O3: Sangramentos da Gestação Flashcards
Quais são os principais diagnósticos diferenciais de sangramento na 1a metade da gestação?
Abortamento
Doença trofoblástica
Gravidez ectópica
Qual a primeira conduta diante de um sangramento durante a gestação?
Olhar a idade gestacional
Qual conceito de abortamento?
Gestação interrompida com < 20 semanas ou 500g (se não conhece a idade gestacional).
Diante de qual manifestação clínica deve-se suspeitar de abortamento?
Cólica e sangramento com < 20 semanas, até que se prove o contrário é abortamento.
Como são classificados os abortamentos?
Precoce x tardio
Espontâneo x provocado
Esporádico x habitual
Colo aberto x Colo fechado
O que é um abortamento precoce?
Aquele que ocorre com menos de 12 semanas
O que é um abortamento tardio?
Aquele que ocorre com > 12 semanas.
Qual diferença entre abortamento espontâneo e provocado?
O espontâneo simplesmente ocorreu;
O provocado, foi induzido.
Abortamento provocado não quer dizer abortamento criminoso.
Qual diferença entre abortamento habitual e esporádico?
O habitual é aquele recorrente, vários episódios.
O esporádico é um abortamento que ocorreu;
O abortamento esporádico deve ser investigado?
Qual sua causa mais comum?
Não precisa. Ainda mais se em IG baixa.
A causa mais comum é aneuploidias (trissomias) - sendo a mais comum do 16.
Quais condições permitem abortamento legal no Brasil?
Risco de vida materno
Anencefalia
Estupro
Em caso de risco de vida materno durante a gestação, em qual momento está indicado o abortamento?
Em qualquer momento - qualquer IG;
Em caso de anencefalia, qual momento para realizar o abortamento?
Em qualquer momento após 12 semanas (IG que garante certeza de anencefalia).
Em caso de estupro, em qual momento deve ser realizado o abortamento?
No máximo até 20 semanas.
Após essa IG não pode.
Em caso de estupro, é necessário BO, perícia, autorização judicial?
Não
O abortamento habitual é caracterizado após quantas perdas?
≥ 03 perdas;
Quais são as condições mais relacionadas com abortamento habitual?
Incompetência istmo-cervical
SAAF
Menos comuns: insuficiência de corpo lúteo, mal formação uterina.
O que acontece na incompetência istmo-cervical?
O colo abre quando o menino cresce.
“Não é por contração uterina”
Qual a história que o paciente com incompetência istmo-cervical te conta?
Histórias de partos anteriores cada vez em menor IG, até que ocorre uma gestação com abortamento
Quais são as características da incompetência istmo-cervical?
Abortamento tardio
Colo fica curto
Dilatação indolor
Feto nasce vivo
Qual a conduta nos casos de incompetência istmo-cervical?
Circlagem (fecha o colo) - 12 a 16 semanas.
Como é chamada a técnica para circlagem?
Técnica de Mc Donald; Fios inabsorvíveis.
Remover os pontos com 36-37 semanas, ou após iniciar TP;
Como caracterizar a SAAF?
Paciente que tem eventos trombóticos (abortamentos, trombose) com positividade de anticorpos
Quais são os anticorpos da SAAF?
Anticardiolipina
Anti-beta-2-glicoproteina-1
Anticoagulante lúpico
Necessário repetir e confirmar a positividade deles. Só um positivo já basta.
Como é a apresentação na SAAF do:
- colo
- feto
- doença que pode aparecer junto
Colo normal
Feto morto
Paciente com Lupus/positividade de anticorpos
Eventos trombóticos prévios
Como é o tratamento para SAAF na gestação?
AAS + heparinização (profilática ou terapêutica)
O que ocorre na insuficiência do corpo lúteo?
Ocorre uma perda precoce, por baixos níveis de progesterona.
Qual tratamento para insuficiência de corpo lúteo?
Progesterona até o final do primeiro trimestre.
