Lung Flashcards
Pneumonia
clinical PE
> Dx. pneumonia ให้ได้
แบ่งก่อนว่าเป็นอะไรกันแน่ CAP, HCAP, HAP, VAP
ประเมินผู้ป่วย : Age, Co-morbid, Shock?, และ clinical โดยรวม เพื่อดูว่าควร admit or not?
ประเมิน risk factors อื่น ๆ เพื่อใช้ในการเลือกยาให้เหมาะสม : modifying : DRSP, GNB, P.aeruginosa
รู้ขนาดยาที่ใช้ เลือกใช้ให้ถูก อย่าลืม supportive treatment
เกณฑ์การวินิจฉัย CAP (community-acquired pneumonia)
ให้คิดถึงเวลาเรา approach ผู้ป่วยสิ่งที่เราทำคือ ซักประวัติ ตรวจร่างกาย และส่งตรวจเพิ่มเติม
History : ไข้ ไอ เหนื่อย เจ็บ (ภายในเวลา 2 สัปดาห์) มาจาก มีไข้ มีไอ มีหรือไม่มีเสมหะก็ได้ หายใจเหนื่อยมากขึ้น และเจ็บหน้าอกเวลาหายใจเข้าออก
PE: ตรวจได้ lung consolidation signs เช่นฟังได้ crepitation หรือ crackles, ฟังได้ bronchial breath sound ในบริเวณที่มี consolidation
History taking -> Approach to diagnosis, Age, Co-morbid, Recent admission, Recent antibiotic use, Current medication
Physical examination : V/S stable? or unstable? Need resuscitation? lung signs? systemic symptoms?
Risk of DRSP (Drug-resistant S.pneumoniae) : ตาแก่ขี้เมาโรคเยอะเลี้ยงหลานซื้อยาหมอตี๋มากินเอง
ตาแก่ : Age > 65
ขี้เมา : Alcoholism, chronic alcohol drinking
โรคเยอะ : Multiple co-morbid
เลี้ยงหลาน : Day care, nursery
CAP : ปอดอักเสบติดเชื้อ (นอกโรงพยาบาล) คนไข้มาจากชุมชน ไม่มีประวัติ recurrent visit, admission ไม่รวมถึงคนที่พึ่ง D/C ภายใน 3 สัปดาห์ หรือ คนที่ immunocompromised ที่อาจต้องหันไปดูเรื่อง opportunistic infection
HAP : ปอดอักเสบติดเชื้อในโรงพยาบาล หรือเป็น nosocomial pneumonia, onset > 48 hours after admission ถ้า onset ก่อนหน้าให้ treat as CAP
HCAP : นอนโรงพยาบาลมากกว่า 2 วันภายในช่วง 90 วันที่ผ่านมา อาศัยใน nursing home ได้รับ IV antibiotic, chemotherapy, wound care ภายใน 30 วัน หรือผู้ป่วย hemodialysis clnic (พวกมี regular visit, recurrent admission)
VAP : ปอดอักเสบติดเชื้อจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ, ventilated patient > 48 hours after intubation + mechanically ventilated
Admit ward เรามีเกณฑ์การพิจารณา admit CAP หลายเกณฑ์ ใช้ง่ายใช้ยากมีหมด แต่สุดท้ายแล้วก็อยู่กับ clinical judgement ของแพทย์ หรือ Extern’s opinion (ไม่ใช่ expert’s opinion นะ อันนี้คงเป็นหลักฐานขั้นต่ำสุด) เพราะ score หลายอันเช่น CURB-65 ก็ไม่ได้ครอบคลุม clinical ทั้งหมดที่ควรดู เป็นต้น
CURB-65 C : Confusion U : BUN > 20 mg/dL R : Respiratory Rate >30/min B : BP < 90 / 60 mmHg Age 65 ถ้ามีให้ 1 คะแนน ไม่มีให้ 0 คะแนน นำมารวมกับจะบอก mortality rate 0-1 rate 1.5% :OPD case 2 rate 9.2% : Admit > 3 rate 22% :Admit, if >4 needs ICU care
