Cardio Flashcards

Question

seizure approach

Answer 1

หลังจากให้การรักษาแล้วผู้ป่วย stable หยุดชักแล้ว ต้องทำการหาสาเหตุของอาการชัก โดยอาจแบ่งแยกแนวการ approach เป็น กลุ่มผู้ป่วย Epilepsy เดิม และกลุ่ม Non-Epilepsy (หรือเป็น First episode seizure) ซึ่งในกลุ่มหลังอาจต้องมานั่งแยกคิดว่าเป็น intracranial หรือ extracranial เพราะเป็นของใหม่ หากสามารถแก้ที่สาเหตุได้จะได้แก้เลย ชักจริงหรือเปล่า? อย่าลืม Differential seizure-mimics เช่น pseudoseizure, stroke, syncope, hyperventilation syndrome, migraine aura, movement disorder, tremor ในกลุ่มผู้ป่วย Epilepsy > ต้องถามประวัติการได้รับยากันชัก (AED) ประวัติการขาดยา ประวัติการปรับยา (แต่บางทีประวัติขาดยาต้องระวังโดยเฉพาะในผู้ป่วยกลุ่มวัยรุ่น อาจให้คิดเสมอว่าขาดจนกว่าจะเห็น drug level ยืนยัน) > ประวัติยาอื่น ๆ ที่ได้รับ ที่อาจมีผลทำให้เกิด drug interaction หรือเกิด electrolyte imbalance > ประวัติปัจจัยกระตุ้นต่าง ๆ เช่น ภาวะ stress, การติดเชื้อ, การอดหลับอดนอน, การมีอารมณ์เปลี่ยนแปลงรุนแรง, การดื่มเหล้า, electrolyte imbalance เป็นต้น > มีประวัติ head trauma? > ควรเจาะเลือดตรวจ AED level, CBC, Electrolyte, Ca, Mg, P อาจทำ imaging ในกรณีไม่ทราบประวัติ trauma หรือตรวจพบมี neurological deficit ในกลุ่มผู้ป่วย non-Epilepsy > late-onset seizure หลังอายุ 20 ปีไปแล้วคิดถึง structural cause มากกว่า > ต้องถามประวัติ head trauma เสมอ (ระวัง subacute-chronic SDH โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยสูงอายุ และติดเหล้าเรื้อรัง) > ถามประวัติติดเหล้า ขาดเหล้า > ถามประวัติติดยา ขาดยา การใช้สารเสพติด > ถามประวัติโรคประจำตัว และยาที่ใช้อยู่ ที่อาจทำให้เกิด electrolyte imbalance > ดูประวัติมีไข้ สงสัย brain abscess, encephalitis > ตรวจ neurological signs ตรวจลักษณะ IICP ถ้าสงสัยว่ามี focal brain lesion หรือ new onset seizure ควรส่งตรวจ CT brain without contrast หากสงสัยการติดเชื้อควรทำ LP หากไม่พบความผิดปกติพิจารณาทำ EEG

Answer 2

การรักษา status epilepticus หลังจาก ABC แล้ว เจาะ DTX แล้ว เจาะ lab ต่าง ๆ แล้วอาการชักยังไม่ดีขึ้นภายใน 5 นาทีเลย จึงให้การวินิจฉัยว่าเป็น Status epilepticus และพิจารณาเริ่มให้การรักษา 1st line drug : ให้เป็น Diazepam หรือ Valium 10 mg IV stat (0.3 mg/kg ในเด็ก) สามารถให้ได้ทุกห้านาที อีก 1-2 doses 2nd line drug : Phenytoin, Fosphenytoin, Sodium valproate 20 mg/kg IV ถ้าเป็นการชักที่หลังจากให้ 1st และ 2nd line แล้วอาการยังไม่ดีขึ้นจะถือว่าเป็น Refractory status epilepticus พิจารณาให้การรักษาโดย Phenobarbital 20 mg/kg IV ให้ซ้ำได้ 5-10 mg/kg IV พิจาณาใส่ definitive airway เช่น ET intubation ถ้ายังไม่ดีขึ้นอีกอาจต้องพิจารณาให้ยากลุ่ม General anesthesia เช่น Propofol, midazolam, Thiopental, consult neuromed, admit ICU, EEG monitoring โดยส่วนมากที่ extern จะได้ manage ถึงก็คือ Valium นี่แหละ สั่งเลย 10 mg IV ถ้าสั่ง 2 doses แล้วยังไม่หยุดก็ consult supervisor เถอะครับ เก่งหน่อยก็สั่ง load dilantin เอง 20 mg/kg 555+ ต่อจากนี้อย่าฝืนเลย เอาไม่อยู่ละครับ

