OB GYN Flashcards
vaginal bleeding
ไม่ว่าจะเป็นเลือดออกจากทวารไหนก็ตาม การ approach any bleeding จะต้องเริ่มด้วย Assess & Resuscitation : ABC Bleeding tendency or not? Localized or systemic bleeding? Primary or secondary hemostatic defect? Congenital or acquired?
Practical Points : Antenatal Care : What You Need To Know
วัตถุประสงค์ของการฝากครรภ์หลัก ๆ แล้วคือ เพื่อ Maternal and Fetal well-being ให้ทั้งคุณแม่และคุณลูกมีสุขภาพดี เป็นการดูแลทั้งแม่ทั้งลูกไปพร้อมๆ กัน อีกประเด็นหนึ่งก็เพื่อการสร้างเสริมสุขภาพระหว่างการตั้งครรภ์ หรือ Health promotion ซึ่งประกอบไปด้วย Health education, Health screening and Health prevention เห็นไหมว่า มาทีเดียวที่เดียว ได้ประโยชน์ไปเต็มๆ ในหลายด้าน จึงอยากสนับสนุนให้หมอทุกคน บุคคลในวงการสาธารณสุขทุกคน ช่วยกันกระจายข่าวให้บรรดาญาติๆ คนรู้จัก หากคิดจะมีลูก ต้องรีบมาฝากครรภ์นะ โดยฝากครรภ์นี่ยิ่งมาฝากตั้งแต่ครรภ์อ่อนยิ่งดี ช้าสุดไม่ควรฝากเกินไตรมาศแรก
มาเข้าเรื่องของเรากันดีกว่า … บทความนี้จะเน้นสรุปประเด็นของการฝากครรภ์ และสิ่งที่ควรทราบในเวชปฏิบัติ เพื่อให้ extern, intern และแพทย์เวชปฏิบัติที่มีส่วนในการ ANC ได้รื้อฟื้น ทบทวนความรู้ หากมีประเด็นไหนที่ขาดหาย ต้องการเสริมให้ครบถ้วน ขอความกรุณาแนะนำได้ครับ
ใน part แรกนี้จะเน้นกล่าวถึง 1st ANC เป็นหลัก
Trimester
1st trimester คือตั้งแต่ GA 0 - 14 week
2nd trimester คือตั้งแต่ GA 15-28 week
3rd trimester คือตั้งแต่ GA 29 - until birth
ถ้าเป็น Term ของหมอเด็กในการเรียกเด็ก
Term newborn คือตั้งแต่ GA 37 week เป็นต้นไป
Preterm newborn คือเกิดก่อน GA37 week
Late preterm newborn คือประมาณ GA 34-36 6/7 week
โดยทั่วไปหมอสูติจะ expectant หรือยอมรับเด็กให้คลอดได้หลัง GA 34 week
เนื่องจากปัญหาเรื่อง lung maturation จะลดลง (ไม่อยากให้เกิด RDS)
แต่ถ้าเป็นไปได้ที่จะ prolong ไปอีกก็พิจารณาตามความเหมาะสม
แต่ไม่ว่าจะอย่างไรก็ตามหมอเด็กจะไม่อยากได้ Preterm 555+
คราวนี้เราจะมากล่าวกันทีละส่วน ตั้งแต่ first ANC และ ANC ในแต่ละ trimester
1st ANC สำหรับหญิงที่มาฝากครรภ์ครั้งแรก
> History taking ซักประวัติ
เป็นขั้นตอนที่มีความจำเป็นอย่างมากสำหรับหญิงที่มาฝากครรภ์ครั้งแรก โดยเฉพาะอย่างยิ่ง พวกครรภ์แรก หรือ Primigravida มือใหม่ ไม่เคยมีบุตร ไม่เคยตั้งครรภ์มาก่อน
เราซักประวัติ เพราะเราต้องการทราบใน 2 ประเด็นหลักเท่านั้นเอง