Pneumonia IX
CXR : ตรวจพบ new pulmonary infiltration
เวลาจำเลยจำเป็น “ไข้ ไอ เหนื่อย เจ็บ crep” + Film CXR เจอ new infiltration
ในส่วนของ clinical จะเอาอย่างน้อย 3/5
Pneumonia TX
CAP
อาจแบ่งออกได้เป็น 2 แบบคือ treat แบบ OPD หรือ IPD case
OPD case คือผู้ป่วยที่ clinical ดี v/s ดี ไม่มี risk factors แบบ healthy เลย
IPD case คือผู้ป่วยที่มีอาการเยอะ มี risk factors เช่น multiple co-morbid, DRSP, Pseudo risk เข้า CURB-65 ต้อง admit
OPD regimen
สามารถให้ macrolide เดี่ยว ๆ ได้ ดังนี้
Azithromycin 500 mg po OD for 3-5 days
Clarithromycin 500 mg po BID for 7 days
Alternative : Doxycycline 200 mg po then 100 mg po BID for 7 days
ถ้าเป็นกลุ่มที่มี co-morbid, risk เล็กน้อย อาจพิจารณาให้ร่วมกลุ่มที่สามารถคลุม GNB ได้ เช่น
Augmentin + Azithromycin
Cefdinir + Azithromycin
หรือให้เป็น Respiratory FQs alone
Levofloxacin 750 mg po OD x 5 days or 500 mg po OD x 7days
Moxifloxacin 400 mg po OD x 7 days
Note: ระวังการใช้กลุ่ม FQ ในคนไข้ที่สงสัย TB เพราะอาจเกิด partial treatment ได้
IPD regimen
กลุ่มนี้เราคิดถึงเชื้อ GNB มากขึ้นและเชื้อ S.pneumo ที่ Drug-resistant จึงต้องให้ยาแรง และควรให้เป็นยาฉีด เช่น
Ceftriaxone 2 gm IV OD + Azithromycin 500 mg IV OD
Ceftriaxone 2 gm IV OD + Clarithromycin 500 mg IV q12hr
Augmentin 1.2 gm IV q8hr + Azithomycin 500 mg IV OD
หรือให้เป็น respiratory FQs alone
Levofloxacin 750 mg IV OD
Note: กลุ่มนี้จะรักษาอย่างน้อย 5 วันหรือจนกว่าจะมี clinical ดีขึ้น
ตอบง่าย ๆ ก็เชื้อมันต่างกันรักษาเลยต่างกัน = เอาไว้เลือกยา! และประเมิน prognosis
เชื้อ common
CAP (out patient) : S.pneumoniae, M. pneumonia, C. pneumoniae, Viruses
กลุ่มยาที่ควรเลือกใช้ : Macrolides, Respiratory FQs
CAP (In patient) : S.pneumoniae, M. pneumonia, C. pneumoniae, Gram-negative bacilli (พวกมี co-morbidities, modifying factors)
กลุ่มยาที่ควรเลือกใช้ : 3rd generation cephalosporin + macrolides or Respiratory FQs
HCAP : เพิ่มโอกาสติด GNB ทั้งที่ดื้อ (MDR) และไม่ดื้อยา e.g. P. aeruginosa, A.baumanii, ESBL-producing enterobacteriaceae
กลุ่มยาที่ควรเลือกใช้ : Ceftazidime, Piperacillin-Tazobactam, Carbapenem, Respiratory FQs
HAP : ขึ้นอยู่กับเชื้อท้องถิ่นแต่ละโรงพยาบาล e.g. P.aeruginosa, A.baumanii, MRSA, ESBL-producing GNB
กลุ่มยาที่ควรเลือกใช้ : Piperacillin-Tazobactam, Carbapenem, Vancomycin
VAP : A.baumanii
กลุ่มยาที่ควรเลือกใช้: Carbapenem, Colistin (if MDR suspected)
ใครอ่านแล้ว งง ควรรีบกลับไปทบทวน Antibiotics ด่วน!!
