Infection Flashcards
Fever approach ยังไง
PE อะไรบ้าง
acute undifferentiated fever/systemic febrile illness = acute fever<2wk + no primary focus of infection + multisystem involvement
infection: ครึ่งนึงของ acute undiff. Fever คือ dengue malaria lepto rickettsioses
Non-infection: malignancy, connective tissue SLE RA, Endocrine hyperthyroid
1) ซัก Pattern เป็นๆหายๆ, 3-7วัน อย่างdengue หรือไข้สูงหนาวสั่นนี่ควรนึกถึง bacteremiaแรงๆ หรืออย่างพวก acute pyelo., malaria
2) settingคนไข้/host สำคัญในแนวทางการคิดของเรา เช่น HIV pt. เราก็จะมีOI โผล่มาในddx ด้วย หรือ poor controlled DM ก็นึกถึงได้หลายอย่าง อย่างmelioidosisที่เราคุ้นเคย หรืออย่าง S. aureus septicemia ก็ด้วย หรือstatus bed ridden ก็ต้องมองหา bed sore มองหาประวัติการสำลักเพิ่มขึ้น
3) ประวัติการได้ ATB การเข้ารพ. esp.ใน90วันที่ผ่านมา เพราะเราต้องนึกถึง nosocomial inf.ด้วย การเลือกATB ก็จะเปลี่ยนไป.
4) ประวัติอาการตามระบบหู คอ จมูก ปวดเมื่อย เจ็บข้อ แผล ผื่น ปวดหัว orthopnea PND เป็นต้นRS GI GU
5)PE:
v/s:
SIRS: T 38.3, 36, HR +90, RR +20(PACO@ <32), WBC >12000, <4000, 10% immature
qSOFA: SBP <100, RR +22, GCS<15
GA:GA ก็ดูว่าซึมมั้ย ถ้าซึมก็เอ๊ะ CNS infectionรึเปล่า หรือBP dropไปแล้ว หรือseptic encephไปแล้ว
ดู anemia&jaundice ก็เจอในmalaria หรือlepto hepatobiliary infection tropical infection หรือแค่sepsisก็ทำให้เหลืองได้นะ.
ดูเรื่องRS distress หายใจแบบเหนื่อยหอบเปล่า หายใจแบบmet acidosis เปล่า ต้องใส่tubeมั้ย
ดูHEENT ก็ดูตาว่ามี subconjunctival suffusionมั้ย เจอในlepto, typhus. ดูconjunctival petechiae ก็ดู IE ดูในปากในคอ มีหนอง มีทอนซิลโตไรป่าวว เคาะดูsinusitis
ดูผื่น ทั้ง rash petechiae หรือecchymosis ก็จะapproach fever with rash ซึ่งโอ้ยประเด็นในประเด็น เช่น scrub typhusก็หาeschar หรือtyphusทั่วไปก็มี MP rash ได้ตามตัว แขนขา ช่วงday4-6ของไข้ ส่วนdengue มาได้หลากหลายมากกก แดงๆ ตามตัวตามหน้าก็ได้ petechiaeที่เราคุ้นก็ได้ หรือถ้าหายก็convalescent rash ได้. พวกpustule + clinicalเยิน ก็ Staph. Septicemia.
คลำLN เกิดเจอโอ้โหเต็มคอ เต็มรักแร้ ก็เอ้ malignancyเปล่าวะ เอาจริงพวกtyphusเจอได้ dengueก็เจอได้ เป็นต้น
ฟัง lung ฟังmurmur กดท้อง เคาะcva ดูstiff neck ก็ตามนั้น. เพิ่มประเด็นนิดหน่อย.