Risk assessment เราต้องการทราบว่ามีความเสี่ยงอะไรไหม? โดยความเสี่ยงนี้เราพูดถึงตั้งแต่เป็นครรภ์ที่เสี่ยงเนื่องจากโรคเดิมของแม่ อายุของแม่ ประวัติครรภ์ก่อนที่ไม่ดี เช่นประวัติเคยแท้ง ประวัติเคยท้องนอกมดลูก ประวัติเคยคลอดก่อนกำหนด ประวัติครรภ์แฝด ประวัติเคยเด็กตายในครรภ์ ประวัติคลอดครั้งก่อนมีปัญหา เป็นต้น ก็เพื่อจะให้เราคาดการณ์และป้องกันปัญหาเหล่านี้ในครรภ์นี้ได้ทันท่วงที สำหรับคุณแม่ครรภ์หลังๆ จะไม่ยาก ไป review/ ไปถาม ANC ครรภ์ก่อนได้ แต่ถ้าครรภ์แรกต้องซักใหม่ให้หมด ซึ่งส่วนมากจะมี check list อยู่แล้วในสมุดสีชมพูหรือสมุดฝากครรภ์มาตรฐานทั่วไป
Gestational Ages (GA) เพื่อประเมินอายุครรภ์ ณ วันที่มาฝากครรภ์ครั้งแรก โดยส่วนมากแล้วคุณแม่ที่มาหาจะมาด้วยตรวจ UPT เองแล้วผลขึ้น 2 ขีด รู้ว่าท้องเลยมาฝากครรภ์ หรือมีอาการแพ้ท้องแล้วไปตรวจเลยรู้ว่าท้อง เลยมาฝากครรภ์ คนที่ตรวจ UPT มาแล้ว จะตรวจซ้ำหรือไม่ขึ้นกับดุลยพินิจแพทย์แล้วกันนะ แต่ส่วนมากก็ตรวจๆ ไว้จะได้มี document ไว้ในระบบ สิ่งที่เราควรถามคือ LMP (Last menstrual period) ถามเลยว่าวันไหน? จำได้แม่นจริงไหม? ปกติประจำเดือนมา regular หรือเปล่า? หรือว่ามาบ้างไม่มาบ้าง? มีประวัติใช้ยาคุมกำเนิดหรือไม่ เพราะการใช้ยาคุมแล้วเกิดท้องขึ้นมาจะทำให้เชื่อประวัติประจำเดือนไม่ได้
โดยสรุปสำหรับเรื่อง GA : ให้ถาม LMP
-> ถามว่าจำแม่นไหม? ถ้าแม่น ต้องซักย่อยไปอีกว่า ปกติมา regular ไหม ใช้ hormone ไหม? เพื่อประเมินอีกทีว่าจะเชื่อได้หรือไม่ แล้วเราค่อยหมุนวงวิเศษดูว่า GA เท่าไหร่ หากคิดตาม LMP
ถ้าจำไม่ได้ หรือจำไม่แม่น uncertain date พวกนี้ให้ลองกะดูก่อน แล้วไปตรวจร่างกาย ประเมินขนาดมดลูกจากการตรวจภายในอีกครั้ง ถ้าพอจะไปด้วยกันได้ อาจรอไปก่อนยังไม่ต้องทำ U/S แต่ถ้าดูแตกต่างกันมาก อาจพิจารณาทำ Dating U/S เลยตั้งแต่ 1st ANC เพื่อ confirm GA
หลายคนนิยมใช้ Naegale’s rule เพื่อดู EDC หรือวันกำหนดคลอด โดยคิดตามสูตร
EDC = LMP + 7 วัน - 3 เดือน
แต่ในความคิดเห็นส่วนตัวพบว่าการหมุนวงล้อง่ายกว่าครับ ยิ่งเดี๋ยวนี้มี App PregWheel OBwheel ต่างๆ ที่พอใช้ได้ สะดวกมากเลยทีเดียว
แต่ถ้าเป็นครรภ์แก่หน่อย หรือเลยไตรมาศแรกไปแล้ว การประเมิน GA นอกจากการถาม LMP แล้ว การตรวจร่างกายยังพอเชื่อได้ อาจถามประวัติลูกดิ้นได้
ในครรภ์แรกจะเริ่มรู้สึกว่าทารกดิ้นประมาณ GA 18-20 week
ในครรภ์หลังจะรู้สึกได้ตั้งแต่ GA 16-18 week
ที่เหลืออย่าลืมซักประวัติแบบทาง medicine
Past medical history : Underlying, current medication, food and drug allergy
Past surgical history ประวัติการผ่าตัดในอดีต ประวัติอุบัติเหตุ
