Cardio Flashcards

Question 1

Q

MI
Clinical

Classical chest pain
Non classical chest pain
Angina

Answer

A

ประวัติทาง cardiopulmonary
Risk factor: age >40 yrs. old, male, postmenopausal female, HT, smoking, DLP, DM, truncal obesity, family hx, sedentary lifestyle (population risk, not individual risk), cocaine use, HIV; **ประวัติ risk factor นำมาทำนายว่าเป็น ACS ได้ไม่ดี

Classic chest pain: มีอาการบีบ แน่น เหมือนมีอะไรมากดหรือทับไว้ ที่หน้าอกด้านซ้าย มักเป็นตอนออกแรงและดีขึ้นเมื่อพัก ระยะเวลาที่เป็นตั้งแต่ 2-10 นาที (angina pain), 10-30 นาที (unstable angina), > 30 นาที (AMI) อาจจะมีปวดร้าวไปแขน คอ กราม หรือมีอาการเหงื่อแตก เหนื่อย คลื่นไส้ อาเจียนร่วมด้วย
Nonclassic chest pain: อาจจะเจ็บเหมือนมีอะไรมาแทง เจ็บเป็นจุดชัดเจน เจ็บตามการหายใจหรือตามการขยับตัว ระยะเวลาเจ็บเป็นวินาทีหรือนานมากๆ (12-24 ชั่วโมง); AMI 22% มาด้วย nonclassic chest pain มักเป็นในผู้หญิง คนสูงอายุ เบาหวาน โรคจิตเวช หรือมีความผิดปกติของสติสัมปชัญญะ; ACS ใน perimenopausal period มักจะไม่สัมพันธ์กันการออกกำลัง ไม่ดีขึ้นหลังพักหรืออม ISDN อาการดีขึ้นหลังใช้ antacid หรืออาจมาด้วยอาการใจสั่นหรืออ่อนเพลีย
Angina Equivalents: เหนื่อย คลื่นไส้ เวียนศีรษะ อ่อนเพลีย สับสน เหงื่อแตก รู้สึกอึดอัดบริเวณไหล่ คอ แขน กราม ไม่สบายท้องบริเวณลิ้นปี่ ควรสงสัย ACS โดยเฉพาะในคนที่อายุ > 50 ปี หรือมีประวัติ ACS ร่วมด้วย

PE: hypotension, diaphoresis, pulmonary rales, jugular venous distension, new mitral regurgitation, bradycardia, tachycardia, S3 gallop

Question 2

Q

MI

IX

Answer

A

12-lead ECG (AMI, pericarditis) ดูเรื่อง
CBC, Cr, electrolytes, Troponin T/I
CXR (pneumonia, CHF, esophageal rupture, pneumothorax)
CT pulmonary angiography (PE), CT aortogram (aortic dissection), CT with oral water-soluble contrast (esophageal rupture),
Echocardiography (AMI, aortic dissection), US abdomen (biliary disease)

12-lead ECG (AMI, pericarditis) ดูเรื่อง EKG interpretation
CBC, Cr, electrolytes, Troponin T/I
CXR (pneumonia, CHF, esophageal rupture, pneumothorax)
CT pulmonary angiography (PE), CT aortogram (aortic dissection), CT with oral water-soluble contrast (esophageal rupture),
Echocardiography (AMI, aortic dissection), US abdomen (biliary disease)

Question 3

Q

MI

TX

Answer

A

O2 (ถ้า O2 saturation < 95%)
Aspirin 160-325 mg PO OD, 3. clopidogrel 300-600 mg loading (Intermediate risk: กรณีที่ประวัติสงสัย acute ischemia แต่ยังไม่มีลักษณะของ high LR ข้างต้น)
Nitroglycerin 0.4 mg SL/spray
Morphine sulfate 1-5 mg IV
β-blocker (ห้ามให้ ถ้า age > 70 y, SBP < 120, HR > 110, severe LV dysfunction, bradycardia, heart block, PR interval > 0.24s, reactive airway disease): metoprolol 25-50 mg PO ใน 24 ชั่วโมงแรก, atenolol หรือ esmolol
Anti-thrombin therapy (Intermediate risk): enoxaparin 1 mg SC q 12 h, UFH, bivalirudin, fondaparinux

Question 4

Q

HTN emergency/ urgency =

Answer

A

emergency=ทำลายของอวัยวะ (brain, heart, aorta, kidneys, eyes); โดยนิยามปกติจะถือว่า hypertensive emergency เมื่อ BP > 180/120 mmHg

Question 5

Q

2nd HTN, Clinical

Answer

A

Chest pain ได้แก่ AMI, Ao dissection, CHF โดยเฉพาะ Ao dissection

Acute neurologic symptoms ได้แก่ strokes มาด้วย focal neurologic deficit และ hypertensive encephalopathy มาด้วย ปวดศีรษะ อาเจียน ตามัว ชัก สับสน ส่วนใหญ่จะตรวจพบ papilledema ซึ่งต้องทำ imaging เพื่อ exclude strokes
posterior reversible encephalopathy syndrome

Acute renal failure, Peripheral edema ในรายที่มาด้วย ARF อาจจะมาด้วย บวม ปัสสาวะออกน้อย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ สับสน หรือมี orthostatic changes; Pre-eclampsia ในหญิงตั้งครรภ์ > 20 สัปดาห์ สัมพันธ์กับ HT, peripheral edema, proteinuria และอาจจะมีภาวะ HELLP

Sympathetic crisis ได้แก่ clonidine withdrawal (หรือใช้ β-blocker ร่วมด้วย), pheochromocytoma (HT, tachycardia, flushed skin สลับกับช่วงไม่มีอาการ), sympathomimetic drugs (cocaine, amphetamines, PCP, LSD; MAOI ที่กินอาหารที่มี tyramine), autonomic dysfunction (spinal cord, severe head injury, spina bifida)

Asymptomatic ในรายที่ไม่มีอาการปกติ การตรวจพิเศษขึ้นอยู่กับอาการนำของผู้ป่วย ประวัติ รวมถึง systemic reviews ยกตัวอย่างเช่น ECG, CXR, UA, Cr, blood chemistry

วัด BP ของแขนทั้ง 2 ข้างขณะพักเงียบๆ จะถือว่าผิดปกติถ้า BP ของแขน 2 ข้างต่างกัน > 20 mmHg (พบได้ใน aortic dissection, coarctation, PVD, unilateral neurological และ musculoskeletal abnormalities)