Quanto a apresentação clínica, os abortamentos podem ser de colo aberto ou colo fechado.
Quais são os abortamentos de colo aberto?
Incompleto
Inevitável
Infectado
Quanto a apresentação clínica, os abortamentos podem ser de colo aberto ou colo fechado.
Quais são os abortamentos de colo fechado?
Completo
Ameaça
Retido
O que é abortamento incompleto?
Como está o útero, colo?
Aborto que ainda deixou restos.
Útero menor
Colo aberto
Alguns casos de abortamento incompleto podem ter colo fechado, mesmo com restos lá dentro. Como saber se isso ocorreu?
USG mostra endométrio > 15mm.
O que é o abortamento inevitável?
Como está o útero, colo?
É o abortamento que vai acontecer de qualquer maneira, não tem como impedir.
O colo está aberto, e útero compatível com a IG (significa que ainda não saiu).
Como que eu sei que está ocorrendo um aborto inevitável?
Queixa de sangramento e cólica, com dilatação dolorosa do colo.
O aborto inevitável faz diagnóstico diferencial com quem?
Com incompetência istmo-cervical.
A diferença é que no aborto inevitável a dilatação é dolorosa, enquanto na incompetência a dilatação é indolor.
Qual característica do aborto infectado?
Cólica e sangramento com leucocitose, febre, corrimento fétido e purulento, elevação de VHS, PCR.
Qual conduta nos casos de abortamento de colo aberto?
Tem que esvaziar todos.
No caso de aborto infectado, além de esvaziar, faz ATB (ex: clinda e genta).
Nos casos de colo fechado, quais apresentações possíveis?
Completo
Retido
Ameaça
O que é o abortamento completo?
Qual característica do útero e colo?
Já se completou.
O útero ja diminuiu, e o colo se encontra fechado.
USG com endométrio < 15mm (= ausência de restos).
Qual característica da ameaça de aborto?
Sangramento < 20 semanas, com feto vivo e colo fechado. O tamanho uterino é compatível com a idade gestacional.
Qual característica do aborto retido?
Embrião morto e útero menor.
Qual conduta nos casos de abortamento de colo fechado?
Completo - orientação.
Ameaça - repouso e analgesia.
Retido - esvaziamento uterino
O aborto retido pode ter duas condutas. Ou faz esvaziamento ou …
Conduta conservadora até 4 semanas, para ver se tem expulsão espontânea.
Como é feito o esvaziamento uterino nos casos de aborto?
Depende da idade gestacional.
O corte é 12 semanas (após esse período já tem formação óssea - risco de perfurar útero)
Abortamento < 12 semanas, para fazer esvaziamento deve-se proceder com:
AMIU - aspiração manual intrauterina (ouro)
ou
Curetagem (maior risco de perfurar e formar sinéquias)
Abortamento > 12 semanas, para fazer esvaziamento qual conduta?
Depende se tem ou não feto.
Sem feto: curetagem
Com feto: misoprostol + curetagem (avaliar necessidade)
Tem que expelir o feto para depois curetar
O que é a doença trofoblástica gestacional?
Também chamada de mola hidatiforme.
É uma proliferação anormal do trofoblasto, com degeneração hidrópica (formam-se vesículas no útero).
A mola hidatiforme pode ser benigna ou maligna; Quais são os tipos de mola benigna?
Parcial e completa
A mola hidatiforme pode ser benigna ou maligna; Quais são os tipos de mola maligna?
Mola invasora (+ comum)
Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico de sítio placentário
Como uma mola torna-se maligna?
Ela evolui a partir de uma mola benigna, ou já começa na forma maligna.
Qual característica da mola benigna completa?
Na mola completa, um SPTZ fecunda óvulo sem material genético.
Ocorre duplicação do material do espermatozóide, formando 46XX - célula com material genético exclusivamente paterno.
Não forma embrião.
Qual risco de malignização da mola completa?