ตับโต NV 9-14cm กดเจ็บ ก็tropical infectionทั้งหลายเป็นได้หมดhepato biliary infection ได้ อย่าลืมนึกถึง liver abscess มากขึ้น
Spleen คลำsupine positionใช้สันมือไล่แบบตรวจตับตั้งแต่umbilicus ขึ้นไปยันLt. costal margin ถ้าท้องตึงคลำยากก็ให้flex hipซะหน่อย โตก็คือคลำได้ senseประมาณ78% spec92% ถ้าทึบเลยก็จบ ถ้าโปร่งก็ให้หายใจเข้าลึกๆ แล้วเคาะอีก คนปกติควรโปร่งตลอดทุกช่วง. ถ้าพวกbacterial infectionนี่ต้องระวัง melioidosis, IE, malaria lepto typhus
คือถ้าspleenโตก็อาจจะเป็น
-Infection : Acute ==> infectious mononucleosis/ typhoid / splenic abscess / CMV / toxo.
:Subacute or chronic ==> TB / IE / brucellosis / HIV
: parasite/tropical ==> malaria/leishmaniasis/schistosomiasis
-Hematologic : Myeloproliferative / lymphoma / leukemia / chronic hemolysis
-Congestive : cirrhosis / แก็งค์thrombosis
-Inflammatory : SLE/ RA (Felty’s) / Sarcoidosis
-Infiltrative : Gaucher’s / Amyloidosis
Hypertrophy from immunological response เช่น การติดเชื้อบางอย่าง infectious mononucleosis, CMV, HIV, subacute bacterial endocarditis, typhoid, leishmaniasis, malaria, brucellosis
Hypertrophy due to RBC destruction เช่น Chronic hemolysisทั้งหลาย พวกThalassemia/Hemoglobinopathy, HS, AIHA(บ้าง), G6PD def.(บ้าง)
Congestive engorgement ก็คือมีpooling blood จากabnormal splenic/portal blood flow ใดๆ เช่น Cirrhosis, splenic/portal/hepatic vein thrombosis/obstruction, หรือcongestive heart failure
Neoplasm ส่วนใหญ่ก็Hematologic malignancyทั้งสายMyeloid และLymphoid เด่นๆ ก็อย่างกลุ่ม MPN ที่เจอบ่อยก็คือCML, PMFAcute leukemia ก็มาด้วยม้ามโตได้เช่นกัน ส่วนใหญ่ ALL จะเจอม้ามโตได้มากกว่าAML ทั้งนี้กลุ่มAcute leukemiaก็ควรมีclinical อื่นสนับสนุนด้วย เช่น มีBM failure มีleukemic infiltrateอื่นๆ เป็นต้น
Infiltrative disorder ที่ไม่ใช่Neoplasm (แต่อาจrelatedได้)
เช่น Amyloidosis, Gaucher disease, Sarcoidosis, hemophagocytic syndrome, หรือinfectionบางอย่าง เช่น TB/MAC
Miscellaneous อื่น เช่น Cyst, rupture, hemangioma
Leptospirosis อารายยย
Leptospira interogans
ปนเปื้อนปัสสาวะของสัตว์หมาหมูหนูที่ติดเชื้อ
ติดจาก mucous, ตา, ผิวถลอก อาจะไปถ้าแล้วขาถลอกแล้วโดน, น้ำขัง, ฝนตก
ฟัก 1-4สัปดา
Leptospirosis
Clinical อะรายย
- ตา แดงconjunctivitis
- ฉี่ แดง ฟองงง
- ปวดน่อง
- ตัวเหลือง ตา เหลือง stiffneck
- จุดตามตัว
- อาจมีอาการหอบเหนื่อย ไอเจ็บหน้าอกหรือไอเป็นเลือด คออักเสบแดง
- แพ้แสง
(จำ ตัว ตา ปัดหัว ฉี่ กล้าม ไอ)
Anicteric
3-7 day Leptospiremic(กล้าม ปวดหัว ปวดท้อง ตา)
4-30 day immune phase(ตา หัว rashแรงๆ renal fail, jaundice, cardiac, hepatosplenomegally) CSF+ Urine
Icteric ไข้สูงตลอด CC เยอะ hemorrhage, renal fail, Carditis, Pneumonitis, Mening, Hypotension