Question 6

Q

2nd HTN, IX

Answer

A

ECG, CXR, UA, Cr, blood chemistry

Question 7

Q

2nd HTN, TX

Answer

A

ลดความดันโลหิตลงอย่างรวดเร็ว ด้วยยาแบบ IV

เป้าหมายคือลด 20-25% ใน 1-2 ชั่วโมงแรก
หลังจากนั้นลดลงประมาณ 160/100 mmHg

Acute aortic dissection: SBP 100-120 HR 50-60
Hemorrhagic stroke: BP 160/90, MAP 110
Ischemic stroke: ขึ้นอยู่กับว่าให้ rtPA หรือไม่
ถ้าให้ rtPA : keep BP < 185/110 mmHg
ถ้าไม่ได้ให้ : keep BP < 220/120 mmHg
Severe preeclampsia, eclampsia : BP < 160/100

Aortic dissection (SBP 100–140, HR < 60) ให้ labetalol IV, esmolol IV, nicardipine IV (หลังให้ β-blocker)

Acute sympathetic crisis (ลดอาการ) ให้ BZD IV (1st line), NTG SL/IV, phentolamine IV/IM (แนะนำใน pheochromocytoma); ในรายที่เกิดจาก clonidine withdrawal ให้ clonidine 0.2-0.3 mg PO

Acute renal failure (ลด BP ลง < 20%) ให้ nicardipine IV, clavidipine IV, fenoldopam IV

SAH (ลด SBP < 160) ให้ nicardipine IV, labetalol IV, clavidipine IV; ถ้า BP ไม่สูงมาก ให้ nimodipine PO หรือ clozosentan

Acute ischemic stroke (ถ้าให้ fibrinolytic รักษาถ้า BP > 185/110 x 3 ครั้ง เป้าหมาย SBP 141-150; ถ้าไม่ได้ให้ fibrinolytic รักษาถ้า BP > 220/120 x 3 ครั้ง ห่างกันครั้งละ 15 นาที เป้าหมาย BP < 185/110) ให้ labetalol IV, nicardipine IV

Labetalol 10-20 mg (0.25 mg/kg) IV > 2 min titrate q 10 min หรือ drip 2 mg/min (max total 300 mg)

Nicardipine 5 mg/h IV drip titrate เพิ่ม 2.5 mg/h q 15 min (max 15 mg/h) เช่นผสม (1:5) (0.2 mg/mL) dose 5 mg/h = 25 ml/h

ถ้า emergency คืออ oral

Labetalol 200-400 mg PO (onset 30-120 min) repeat q 2-3 h
Captopril 12.5-25 mg PO (onset 15-30 min)
Losartan 50 mg PO (onset 60 min)

Question 8

Q

IE=

Answer

A

HACEK group
- ตรงนี้ขอแนะนำตัวละครก่อน เพราะช่วงหลังมีการเปลี่ยนชื่อไปเยอะพอควร (หลักๆคือตัว H กับ A)
H: Haemophilus parainfluenzae, H. influenzae
A: Aggregatibacter actinomycetemcomitans (เข้าใจว่าเป็น human pathogen ที่ชื่อยาวสุด แต่ก่อนชื่อ Actinobacillus แต่ใช้นามสกุลเดิม ซึ่งแปลว่า ‘ชอบอยู่ร่วม’ (comitan)กับเชื้อกลุ่ม actinomycetes เลยเอาคำมาสนธิกัน), A.aphrophilus, A.paraphrophilus (2 ตัวหลังนี้เคยชื่อ genus ว่า Haemophilus มาก่อน)
C: Cardiobacterium hominis
E: Eikenella corrodens
K: Kingella kingae

non-HACEK
Enterobacteriaceae และ Pseudomonas sp.
- มักเป็น healthcare-associated ทำให้อาจพบมีการดื้อยา ATB ได้มากกว่า 1 ชนิด

Blood culture negative IE (BCNE)
- พบได้ 1/3
- สาเหตุของ BCNE ที่พบบ่อยคือ การได้รับ ATB มาก่อนหรือได้อยู่ขณะที่ทำ blood culture
Brucella, Bartonella, Legionella, Mycoplasma, Coxiella, Tropheryma (และรวม fungi ด้วย)

Question 9

Q

IE, Clinical

Answer

A

Predisposing- ID drug, Heart valvue condition
Fever +38
Vascular phenomenon- arterial emboli. pulomnary infract, mycotic aneurysm, intracranial hemorrhage, conjunctival hemorrhage, Janeway lesion
immune - Glomerulonephritis, Osler, Roth, Rheumatoid factor

Duke:
Major:
1. Blood culture 2 culture ห่างกัน 12 hr, 3 culture ห่างกัน 1 ชม
2. Echo + vegetation

Minor :

predisposing
IV drug
38 c
Embolic phenomenon
Vasculitis phenomenon
Blood culture
Echo suggestive

Question 10

Q

IE, IX

Question 11

Q

IE, TX

Answer

A

Emperic
Ampi 200mg/kg/day in 4-6 doses (4-6wk)
Gentamicin 3mg/k/d OD 2-6wk
หรือเปลี่ยน genta เป็น ceftri 2g/ IV BID 6 wk

left side IE
staphylococcus aurues เปลี่ยนเป็นยากิน
dicloxacillin + rifampicin , 
Enterococcus เปลี่ยนเป็นยากิน 
amoxicillin + rifampicin

Acute (days) native valve&raquo_space; cover S.aureus, Beta-Strep, aerobic GNR&raquo_space;
vanco + cefepime

Subacute (weeks) native valve&raquo_space; cover S.aureus, VGS, enterococci, HACEK&raquo_space; vanco + ampi/sulbactam

Culture neg PVE (< 1 yr of valve Sx)&raquo_space; cover staph, enterococci, aerobic GNR&raquo_space; vanco + cefepime + genta + rifam

Culture neg PVE (> 1 yr of valve Sx)&raquo_space; cover staph, enterococci, VGS&raquo_space; vanco + ceftriaxone

Question 12

Q

Takayasu =

Answer

A

เจอในหญิง>ชาย, อายุประมาณกลางๆ วัยรุ่นถึง50ปี, Asian

- มันเป็นPan-arteritis(granulomatous) ถ้าเรื้อรังจะเจอเป็นcalcification ได้

Question 13

Q

takayasu clinical

Answer

A

มาด้วยแบบHT in the young, HT emer/urgency, recurrent MI, ตามัว, Claudication และอาการconstitutional อื่นๆ อย่าง ไข้ เพลีย เบื่ออาหารน้ำหนักลด ปวดข้อ. ตรวจร่างกายเจอว่าคลำpulseได้ไม่เท่ากันใน4limbs หรือมีอันที่เบา/หายไป ฟังได้Diastolic murmurจากAR หรือฟังได้เสียงbruit ที่aorta