Gynaecologic history : ประวัติการตั้งครรภ์ ประวัติการผ่าตัดทางนรีเวช ประวัติการคุมกำเนิด ประวัติ STD
Systematic review
Vaccination history : โดยเฉพาะประวัติ Tetanus toxoid ว่าเคยฉีดหรือไม่ ฉีดล่าสุดเมื่อไหร่ ถ้าเกิน 10 ปีแนะนำให้ฉีด booster 1 dose
> Physical examination
การตรวจร่างกายเริ่มตั้งแต่ Vital signs เสมอ โดยตัวที่เราสนใจในหญิงตั้งครรภ์คือ
Blood pressure เพราะเรากลัวเรื่องปัญหา Hypertension ถ้า GA < 20 week เรากลัวเรื่อง Chronic Hypertension แต่ถ้า GA > 20 week เราก็กลัวพวก PIH, Gestational HT ถ้าหากตรวจแล้วพบว่ามี BP > 140/90 mmHg ให้ผู้ป่วย rest พักผ่อนในห้องแยกก่อนสักพักแล้วลองวัด BP ใหม่อีกครั้ง อย่าพึ่งฟันธงเลยว่ามี HT
อย่าลืม Record Initial body weight, height และ BMI ของหญิงตั้งครรภ์
เพื่อไปดู Total weight gain ว่าเหมาะสมหรือไม่
เราตรวจร่างกายเพื่อประเมินอายุครรภ์ และหาความผิดปกติอื่นๆ ที่พบร่วม
หญิงตั้งครรภ์ที่มา 1st ANC ทุกคนจะต้องได้ตรวจภายในเพื่อประเมินอายุครรภ์
โดยการตรวจขนาดมดลูก bimanual palpation
อาจารย์ของผมจะสอนให้กะขนาดประมาณนี้
normal size ประมาณลูกชมพู่ คือขนาดของมดลูกปกติของคนทั่วไปที่ไม่ได้ท้อง
top normal size คือขนาดประมาณ 7 week size (จะเริ่มคลำได้ชัดเจนว่าใหญ่ขึ้น)
ถ้า GA > 12 week ควรจะเริ่มคลำยอดมดลูกได้เหนือหัวเหน่า (Fundal height above PS)
ขีดเส้นระหว่าง PS และ umbilicus แบ่งเป็น 3 ส่วน กะประมาณ FH โดยการคลำ
1/3 > PS GA 12-14 week
2/3 > PS GA 14-16 week
At Umbilicus GA ประมาณ 20 week พอดี (average 20-22 week)
หลังจากคลำได้ยอดมดลูกเหนือต่อระดับ umbilicus ให้ใช้สายวัด
วัดจาก upper border of PS จนถึง Fundus จะสามารถเชื่อได้ตามเซนติดเมตรที่วัดได้
ตั้งแต่ GA 20-34 week : เช่น วัดได้ 25 cm จาก PS แสดงว่า GA น่าจะประมาณ 25 week เป็นต้น
ตรงส่วนนี้จะมีประโยชน์ โดยนำข้อมูลจากการตรวจร่างกายมาคิดคู่กับประวัติ GA by LMP ที่เราซักได้จากผู้ป่วย ถ้าหาก Size and Date ไม่ไปด้วยกันอันนี้จะมีปัญหา ต้องมาคิดดูว่า เอ การที่ Size > Date เกิดจากอะไร และการที่ Size < Date เกิดจากอะไร? ส่วนมาก investigation เวลาที่เกิด Size and Date discrepancy คือการส่ง Ultrasound โดยทั่วไปแล้วอนุโลมให้ size and date ต่างกันได้ไม่เกิน 2 week ถ้าเกินกว่านี้ถือว่าผิดปกติ ต้องหาสาเหตุเสมอ
Size and Date discrepancy
ก่อนอื่นต้องให้แน่ใจเสมอนะว่า GA ที่เราเอามาคิดมันถูกต้องและแน่นอน ถ้า GA ผิด ทุกอย่างก็จะผิดตาม เพราะ most common cause of Size and Date discrepancy คือ Wrong GA !!!