= Weil disease impair hepatic renal
PE BRADYCARDIA
normal BP
ตาเหลือง ตัว เหลือง, ต่อมโต,ตรวจกล้ามเนื้อมากๆ, ตับม้ามโต
ตับ ไต กล้ามเนื้อ ผิวหนัง และหลอดเลือด ทำให้มีเลือดออกเป็นจุดเล็กๆ
Leptospirosis
IX: ไรได้บ้างเบื้องต้น
screen อะไร Gold standard อะไร
- ทำCBC w slide (หา malaria, Anemia Hct drop จาก hematuria, WBC inc, thrombocytopenia)
UA(หา proteinuria, Hematuria) - clinical เข้าได้ก็ทำนะแต่ถ้าเจอ Inc wbc, thrombocytopenia จาก VIVAX FALCIPARUM, Albumin(+2) ก็ชัวๆแระ
อืนๆดู severity คือ LFT ดู tot bili
BUN crea สูง
Screening test- MSAT, IHA, IFA, LEPTO dipstick
Gold standard- MAT (microscopic agglutination titter)
โดยการเพิ่มขึ้นอย่างน้อย 4 เท่าของระดับไตเตอร์ โดย เจือจาง 1:800, Lepto dipstick, LAtex agglutination
Leptospirosis
TX OPD มียา 2 ตัว
admit ถ้ามีอะไร ไห้ยาอะไร
monitor อย่างไร
Paracetamol
Early treatment : OPD
1. Doxy 100 mg 1x2 for 7 days
2. Roxithromycin 150mg 1x2 OAC
ถ้าาา Hypotension ไตวาย ขากน้ำ Tx: (Severe)PenG 1.5MU IVQ6 hr, Ceftri 2g OD, Cefotaxine 1g Q6 hr
monitor
- Abdominal sign,
- Carditis(troponin)
- เหลือง
- Oliguria(<500/วัน)
- keep O2 Sat >90
Leptospirosis Advise
- ไม่เดินลุยน้ำ ย่ำโคลน หรือที่ชื้นแฉะมีน้ำขังด้วยเท้าเปล่า
- หลังเสร็จภารกิจที่ต้องสัมผัสน้ำหรือที่ชื้นแฉะแล้ว ควรรีบอาบน้ำชำระร่างกาย หรือล้างมือล้างเท้าให้สะอาด เช็ดให้แห้ง
- ถ้ามีบาดแผลตามตัว ควรงดการลงแช่ในน้ำ
- ผักสด ผลไม้ต้องล้างด้วยน้ำสะอาดหลายๆ ครั้ง
- ควรรับประทานอาหารที่ปรุงสุกใหม่ๆ
- ผู้ที่รับประทานหนู ควรสวมถุงมือระหว่างชำแหละ
Rickettsioses
- กี่แบบ เกิดยังไงบ้าง
Vector bites and feeds and regurgitate Bacteria are carried via lymphatics/small blood –> Organ Vasculitis
Scrub typhus
chigger ตามป่าเขา ป่าน้ำตก ป่าไม้พุ่ม
ภาคที่เจอบ่อยคือภาคเหนือ แม่ฮ่องสอน น่าน เชียงราย เชียงใหม่ ตาก,
Murine typhus
Rat flea ที่ติดเชื้ออยู่มากัด/หรือเราหายใจเอาขี้rat flea เข้าไป, incubation period ประมาณ1-2wk. แน่นอนrat fleaก็คือมาจากหนู!!! ก็จะอยู่ทั่วไป เน้นในตัวเมืองหน่อย, และไม่เป็นseasonal นะ
Rickettsioses Clinical อาารายยยยยยย
-อาการคือไข้ +/-หนาวสั่นมากตอนแรกๆ conjunctivae hyperemia, lymphadoenopathy, hepatomegally spleenomegally, ร่วมกับอาการnon-specific ปวดหัว N/V ปวดท้อง ปวดเมื่อย เอาจริงseverity vary มากตั้งแต่เบาๆ ไปจนถึงmultiorgan failureก็ได้
หลังจาก 1 weekก็เป็น recovery ปละ cc จาก Vasculitis penumonia aseptic meningitis hepatitis
severe complication ต่างๆได้ เช่นกัน aseptic meningitis / pneumonitis / Renal failure / myocarditis / splenic rupture
-ตรวจร่างกายพบ
มันเจอ relative bradycardiaได้นะ
generalized lymphadenopathy
splenomegalyได้
เจอEschar คือช่วยมาก แต่ไม่เจอก็ไม่R/Oนะ
