G1: Amenorréias e SOP Flashcards
Quais são os dois grupos de amenorréia?
Amenorréia 1ª
Amenorréia 2ª
O que é amenorréia 1ª?
É a ausência de menstruação em uma paciente que nunca chegou a menstruar - não teve menarca
O que é amenorréia 2ª?
Ausência de menstruação por 03 ciclos (em paciente com ciclo regular prévio) ou 06 meses (em paciente com ciclo irregular)
Paciente menstruava e parou
Quando investigar amenorréia 1ª?
Meninas com 14 anos em amenorréia e sem desenvolvimento dos caracteres sexuais
Meninas com 16 anos em amenorréia e com desenvolvimento de caracteres sexuais
Qual ordem cronológica de desenvolvimento dos caracteres sexuais?
Telarca → Pubarca → Estirão de crescimento → menarca
Como se define atraso menstrual?
Ausência de menstruação por tempo < 03 ciclos ou 06 meses
O que é hipomenorréia?
Redução no fluxo ou na duração da menstruação
O que é oligomenorréia?
Redução na frequência das menstruações - intervalos maiores que 35 dias
O que é criptomenorréia?
O sangramento menstrual não exterioriza.
Alterações no trajeto de saída
Quando a amenorréia é considerada fisiológica?
- Infância
- Pós-menopausa
- Gestação
- Puérpério
Após aborto - amenorréia só é considerada se > 3 meses
Para que a menstruação ocorra é fundamental ….
- Eixo hipotálamo-hipófise-ovário em funcionamento
- Endométrio responsivo
- Trato de saída pérvio
Embriologia reprodutiva:
Qual sequência para determinação sexual?
Sexo genético (XX ou XY) → Sexo gonadal → Sexo fenotípico
Desenvolvimento ovariano → ausência de gene SRY
Embriologia reprodutiva:
Como ocorre o desenvolvimento sexual feminino:
Nos 02 primeiros meses o desenvolvimento é igual para os sexos.
Sexo genético XX → desenvolve ovários → não produz hormônio anti-mulleriano nem testosterona → desenvolve ducto mulleriano e genitália externa feminina
Embriologia reprodutiva:
Como ocorre o desenvolvimento sexual masculino:
Nos 02 primeiros meses o desenvolvimento é igual para os sexos.
Sexo genético XY → desenvolve testículos → produz hormônio anti-mulleriano e dihidro-testosterona → desenvolve ducto de Wolff e genitália externa masculina
Embriologia reprodutiva:
Quem determina o desenvolvimento da genitália interna?
O que compõe essa genitália nos dois sexos
Ducto de Muller (paramesonéfrico) - mulher
- 2/3 superiores da vagina
- Útero
- Trompas
Ducto de Wolff (mesonéfrico) - homem
- Epidídimo
- Seminal
- Ejaculatório
- Deferente
Embriologia reprodutiva:
Por que no homem o ducto de muller não se desenvolve?
Porque o testículo produz hormônio anti-mulleriano
Embriologia reprodutiva:
A partir de qual estímulo se forma a genitália externa?
A partir da resposta androgênica
No homem → testículo produz di-hidrotestosterona → estímulo para genitália externa masculina
Na mulher → não tem testículo → sem di-hidrotestosterona → estímulo para genitália feminina
Embriologia reprodutiva:
Se não houver resposta androgênica (di-hidrotestosterona) a genitália externa será?
Feminina
Embriologia reprodutiva:
A masculinização fetal é determinada por…
Hormônios produzidos no testículo
AMH
di-hidrotestosterona
Como é feita a divisão dos compartimentos, na investigação da amenorréia?
I - uterovaginal
II - ovariano
III - hipofisário
IV - hipotalâmico
Na investigação da amenorréia primária, qual primeiro ponto a saber?