Question 14

Q

Co arctation IX

Answer

A

Investigation : ทั่วไปก็เจอหลักฐานของinflammation เช่น ESR CRPสูง leukocytosis ACD ส่วนImaging ก็ตรงไปตรงมาทำตรงอวัยวะที่สงสัย angiogram/CTA เห็นหลอดเลือดตีบหรือโป่ง ช่วยชี้ตำแหน่งlesionได้แต่ก็ไม่ได้บอกได้ว่ามันเกิดจากinflammation ส่วนMRI/PET จะบอกได้ว่ามันเกิดการอักเสบหรือไม่

Dx มีหลายCriteriaจะACR หรือIshikawa จำไม่ได้ ดูรูปเอานะ 55555 หลักๆ คืออายุน้อย(<40), มีclaudication, คลำpulseได้ต่างกัน/SBPระหว่างสองแขนต่างกัน>10, มีImagingของVV.ที่ผิดปกติ

Question 15

Q

coarctation TX

Answer

A

รักษาส่วนใหญ่ก็Steroid(high dose), other immune suppressive drugอื่นๆ(MTX/AZA), การผ่าตัด/ใส่stentตามIndication angioplasty

Question 16

Q

Dissection =

Answer

A

Thoracic aorta แบ่งออกเป็น 4 ส่วนได้แก่

Aortic root ประกอบไปด้วย Aortic valve annulus, aortic valve cusps และ sinus of valsava ซึ่งส่วนนี้จะมีผลกับภาวะ aortic regurgitation ซึ่งจะลงรายละเอียดมากขึ้นในบทของ valvular surgery
Ascending aorta เริ่มต้นตั้งแต่ส่วนที่คอดลงหลังจาก Sinus of valsava เรียกว่า Sinotubular junction (STJ) ไปจนถึงตำแหน่งก่อน origin ของ Brachiocephalic artery หรือ innominate artery โดยส่วนใหญ่อยู่ช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (pericardial cavity)
Aortic arch เริ่มตั้งแต่ origin ของ brachiocephalic artery ไปจนถึงจุดสิ้นสุด origin ของ left subclavian artery โดยวิ่งผ่านหน้า trachea แล้วโค้งอ้อม left main bronchus ไปอยู่ด้านซ้ายของ trachea และ esophagus เข้าไปยัง posterior mediastinal part ตาม surface anatomy ตำแหน่ง aortic arch จะตรงกับ Sternal angle
Descending aorta เริ่มตั้งแต่ aortic isthmus ซึ่งเป็นตำแหน่งระหว่าง origin of left subclavian artery กับ ligamentum arteriosum ซึ่งเป็น remnant ของ Ductus arteriosus วิ่งขนานกับvertebral column ด้านหน้าซ้ายแล้ววิ่งผ่าน diaphragm ทาง Aortic hiatus แล้วเปลี่ยนชื่อเป็นabdominal aorta

Congenital malformation
-Aberrant right subclavian artery ซึ่งเป็นหนึ่งในกลุ่ม incomplete vascular ring ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการกลืนลำบากที่เรียกว่า Dysphagia Lusoria
-Kommerell diverticulum ไม่ใช่ true diverticulum แต่เป็นการปูดออกของ aortic wall ในตำแหน่งที่เป็น origin of aberrant right subclavian artery
Atherosclerosis

Question 17

Q

Dissection Clinical

Answer

A

คนไข้มีตั้งแต่ shock ความดันปรกติ จนถึงความดันโลหิตสูง
คนไข้ส่วนมาก มาด้วยอาการปวดเพียงอย่างเดียว ตรวจร่างกายอาจปรกติได้ อาการปวดมักรุนแรง ปวดได้หลายตำแหน่ง
การตรวจร่างกายไม่จำเป็นต้องพบว่าความดันของแขนขาแต่ละข้างไม่เท่ากัน อย่าจำว่าต้องพบ แต่ให้รู้ว่าเกิดจากอะไร

Connective tissue disease เช่น Marfan’s syndrome คนไข้อาจไม่ได้สูงยาวอย่างที่เรียนมา ถ้าเจอ Annuloaortic ectasia ก็ลองสืบหาดูว่ามีความเป็นไปได้ที่จะเป็นหรือไม่ โดยเฉพาะในคนที่มีสายตาผิดปรกติมากๆ

.ทำให้เกิด พยาธิสภาพ 3 อย่าง

-แตก ถ้าแตกที่ ascending เข้า pericardium เกิด temponade แตกเข้าช่องปอด เกิด Hemothorax

ตีบ (Malperfusion) เกิดได้กับหลอดเลือดทุกแขนงที่ออกจาก Aorta
Coronaries=> MI
Arch branches => stroke
Visceral branches => bowel ischemia
Limb branches => Limb Ischemia

การที่วัดความดันได้ไม่เท่ากันจึงพบได้ในรายที่มี Malperfusion ของ Limb vessels ไม่จำเป็นต้องพบทุกราย และไม่มี pattern แน่นอน และอาจพบได้ในรายที่เกิด Pseudocoarctation

Question 18

Q

Dissection IX

Answer

A

CXR ไม่จำเป็นต้อง widening เพราะส่วนมาก Dissection เกิดในหลอดเลือดปรกติที่ไม่ได้เป็น Aneurysm ที่เห็นว่า Aneurysm มี flap ส่วนมากคือ Chronic dissection ที่เกิดหลังจากผู้ป่วยรอดชีวิตจากระยะเฉียบพลันไปแล้ว

เมื่อสงสัย dissection ต้อง investigate ถ้ามี Echo เริ่มด้วย Echo ถ้าไม่มีส่ง CTA ไป ในรายไม่ stable ถ้าทำ TEE ได้จะยอดเยี่ยมมาก ถ้าไม่ได้ยังไงต้องพึ่ง CTA whole Aorta อย่าส่งเฉพาะส่วน ปัจจุบัน เป็นไปได้ ส่ง Whole Aorta ทุกรายที่สงสัยโรคเกี่ยวกับ Aorta อย่าส่งเฉพาะส่วน Dissection ไม่มี explore เล่นๆ เหมือน AAA