20% dos casos.
Qual característica da mola benigna parcial?
Tem material do pai e mãe;
Só que o óvulo é fecundado por 2 SPZ; formando uma célula triplóide = 69 XXY.
Forma embrião
Qual risco de malignização da mola benigna parcial?
5%.
Como é o quadro clínico da mola hidatiforme?
Sangramentos de repetição (suco de ameixa)
Eliminação de vesículas (não é tão comum)
Útero maior que o esperado
Hiperêmese
Hipertireoidismo
↑↑↑ b-HCG
Qual exame de imagem utilizado na mola hidatiforme? Qual é o achado característico dessa condição?
USG
Flocos de neve - nevasca.
Como é feito o tratamento da mola hidatiforme?
Esvaziamento uterino (vácuo aspiração) + histopatológico.
Avaliar histerectomia (prole definida, > 40 anos);
Não retira anexos. A presença de cistos nos anexos, tendem a regredir.
Como se faz o controle de cura da mola hidatiforme?
com b-HCG
- Semanal até 03 exames negativos.
- Após o resultado acima, fazer mensal por 6 meses.
Qual importância de uma contracepção eficaz durante o tratamento/controle de cura da mola hidatiforme?
Pois o controle é pelo b-HCG; Caso a mulher engravide, você perde o parâmetro do controle de cura.
Não usar DIU (tem alteração uterina, que contraindica)
Quando que a mola hidatiforme sugere malignização? (4)
b-HCG:
- 03 dosagens com elevação ↑
- Platô em 04 dosagens (variação de 10%)
- 6 meses e ainda positivo
- metástase
Casos que sugerem malignização da mola, qual deve ser o tratamento?
QT com MTX
O que é gravidez ectópica?
É quando a implantação do embrião ocorre fora da cavidade uterina (ex: tuba, no corno uterino, no colo);
Quais são os locais mais comuns da ocorrência da gravidez ectópica?
Tuba uterina (1º ampola, depois no istmo)
Quais são os fatores de risco para gravidez ectópica?
Ectópica prévia
Cirurgia abdominal
DIP
Tabagismo
Endometriose
DIU (relativo)
Idade > 35 anos
Raça negra
Qual a clínica da gravidez ectópica?
Atraso menstrual
Dor abdominal
Sangramento discreto (só sangra muito se for ectópica cervical)
Pode se apresentar também como abdome agudo hemorrágico
Como suspeitar de gravidez ectópica?
Clínica compatível +
b-HCG alto +
USG vazio após 4 semanas
Se não souber IG, b-HCG > 1500 com USG vazio = ectópica.
Como é a clínica de uma gravidez ectópica rota?
Choque
Blumberg +
Sinal de Proust = abaulamento e dor em fundo de saco
Quais são as modalidades de tratamento na gravidez ectópica?
Expectante
Farmacológico
Cirúrgico conservador
Cirúrgico radical
Quando pode-se optar por tratamento conservador na gravidez ectópica?
Quando paciente assintomática +
Ectópica íntegra +
b-HCG caindo
Faz seguimento semanal de b-HCG
Quando se opta por tratamento medicamentoso na gravidez ectópica?
Quando ectópica íntegra +
ausência de BCF +
massa < 3,5cm (4) +
b-HCG < 5.000
Como é feito o tratamento medicamentoso da ectópica?
Metotrexato IM - injeção ou sistêmico;
Como é o acompanhamento no tratamento farmacológico da gravidez ectópica?
Compara o b-HCG após 4º e 7º dia de MTX;
Deve ter queda de pelo menos 15% - caso contrário pode tentar novo curso farmacológico.
Como é o tratamento cirúrgico conservador para gravidez ectópica?
É com salpingostomia/plastia;
Faz nos casos de ectópica íntegra +
desejo de engravidar +
não entra nos critérios para farmacológico ou foi refratário
Nesse procedimento mantém a trompa
Como é o tratamento cirúrgico radical nos casos de ectópica?