Answer 3

โดยการสั่ง Phenytoin ทำได้ดังนี้ >Preparation 250mg/5 ml >ออกฤทธิ์ยับยั้ง Na channel >ขณะที่ให้ต้อง monitor BP, EKG เพราะทำให้ BP drop, arrhythmia ได้ >ต้องผสมใน NSS ห้ามผสมใน dextrose จะตกตะกอน >Dose แรก 15-20 mg/kg, max rate 50 mg/min ถ้ามีโรคตับหรือหัวใจให้ลดเหลือ 25 mg/min Dose สองจะลดเหลือ 10 mg/kg เขียน order Phenytoin 1,000 mg in NSS 100 ml IV drip in 30 minutes (เพื่อการันตี rate < 50 mg/min) Monitor EKG, BP If SBP < 90 mmHg please notify (โห สั่ง monitor ด้วยโคตร smart)

Answer 4

HF is not a disease, it’s a syndrome!

Answer 5

Syndrome: ความผิดปกติของ structural/functional หัวใจทำงานลดลง cardiac output ลดลง Failure to Pump !! -> decreased cardiac output มีอาการเนื่อย หอบ ออกแรงได้น้อยลง Orthopnea, PND, DOE, edema, ascites หากอ้างอิงการวินิจฉัยตาม Framingham criteria เราอาจจะซักประวัติและตรวจร่างกายให้ได้ว่ามี OP-CCC Orthopnea PND Congestion (จาก CXR) Crepitation Cardiomegaly (จาก CXR) หากมีเพียง 2 major ในนี้ให้การวินิจฉัยได้ทันที แต่ถ้าหากมีเพียง 1 major ต้องไปหา minor เพิ่มอีก 2 ข้อ เช่น Night cough, progressive dyspnea, Tachycardia, Extremity edema ในทาง clinic เราแบ่ง HF ออกเป็น 2 ชนิดหลัก HF with preserved ejection fraction (HFpEF) EF > 50% or Diastolic heart failure Rx. : Control BP, Correct Precipitating factors HF with reduced ejection fraction (HFrEF) EF < 40% or Systolic heart failure Rx.: Neurohormonal blockage, BB, Aldosterone antagonist ในส่วนนี้ที่สำคัญเลยคือ Neurohormonal bockage เนื่องจากตัวที่ทำให้ HFrEF progress คือเรื่องของระบบ sympathetic nervous system และระบบในร่างกายที่ก่อให้เกิด Salt and water retention เช่น RAAS รวมถึง natriuresis จึงมีการใช้ยา Beta-blocker -> ต้าน sympathetic ACEI, ARB, Aldosterone antagonist -> ต้าน RAAS ARNI (ยาตัวใหม่) -> ช่วยส่งเสริมกระบวนการ Natriuresis โดยจะขอกล่าวถึง HFrEF เป็นประเด็นหลัก DDx. - Respiratory system : pneumonia, Asthma, COPD exacerbation, PE, pneumothorax - Nephro : ESRD c volume overload - Metabolic : DKA, Sepsis, hyperventilation

Answer 6

Etiologies of Heart Failure Predisposing cause : CAD, Congenital heart disease, Hypertension, DM, RF Determining cause : Cardiomyopathy, Ventricular overload, Altered ventricular filling, Arrhythmias Cardiomyopathy แบ่งเป็น primary and secondary cardiomyopathy primary cardiomyopathy : DCM, HCM, RCM secondary cardiomyopathy : Ischemic, infection, toxic, metabolic Ventricular overload Pressure overload : HT, AS, PS, PHT Volume overload : AR, MR, Shunts ``` Altered ventricular filling > ventricular hypertrophy > MS/TS > Tumors > Cardiac tamponade >Constrictive pericarditis ``` หรือจะแบ่งออกเป็น 3 หมวดง่ายๆ ก็ได้คือ 1 intrinsic pump failure คือตัวหัวใจแย่ลงเอง เช่น ischemic heart ซึ่งเป็นสาเหตุส่วนใหญ่ของ heart failure, ต่อมาก็คือกลุ่ม cardiomyopathy esp DCM, Myocarditis, Metabolic DCM ต่างๆ 2 Increased work load โดยต้องกล่าวถึงการเพิ่มของ pressure load, volume load pressure load : HT, VHD, Chronic lung with PHT volume load : Severe anemia, Valvular insufficiency 3: Impaired filling จากการมี defect ต่างๆ ใน heart ไล่ตั้งแต่ endocardium, myocardium, pericardium LSHF : อาการหอบเหนื่อยเด่น เพราะมี pulmonary congestion > Systolic heart failure —> ACS, Myocarditis, VHD, IE c complication, Arrhythmia, CHD > Diastolic heart failure —> ACS, Hypertensive heart disease, AS, HCM, RCM, Constrictive pericarditis RSHF : อาการบวมเด่น ท้องมานน้ำ เลือดดำที่คอโตป่อง > PS, Pulmonary hypertension, PE, COPD, follow LSHF (มักเกิดจาก pulmonary pathology, Right heart patho) Biventricular failure : RSHF + LSHF; Left-sided มักจะนำมาก่อน High output failure ภาวะที่ต้องการเลือดไปเลี้ยงร่างกายมากกว่าปกติ ทำให้หัวใจไม่สามารถ pump ได้พอ มักจะเป็นภาวะที่ทำให้ precipitate heart failure ได้เช่นกัน Athero- Heart Block Thyrox, Regurg (AR) Hypertension สำคัญ anemia อ่อนเพลีย beriberi 4P ทีเด็ด (Pyrexia, Pregnancy, PDA, Paget’s disease) เบ็ดเสร็จ aneurysm อย่าลืม AV fistula ``` Precipitating Factors Cardio > Ischemia/CAD > Hypertension > VHD > Arrhythmia > Structural heart condition ``` ``` Non-Cardio >Anemia >Pulmonary disease : PE >Renal dysfunction >Thyroid dysfunction >DM >Medication compliance, NSAIDs >Electrolyte imbalance >Infection, Sepsis > Surgery ``` Common precipitating factors: infection, ขาดยา, น้ำเกิน เกลือเกิน, ACS, arrhythmia, Anemia, thyrotoxicosis, stress Acute setting HF : ACS, Arrhythmia, Infection Chronic setting HF: ขาดยา น้ำเกิน เกลือเกิน