Question 19

Q

Dissection TX

Answer

A

Ascending = Surgery

Question 20

Q

Syncope =

Answer

A

Syncope Triad (3 ข้อต่อไปนี้ต้องท่องให้ขึ้นใจ)

Transient loss of consciousness
Loss of postural tone
Brief episode, spontaneous recovery

Approach cause of syncope

Cardiogenic
Arrhythmia: Tachy-bradyarrhythmia, heart block, SSS
Obstructed outflow tract : HOCM, AS
Non-cardiogenic
Neurally-mediated syncope : vasovagal, situational, carotid hypersensitivity
Orthostatic hypotension: volume depletion, autonomic failure, drug-induced

Question 21

Q

syncope Clinical

Answer

A

แต่สิ่งที่สำคัญกว่านั้นที่ต้องตระหนักคือ syncope พบได้บ่อยมากถึงมากที่สุด และ spectrum ของสาเหตุนั้นมีได้ตั้งแต่ เบาสุด ๆ นอนพักนั่งพักก็หายจนถึง สาเหตุที่มีผลแก่ชีวิตของผู้ป่วยได้เลย เช่นพวก sudden cardiac death ต่าง ๆ ประวัตินักกีฬาหนุ่มร่างกายแข็งแรง วิ่งอยู่ดี ๆ สลบล้มลงไปหัวใจหยุดเต้น อะไรแบบนี้ครับ เพราะฉะนั้นการ approach ผู้ป่วยที่มีปัญหา syncope จึงต้องมีความรอบคอบอย่างมาก

จำเป็นต้องตรวจพิเศษอะไรมากมาย เช่น vasovagal syncope ที่หรือเด็กนักเรียนยืนเคารพธงชาติกลางแดดนาน เมื่อคืนนอนดึก เช้าไม่ได้ทานข้าวตื่นสาย แดดร้อนมาก อะไรประมาณนี้ครับ

สิ่งที่ต้องระวังคือ cardiac syncope !!

Feature of cardiogenic syncope อันตรายมากต้อง highly precaution!!

Syncope in supine position
Exercise-related, exertional-related
Presented with chest pain, palpitation before syncope episode
Family history of sudden cardiac death, geographic date

Physical exam : BP ท่านั่งและท่านอน ดูว่ามี orthostatic hypotension หรือไม่ SBP ท่ายืน ลดลงมากกว่าท่านั่งหรือท่านอน > 20 mmHg/ 10mmhg DBP

Note : นิยามที่ควรรู้
Orthostatic hypotension!
วัดความดันท่านั่งและท่านอน มีการเปลี่ยนแปลงเมื่อเปลี่ยนท่า
มีการลดลงของความดัน SBP > 20 mmHg และ/หรือ DBP > 10 mmHg ภายใน 3 นาทีหลังจากเปลี่ยนจากท่านอนเป็นท่า นั่งหรือยืน
POTS (postural orthostatic tachycardia syndrome) : PR เพิ่ม >30 / นาที จากเริ่มต้น หรือเต้นมากกว่า 120/นาที และความดันลดลงภายใน 5 นาทีหลังจากยืน

Question 22

Q

syncope IX

Answer

A

nvestigation : 12-lead ECG (ส่วนความผิดปกติที่พบจะอธิบายหรือไม่อธิบายนั้นต้องมาดูกันอีกที)

Risk assessment : Admit or Observe or Discharge?
"CHESS F65"
- Congestive heart failure, structural heart disease
- Hct < 30%
- Abnormal EKG
- Shortness of breath (SOB)
- SBP < 90 mmHg
- Female -> ตรวจ UPT เสมอ
- Age > 65 yrs.

Question 23

Q

syncope TX

Answer

A

กลไก คือ เมื่อเราเปลี่ยนจากท่านอนเป็นท่านั่งหรือยืนจะกระตุ้นหูชั้นในและ baroreceptor reflex ที่เส้นเลือดแดงใหญ่ ซึ่งจะทำให้กระตุ้นระบบประสาทอัตโนวัติ sympathetic ทำให้หลอดเลือดแดงหดตัวและหัวใจเต้นเร็ว แต่ถ้ามีสาเหตุบางอย่าง เช่น Reduced effective circulatory volume ทำให้ยิ่งกระตุ้นมากขึ้น นอกจากนี้ยังมีฮอร์โมน vasopressin และ renin กระตุ้น Angiotensin และหลั่ง Aldosterone เพื่อเก็บ Na และ H2O เพื่อปรับ ให้ความดันเลือดเป็นปกติเวลาเราอยู่ในท่ายืน

สาเหตุของ Orthostatic hypotension เช่น

Reduced effective circulatory volume เช่น dehydration , blood loss , third space loss
Inadequate homostatic mechanism เช่น pregnancy
Endocrine disease เช่น Addison’s disease , diabetes insipidus
Medication เช่น Antihypertensive *** Alpha-blocker (Prazosin , doxazosin),Vasodilator – Nitrates , ACEI,CCB,Beta-blocker ยาอื่นๆ เช่น Opioids , MAOI , Levodopa ,Sedative drug-BDZ,TCA , Sildenafil เป็นต้น
Neurological disorder เช่น Central autonomic failure เช่น Parkinson’s disease , Multiple system atrophy ……Peripheral autonomic failure เช่น Diabetic neuropathy , Amyloid neuropathy

Question 24

Q

Weakness approach =

Answer

A

ระบุสาเหตุ (Etiology) ซึ่งต้องใช้ onset , duration , disease progression , association symptom