Salpingectomia - retira a trompa;
Realizado nos casos de prole definida;
Gravidez ectópica rota = obrigação de cirúrgico radical
Pode ser laparoscópica se estável hemodinamicamente
ou por laparotomia se instável
Quais são os diagnósticos diferenciais dos sangramentos na 2ª metade da gestação?
DPP
Placenta prévia
Roturas
O que é a DPP?
É quando há o descolamento da placenta antes da hora (após 20 semanas);
O certo é a placenta descolar após a expulsão do bebê.
Quais são os fatores de risco para DPP?
HAS (principal)
Trauma
Tabagismo/cocaína
Idade > 35 anos
Polidrâmnio
Gemelaridade
Como é o quadro clínico de DPP?
Paciente tem coágulo retroplacentário que irrita o útero com:
- Dor abdominal
- Taquissistolia
- Hipertonia
- Sofrimento fetal agudo
Além de dor abdominal, taquissistolia, hipertonia uterina e SFA, quais outras manifestações aparecem na DPP?
Hemoâmnio
Sangramento vaginal - escuro - coágulos
20% dos casos cursam com sangramento oculto.
Não pode depender disso para dar diagnóstico de DPP
Qual relação do coágulo retroplacentário na DPP com o sofrimento fetal agudo?
Quanto mais descola a placenta, mais reduzido fica o fluxo placentário, aumentando o sofrimento fetal.
Como é o diagnóstico de DPP?
O diagnóstico é clínico!
Não depender de USG para diagnóstico. Atrasa e pode nem ver o hematoma retroplacentário.
Qual conduta imediata nos casos de DPP?
Internação +
estabilização hemodinâmica +
+ amniotomia em todos os casos.
Qual benefício da amniotomia nos casos de DPP?
Diminui a pressão no hematoma
Diminui a infiltração miometrial
Reduz o consumo de fatores de coagulação maternos.
Qual conduta nos casos de DPP, após estabilização e amniotomia?
Depende se o feto está vivo ou morto.
Qual conduta nos casos de DPP, após estabilização e amniotomia com feto vivo?
Parto vaginal ou cesariana. O que for mais rápido!
Se tiver dilatação total, plano baixo, possibilidade de fórceps ou vácuo extrator é mais rápido o vaginal.
Qual conduta nos casos de DPP, após estabilização e amniotomia com feto morto?
A preferência é pelo vaginal, para evitar mais perda sanguínea materna e consumo de fatores.
Mas se demorar demais faz cesariana.
DPP com feto morto é sempre grave - risco de coagulopatia.
Qual complicação possível na DPP?
Útero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentária)
O que acontece no Útero de Couvelaire?
Atonia uterina - por modificação das fibras do miométrio
Qual conduta nos casos de Útero de Couvelaire?
Massagem uterina + ocitocina/metergin
se não der certo: misoprostol via retal
se não der certo: sutura de B-Lynch
se não der certo: ligadura de hipogástrica e uterina
se não der certo: histerectomia (subtotal)
O que é placenta prévia?
É quando a inserção da placenta está entre a apresentação fetal e o colo uterino.
Após quantas semanas de gestação é possível dizer que há placenta prévia?
Após 28 semanas.
Não dá para falar antes disso, pois a tendência é migração placentária.
Qual classificação da placenta prévia?
Marginal
Parcial
Total
Quais são os fatores de risco para placenta prévia?
G-CIMET
Gemelaridade
Cesárea/curetagem - cicatriz uterina
Idade > 35 anos
Multípara
Endometrite
Tabagismo
Qual clínica de placenta prévia?
Sangramento:
P - progressivo
R - recorrente
É - espontâneo
V - vermelho vivo
I - indolor
A - ausência de sofrimento fetal e de hipertonia
O que não se deve fazer nos casos de placenta prévia?
Toque vaginal - piora o sangramento.