Ultra Short course ให้นิดนึง
กลุ่ม penicillin and derivatives เช่น aminopenicillin อย่าง amoxycillin, ampicillin คลุม gram +ve ได้ดี
augmentin เพิ่ม clavulonic acid เข้าไปทำให้สู้ gram -ve ได้ สู้ anaerobe ได้
กลุ่ม macrolide เป็น bacteriostatic drugs เช่น roxithromycin, azithromycin, clarithromycin คลุม gram +ve ได้ดี
ส่วน azithromycin และ clarithromycin ดีตรงที่คลุม atypical organism เช่น Mycoplasma, Chlamydophilla ได้
กลุ่มญาติใกล้ Lincosamide อย่าง Clindamycin ให้ผลคล้าย ๆ กัน แต่พอจะคลุม anaerobe ได้ แต่สู้ atypical ไม่ได้
กลุ่ม Carbapenem เก็บไว้รักษา hospital-acquired pneumonia (HAP) or HCAP อาจ empiric ด้วย Tazocin ก่อนได้ ถ้าเอาไม่อยู่ค่อย step เป็น Carbapenem ทุกตัวยกเว้น Ertapenem
กลุ่ม respiratory FQs มี 2 ตัวคือ levofloxacin, moxifloxacin
คลุม gram +ve ได้คลุม GNB, DRSP ได้ และคลุม atypical organism ได้
Ciprofloxacin สามารถใช้รักษากลุ่ม Pseudomonas ได้
Pnuemonia Assessment อะไรบ้าง
provide adequate oxygenation and ventilation
drainage and airway clearance; postural drainage, diaphragmatic exercise, chest percussion, physical therapy
symptomatic treatment : sputum, cough
early feeding when ready
promote activity/exercise
Asthma
reversible airflow obstruction และ airway hyperresponsiveness
Asthma assessment Clinical PE
ปัญหาที่พบในระบบการรักษาโรคหืดก่อนหน้านี้คือ ?
> มีผู้ป่วยหอบหืดที่มีอาการหอบรุนแรงจนต้องเข้าโรงพยาบาลมากขึ้น
> มีผู้ป่วยหอบหืดที่มีอาการมากจนต้องมาห้องฉุกเฉินมากขึ้น
> ผู้ป่วยมากกว่าครึ่งมีคุณภาพชีวิตที่ด้อยกว่าคนปกติ
> Asthma control 4 questions !!+ เป่า peak flow
4 คำถามนี้ขอให้จำไว้เอาไปใช้ได้เลย
1.) ในช่วง 4 wk ที่ผ่านมา คุณมีอาการไอ หายใจไม่อิ่ม หายใจดังวี้ด ในช่วงกลางวันหรือไม่?
2.) ในช่วง 4 wk ที่ผ่านมา คุณต้องลุกมาไอ หายใจฝืด แน่นอก หายใจวี้ด ในช่วงกลางคืนหรือไม่?
3.) ในช่วง 4 wk ที่ผ่านมา คุณใช้ยาบรรเทาอาการหอบ (ขยายหลอดลม) บ้างหรือไม่?
4.) ในช่วง 2 months คุณเคยหอบมากจนต้องมา ER, Admit หรือไม่?