กลุ่มที่มีอาการอ่อนแรงเฉพาะจุด ( Focal weakness )

monoplegia คือ การอ่อนแรงของแขนหรือขาเพียงข้างเดียว
->สามารถเกิดได้ทั้ง UMN (Brain – รอยโรคเฉพาะ motor cortex แขนหรือขา Cord – รอยโรคที่กดเฉพาะ lateral column - corticospinal tract) , LMN (Anterior horn cell – Polio, Root,Plexus)….. การหา Sign’s ของ LMN เช่น atrophy , reflex , fasciculation จะช่วยในการวินิจฉัยได้มาก
paraplegia คือ การอ่อนแรงของขาทั้งสองข้าง
ก็เป็นได้ตั้งแต่ UMN – พยาธิสภาพส่วนใหญ่ควรนึกถึงที่ Spinal cord ซึ่งมักจะทำให้อาการอ่อนแรงเป็นแบบ symmetry อีกที่ที่ควรนึกถึง คือ Bilateral parasaggital area ของ frontal lobe ส่วน LMN – Cauda equine อาจ asymmetry (อ่อนแรงขา 2 ข้างไม่เท่ากัน), myopathy เป็นต้น
hemiplegia คือ การอ่อนแรงครึ่งซีก True hemiparesis มักเป็น UMN
รอยโรคมักอยู่ตั้งแต่ ตั้งแต่ cortex มาจนถึง upper cervical cord ในกรณีที่มีแต่ UMN เราจึงต้องยืมอาการอื่นๆมาช่วยในการหาตำแหน่งต่างๆ มี facial weakness หรือไม่ – ถ้ามี facial weakness แบบ UMN ด้านเดียวกับข้างที่อ่อนแรง (ipsilateral) แสดงว่า รอยโรคควรจะอยู่สูงขึ้นไปกว่าการ cross ของ CN VII tract บริเวณ mid pons แต่ถ้า มี facial weakness แบบ UMN ด้านตรงกันข้ามกับที่อ่อนแรง (Contralateral) จะช่วยให้เราสามารถกำหนดขอบเขตของ รอยโรคได้ว่าน่าจะอยู่บริเวณใต้ mid pons แต่ไม่ถึง medulla…..ถ้ารอยโรคไปอยู่แถวๆ ระดับ internal capsule ซึ่งเป็นบริเวณที่ corticospinal tract รวมกันจน dense แล้ว ทำให้เวลาเกิดรอยโรคจึงมักทำให้การอ่อนแรงของแขนและขาเท่าๆกัน (Proportionate weakness)….ถ้ารอยโรคอยู่สูงไปจนถึงระดับ cortex น่าจะตรวจพบ cortical sign เช่น aphasia, neglect, จนไปถึงมีอาการ seizure ร่วมด้วย และบริเวณ cortex – corticospinal tract มีการกระจายออกตาม homunculus จึงอาจตรวจได้ว่า weakness ของคนไข้ในส่วนแขนและขามีความแตกต่างกันตามตำแหน่ง เช่น Frontal lobe ด้านหน้า – parasaggital อาจตรวจพบอาการอ่อนแรงขาเด่น ส่วน frontal lobe ด้านข้าง จะตรวจพบอาการอ่อนแรงแขนเด่น ….. รอยโรคที่ brain stem นั้นมักตรวจพบความผิดปกติของ cranial nerve ได้ชัด ซึ่งความผิดปกติของ CN จะเป็นด้านเดียวกับรอยโรคแต่อาการอ่อนแรงจะเป็นฝั่งตรงข้ามกับรอยโรค เช่น การมี Oculomotor nerve palsy Lt ร่วมกับ Rt hemiparesis เรียกว่า alternating oculomotor hemiparesis น่าจะช่วยให้คิดถึงรอยโรค ที่บริเวณ crus cerebri ด้านซ้าย หรือ Alternating abducens hemiparesis คิดถึงรอยโรค ที่ pons เป็นต้น ….. ในส่วนของ upper cervical ต้องไม่มีความผิดปกติของ cranial nerve เลย โดยรอยโรคที่ทำให้เกิดอาการ hemiparesis ได้ ต้องนึกถึงกลุ่มที่ทำให้เกิด Hemicord syndrome ซึ่งมักจะเกิดจากการถูกกดเรื้อรังจากรอยโรคนอกไขสันหลัง จะมีการเสีย sensory ที่บริเวณ ร่างกายซีกตรงข้ามของร่างกายส่วนที่อ่อนแรง (Ipsilateral weakness, Contralateral sensory loss) เป็นต้น

ลุ่มที่มีอาการอ่อนแรงทั่วๆ (Generalize weakness)
- Quadriparesis/quadriplegia คือ การอ่อนแรงของแขนและขาทั้งสองข้าง โดยอาจจะเด่น Proximal weakness คือ การอ่อนแรงส่วนต้นของแขนและขา หรือเป็น Distal weakness คือ การอ่อนแรงส่วนปลายของแขนและขา
ตำแหน่งที่รอยที่ทำให้เกิดอาการมักเป็นตำแหน่งที่ corticospinal tract เรียงตัวอยู่ใกล้ๆกันใน UMN เช่น Brainstem , cord หรือเป็นรอยโรคที่เกิดขึ้นทั่วๆใน LMN ตั้งแต่เส้นประสาททั่วทั้งร่าง (polyneuropathy) หรือ รอยต่อ NMJ กล้ามเนื้อ (Myopathy) สิ่งสำคัญที่ช่วยแยกคือ weak เป็น group เช่น proximal (มักจะ myopathy) หรือ distal (มักจะ polyneuropathy) ไป ส่วนอ่อนแรงแบบ pyramidal pattern (UMN) มัก involve ทั้ง proximal-distal โดยแยก Brainstem กับ cord โดย Brainstem – มักมี CN involvement CN III , IV = mid brain , CN V,VI,VII = pons , CN IX,X,XII = medulla และถ้ารอยโรคกว้างมักมีอาการซึมด้วย , กลุ่มที่ไม่มี sensory deficit เช่น myopathy , NMJ เป็นต้น
Upper motor neuron (UMN) – Motor unit ตั้งแต่ motor cortex (Frontal lobe) -> subcortical (corona radiata) -> internal capsule -> crus cerebri -> mid brain -> pons -> cross at medulla (pyramidal decussation) ==> ลงล่างมายาวๆตาม tract ใน lateral column จนกระทั่งมาถึง Anterior horn cell ตาม level ที่จะออก- UMN ถ้ารอยโรคมีการดำเนินมาสักพัก มักตรวจพบ increase tone (Spastic tone) , hyperreflexia , Long tract sign’s (BBK,Clonus) …. Acute UMN อาจตรวจพบ flaccid tone , normo-hyporeflexia ได้

Lower motor neuron (LMN) – Motor unit ตั้งแต่ anterior horn cell -> root -> plexus -> nerve -> NMJ -> muscle – LMN ถ้ารอยโรคมีการดำเนินมาสักพัก มักตรวจพบ atrophy , decrease tone (Flaccid tone)

