GI Flashcards
Hepatitis alcoholic
environmental factor รวมถึง genetic factor ที่มีผลต่อ progression
- obesity เพิ่มความเสี่ยงต่อการกลายเป็น advances liver disease 2 เท่า และ chronic Hep B และ C ก็เช่นกันดังนั้นใน guideline จึงแนะนำว่าคนกลุ่มนี้ควรเลี่ยงการดื่ม alcohol
- Spectrum ของโรคมีตั้งแต่ alcoholic steatosis จนไปถึง cirrhosis
ผู้ชายที่ดื่มมากกว่า 3 drink/day หรือหญิงที่ดื่มมากกว่า 2 drinks/day มากกว่า 5 ปี
Hepatitis Clinical
ประวัติที่ควรซัก - ปริมาณ alcohol ที่ดื่ม patterns ที่ดื่ม - การ admit ด้วย AH - Hepatotoxic drug ต่างๆ ยาเสพติดอื่นๆ - Source of infection ตรวจร่างกาย - Sign chronic liver disease - Sign chronic alcohol use: dupetren contracture เป็นต้น - SIRS? - Alcohol withdrawal sign
Hepatitis IX
การวินิจฉัย alcoholic liver disease
- diagnosis by exclusion เหตุอื่นๆในคนไข้ heavy alcohol drinking
- ควรทำ U/S และตรวจ LFT ในคนไข้ที่ดื่ม alcohol มากๆและที่ติด alcohol
- Alcoholic fatty liver disease = การพบ hepatic steatosis จาก ultrasound และหรือพบ elevation ของ liver enzymes (AST >ALT, TB < 3) โดยไม่มีเหตุอื่นอธิบาย อาจตรวจพบตับโตแต่ถ้าหยุดดื่มเหล้าสิ่งเหล่านี้จะหายไปได้
- มี 1/3 ของคนไข้ที่มี steatosis ที่มี inflammation เรียกว่า alcoholic steatohepatitis ซึ่งจะพัฒนาไปเป็น cirrhosis ได้ แต่ไม่ได้แนะนำ routine liver biopsy อาจทำหรือใช้non invasive อื่นๆ เพื่อช่วยในการวินิจฉัยกรณีไม่แน่ใจใน diagnosis
- Rapid worsening of jaundice และ liver related complication โดยที่ TB>3 AST และ ALT มากกว่า 1.5 เท่า UNL แต่น้อยกว่า 400 โดยที่ AST:ALT > 1.5 โดยคนไข้มี persistence alcohol drinking มา 8wk จนถึง onset และ exclude สาเหตุอื่นๆ
Alcoholic hepatitis
- TB>3 AST และ ALT มากกว่า 1.5 เท่า UNL แต่น้อยกว่า 400 โดยที่ AST:ALT > 1.5
- Cr, electrolytes
- MELD score, Maddrey score
Prognosis
- Maddrey score มากกว่าเท่ากับ 32 mortality 20-50%
- MELD score มากกว่า 20 = severe alcoholic hepatitis
Child puge
AB MAN
Ascites, Bilirubin, MSenceph, Albumin, Prothrombin, nutrition
Hepatitis TX
Advice
ผู้ชายที่ดื่มมากกว่า 3 drink/day หรือหญิงที่ดื่มมากกว่า 2 drinks/day มากกว่า 5 ปีควรแนะนำผู้ป่วยว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิด ALD โดยใช้ alcohol use disorders inventory test (AUDIT) ซึ่งมี 10 คำถามในการประเมิน abuse และ dependence คะแนน 0-40 ถ้ามากกว่า 8 = abuse, >20 = dependence แต่อาจจะมีโกหกได้ biochemical test เช่น GGT และ MCV อาจจะช่วยได้ และควร screening psychological conditions ควบคู่กันไป
Alcoholic steatosis
- การรักษาหลักคือการหยุดเหล้าโดยควรเป็น multidisciplinary team โดยต้องอาศัย brief motivation และยา ในการช่วยลดหยุดและป้องกันการกลับมาดื่มซ้ำ
- ยาที่ปลอดภัยสุดใน ALD และ cirrhosis คือ baclofen (GABA agonist) เริ่ม 5 mg 3 ครั้งต่อวันปรับขึ้นที่ 3-5 วันmaximum 15 mg 3 ครั้งต่อวัน