ปรับให้จำง่ายกว่าเดิมดังนี้
Day time - Night time - Reliever - Emergency
ถ้าตอบว่า No ทั้ง 4 ข้อและเป่า PEFR > 80% predicted FEV1 ก็ถือว่าควบคุมโรคได้ดี
ถ้าควบคุมไม่ได้ -> ICS 500-1000 mcg/day
ถ้ายังคุมไม่ได้อีก -> Add another controller e.g. LABA, theophylline, Leukotriene antagonist
ถ้ากลับมาควบคุมได้ -> เอา controller ออก
จะคล้ายกับหลักการของ GINA เรื่อง Step up - Step down treatment
F/U 2 weeks ถ้าอาการไม่ดีขึ้นก็ Step Up
ถ้ามา F/U แล้วอาการคงที่ดีเป็นเวลาเกิน 3 เดือน อาจพิจารณา Step Down
Asthma IX
Peak flow meter ทดสอบสมรรถภาพปอดอย่างง่าย > วัดความเร็วลมที่เป่าออกจากปอดอย่างเร็ว > หน่วย L/Min > ค่า PEFR ขึ้นกับเพศ อายุ ส่วนสูง วิธีการใช้ Peak flow meter เลื่อนเข็มชี้ลงมาที่เลข 0 ยืนหรือถ้ายืนไม่ได้ให้นั่งตัวตรง หายใจเข้าให้ลึกที่สุดเท่าที่จะทำได้ อมที่ปากกระบอกเครื่อง ปิดปากให้สนิท เป่าลมออกจากปอดให้แรงและเร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ ดูว่าเข็มชี้เลื่อนไปที่เลขใด แล้วจดไว้ ทำซ้ำอีก 2 ครั้ง (ต้องได้ค่า 3 ตัวเลข) บันทึกค่ามากที่สุดไว้ ไปเทียบกับค่ามาตรฐานที่คำนวณได้ ว่าเป็นกี่ % ของ predicted
การวินิจฉัย Asthma อย่างง่าย โดย bronchodilator test
> Spirometry
Post bronchodilator FEV1 เพิ่ม > 12% และมากกว่า 200 ml
> Peak flow meter
Post bronchodilator PEFR เพิ่ม > 20%
แสดงว่ามี reversible airflow obstruction
Asthma TX
Step By Step into the Clinic
> ผู้ป่วยทุกคนจะได้พบพยาบาลเพื่อลงทะเบียน ประเมินการควบคุม หรือ asthma control ด้วยแบบสอบถาม 4 คำถามอย่างง่าย และได้เป่า PEFR
> ผู้ป่วยได้พบแพทย์ แพทย์ประเมินว่า คุมได้ หรือ คุมไม่ได้
ถ้าคุมไม่ได้ จะต้องได้ medium daily-dosing ICS ขึ้นอยู่กับว่าใช้ยาตัวใด)
Medium dose of
Budesonide MDI = 400-800 mcg/day
Beclomethasone = 500-1,000 mcg/day
Fluticasone propionate = 250-500 mcg/day
ถ้ายังคุมไม่ได้ แม้มี ICS แล้ว ควร add second controller
Choice : LABA, Theophylline, Leukotriene antagonist
ถ้าคุมโรคได้มากกว่า 3 เดือน พิจารณาลดยา second controller ออก
ถ้าคุมโรคได้เรื่อย ๆ ก็ค่อยๆ ลด dose ICS
ถ้าควบคุมได้มากกว่า 1 ปี พิจารณาหยุดยา ICS ได้ ให้แต่ bronchodilator prn
COPD mean
> Persistent
Progressive
Irreversible
risk factors ของการ expose ต่อ noxious stimuli ซึ่งตัวที่สำคัญที่สุดก็คือ cigarette smoking and tobacco โดยต้องได้รับสารเหล่านี้อย่างต่อเนื่อง ไม่ใช่สูบวันสองวันแล้วจะเป็น ต้องเป็นสิบๆ ปี บางแหล่งเอา 10 pack year บางแหล่งเอา 20 pack year, พอเป็นแล้วก็จะ persistent symptoms อาการเป็นตลอดเวลา เป็นไปเรื่อยๆ ไม่มีช่วงเวลาที่ปกติเลย (ต่างจาก asthma ที่จะมี variation ตามวันเวลาและสภาพอากาศ สิ่งแวดล้อม)
ต่อมา Progressive คืออาการจะย่ำแย่ลงเรื่อยๆ สมรรถภาพปอดของคนไข้จะแย่ลงเมื่อวันเวลาผ่านไป ต่างจาก asthma ที่มีช่วงที่ reversible กลับมาปกติ อยู่ได้เหมือนคนปกติ ตรวจร่างกายไม่เจอความผิดปกติ แต่ตัว COPD ยิ่งนานวันไป ยิ่งจะเจอความผิดปกติและภาวะแทรกซ้อน