Anterior horn cell มักพบ fasciculation

Question 25

Q

seizure approach

Answer

A

หลังจากให้การรักษาแล้วผู้ป่วย stable หยุดชักแล้ว ต้องทำการหาสาเหตุของอาการชัก
โดยอาจแบ่งแยกแนวการ approach เป็น กลุ่มผู้ป่วย Epilepsy เดิม และกลุ่ม Non-Epilepsy (หรือเป็น First episode seizure) ซึ่งในกลุ่มหลังอาจต้องมานั่งแยกคิดว่าเป็น intracranial หรือ extracranial เพราะเป็นของใหม่ หากสามารถแก้ที่สาเหตุได้จะได้แก้เลย

ชักจริงหรือเปล่า? อย่าลืม Differential seizure-mimics
เช่น pseudoseizure, stroke, syncope, hyperventilation syndrome, migraine aura, movement disorder, tremor

ในกลุ่มผู้ป่วย Epilepsy
> ต้องถามประวัติการได้รับยากันชัก (AED) ประวัติการขาดยา ประวัติการปรับยา (แต่บางทีประวัติขาดยาต้องระวังโดยเฉพาะในผู้ป่วยกลุ่มวัยรุ่น อาจให้คิดเสมอว่าขาดจนกว่าจะเห็น drug level ยืนยัน)
> ประวัติยาอื่น ๆ ที่ได้รับ ที่อาจมีผลทำให้เกิด drug interaction หรือเกิด electrolyte imbalance
> ประวัติปัจจัยกระตุ้นต่าง ๆ เช่น ภาวะ stress, การติดเชื้อ, การอดหลับอดนอน, การมีอารมณ์เปลี่ยนแปลงรุนแรง, การดื่มเหล้า, electrolyte imbalance เป็นต้น
> มีประวัติ head trauma?
> ควรเจาะเลือดตรวจ AED level, CBC, Electrolyte, Ca, Mg, P อาจทำ imaging ในกรณีไม่ทราบประวัติ trauma หรือตรวจพบมี neurological deficit

ในกลุ่มผู้ป่วย non-Epilepsy
> late-onset seizure หลังอายุ 20 ปีไปแล้วคิดถึง structural cause มากกว่า
> ต้องถามประวัติ head trauma เสมอ (ระวัง subacute-chronic SDH โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยสูงอายุ และติดเหล้าเรื้อรัง)
> ถามประวัติติดเหล้า ขาดเหล้า
> ถามประวัติติดยา ขาดยา การใช้สารเสพติด
> ถามประวัติโรคประจำตัว และยาที่ใช้อยู่ ที่อาจทำให้เกิด electrolyte imbalance
> ดูประวัติมีไข้ สงสัย brain abscess, encephalitis
> ตรวจ neurological signs ตรวจลักษณะ IICP
ถ้าสงสัยว่ามี focal brain lesion หรือ new onset seizure ควรส่งตรวจ CT brain without contrast
หากสงสัยการติดเชื้อควรทำ LP
หากไม่พบความผิดปกติพิจารณาทำ EEG

Question 26

Q

epilepsy TX

Answer

A

การรักษา status epilepticus

หลังจาก ABC แล้ว เจาะ DTX แล้ว เจาะ lab ต่าง ๆ แล้วอาการชักยังไม่ดีขึ้นภายใน 5 นาทีเลย
จึงให้การวินิจฉัยว่าเป็น Status epilepticus และพิจารณาเริ่มให้การรักษา

1st line drug : ให้เป็น Diazepam หรือ Valium 10 mg IV stat (0.3 mg/kg ในเด็ก) สามารถให้ได้ทุกห้านาที อีก 1-2 doses

2nd line drug : Phenytoin, Fosphenytoin, Sodium valproate 20 mg/kg IV

ถ้าเป็นการชักที่หลังจากให้ 1st และ 2nd line แล้วอาการยังไม่ดีขึ้นจะถือว่าเป็น Refractory status epilepticus พิจารณาให้การรักษาโดย

Phenobarbital 20 mg/kg IV ให้ซ้ำได้ 5-10 mg/kg IV
พิจาณาใส่ definitive airway เช่น ET intubation

ถ้ายังไม่ดีขึ้นอีกอาจต้องพิจารณาให้ยากลุ่ม General anesthesia เช่น Propofol, midazolam, Thiopental, consult neuromed, admit ICU, EEG monitoring

โดยส่วนมากที่ extern จะได้ manage ถึงก็คือ Valium นี่แหละ สั่งเลย 10 mg IV ถ้าสั่ง 2 doses แล้วยังไม่หยุดก็ consult supervisor เถอะครับ เก่งหน่อยก็สั่ง load dilantin เอง 20 mg/kg 555+ ต่อจากนี้อย่าฝืนเลย เอาไม่อยู่ละครับ

Question 27

Q

การสั่ง order Phenytoin

Answer

A

โดยการสั่ง Phenytoin ทำได้ดังนี้
>Preparation 250mg/5 ml
>ออกฤทธิ์ยับยั้ง Na channel
>ขณะที่ให้ต้อง monitor BP, EKG เพราะทำให้ BP drop, arrhythmia ได้
>ต้องผสมใน NSS ห้ามผสมใน dextrose จะตกตะกอน
>Dose แรก 15-20 mg/kg, max rate 50 mg/min ถ้ามีโรคตับหรือหัวใจให้ลดเหลือ 25 mg/min
Dose สองจะลดเหลือ 10 mg/kg

เขียน order
Phenytoin 1,000 mg in NSS 100 ml
IV drip in 30 minutes (เพื่อการันตี rate < 50 mg/min)
Monitor EKG, BP If SBP < 90 mmHg please notify
(โห สั่ง monitor ด้วยโคตร smart)

Question 28

Q

CHF

Answer

A

HF is not a disease, it’s a syndrome!