- Alcohol withdrawal syndrome พบได้ใน alcohol dependence ที่หยุดเหล้าเฉียบพลันมักเกิด 6-24 hr หลังหยุด โดยมี tachycardia tremor hypertension irritability ถ้ามีอาการควร management ตาม Clinical Institute Withdraw al Assessment for alcohol protocol โดย benzodiazepines เป็น drug of choice
Management of liver disease
Alcoholic cirrhosis
- assessment nutritional status
- Screen chronic complications: varice, HCC
- Immunization: Hep A, B, pneumococcal, influenza
- ใน decompensate: ascitis R/O SBP ถ้ามี hepatorenal ก็ทำตาม guideline, HE ก็ให้ lactulose หรือ rifaximine therapy
Treatment alcoholic hepatitis
- Adequate calories intake และ correct specific deficit พบว่าคนไข้ alcoholic hepatitis ที่กิน calories <21.5 kcal/kg/day จะตายมากขึ้น, คนไข้ severe AH ควรได้ protein 1.2-1.5 g/kg และ calories 35 kcal/kg
- ควรทำ sepsis surveillance โดยควรให้ ATB board spectrum
- Ulcer prophylaxis โดยใช้ PPI
- Control glucose <200 mg/dL
- Pharmacotherapy: ใน severe AH ควรรักษาด้วย corticosteroids ถ้าไม่มีข้อห้าม โดย dose prednisone 40 mg/day 4 week response ประเมินโดย Lille score ที่ 7 วัน โดยถ้า score >0.45 จะไม่ response 50-60% จึงไม่ควรให้ต่อ ข้อห้ามของ steroid ได้แก่ active hepatitis B,
active TB, relative contradiction ได้แก่ uncontroll DM, GI bleeding, active infection
- ในส่วน pentoxifylline evidence ในปัจจุบันยังไม่มีหลักฐาน
- ถ้าไม่ response ต่อ steroid และไม่เข้า criteria ในการทำ liver transplant และมี multiple organ failure อาจจะพิจารณา palliative treatment
Liver transplant ใน chronic liver disease
- liver transplants ควรอยู่ในแผนการรักษาในคนไข้ end stage ALD
- ผู้ป่วยควรหยุดเหล้าอย่างน้อย 6 เดือนก่อนทำ liver transplantation
สวัสดีวันไหว้ครับทุกๆคน ผ่านวันที่ 14 ไปด้วยจิตกุศลในที่สุด
Approach to Intestinal obstruction
ภาวะอุดตันของลำไส้ หรือ bowel obstruction ต้องแยกจากภาวะที่ไม่ได้มีการอุดตัน แต่ลำไส้ไม่ทำงาน bowel ileus
Gall stone Clinical
1> Abdominal Colicky Pain
2> Vomiting
3> Constipation/Obstipation
4> Abdominal distension
colicky pain
Focused physical examination
- Vital signs, hydration status ของผู้ป่วยเสมอ
- surgical scar มักคิดถึง adhesion band
มี visible peristalsis หรือไม่?
- bowel sound นั้นใน bowel obstruction มักจะได้ยินเป็น hyperactive bowel sound และภาวะ bowel ileus จะ absent bowel sound
- ตรวจคลำหน้าท้องว่ามี abdominal signs เป็นอย่างไร? tenderness, guarding, rebound tenderness, peritoneal sings ถ้าเริ่มมี peritonitis หมายความว่าเริ่มเกิด complication ขึ้นแล้ว เช่น bowel ischemia, bowel gangrene, perforation, คลำดูว่ามี abnormal mass หรือไม่?
ตรวจดูว่ามี hernia หรือไม่?