Se tem caracter sexual secundário ou não
Amenorréia primária:
Com caracter sexual - pensar em:
Causa anatômica - uterovaginal
Hímen imperfurado/ septo vaginal/ obstrução/ anomalia mulleriana/ pseudo-hermafroditismo masculino
Amenorréia primária:
Sem caracter sexual, pensar em:
Causa ovariana ou central
Amenorréia primária:
Sem caracter sexual, com FSH e LH altos:
Disfunção ovariana - hipogonadismo hipergonadotrófico
solicitar cariótipo
Amenorréia primária:
Qual maior causa de amenorréia primária sem desenvolvimento sexual, com FSH e LH ↑
Disgenesia gonadal - TURNER
Amenorréia primária:
Sem caracter sexual, com FSH e LH↓, pensar em:
Causa central - hipogonadismo hipogonadotrófico
Principal causa é idiopática
Fazer teste do GnRH
Amenorréia secundária:
Como iniciar a investigação?
Dosando B-HCG p/ excluir gravidez
Amenorréia secundária:
B-HcG negativo, próximo passo?
Dosagem de TSH e prolactina
TRH estimula ↑ prolactina
Casos de hipotireoidismo cursam com elevação de prolactina
Amenorréia secundária:
Hipo ou hipertireoidismo cursa com hiperprolactinemia?
Hipotireoidismo -
elevação de TRH e TSH
Hipertireoidismo também pode fazer anovulação, por outro mecanismo. É menos comum
Amenorréia secundária:
Quais valores normais de prolactina?
20-25
Amenorréia secundária:
Como a elevação de prolactina induz amenorréia?
Inibe/altera a secreção pulsátil de GnRH → variação de LH e FSH → anovulação → amenorréia
Pode causar hipoestrogenismo e osteoporose
Amenorréia secundária:
Causas mais importantes de ↑ prolactina (8)
- Adenomas - prolactinomas
- Medicações (metoclopramida, ADT, neurolépticos, ACO, ranitidina)
- Gestação
- Lactação
- Estimulação
- Estresse
- Hipotireoidismo
- Cushing
Amenorréia primária:
A causa mais comum de hiperprolactinemia é?
Uso de fármacos
2ª é prolactinomas (amenorréia e galactorréia)
Amenorréia secundária:
Qual conduta diante de um microprolactinoma?
< 10mm
Tratamento clínico com cabergolina ou bromocriptina
RM
Se prolactina mantém alta = cirurgia
Regressão em 90%
Amenorréia secundária:
Qual conduta nos macroprolactinomas
> 10 mm
RM
Tratamento com agonistas dopaminérgicos (2/3 melhoram)
Repete RM em 4 meses:
Tumor retraiu e melhora de prolactina → continua
Tumor aumentou ou prolactina não baixa → cirurgia
Amenorréia secundária:
B-HcG negativo, TRH e prolactina negativos, qual próximo passo na investigação?
Teste da progesterona
Amenorréia secundária:
Como é feito o teste da progesterona e o que ele investiga?
Investiga níveis de estrogênio e anatomia
Medroxiprogesterona 10mg (provera) 5-10 dias Aguarda 7 dias
Menstruou = problema progesterona = anovulação
Não menstruou = continuar investigação
Amenorréia secundária:
Teste de progesterona negativo, qual próximo passo?
Teste do estrogênio e progesterona
Amenorréia secundária:
Como é feito e o que avalia o teste do estrogênio + progesterona
Avalia resposta do endométrio e trato de saída
Administra estrogênio 21 dias + progesterona nos últimos 5 dias
Aguarda 7 dias
Sangrou = era falta de estrogênio - problema pode ser no compartimento II, III, IV
Não sangrou = problema no compartimento I
Amenorréia secundária:
Após teste de estrogênio + progesterona positivo, como saber se o problema está no compartimento II, III ou IV?