Question 29

Q

CHF

Answer

A

Syndrome: ความผิดปกติของ structural/functional หัวใจทำงานลดลง cardiac output ลดลง

Failure to Pump !! -> decreased cardiac output
มีอาการเนื่อย หอบ ออกแรงได้น้อยลง Orthopnea, PND, DOE, edema, ascites
หากอ้างอิงการวินิจฉัยตาม Framingham criteria เราอาจจะซักประวัติและตรวจร่างกายให้ได้ว่ามี OP-CCC
Orthopnea
PND
Congestion (จาก CXR)
Crepitation
Cardiomegaly (จาก CXR)
หากมีเพียง 2 major ในนี้ให้การวินิจฉัยได้ทันที
แต่ถ้าหากมีเพียง 1 major ต้องไปหา minor เพิ่มอีก 2 ข้อ เช่น
Night cough, progressive dyspnea, Tachycardia, Extremity edema

ในทาง clinic เราแบ่ง HF ออกเป็น 2 ชนิดหลัก

HF with preserved ejection fraction (HFpEF) EF > 50%
or Diastolic heart failure
Rx. : Control BP, Correct Precipitating factors

HF with reduced ejection fraction (HFrEF) EF < 40%
or Systolic heart failure
Rx.: Neurohormonal blockage, BB, Aldosterone antagonist

ในส่วนนี้ที่สำคัญเลยคือ Neurohormonal bockage เนื่องจากตัวที่ทำให้ HFrEF progress คือเรื่องของระบบ sympathetic nervous system และระบบในร่างกายที่ก่อให้เกิด Salt and water retention เช่น RAAS รวมถึง natriuresis จึงมีการใช้ยา
Beta-blocker -> ต้าน sympathetic
ACEI, ARB, Aldosterone antagonist -> ต้าน RAAS
ARNI (ยาตัวใหม่) -> ช่วยส่งเสริมกระบวนการ Natriuresis

โดยจะขอกล่าวถึง HFrEF เป็นประเด็นหลัก

DDx.

Respiratory system : pneumonia, Asthma, COPD exacerbation, PE, pneumothorax
Nephro : ESRD c volume overload
Metabolic : DKA, Sepsis, hyperventilation

Question 30

Q

CHF etiology

Answer

A

Etiologies of Heart Failure
Predisposing cause : CAD, Congenital heart disease, Hypertension, DM, RF
Determining cause : Cardiomyopathy, Ventricular overload, Altered ventricular filling, Arrhythmias

Cardiomyopathy แบ่งเป็น primary and secondary cardiomyopathy
primary cardiomyopathy : DCM, HCM, RCM
secondary cardiomyopathy : Ischemic, infection, toxic, metabolic

Ventricular overload
Pressure overload : HT, AS, PS, PHT
Volume overload : AR, MR, Shunts

Altered ventricular filling
> ventricular hypertrophy
> MS/TS
> Tumors
> Cardiac tamponade
>Constrictive pericarditis

หรือจะแบ่งออกเป็น 3 หมวดง่ายๆ ก็ได้คือ
1 intrinsic pump failure คือตัวหัวใจแย่ลงเอง เช่น ischemic heart ซึ่งเป็นสาเหตุส่วนใหญ่ของ heart failure, ต่อมาก็คือกลุ่ม cardiomyopathy esp DCM, Myocarditis, Metabolic DCM ต่างๆ

2 Increased work load โดยต้องกล่าวถึงการเพิ่มของ pressure load, volume load
pressure load : HT, VHD, Chronic lung with PHT
volume load : Severe anemia, Valvular insufficiency

3: Impaired filling จากการมี defect ต่างๆ ใน heart ไล่ตั้งแต่ endocardium, myocardium, pericardium

LSHF : อาการหอบเหนื่อยเด่น เพราะมี pulmonary congestion
> Systolic heart failure
—> ACS, Myocarditis, VHD, IE c complication, Arrhythmia, CHD
> Diastolic heart failure
—> ACS, Hypertensive heart disease, AS, HCM, RCM, Constrictive pericarditis

RSHF : อาการบวมเด่น ท้องมานน้ำ เลือดดำที่คอโตป่อง
> PS, Pulmonary hypertension, PE, COPD, follow LSHF (มักเกิดจาก pulmonary pathology, Right heart patho)

Biventricular failure : RSHF + LSHF; Left-sided มักจะนำมาก่อน

High output failure ภาวะที่ต้องการเลือดไปเลี้ยงร่างกายมากกว่าปกติ ทำให้หัวใจไม่สามารถ pump ได้พอ
มักจะเป็นภาวะที่ทำให้ precipitate heart failure ได้เช่นกัน
Athero- Heart Block
Thyrox, Regurg (AR)
Hypertension
สำคัญ anemia
อ่อนเพลีย beriberi
4P ทีเด็ด (Pyrexia, Pregnancy, PDA, Paget’s disease)
เบ็ดเสร็จ aneurysm
อย่าลืม AV fistula

Precipitating Factors
Cardio
> Ischemia/CAD
> Hypertension
> VHD
> Arrhythmia
> Structural heart condition

Non-Cardio
>Anemia
>Pulmonary disease : PE
>Renal dysfunction
>Thyroid dysfunction
>DM
>Medication compliance, NSAIDs
>Electrolyte imbalance
>Infection, Sepsis
> Surgery

Common precipitating factors:
infection, ขาดยา, น้ำเกิน เกลือเกิน, ACS, arrhythmia, Anemia, thyrotoxicosis, stress
Acute setting HF : ACS, Arrhythmia, Infection
Chronic setting HF: ขาดยา น้ำเกิน เกลือเกิน

Question 31

Q

CHF Ix

Answer

A

nvestigation
CBC -> anemia, infection
Renal function test -> Na and water retention, AKI, electrolyte imbalance
BNP, pro-BNP
Cardiac biomarker e.g. troponin
CXR : Cephalization, Kerley's-B line, central infiltration: Bat-wing
12-lead EKG
Echocardiography : ประเมิน EF

Question 32

Q

CHF TX

Answer

A

Treatment : HFrEF : ADHF
ADHF
ใน acute setting ตรวจ congestion และ perfusion
Congestion : PND, orthopnea, JV distension, hepatomegaly, edema, rales
Perfusion: Narrow PP, cool extremities, hypotension, oliguria, prolonged CRT
แยกกลุ่มตาม congestion (wet or dry) และ perfusion (warm or cold)

พวก Wet ต้องไล่น้ำออก ด้วย diuretics
พวก Dry ต้องให้ยากระตุ้น ด้วย Vasopressor/Inotropic drugs : Levophed, Dopamine

Warm and Dry : Good
Warm and Wet : Bad
Cold and Dry : Very Bad
Cold and Wet : Very Very Bad

Emergency management “ABC-LMNOP”
Stabilize ผู้ป่วย ADHF ตามหลัก ABC ของ ER ก่อน
แล้ว specific treatment ตาม LMNOP

L : Lasix 20-80 mg IV ถ้า urine ไม่ออกใน 30 นาทีให้ double dose จะให้ lasix ต้องดู ไต ตับ ดู albumin
HF ทำให้ renal perfusion ลดลง และมีการกระตุ้น RAAS ทำให้ lasix ออกฤทธิ์ได้ลดลง
M : Morphine 3-5 mg IV
N : NTG, ISDN
O : Oxygen keep SpO2 > 94%
P : Position : Fowler’s position