คำสุดท้ายคือ Irreversible หากไปดูนิยามของ COPD จะกล่าวว่ามันเป็น irreversible airflow limitation คือมีการตีบตันของทางเดินหายใจอย่างถาวร ไม่มี reversibility เหมือนที่พบใน asthma
แต่ถึงแม้ว่าจะ persistent progressive and irreversible ก็ตาม GOLD guideline บอกเสมอว่าโรค copd เป็นโรคที่ preventable and treatable รักษาได้ แต่อาจไม่หายเท่านั้นเอง
COPD Dx ยังไง
การจะวินิจฉัย COPD มี 3 องค์ประกอบหลัก
> Clinical symptoms : ไอเรื้อรัง แน่นอก อึดอัด หายใจไม่สะดวก เสมหะเยอะ
> Exposure to risk factors : Tobacco and smoking สำคัญที่สุด
> Spirometry : เป็น gold standard for diagnosis โดยจะดูในส่วนค่า FEV1/FVC < 0.7 ที่จะบอกว่าเป็น obstructive profile
หลังจากการวินิจฉัยแล้วเราจะต้องมาประเมินผู้ป่วยก่อนที่จะให้การรักษา
การประเมินผู้ป่วยมี 4 มิติ
> ประเมินอาการ (degree of symptoms)
ประเมินสมรรถภาพปอด (lung function: FEV1)
ประเมินการกำเริบของโรค (Exacerbation Risk)
ประเมินโรคร่วม (Comorbidities)
มิติแรก : Degree of Symptoms
ประเมินอาการ อาจประเมินจากการซักประวัติเกี่ยวกับอาการที่ผ่านมา เป็นอย่างไร มากขึ้นหรือน้อยลง แต่เพื่อที่จะสามารถติดตามประเมินผลได้ดี จึงมีการคิดแบบสอบถามแบบประเมินที่เป็นมาตรฐาน ที่ใช้กันในทางปฏิบัติมีอยู่หลายตัว แต่เลือกมาที่ควรรู้จัก 2 แบบคือ CAT และ mMRC โดยทั้งคู่จะมาในรูปแบบประโยคบอกเล่าถึงอาการของตนเองในช่วงที่ผ่านมาและให้ผู้ป่วยเลือกข้อที่เหมือนกันตนเองมากที่สุด หาก CAT score > 10 หรือ mMRC > 2 ถือว่ามีอาการมาก หรือยังควบคุมอาการไม่ได้
มิติที่สอง : Lung function
ส่วนนี้ต้องทำการตรวจ spirometry วัดค่า FEV1 เพื่อประเมิน staging ของ COPD ตาม GOLD guidlines ว่าเป็น stage ใด โดยมีตัวเลขที่ควรจำคือ “30-50-80” เพราะการแบ่ง stage จะแบ่งตามนี้
มิติที่สาม : Exacerbation Risk
กลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด COPD exacerbation มากมี 3 ข้อหลัก
> FEV1 < 50%
> Exacerbation >= 2 ครั้งในปีที่ผ่านมา
> Exacerbation >=1 ครั้งที่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
มิติที่สี่ : Comorbidities
เนื่องจาก COPD เป็นโรคของผู้สูงอายุ ซึ่งมักจะมีโรคประจำตัวเดิม หรือได้รับยาอยู่หลายตัว ในประเด็นนี้ก็ต้องนำมาคิดรวมด้วยเสมอเพื่อจะได้วางแผนการรักษาได้เหมาะสมกับแต่ละคน
COPD TX
พอเราแบ่งผู้ป่วยออกได้เป็น 4 กลุ่ม GOLD guideline ได้มีการแนะนำการใช้ยาและการรักษาที่เหมาะสมต่อผู้ป่วยแต่ละกลุ่มไว้ค่อนข้างชัดเจน
โดยเป้าหมายการรักษา COPD หลัก ๆ มีดังนี้
> ชะลอ progression ของโรค ให้ไม่แย่ลงเร็วเกินไป
> ลดและบรรเทาอาการของโรค ให้เกิดน้อยที่สุด เพิ่ม Quality of life
> ป้องกันและรักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น
> ป้องกันและรักษาอาการกำเริบ
> ลดอัตราการตายเพิ่มอัตราการรอดชีวิต
การรักษา COPD แบ่งออกเป็น Non-pharmacologic treatment ประกอบด้วย > Smoking cessation > Avoid noxious stimuli > Pulmonary rehabilitation > Regular exercise > Vaccination : influenza, pneumococcal
Pharmacologic treatment