Dosar FSH (5 a 20)
Se < 5 problema é central, III, IV (hipogonadismo hipogonadotrófico - rastreio de tumores do SNC/anorexia)
Se > 20 problema ovariano, II (hipogonadismo hipergonadotrófico - menopausa/falência ovariana preoce)
Se for central:
Aplica GnRH -
aumento do FSH e LH = hipotalâmico
não aumenta FSH e LH = hipofisário
Ação estrogênica sem oposição da progesterona é fator de risco para?
Câncer de endométrio
As amenorréias hipotalâmicas + hipofisárias representam o ….
hipogonadismo hipogonadotrófico
Quais são as causas de amenorréia hipotalâmicas (8):
- Estresse/pseudociese
- Distúrbios alimentares - anorexia/bulimia
- Exercício extenuante - maratonistas
- Sd. Kallmann
- Tumores - craniofaringioma
- Anticoncepcionais - combinados ou não
- Medicações
- Atraso constitucional da puberdade
O que acontece no atraso constitucional da puberdade?
GnRH baixo em relação à idade cronológica
↓GnRH = ↓desenvolvimento sexual = amenorréia 1ª
É a causa mais comum de puberdade tardia
Qual tríade da Sd de Kallmann?
Amenorréia/infantilismo sexual
Anosmia
Cegueira para cores
Respondem à administração de GnRH
Se não quiser engravidar = estrogênio e progesterona
Alguns = fenda labial/ataxia/surdez/agenesia renal
Cariótipo normal
Quais medicações podem causar amenorréia hipotalâmica?
Androgênios, metoclopramida, metildopa, clorpromazina
Dos tumores hipotalâmicos que podem causar amenorréia, qual mais comum?
Craniofaringioma
A maioria das amenorréias secundárias tem origem?
Hipotalâmica
Quais causas de amenorréia hipofisária (4):
- Tumores (adenomas, craniofaringiomas, meningiomas)
- Doenças degenerativas/inflamatórias (EM, meningite, encefalite)
- Sheehan
- Simmonds
Qual principal causa de amenorréia hipofisária?
Tumores -
O mais frequente são os adenomas - prolactinomas
O que é, e qual clínica da síndrome de Sheehan
Necrose da hipófise, após isquemia pós-parto
Perde sangue no parto → isquemia → necrose hipófise → Sheehan
Amenorréia + agalactia
Pode haver pan-hipopituitarismo
O que é a síndrome de Simmonds
É uma necrose hipofisária que não tem relação com parto.
Relação com trauma/lesão vascular/tumores
Pan-hipopituitarismo
A amenorréia de causa ovariana é representada pelo ….
Hipogonadismo hipergonadotrófico
Quais causas de amenorréia ovariana (6)
- Anovulação crônica
- Disgenesia gonadal
- FOP
- Savage
- Deficiência de 5-alfa-redutase/ 17-alfa hidroxilase
- Galactosemia
O que é a anovulação crônica?
Assincronia entre secreção de gonadotrofinas e produção de estrogênio
Resulta em falhas repetidas de ovulação
Causas de anovulação crônica
Causas de hipogonadismo hipogonadotrófico
Tumores adrenais, ovarianos, hiperprolactinemia,
Obesidade, hipotireoidismo,
SOP
Tratamento de anovulação crônica
Caso deseje gestar - induzir com clomifeno
Contracepção = ACO ou AMP
A disgenesia gonadal é importante causa de amenorréia …..
Primária
Qual a principal causa de disgenesia gonadal?
Turner
Tem que fazer cariótipo - embora diagnóstico definitivo só com biópsia gonadal
A disgenesia gonadal pode ser ….
Gonadossomática = síndrome de Turner - 45 XO
Gonadal pura - 46 xx ou 45 xy com fenótipo feminino e gônada em fita
Quando suspeitar de disgenesia gonadal (turner)
Não há desenvolvimento sexual adequado (gônadas em fita) + amenorréia 1ª (maior causa)
As genitálias interna e externa são de mulher, mas infantilizadas.