เจอMP rash ได้พอสมควร เจอในdayหลังๆ(D4-6) เจอ
conjunctival suffusionได้
อาจมีpulmonary involvementได้ แบบpneumonitis(ส่วนใหญ่ก็reticular infiltration)
Murine สบายๆไม่แรงมาก ตรวจร่างกายก็คล้ายๆ scrub ที่ต่างคือ ไม่เจอeschar ไม่ค่อยเจอlymphadenopathy rashจะเกิดขึ้นdayแรกๆกว่า(D1-3ที่เริ่มมีอาการ) ส่วนใหญ่ก็MP rash กระจายจากtrunk ไปperiphery ไม่involveฝ่ามือฝ่าเท้า
Rickettsia
IX อะไร screen หยำแ หำื
Gold standard อะไร
Lab อื่นๆๆ
Screen- Antibody =Weil-Felix, Latex agglutination test senseแค่ 33% specก็แค่ 46%จ้าาา,positive(recent infection)คือ 4-fold rising หรือมากกว่า1:320
Gold standard-IFA ตัดที่1:400 sense90% spec100%
2nd week :basic lab พบleukopeniaเป็นส่วนใหญ่ (แต่ก็อาจมีleukocytosisก็ได้) มีthrombocytopenia(<100,000)ได้. อาจเจอAKI ได้ แต่…ที่บ่อยๆคือ transminitis(LFT elevate AST ALT)
Rickettsioses
TX
Scrub typhus Doxycycline Chloramphenicol Rifampicin Azithromycin
Murine typhus
Doxycycline 100mg 1x2 opc 7 days
Chloramphenicol
Melioidosis อะไรบ้าง
Risk
Route
Gram Neg safety pin appearance (ก็สามารถพบ safety pin appearance ได้ เช่น E. coli หรือ Klebsiella)Risk factors
- Diabetes mellitus เป็น factor ของการได้และ prognosis ของตัวโรคด้วย
- Thalassemia disease เท่านั้น
- Renal Calculi, Chronic Renal อีสานก็เยอะนะ
- liver diseases Lung Alcohol
- Immunosuppressive ไช้ steroid
Transmission
หลักในการติด melioidosis contact contaminated soil/water ผ่าน skin ที่มี open wound หรือ penetrating injury ก็จะเสี่ยงในการติดมากขึ้น
inhalation เอาเชื้อเข้าไปจะทำให้เกิด pulmonary manifestation ได้บ่อยขึ้น และ severity ของ disease จะรุนแรงมากขึ้น โดยเฉพาะในช่วงฤดูมรสุมที่สภาพภูมิอากาศจะทำให้เชื้อ Burkholderia pseudomallei ลอยฟุ้งในอากาศ
ดื่มน้ำที่ปนเปื้อนเชื้อ Burkholderia pseudomallei เช่น แหล่งน้ำที่เป็น unchlorinated water supply ที่จะมีในกลุ่มประเทศกำลังพัฒนาอย่างบ้านเรา มากกว่าในกลุ่มประเทศพัฒนาแล้วเช่นที่ออสเตรเลีย จึงอาจจะเป็นสาเหตุให้บ้านเราและแถบ asean มี parotid abscess (ในเด็ก) และ liver abscess
Melioidosis Clinical ทุกอย่างว่ามา หัว หัวใจ GI Renal skin Muscle osteo
ปวดหัว-CNS - Encephalitis, Abscess
เจ๊บอก-Cardio- Bacteremia, –Pericarditis, Mycotic aneurysm
ปวดสะบัก-Renal- Pyelonephritis, abscess
คางโต-Head neck- Parotitis abscess, neck abscess, lymphadenitis
ไอไข้หอบ-Respi
เจ็บท้อง-GI liver spleno abscess
-Skin abscess
-Muscle Septic arthritis, Myositis, Osteomyelithis
Melioidosis Clinical
ของแต่ละ route
inhalational route เป็น route ที่มักทำให้เกิด respiratory involvement ที่เป็น primary pneumonia/ Clinical คล้ายๆ TB chronic cough, prolong fever, weight loss, night sweat, constitutional symptoms อื่นๆ ไปจนถึง hemoptysis