เพราะฉะนั้นอันดับแรกให้ check ก่อนเสมอ
อีกส่ิงหนึ่งที่ต้องทำคือ PAP smear check up ตรวจ cervix ตอนตรวจภายในดูว่ามี gross lesion อะไรให้เห็นไหม ถ้ามีต้องรีบ note และ manage แต่ถ้าไม่มีก็เก็บตัวอย่างโดยใช้ spatula โดยการเก็บในหญิงตั้งครรภ์จะต้องมือเบากว่ากรณีทั่วไป เนื่องจาก cervix ของหญิงตั้งครรภ์จะนุ่ม และมี hypervascularity หากหลังเก็บมี bleeding ต้อง check และ stop bleed ให้ดี
นอกจากการตรวจ PV + pap smear แล้วอย่าลืมที่จะตรวจร่างกายระบบอื่นๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากหญิงตั้งครรภ์มีโรคประจำตัว เช่น Thyroid, Heart diseases ให้ประเมินให้รอบด้าน หญิงหลายคนมีโรคประจำตัวที่ไม่สามารถตั้งครรภ์ได้ (คือตั้งครรภ์ได้แหละ แต่จะปล่อยให้ท้องไปเรื่อยๆ จนคลอดไม่ได้ เพราะเสี่ยงเกินไป ทั้งต่อแม่และลูก) อันนี้เป็นจุดสำคัญที่ต้องใส่ใจ อย่างน้อยที่สุด ควรตรวจดูว่า หญิงตั้งครรภ์ ซีดหรือไม่? Heart and lung?
> Baseline Lab (Lab I)
หลังจากการซักประวัติ ตรวจร่างกายแล้ว สิ่งที่ตามมาคือ investigation
สำหรับการฝากครรภ์มาตรฐานนั้น เราจะให้ผู้หญิงตั้งครรภ์ทุกคนเจาะเลือดนำไปตรวจ ตั้งแต่ครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ เรียกว่า Lab 1
โดยจะเจาะเลือด และเก็บปัสสาวะไปตรวจ
CBC c platelet , Blood group ABO, Rh ดูว่ามี ภาวะซีดหรือไม่? ดู MCV ร่วมด้วย
VDRL, Anti-HIV, HBsAg เพื่อประเมินเรื่อง STD
UA เพื่อดู WBC, Sugar, Albumin
ส่วนมากแล้วจะเจาะประมาณนี้
Thalassemia screening
โรคที่เรากลัวมี 3 โรคเท่านั้นคือ
Beta thalassemia major (Bo/Bo)
Bart’s hydrops fetalis (—/—)
Beta thalassemia E disease (Be/Bo)
จะดูตัวหลักคือ MCV เอาที่ 80 fL
ถ้า MCV < 80 fL ให้ DDx IDA, Thalassemia, ACD
คนที่ MCV < 80 fL มีโอกาสเป็น Beta thal-trait, E-trait, Alpha-thal trait ได้
คนที่ MCV > 80 fL มีโอกาสเป็น E-trait ได้อยู่
MCV จะ screen สาย Beta, Alpha
DCIP จะ screen สาย HbE (บางคนเลยเรียกทับว่า HbE screening)
หลักๆ ในแม่เลยตรวจ 2 อย่างคือ MCV/DCIP
ถ้าแม่ผล neg/neg แสดงว่าไม่มีความเสี่ยง (no risk)
แต่ถ้าแม่มีผล positive จะต้องเอาพ่อมาตรวจให้ได้ เพื่อจะได้ดูว่ามี risk หรือไม่
ถ้าพ่อไม่มาตรวจ หรือไม่ยอมให้เจาะเลือดจะถือว่าเป็น high risk ทันที เพราะถือว่าเราไม่ทราบว่าพ่อเป็นหรือไม่เป็น ให้คิดถึง worst case screnario ไว้ก่อนเสมอ
เรามาดูง่ายๆ ก็พอว่าคู่ไหนเป็นคู่เสี่ยง มีขั้นตอนสรุปการดูง่ายๆ ดังนี้
> ถ้า any neg/neg แสดงว่า no risk ทันที