- Baixa estatura
- Pescoço alado
- Tórax em escudo
- Implantação baixa das orelhas
- Associação com - DM, hashimoto, HAS, Addison e vitiligo
Como tratar síndrome de turner
GH para crescimento
Estrogênio para desenolvimento sexual
Quais formas de disgenesia gonadal pura?
Ambos possuem gônadas em fita (não funciona)
46 - XX
Altura média, sem estigma de Turner, níveis elevados de FSH.
46 - XY = Swyer
Não produz MIF e testosterona → genitália interna e externa de mulher.
Tem que remover os testículos
Ambos tem que suplementar estrogênio
Como é definida a FOP (falência ovariana precoce)
Falência ovariana antes dos 40 anos.
FSH > 20
Adquirida - irradiação/ quimio/ infeção/ autoimune/ cirurgias/ idiopática
FOP na puberdade causa?
Deficiência estrogênica com infantilismo sexual e amenorréia primária
FOP tardia causa?
Sintomas semelhantes ao climatério e amenorréia
FOP aumenta risco de …
osteoporose
Tratamento de FOP
Reposição estrogênica
O que é a síndrome de Savage
É a resistência dos folículos à ação das gonadotrofinas.
Nos casos primários = não desenvolve caracteres
Nos casos adquiridos = desenvolve normal ou não a depender de quando começou
Como diferenciar Savage de FOP
Na FOP não tem mais folículos
Na Savage tem, mas não funciona
O DD é com biópsia, mas na prática não faz, pois o tratamento é igual com reposição estrogenioprogestínica
O que ocorre na deficiência de 5-alfa-redutase?
Ausência de di-hidrotestosterona
O indivíduo XY, desenvolve genitália interna masculina, mas a genitália externa é ambígua (requer di-hidro)
Qual diferença entre deficiência de 5-alfa-redutase e insensibilidade androgênica?
Os pacientes com insensibilidade não desenvolvem mamas normais, nem pelos.
Os deficientes em 5-alfa ainda tem baixa de gonadotrofinas, pois a testosterona suprime o eixo
O que acontece na deficiência de 17-alfa-hidroxilase (CYP17)
↓ Produção de androgênios e corticóide (estimula ACTH - com aumento de mineralocorticoide)
Sem androgênio ↓ estrogênio = amenorréia e desenvolvimento sexual prejudicado
↑ mineralocorticoide = hipertensão, hipernatremia, hipocalemia.
O que acontece na galactosemia?
Deficiência da galactose-1-fosfato-uridiltransferase
Metabólitos da galactose → toxicididade ovariana
Quais são as causas de amenorréia uterovaginais? (6)
- HSRC
- Mal-formações mullerianas (Rokitansky)
- Hímem imperfurado
- Septo vaginal transversal
- Síndrome de morris
- Asherman
Atrofia de endométrio/ tuberculose genital/ sistêmicas
O que ocorre na HSRC
Defeito autossômico recessivo na produção de 21-hidroxilase
↓ 21-hidroxilase → ↓ corticóides → ↑ACTH → ↑ androgênios
Pseudo-hemarfroditismo feminino
Qual principal causa de genitália ambígua em fetos femininos?
Hiperplasia suprarrenal congênita.
46-XX
Mas ↑ androgênio = virilização = genitália ambígua
O exame utilizado para diagnóstico de HSRC é?
Dosagem de 17-hidroxiprogesterona
< 200 afasta
> 500 fecha diagnóstico
Tratamento com dexametasona
O que ocorre no hemarfroditismo verdadeiro?
Tem presença de duas gônadas - ovários e testículos
A genitália externa geralmente é ambígua
O que ocorre na síndrome de Mayer-Rokitansky
Mal-formação mulleriana
Útero rudimentar com vagina curta.