ยาที่เป็นตัวรักษาหลักใน COPD : คือ bronchodilators ไม่ใช่ ICS
ICS เป็นยาหลักในการรักษา asthma
การเลือกใช้ยาให้ดูตามประเภทของผู้ป่วย ว่าอยู่ในกลุ่มใด A-B-C-D
ลองดูรูปที่ตัดมาจาก GOLD guideline ประกอบในการเลือกยาที่เหมาะสม
สังเกตุว่าในกลุ่มผู้ป่วย C-D คือกลุ่มผู้ป่วยที่ high risk for exacerbations จะมีการแนะนำให้ add ICS/LABA ไปในการรักษา เนื่องจาก ICS จะมีประโยชน์ในกลุ่มผู้ป่วย high risk for exacerbation, แต่จะต้องให้ combination กับ LABA จะไม่มีการให้ ICS alone
งานวิจัยในช่วงหลังพยายามจะแสดงให้เห็นประโยชน์ของ dual bronchodilators ทีเ่หนือกว่า ICS/LABA เพราะเชื่อว่าการรักษาที่เป็นหลักของ COPD ควรเป็นเรื่องของ bronchodilation มากกว่าที่จะเป็นเรื่อง anti-inflammation
นอกจากนี้การใช้ ICS เป็นเวลานาน จะทำให้เกิด infection เช่น pneumonia ได้
(ICS ที่ใช้กันมากจะเป็น fluticasone ซึ่งไปสู่ systemic น้อย จึงทำให้ systemic effect ของ steroid พบได้น้อย)
ประเด็นสำคัญอีกอย่างคือ ถ้าถามว่าการรักษาใดใน COPD บ้างที่สามารถเพิ่ม survival ของผู้ป่วย ตอบได้เลยว่าที่แน่นอนมีแค่ สองอย่าง คือ
1 > Smoking cessation
2 > Long term oxygen therapy (if indicated)
Indication for long term oxygen therapy
> SaO2 (RA) < 88% or PaO2 < 55 mmHg
or SaO2 > 89% or PaO2 55-59 mmHg with 3P : Cor pulmonale, Pulmonary hypertension, Polycythemia; โดยการให้ long term oxygen therapy คือการให้ low flow oxygen อย่างน้อย 15 ชั่วโมงต่อวัน
COPD exacerbation
Airway : ประเมินว่าผู้ป่วยสามารถ maintain airway ได้หรือไม่ มี indication intubation หรือไม่ เช่น impending respiratory failure (desaturation + signs of respiratory distress) ซึ่งถ้ามีก็อย่าพึ่งรีบใส่ท่อ ให้ try treat ด้วย nebulized bronchodilator ก่อน ตรวจร่างกายให้แน่ใจว่าคนไข้ไม่มี tension pneumothorax เพราะ COPD มีโอกาสเกิด Secondary spontaneous pneumothorax ได้ ต้อง DDx. จาก COPD exacerbation ทุกครั้ง
Admit or not? เริ่มพิจารณาว่าผู้ป่วยจะได้ admit หรือไม่ โดยดูว่า age>65, Comorbid disease : cardiopulmonary disease มีหรือไม่, COPD stage III - IV (FEV1<50%), Frequent exacerbator ควรได้รับการรักษาตัวในโรงพยาบาล
Breathing : คลำ trachea, ฟัง lungs 2 ข้าง R/O pneumothorax, ตรวจ SpO2
อาจเริ่ม Bronchodilator Nebulized ที่นิยมให้ใน acute setting คือ Berodual Forte
สั่งเป็น Berodual Forte 1 NB q 15 mins x III doses โดยประเมินทุกครั้งหลังจากพ่นยาเสร็จ
ถ้าอาการไม่ดีขึ้นพิจารณาให้พ่นต่อ ถ้าดูไม่ response ยังเหนื่อยมากอยู่ อาจต้องได้ใส่ ET tube
Circulation : ประเมิน BP, Pulse rate, signs of shock : perfusion, capillary refill
ช่วยแยกเรื่อง obstructive shock ได้เช่นกัน พยายาม stabilize hemodynamic ของผู้ป่วยด้วย
อย่างน้อยควรเปิด IV on heparin lock ไว้ ถ้า clinical severe มีแนวโน้มได้ admit
แน่นอนว่าช่วงผู้ป่วยเหนื่อย ต้อง NPO ไว้ก่อน เผื่อได้ใส่ tube และป้องกัน aspiration
Steroid ใน acute exacerbation มี role ไหม?