Answer 7

``` nvestigation CBC -> anemia, infection Renal function test -> Na and water retention, AKI, electrolyte imbalance BNP, pro-BNP Cardiac biomarker e.g. troponin CXR : Cephalization, Kerley's-B line, central infiltration: Bat-wing 12-lead EKG Echocardiography : ประเมิน EF ```

Answer 8

Treatment : HFrEF : ADHF ADHF ใน acute setting ตรวจ congestion และ perfusion Congestion : PND, orthopnea, JV distension, hepatomegaly, edema, rales Perfusion: Narrow PP, cool extremities, hypotension, oliguria, prolonged CRT แยกกลุ่มตาม congestion (wet or dry) และ perfusion (warm or cold) พวก Wet ต้องไล่น้ำออก ด้วย diuretics พวก Dry ต้องให้ยากระตุ้น ด้วย Vasopressor/Inotropic drugs : Levophed, Dopamine Warm and Dry : Good Warm and Wet : Bad Cold and Dry : Very Bad Cold and Wet : Very Very Bad Emergency management “ABC-LMNOP” Stabilize ผู้ป่วย ADHF ตามหลัก ABC ของ ER ก่อน แล้ว specific treatment ตาม LMNOP L : Lasix 20-80 mg IV ถ้า urine ไม่ออกใน 30 นาทีให้ double dose จะให้ lasix ต้องดู ไต ตับ ดู albumin HF ทำให้ renal perfusion ลดลง และมีการกระตุ้น RAAS ทำให้ lasix ออกฤทธิ์ได้ลดลง M : Morphine 3-5 mg IV N : NTG, ISDN O : Oxygen keep SpO2 > 94% P : Position : Fowler’s position Non-pharmacologic therapy อธิบายสาเหตุ การเฝ้าระวังอาการ อาการแสดงที่ควรมาพบแพทย์ ให้ทั้งผู้ป่วย ผู้ดูแล ญาติใกล้ชิด ลดน้ำหนัก เลิกเหล้า เลิกบุหรี่ ออกกำลังกาย จำกัดน้ำจัดกัดเกลือ คุมโรคเก่าให้ดี LSM control U/D DM, HT, DLP, CKD ปรับพฤติกรรมเสี่ยง Weight maintenance and monitor ชั่งน้ำหนักทุกวัน เพิ่มยาขับปัสสาวะด้วยตนเองหากน้ำหนักขึ้นมากกว่า 2 kg ใน 3 วัน Salt and water restriction ลดปริมาณเกลือ < 2,000 mg/days น้ำไม่เกิน 1.5-2.0 L/day Exercise (moderate intensity) aerobic exercise Weight reduction in obese อย่าให้ BMI > 30 No alchohol เหล้าควรหยุด หรือไม่เกิน 20 g/day (ประมาณไม่เกิน 1 แก้วต่อวัน) No smoking บุหรี่ควรเลิกลาขาด Avoid pregnancy without consultation Vaccination : influenza, pneumococcal Sexual intercourse ไม่ควรทำถ้า FC 3-4 อาจแนะนำให้อม NTG SL Pharmacologic therapy Rx according to functional class หลักการรักษาคือ ลด preload โดยการลด venous return : head elevation(Fowler’s position), Nitrates, ACEI, ARB ลด afterload : ACEI, ARB เพิ่ม contractility : Digoxin **ACEI,ARB มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดดำและแดงจึงลดทั้ง preload, afterload ในส่วนของ Chronic heart failure หลักการรักษาจะทำเพื่อต้านการเกิด cardiac remodelling จาก sympathetic nervous system และ RAAS Neurohormonal blockade : Aldosterone antagonist, BB โดยยาที่มีหลักฐานว่าลด mortality คือ ACEI, ARB, BB, Aldosterone antagonist Duretics ไม่ได้ลด mortality แต่ให้เพื่อลด