ingestion เป็น route ที่สันนิษฐานก่อให้เกิด liver/spleen และ intra-abdominal abscess CT เห็น Hepatic splenic lesion เป็น honey comb และ necklace sign/ CC อันอื่นทั่วๆinfected pancreatic necrosis, cholangitis, cholecystitis, SBP
skin contact
Urinary
Melioidosis Lab
Culture – Gold standard
Melioidosis titer ด้วยวิธี IHA ที่มีส่งกันอย่างแพร่หลาย พบว่า sensitivity และ specificity ของ test ไม่น่าเชื่อถือจึงไม่แนะนำให้ใช้ครับ 70% sensitivityไม่ว่าอาจจะเป็น false positive จากการมี backgorund seropositivity เนื่องจากประเทศไทยเป็นแหล่งที่มีเชื้อโรคในสิ่งแวดล้อมทั่วไปอยู่แล้ว ไปจนถึง false negative หากผู้ป่วยมาด้วย acute fulminating melioidosis ที่ยังไม่ได้มี antibody formation ก็อาจจะตรวจ melioidosis titer ได้ low titer หรือ negative ได้ครับ
CXR: Radiographic finding ของผู้ป่วย melioidosis ที่มี respiratory tract involvement อาจเป็นได้ตั้งแต่ lobar infiltration, cavitary lesion, pleural effusion, ไปจนถึง diffused nodular infiltration
Melioidosis Treatment
Initial intensive phase ซึ่งหลักการรักษาคือการให้ intravenous antibiotics เป็นหลัก ร่วมกับการกำจัด source of infection และ support organ เพื่อประคับประคองไม่ให้เกิด organ failure และ mortality
ATB, Drainage (abscess ที่ขนาดมากกว่า 5-10 cm + ห้ามมมลืมเจาะ release ข้อด้วย), Debrid กำจัด source of infection. Organ supportive
(Ceftazidime2 gIVQ 8 hr) 10-14 days except skin ถ้าไป bone, complicated pneumonia ก็ 4-8 wk/ meropenem 2 g Q8 hr 2nd line หรือเข้าหัว
fever response- median duration of fever clearance ใน melioidosis อยู่ที่ 9 วันคือถ้าอาการโดยรวมดี และไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ยังไม่จำเป็นต้อง step up antibiotics
expert opinion TMP/SMX ในผู้ป่วยที่เป็น 1. neurologic melioidosis, 2. bone and joint infection, 3. skin and soft tissue infection และ 4. genitourinary infection โดยเฉพาะอย่างยิ่ง prostatic abscess ที่เป็น 5. deep-seated infection
Aleternative- cefoperazone/ Cotrimoxazole (non inferior), Co amox 2.4 then 1.2 Q4hr
Eradication phase ซึ่งหลักการของการรักษาคือการให้ oral antibiotics เพื่อกำจัดเชื้อให้หมดจากร่างกาย ไม่ให้เกิด relapse ต่อไปในอนาคตครับ (ดู WT60, crea ด้วยปรับโดสตามไต)
Co-trimoxazole 320/1600 oral every 12 hours(GFR + 30)
20 weeks (8 week เป็นอย่างน้อยยยยยไม่งั้น relapse) ถ้ามี mycotic ก็ life long
second line moxicillin/clavulanate 625 mg
หลักการของการให้ G-CSF คือเพื่อไปกระตุ้นจำนวนและ function ของ PMN, inflammatory cytokines และยังอาจช่วยเพิ่ม intracellilar concentration ของ antibiotics ด้วยครับ ให้ใน severe melioidosis ไม่ลด mortality แต่สามารถ prolong survival
+ FOLIC ACID 5mg/day