> ถ้า any pos/pos แสดงว่า at risk ทันที
> ถ้า any pos/neg แสดงว่า at risk ทันที
> ถ้า neg/pos แสดงว่า at risk เช่นกัน เว้นแต่ neg/pos ทั้งแม่และพ่อ ถือเป็น no risk
ถ้า at risk จะต้องไปตรวจ HbTyping, PCR for alpha thal เพิ่ม
DM screening :
ต้องประเมินก่อนว่ามารดาเป็น risk for GDM ระดับไหน Low/Intermediate หรือ High risk
ประเด็นสำคัญคือ หา High risk เพราะจะต้องทำ Glucose challenge test (GCT) ทันทีตั้งแต่ 1st ANC แต่ถ้าเป็น intermediate risk ค่อยรอทำตอน GA 24-28 week ได้
สำหรับ high risk for GDM มีดังต่อไปนี้
> Maternal obesity BMI > 30 kg/m2
> History of previous GDM
> History of 1st degree relative with DM
> Persistent glycosuria (UA dipstick 2+ x 1 ครั้ง, 1+ x 2 ครั้ง)
กลุ่มนี้ต้องตรวจ GCT stat ทันที
Option เสริมอื่นๆ คือการทำ Down screening
ในโรงเรียนแพทย์ส่วนใหญ่จะมีระบบ Down screening ที่ให้ตรวจเพื่อประเมินความเสี่ยงของมารดาตั้งแต่ไตรมาศแรก โดยการเจาะเลือดมารดาไปตรวจ Down’s syndrome marker และ U/S ดูNuchal translucency ในช่วง GA11-14 week แล้วมาประเมิน risk ว่าควรจะได้ทำ Prenatal diagnosis ต่อหรือไม่?
Nutrition and Supplements
อาหารเสริมเป็นสิ่งสำคัญอีกอย่างในหญิงตั้งครรภ์
หญิงตั้งครรภ์ควรได้รับพลังงานอย่างน้อยวันละ 2,500 kcal เพราะต้องเลี้ยงทั้งแม่ทั้งลูก
ทานอาหารได้เหมือนคนปกติแทบทุกอย่าง
เรื่องยาโรคประจำตัวหรือการซื้อยามาทานเอง ให้ปรึกษาแพทย์ก่อนเสมอ
ถ้าจะให้ดีอย่าเสี่ยงซื้อยามาทานเองเลยจะดีกว่า หรือแม้กระทั่งยาคนข้างบ้านแนะนำ
มีสารอาหารอีก 3 อย่างที่จำเป็นคือ
Iron หรือธาตุเหล็ก ตลอดการตั้งครรภ์ จะต้องการธาตุเหล็กประมาณ 1,000 mg
ไปสร้างเม็ดเลือด บำรุงทารกและรก โดยสิ่งที่เราต้องทราบคือนิยาม anemia in pregnancy
ในแต่ละ trimester จะมีระดับ Hb cut off ที่ต่างกัน
1st trimester : Hb < 11 ถือว่า anemia
2nd trimester : Hb < 10.5 ถือว่า anemia
3rd trimester : Hb < 11 ถือว่า anemia
ถ้าระดับ Hb น้อยถือว่า anemia ควรได้ ธาตุเหล็กเสริม
โดยอันนี้เป็นประเด็นเช่นกัน ความรู้เกี่ยวกับการเสริมธาตุเหล็กในหญิงตั้งครรภ์
หญิงตั้งครรภ์ต้องการธาตุเหล็กที่ดูดซึมแล้ว 6-7 mg/day ซึ่งลำพังการรับประทานอาหารทั่วไปจะไม่เพียงพอ เนื่องจากโดยทั่วไปแล้ว การรับประทานอาหารจะได้ธาตุเหล็กประมาณ 18-20 mg/day ดูดซึมเข้าสู่ร่างกายเพียง 10-20% จึงได้เพียงประมาณ 3 mg/day ซึ่งไม่พอสำหรับหญิงตั้งครรภ์