Per rectal examination (PR) เพื่อดู rectal mass, impacted feces, empty rectum? rectal shelf?
Cause of obstruction
แบ่งเป็น intrinsic cause และ extrinsic cause
Intrinsic : แบ่งเป็น intraluminal, extraluminal
intraluminal : Foreign body, gallstone ileus, intussusception
intramural: IBD, hematoma, infiltrating tumor, diverticulitis
Extrinsic : adhesion, hernia, stricture, tumor compression, volvulus
hernia แบ่งเป็น internal hernia (e.g. obturator hernia) และ external hernia
แยกให้ได้ว่าเป็น small bowel obstruction หรือ large bowel obstruction เนื่องจาก etiologies แตกต่างกัน Rx ต่างกันมาก
(ในที่นี้จาก clinical อาจแยกยาก แต่ Plain film จะช่วยแยกได้)
Small bowel obstruction cause
> Adhesion, Hernia
Large bowel obstruction cause
> Tumor, Volvulus, Diverticulitis
Gall stone IX
Film supine
Typical presentation ของ SBO คือ Step ladder pattern ที่จะเห็น bowel dilate เป็นเกลียวก้นหอยสวยงาม แต่บางทีชีวิตก็ไม่ได้ให้รูปที่สวยงามเหมือนใน textbook, เราจะต้องแยกให้ได้ว่า bowel gas ที่เราเห็นนั้นเป็น small bowel หรือ large bowel โดยมี clue ของการดูดังนี้
1> ตำแหน่งของ bowel gas: SB มักอยู่ตรงกลาง LB มักอยู่รอบนอกเหมือนกรอบรูป
2> Valvulae conniventes และ Haustration ถ้าครบวงคือ SB, ไม่ครบคือ LB
3> Fecal content ถ้ามีก็คือ LB: เห็นเป็น mottling appearance
4> ขนาด diameter ของ bowel loop
ถ้าเป็น normal small bowel ไม่ควร dilate เกิน 3 cm, ถ้า > 3 cm-> abnormal
ถ้าเป็น normal large bowel ไม่ควร dilate เกิน 5 cm, ถ้า > 5 cm -> abnormal
แต่ถ้าโดนถามแบบละเอียด large bowel นี่ขึ้นอยู่กับตำแหน่งอีกที
Cecum สามารถ dilate 7.5-8.5 cm ได้ ถ้า > 9 cm-> high risk ruptured -> Sx
Transverse ไม่ควร dilate เกิน 7 cm
Sigmoid ไม่ควร dilate เกิน 4 cm
โดยรวมแล้ว colon ขนาดไม่ควรเกิน 5 cm สรุป
เวลาจำก็จำแบบเลขคี่ : 3 - 5 - 7 - 9
3 : small bowel, 5: large bowel, 7 : transverse, 9 :cecum
Film upright
จะเห็น air-fluid level ใน bowel loop ซึ่งในภาวะปกติเราไม่ควร air-fluid level
โดยเราสามารถพบ air-fluid level ได้ทั้งใน ileus และ mechanical obstruction ลักษณะที่จะบ่งว่ามี mechanical obstruction คือ เห็น different height in the same loop เพราะอะไร?
Large bowel obstruction แบ่งเป็น 2 ประเภท ขึ้นอยู่กับ competency of ileocecal valve (IC valve)
Type I : competent IC valve: air จะไม่รั่วไปใน SB
Type IA : type I ที่เป็นนานๆ สามารถมี air ไปในใน SB ได้
Type II : incompetent IC valve: air รั่วไปใน SB
Gall stone TX
nitial treatment of bowel obstruction
- NPO
- Fluid resuscitation, keep urine output > 0.5-1 ml/kg/hour
- Correct metabolic status, electrolyte
- Bowel decompression: NG with intermittent suction
- Antibiotics to cover gram negative + anaerobes
- Record V/S, I/O
- Regular serial abdominal examination
Indication for surgery
> Failed conservative treatment (after 24-48 hours)
> Peritonitis
> Strangulation