ตอบเลยว่ามี มีหลักฐานว่า systemic steroid สามารถเร่งการ recovery, ลด hospital stay และลดโอกาส early treatment failure ได้ มีงานวิจัยมากมายเปรียบเทียบระหว่างการให้ยา steroid IV and oral form, dose, duration of therapy จากการเปรียบเทียบหลาย guideline
> โดยสรุปพบว่า steroid IV และ oral form มีผลไม่ต่างกัน และ oral form จะดีกว่าในเรื่อง cost-effectiveness
> Dose ที่ใช้เทียบเป็น Prednisolone 30-40 mg/day ตาม guideline เช่น GOLD2013, ATS/ERS2004 อ้างอิงจาก uptodate ล่าสุดให้ Prednisolone 40-60 mg/day ประมาณว่า max ไม่ควรเกิน 60 mg
> IV หรือ oral สรุปได้ว่า ถ้าผู้ป่วยทานได้เมื่อไหร่ก็ควรเปลี่ยนเป็น oral ถ้าทานไม่ได้ก็ให้ IV ก่อน
ผู้ป่วยเหนื่อยอยู่ที่ ER เราจึงพิจารณาให้ IV form steroid ก่อน
โดยอาจเป็น Dexamethasone
เทียบ Dose : Prednisolone 5 mg = Dexamethasone 0.75 mg
หรือ Prednisolone 30 mg = Dexamethasone 4 mg
รายนี้เราอาจพิจารณาให้ดังนี้
Dexamethasone 8 mg IV stat at ER then
Dexamethasone 4 mg IV q 12 hours (Total daily dose of 8 mg = Prednisolone 60 mg/day)
แล้วพอผู้ป่วยทานได้ ค่อย switch เป็น
Prednisolone(5 mg) 2 tabs PO tid pc (30 mg/day) x 10-14 days ตาม guideline
หรือจะให้ 5 days short course therapy ก็ได้
> Steroid ไม่ต้อง taper dose ถ้าไม่ได้ให้เกิน 3 weeks ไม่กลัว adrenal insufficiency
จะให้ Antibiotic ในทุกรายเลยไหม?
ถามอย่างนี้คำตอบคือ ไม่!! ให้ดูตาม Anthonisen criteria ต้องมี 2/3
1> Increased dyspnea and cough
2> Increased sputum volume
3> Purulent sputum (หรือเสมหะเปลี่ยนสีจากเดิม)
โดยข้อที่ควรมีคือ เสมหะเปลี่ยนสี ถ้ามีดังต่อไปนี้พิจารณาให้ antibiotics
โดยเชื้อที่พบบ่อยเป็นสาเหตุคือ Haemophilus influenzae, Sterptococcus pneumoniae
ส่วน Pseudomonas aeruginosa จะมีความเสี่ยงก็ต่อเมื่อเป็น COPD stage III-IV (FEV1 < 50%)
เพราะถือว่าเป็น structural lung disease และมีประวัติเคยได้ broad spectrum antibiotics
ในช่วง 30 วันที่ผ่านมามากกว่า 7 วัน, ประวัติ recent hospitalization ภายใน 3 เดือนมากกว่า 2 วัน
ยาที่สามารถเลือกใช้ได้มีตั้งแต่ Amoxicillin Amoxicillin-Clavulanate Clarithromycin Levofloxacin
ถ้ามี risk pseudomonas พิจารณาใช้ Ciprofloxacin, high-dose Levofloxacin