หมอจึงมักเสริมให้อีก 3 mg/day โดยต้องให้ธาตุเหล็กเสริม elemental iron 30 mg
เป็น Ferrous fumarate 1x1 po pc
Ferrous fumarate 200 mg แตกตัวได้ elemental iron 65 mg ดูดซึม 10-20% คือร่างกายจะได้ธาตุเหล็กจริงๆ ประมาณ 6-13 mg เพียงพอกับความต้องการต่อวันพอดี
ครรภ์เดี่ยวได้วันละ 30 mg/day : ให้เพียง Ferrous fumarate 1x1 po pc
ครรภ์แฝดควรได้รับวันละ 60-100 mg/day อาจให้ได้ตั้งแต่ Ferrous fumarate 1x1 to 1x2 po pc
กรณีที่มีภาวะ anemia จาก iron deficiency อย่าลืมหา cause
และ treatment โดยเสริม elemental iron 200 mg/day
เพราะต้องการเหล็กที่ดูดซึมแล้วประมาณ 20-25 mg/day
เวลา treat IDA จึงนิยมให้ Ferrous fumarate 1x3 po pc
แล้วติดตามผลเลือด
ภายใน 5-10 days : reticulocyte count เพิ่มขึ้น
ภายใน 2-3 weeks : Hb จะเริ่มสูงขึ้น 0.3-1.0 g/dl / week
Summary Iron supplement : consider Hb/Hct ▪Hct < 30 mg% : Ferrous Fumarate 1x3 ▪Hct 30-33 mg% : Ferrous Fumarate 1x2 ▪Hct > 33 mg% : Ferrous Fumarate 1x1
Folic Supplement
มีความสำคัญในช่วงต้นของการตั้งครรภ์
เพื่อป้องกัน Neural tube defect โดยหญิงตั้งครรภ์ทุกคนควรได้รับการเสริม Folic 0.4 mg/day ตั้งแต่เริ่มตั้งครรภ์ ปัญหาคือเรามักจะเริ่มมาทานยาบำรุงตอนที่พึ่งรู้ว่าตั้งครรภ์ก็สายเกินไป เนื่องจากเลยช่วง embryogenesis and early organogenesis แล้ว ถ้าจะให้ดี ถ้าคิดว่าจะตั้งครรภ์เมื่อไหร่ก็ให้ทาน Folic acid เสริมไว้ได้เลย มีแต่ได้ ไม่มีเสียหายอะไร
แต่ถ้าเป็นหญิงที่เคยมีประวัติทารกเป็น Neural tube defect ควรได้รับ 4 mg/day ตั้งแต่ 3 เดือนก่อนตั้งครรภ์
โดยทั่วไปยาบำรุงหญิงตั้งครรภ์มาตรฐานจะมี Folic acid 0.5-1 mg ต่อเม็ด เหมาะสำหรับทานวันละเม็ดอยู่แล้ว แต่ถ้าหากจะเสริม 4 mg/day ก็ให้ทาน Folic acid (5 mg) 1x1 po pc ได้
Iodine
ในอดีตเคยมีความสำคัญ แต่ทุกวันนี้ประเทศไทยมีการเสริมไอโอดีนในเกลือแกง ได้ทั่วถึงแล้ว
ความสำคัญของการเสริม iodine จึงลดลง แต่ยาบำรุงส่วนใหญ่ก็ได้มีการเสริมในส่วนนี้มาให้แล้วเช่นกัน
จุดที่ concern มากน่าจะ endemic area of hypothyroidism เพราะกลัว congenital hypothyroidism หรือ cretinism
Recommended supplementation regimen
สำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ครั้งแรก ในช่วงไตรมาศแรก มี choice ในการให้ยาบำรุงหลายแบบ แต่ที่มีแนะนำให้คือ ให้เป็น Folic acid (5) 1x1 po pc ในช่วงแรกไปก่อน
ยังไม่ให้ Ferrous fumarate ในช่วงแรก เพราะอาจไปทำให้อาการ morning sickness รุนแรงขึ้น เพราะตัวธาตุเหล็กมี S/E GI upset ค่อนข้างมาก