symptoms **Aldactone 12.5-25 mg ไม่ได้หวังให้ขับปัสสาวะ แต่หวังให้มีผลต่อ Heart โดยตรง - Volume : diuretics มักให้เป็น furosemide - ACEI,ARB เหมาะในกลุ่ม EF < 40% เพื่อลด afterload ลดการสร้าง aldosterone ลด cardiac remodelling ลด sympathetic activity (ไม่ควรให้ถ้า Cr > 2.5, K > 5) - BB แนะนำให้ใช้ carvedilol, bisoprolol, metroprolol, nebivolol (กรณีทานอยู่เดิมแล้วเกิด heart failure ไม่ควรหยุดยาทันที แต่ให้ลดยาลงครึ่งหนึ่ง กัน rebound tachycardia) - Aldosterone antagonist ให้หลังจากได้ BB, ACEI, Diuretics ครบถ้วนแล้วยังมีอาการ ระวัง K สูง (ไม่ควรให้ถ้า Cr > 2.5, K > 5) - Digoxin ใช้ใน AF c heart failure Specific and Device treatment กรณีได้ยาครบ set : Diuretics, BB, ACEI, Aldosterone antagonist แล้วยังมีอาการ ดูว่ามี QRS complex > 120 msec ถ้ามากกว่า consider CRT (Cardiac Resynchronized Therapy) ถ้าไม่ อาจพิจารณาให้ digoxin, hydralazine, nitrate, LVAD ICD if EF < 35% (Implantable cardioverter defibrillator) , AICD (automated ICD) EF<35% มีโอกาสเสี่ยงเกิด ventricular arrhythmia, ventricular tachycardia ยาที่ห้ามให้ใน HF Thiazolidinedione (glitazone) CCB ยกเว้น amlodipine COX2 inhibitor and NSAIDs group -> Na and Water retention จะให้ NSIAD ต้องดู GI, Cardio, Kidney ห้าม add ACEI, ARB ร่วมกันสองตัว รวมกับ aldactone

Answer 9

Dx : Framingham criteria: DOE, Orthopnea, PND, peripheral edema, ascites, neck vein engorged Ax: Functional class, Perfusion (warm and cold) and congestion (wet and dry) in acute setting (ADHF) Ix : CBC, Metabolic work up, CXR, EKG 12-lead, Cardiac enzyme, Pro-BNP Rx. Acute management : ABC - LMNOP Treat precipitating factors : MAMA PIA SHARE (cardio and non-cardio) Non-medical treatment :ลดน้ำหนัก เลิกเหล้า เลิกบุหรี่ ออกกำลังกาย จำกัดน้ำจำกัดเกลือ คุมโรคเก่าให้ดี Medical treatment : กรณีของ Acute decompensated HF ให้ treat ตาม concept นี้ -> ลด preload : Diuretics, Nitrates, ACEI, ARB -> ลด afterload : ACEI, ARB -> enhance contractility : Digoxin ใช้ใน AF c HF, Milrinone แต่ถ้า Chronic/ Congestive heart failure ให้แยก HFrEF และ HFpEF ถ้าเป็น HFrEF ให้ใช้หลักการ block sympathetic/RAAS -> neurohormonal blockage : Aldosterone antagonist, BB Aldosterone (25) dose ต่ำขนาดนี้ไม่ใช่ dose diuretic เป็น dose หวังผลต่อ heart ลด remodelling เช่นเดียวกับ Beta blocker ที่ให้ใน heart failure ที่ต้องค่อย ๆ ปรับ dose ขึ้นช้า ๆ จนกว่าจะถึง target dose Step การให้ยา : Diuretics + ACEI, ARB -> + BB when stable -> if symptoms persist -> + Aldactone Device treatment กรณีให้ยาครบแล้ว แต่ยังไม่ดีขึ้นพิจารณาทำ CRT CRT if QRS > 120 msec ผู้ป่วย HF ทุกรายที่ EF < 35% เสี่ยงต่อ life-threatening arrhythmia ICD if EF < 35%