Deve-se realizar exame especular, para confirmar se o sangramento é da cavidade.
Qual exame diagnóstico da placenta prévia?
USG.
Qual conduta diante de um sangramento de placenta prévia?
Avaliar a idade gestacional e a intensidade do sangramento
Paciente com placenta prévia, qual conduta:
IG - a termo
Interrupção da gestação
Paciente com placenta prévia, qual conduta:
- IG: prematuro
Depende do sangramento:
Sangramento intenso - interrompe
Sangramento escasso - expectante (corticóide para o bebê)
Qual via de parto nos casos de placenta prévia total?
Sempre cesariana, mesmo em feto morto.
Qual via de parto nos casos de placenta prévia parcial?
A maioria é cesariana.
Tende a sangrar muito por via baixa
Qual via de parto nos casos de placenta prévia marginal?
Se tiver evoluindo bem, pouco sangramento, pode ser via baixa;
Caso contrário, fazer cesariana.
Quais são as complicações possíveis de uma placenta prévia?
Posições anômalas - pélvica, córmica
Acretismo placentário
Prematuridade
Hemorragia pós-parto
O que é acretismo placentário?
É quando a placenta agarra além do que deveria na parede uterina
Qual história típica de acretismo placentário?
Paciente com história prévia de ≥ 2 cesarianas + placenta prévia na gestação atual detectada no pré-natal.
Diante de história com cesariana de repetição + placenta prévia, qual conduta no pré-natal?
Buscar acretismo placentário pelo USG ou RM.
Qual classificação do acretismo placentário?
Acreta - agarra até a camada esponjosa do endométrio
Increta - agarra até o miométrio
Percreta - agarra até a serosa (pode pegar bexiga, alça)
Qual conduta nos casos de acretismo placentário?
Acreta - pode tentar extração manual, mas o ouro é histerectomia.
Na increta e percreta é histerectomia total
Quais são os tipos de rotura que causam sangramento na 2ª metade da gestação?
Rotura de seio marginal
Rotura de vasa prévia
Rotura uterina
O que é a rotura de seio marginal?
Extrema periferia do espaço interviloso (extrema periferia da placenta)
Como reconhecer uma rotura de seio marginal?
Sangramento indolor, espontâneo, vermelho-vivo, tônus uterino normal, sem sofrimento fetal
Parece com placenta prévia
Como diferenciar rotura de seio marginal com placenta prévia?
O USG está normal na rotura de seio marginal.
A placenta é normoinserida
Como confirmar a rotura de seio marginal? E qual conduta?
Histopatológico, após parto.
Conduta - acompanhar o trabalho de parto; Geralmente bom prognóstico. O sangramento é discreto.
O que acontece na rotura de vasa prévia?
Rotura de vasos desprotegidos entre a apresentação e o colo
Quais fatores de risco para rotura de vasa prévia?
Inserção velamentosa de cordão
Como suspeitar de rotura de vasa prévia?
Sangramento vaginal após amniorrexe com SFA.
“rompeu a bolsa, começa sangrar com sofrimento fetal”
É grave.
Qual conduta nos casos de rotura de vasa prévia?
Cesariana de urgência
Quais fatores de risco para rotura uterina?
Multiparidade
Kristeller
DCP
Cicatriz uterina
Quais são os sinais de iminência de rotura uterina?
Bandl - anel, separando o útero. Indica onde vai romper
Frommel - palpação dos ligamentos redondos, como cordões fibróticos em direção ao anel formado.
Tem que correr para operar a paciente.
Quais os sinais de rotura uterina consumada?
Clark: enfisema subcutâneo à palpação abdominal
Reasens: subida da apresentação fetal
A paciente queixa-se de muita dor, dor, dor, e do nada fica quieta.
Qual conduta nos casos de iminência de rotura uterina?
Cesariana de urgência
Qual conduta nos casos de rotura uterina consumada?
Histerorrafia ou histerectomia (depende do tamanho da rotura)