ในคนที่มี morning sickness มากอาจให้ Vit B6 (Pyridoxine) (10) 1x3 po pc ไปทานได้
สำหรับผู้ที่ไม่มี morning sickness อาจให้ยาบำรุงทั่วไปได้ ยาที่มีใช้ทั่วไป เช่น
Triferdine, Obimin AZ, Ferli-6 ส่วนมากให้ 1x1 po pc ทานวันละเม็ด
แต่ถ้าหญิงตั้งครรภ์มีปัญหา anemia ค่อย add ferrous fumarate เข้าไปได้
Ectopic pregnancy
การตั้งครรภ์นอกมดลูก คือการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติและถือเป็นภาวะฉุกเฉินที่ทำให้เกิดการเสียชีวิตในไตรมาศแรกได้มาก Early detection and management จึงมีความสำคัญมาก
Classical triad : Acute pelvic pain + Abnormal vaginal bleeding + Amenorrhea (พบได้ 50%)
ตำแหน่งที่พบ 95% Tubal pregnancy (Ampulla > Isthmus > Fimbriae > Cornu)
1% Abdominal pregnancy, 1% Cervical pregnancy
ผู้หญิงตั้งครรภ์ทุกคนมีสิทธิ์เป็น Ectopic pregnancy แต่มีกลุ่มที่มีความเสี่ยง ได้แก่
เคยผ่าตัดท่อนำไข่ เคยผ่าตัดทำหมันแล้วท้อง เคยเป็น PID เคยท้องนอกมดลูกมาก่อน
เคยได้รับ DES ท้องตอนใส่ห่วงอนามัย สูบบุหรี่ ส่วนล้างช่องคลอด
มีคู่นอนหลายคน
Diagnosis : ต้องอาศัยทั้งการซักประวัติ ตรวจร่างกายและส่งตรวจเพิ่มเติม
ไม่ใช่ Clinical Diagnosis !!
Hx : Acute pelvic pain + Amenorrhea + Abnormal bleeding
PE: V/S, Adnexal tenderness, Cervical tenderness, Adnexal mass
Investigation
> Ultrasound esp. TVS => ดูได้เลยว่ามีการตั้งครรภ์ในมดลูกจริงหรือไม่ หรืออยู่นอกมดลูกบอกได้เลย
> ถ้า U/S ไม่เห็น IUP (intrauterine pregnancy) แต่สงสัยอาจต้องทำการส่งตัว beta-hCG
if TVS => not seen IUP => Beta-hCG > 1,500 ควรจะเห็นแต่กลับไม่เห็น => น่าจะ ectopic
if TAS => not seen IUP => Beta-hCG > 6,500 ควรจะเห็นแต่กลับไม่เห็น => น่าจะ ectopic
หรือกรณีที่ค่าต่ำ ๆ < 1,500 อาจลอง follow ดู rising in 48 hours ครรภ์ปกติควรจะ rising > 66% in 48 hours ถ้า rising < 66% จะบ่งถึง abnormal pregnancy เช่น ectopic, abortion
(แต่มี 15% ของ ectopic ที่สามารถมี normal rising ได้)
การทำ D&C เพื่อขูดเอา villi ในโพรงมดลูกออก (ติต่างว่าในโพรงมดลูกมี villi จากการตั้งครรภ์อยู่) พอขูดออกแล้วไปตรวจ Beta-hCG ยังมีค่าสูงและขึ้นอยู่ ให้คิดถึง Ectopic pregnancy ด้วย (อาจต้องใช้วิธีนี้เพราะหลายครั้งไม่สามารถทราบผลชิ้นเนื้อว่าเป็น villi ได้เร็ว การรอผลชิ้นเนื้อหลายวันไม่เป็นผลดีต่อคนไข้แน่นอน)
ถามว่า Gold standard ในการวินิจฉัยคืออะไร?