Non-pharmacologic therapy
อธิบายสาเหตุ การเฝ้าระวังอาการ อาการแสดงที่ควรมาพบแพทย์ ให้ทั้งผู้ป่วย ผู้ดูแล ญาติใกล้ชิด
ลดน้ำหนัก เลิกเหล้า เลิกบุหรี่ ออกกำลังกาย จำกัดน้ำจัดกัดเกลือ คุมโรคเก่าให้ดี
LSM
control U/D DM, HT, DLP, CKD ปรับพฤติกรรมเสี่ยง
Weight maintenance and monitor ชั่งน้ำหนักทุกวัน เพิ่มยาขับปัสสาวะด้วยตนเองหากน้ำหนักขึ้นมากกว่า 2 kg ใน 3 วัน
Salt and water restriction ลดปริมาณเกลือ < 2,000 mg/days น้ำไม่เกิน 1.5-2.0 L/day
Exercise (moderate intensity) aerobic exercise
Weight reduction in obese อย่าให้ BMI > 30
No alchohol เหล้าควรหยุด หรือไม่เกิน 20 g/day (ประมาณไม่เกิน 1 แก้วต่อวัน)
No smoking บุหรี่ควรเลิกลาขาด
Avoid pregnancy without consultation
Vaccination : influenza, pneumococcal
Sexual intercourse ไม่ควรทำถ้า FC 3-4 อาจแนะนำให้อม NTG SL

Pharmacologic therapy
Rx according to functional class
หลักการรักษาคือ
ลด preload โดยการลด venous return : head elevation(Fowler’s position), Nitrates, ACEI, ARB
ลด afterload : ACEI, ARB
เพิ่ม contractility : Digoxin
**ACEI,ARB มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดดำและแดงจึงลดทั้ง preload, afterload

ในส่วนของ Chronic heart failure หลักการรักษาจะทำเพื่อต้านการเกิด cardiac remodelling
จาก sympathetic nervous system และ RAAS
Neurohormonal blockade : Aldosterone antagonist, BB

โดยยาที่มีหลักฐานว่าลด mortality คือ ACEI, ARB, BB, Aldosterone antagonist
Duretics ไม่ได้ลด mortality แต่ให้เพื่อลด symptoms

**Aldactone 12.5-25 mg ไม่ได้หวังให้ขับปัสสาวะ แต่หวังให้มีผลต่อ Heart โดยตรง

Volume : diuretics มักให้เป็น furosemide
ACEI,ARB เหมาะในกลุ่ม EF < 40% เพื่อลด afterload ลดการสร้าง aldosterone ลด cardiac remodelling ลด sympathetic activity (ไม่ควรให้ถ้า Cr > 2.5, K > 5)
BB แนะนำให้ใช้ carvedilol, bisoprolol, metroprolol, nebivolol (กรณีทานอยู่เดิมแล้วเกิด heart failure ไม่ควรหยุดยาทันที แต่ให้ลดยาลงครึ่งหนึ่ง กัน rebound tachycardia)
Aldosterone antagonist ให้หลังจากได้ BB, ACEI, Diuretics ครบถ้วนแล้วยังมีอาการ ระวัง K สูง (ไม่ควรให้ถ้า Cr > 2.5, K > 5)
Digoxin ใช้ใน AF c heart failure

Specific and Device treatment
กรณีได้ยาครบ set : Diuretics, BB, ACEI, Aldosterone antagonist แล้วยังมีอาการ
ดูว่ามี QRS complex > 120 msec ถ้ามากกว่า consider CRT (Cardiac Resynchronized Therapy)
ถ้าไม่ อาจพิจารณาให้ digoxin, hydralazine, nitrate, LVAD

ICD if EF < 35% (Implantable cardioverter defibrillator) , AICD (automated ICD)
EF<35% มีโอกาสเสี่ยงเกิด ventricular arrhythmia, ventricular tachycardia

ยาที่ห้ามให้ใน HF
Thiazolidinedione (glitazone)
CCB ยกเว้น amlodipine
COX2 inhibitor and NSAIDs group -> Na and Water retention จะให้ NSIAD ต้องดู GI, Cardio, Kidney
ห้าม add ACEI, ARB ร่วมกันสองตัว รวมกับ aldactone

Question 33

Q

CHF Summary

Answer

A

Dx : Framingham criteria: DOE, Orthopnea, PND, peripheral edema, ascites, neck vein engorged
Ax: Functional class, Perfusion (warm and cold) and congestion (wet and dry) in acute setting (ADHF)
Ix : CBC, Metabolic work up, CXR, EKG 12-lead, Cardiac enzyme, Pro-BNP
Rx.
Acute management : ABC - LMNOP
Treat precipitating factors : MAMA PIA SHARE (cardio and non-cardio)
Non-medical treatment :ลดน้ำหนัก เลิกเหล้า เลิกบุหรี่ ออกกำลังกาย จำกัดน้ำจำกัดเกลือ คุมโรคเก่าให้ดี

Medical treatment :
กรณีของ Acute decompensated HF ให้ treat ตาม concept นี้
-> ลด preload : Diuretics, Nitrates, ACEI, ARB
-> ลด afterload : ACEI, ARB
-> enhance contractility : Digoxin ใช้ใน AF c HF, Milrinone

แต่ถ้า Chronic/ Congestive heart failure ให้แยก HFrEF และ HFpEF
ถ้าเป็น HFrEF ให้ใช้หลักการ block sympathetic/RAAS
-> neurohormonal blockage : Aldosterone antagonist, BB
Aldosterone (25) dose ต่ำขนาดนี้ไม่ใช่ dose diuretic เป็น dose หวังผลต่อ heart ลด remodelling
เช่นเดียวกับ Beta blocker ที่ให้ใน heart failure ที่ต้องค่อย ๆ ปรับ dose ขึ้นช้า ๆ จนกว่าจะถึง target dose

Step การให้ยา :
Diuretics + ACEI, ARB -> + BB when stable
-> if symptoms persist -> + Aldactone

Device treatment
กรณีให้ยาครบแล้ว แต่ยังไม่ดีขึ้นพิจารณาทำ CRT
CRT if QRS > 120 msec
ผู้ป่วย HF ทุกรายที่ EF < 35% เสี่ยงต่อ life-threatening arrhythmia
ICD if EF < 35%

Brainscape's Knowledge GenomeTM

Cardio Flashcards

Brainscape's Knowledge Genome^TM