ต้องตอบ Laparoscopy => เห็นจริงเลย แต่ๆ มัน invasive และโอกาสเห็นก็น้อยนะ เห็นแล้วช่วยฟันธงได้ แต่ไม่เห็นก็อาจไม่ได้ rule out นะ จึงวกกลับไปทำตาม step : U/S + Beta-hCG + D&C แทบจะวินิจฉัยได้ 100%
Treatment
> Observation จะทำได้ก็ต่อเมื่อ ไม่มีอาการ ไม่มี ruptured ectopic, v/s ดี Beta-hCG ลดลงต่ำมากเอง (ติดตามแล้วค่าลดลง > 50% in 7 days) Beta-hCG < 1,000
> Medical treatment
—>Methotrexate = antimetabolite ยับยั้งการเติบโตของ trophoblast
ควรพิจารณารักษาก็ต่อเมื่อโอกาสสำเร็จสูง โดยควรมีลักษณะดังต่อไปนี้
Gestational sac < 4 cm
No fetal heart rate
Beta-hCG < 5,000-10,000, ถ้า > 15,000 success rate แค่ 68%
Not ruptured ectopic pregnancy, V/S stable
Normal renal and liver function
No anemia, No thrombocytopenia, Normal marrow
มา F/U ได้ ถ้ามาไม่ได้ไม่ควร เพราะ S/E เยอะ
ก่อนเริ่มยาต้องตรวจดู Beta-hCG, CBC, BUN, Cr, LFT
> Surgical treatment
—> Salphingostomy มีโอกาสเหลือ residual villi ต้อง follow hCG เรื่อย ๆ ทุกสัปดาห์
—> Salphingectomy ทำในคนที่จะไม่มีบุตรแล้ว เป็น recurrent ectopic ที่ท่อเดิม อาการ severe มาก ควบคุมเลือดออกไม่ได้ ท่อนำไข่ถูก injury มาก
—————————————————
SUMMARY OF ECTOPIC PREGNANCY
Risk : Previous tubal surgery, PID, ใส่ห่วงหรือทำหมันแล้วท้อง, เคยเป็น ectopic preg
multiple partners, pelvic surgery, smoking
ตำแหน่งที่พบ 95% Tubal pregnancy (Ampulla > Isthmus > Fimbriae > Cornu)
1% Abdominal pregnancy, 1% Cervical pregnancy
CLASSIC TRIAD (50%) : Acute pelvic pain + Amenorrhea + Vaginal bleeding
PE : V/S, Adnexal tenderness, Adnexal mass, Cervical motion tenderness
IX: TAS, TVS, Beta-hCG, D&C
> TAS => no IUP => Beta-hCG > 6,500 => Dx ectopic
> TVS => no IUP => Beta-hcG > 1,500 => Dx. ectopic
>If Beta hCG < 1,500 => Follow next 48 hours => Rising < 66% => Abnormal Pregnancy
> D&C => persistent rising of Beta-hCG => Possible ectopic pregnancy
เพราะฉะนั้น ถ้า U/S แล้วเจอ IUP => จบข่าว ไม่เจอ IUP => ส่ง serum beta-hCG ดูระดับ
Treatment
Observe เมื่อไม่มีอาการ ไม่มี signs ruptured ectopic beta-hCG < 1,000
Medical treatment ด้วย Methotrexate ต้อง size < 4 cm, no FHR, Beta-hCG < 10,000 ไม่มี C/I
Surgical treatment : Salphigostomy, Salphingectomy (ถ้าไม่ต้องการมีลูก หรือเป็น recurrent ectopic, severe uncontrolled bleeding, severe injury to fallopian tube)