46 XX
Desenvolvimento sexual normal (ovários bons)
Pode associar com anormalidades ósseas e renais (agenesia/ferradura)
Hímem imperfurado e septo vaginal transversal são causas de …
Criptomenorréia - menstrua, mas não exterioriza
Hímem imperfurado e septo vaginal transversal:
- Clínica
- Diagnóstico
- Tratamento
- Complicação
- Dor pélvica cíclica, sem hemorragia menstrual
- USG
- Cirúrgico
- Endometriose
O que acontece na síndrome de Morris
Insensibilidade aos androgênios
Produz testosterona mas não consegue responder
Pseudohermafroditismo masculino
Qual cariótipo do paciente com Morris
46 XY
Como é a genitália interna, externa e desenvolvimento sexual na síndrome de Morris
Interna = ausente
(produz anti-mulleriano, logo não tem útero - mas não responde à testosterona, logo não desenvolve genitália interna masculina)
Externa = feminina (vagina cega)
Não responde à testosterona
Desenvolvimento sexual = sem pelos, com mamas
Tratamento em geral, é retirada do testículo e reposição de estrogênio
O que acontece na síndrome de Asherman
Lesão endometrial com formação de sinéquias/aderências, que causam amenorréia por falha do crescimento endometrial
Causas de síndrome de Asherman
Curetagens excessivas/repetidas
DIP
Endometriose
Cirurgias uterinas
Diagnóstico de Asherman
USG pode sugerir
Realizado por histerossalpingografia (defeitos de enchimento) ou histeroscopia (também terapêutica)
Diferenças entre Rokitansky e Morris:
Cariótipo:
Desenvolvimento de mamas:
Pelos:
Útero:
Gônadas
Testosterona
Rokitansky:
46-XX/ mamas OK/ pelos OK/
Não tem útero/ Ovários/ Testosterona níveis femininos
Morris:
46XY/ mama OK/
Sem pelos/ sem útero/ testículo/ testosterona níveis masculinos
Qual endocrinopatia mais comum da mulher?
SOP
Quais outros nomes dados à SOP?
Anovulação crônica hiperandrogênica
Anovulação normogonadotrófica
Policistose ovariana
Qual incidência de SOP
5-10% das mulheres em idade reprodutiva
Qual base da fisiopatologia da SOP
Qual papel da obesidade na SOP?
Aumenta aromatização
Inibe produção de SHBG
Aumenta insulina/ resistência à insulina
A resistência à insulina na SOP é exclusiva de pacientes obesas?
Não.
Simplesmente ocorre
Qual papel do hiperinsulinismo na SOP?
Inibe produção de SHBG - hormônios androgênicos livres
IGF ovariano = ↑ produção androgênios
Como se caracteriza a SOP?
Irregularidade menstrual + hiperandrogenismo + resistência insulínica
Como se manifesta a disfunção menstrual na SOP?
Amenorréia
Oligomenorréia (intervalos longos)
Sangramento disfuncional episódico
Após a menarca é normal irregularidade menstrual por até ….
02 anos - eixo imaturo
Na SOP persiste com irregularidade menstrual
Porque o paciente com SOP apresenta irregularidade?
Pois a anovulação não permite formação de corpo lúteo → progesterona = sem menstruação
Maioria só menstrua com uso de progesterona ou ACO
A ação estrogênica no endométrio, na paciente com SOP, sem antagonizar com progesterona pode causar …
CA de endométrio
Sangramento disfuncional - imprevisível
Como se manifesta o hiperandrogenismo no paciente com SOP
Hirsutismo - 80%
Acne
Alopecia
Como se caracteriza o hirsutismo?
Qual seu diagnóstico diferencial
Surgimento de pelos grossos e pigmentados em padrão masculino (tórax/face/abdome)
Hipertricose - aumento lanuginoso (pelos macios)
Qual escala utilizada para avaliar o hirsutismo?
Ferriman
Há virilização na SOP ?
Geralmente não.
Atentar para HSRC, tumores ovarianos = níveis androgênicos muito elevados.
SOP está relacionada com obesidade?
SIM -
ocorre em ↑ 50% das pacientes com SOP
Obesidade = IMC > 30
Fator de risco independente para RCV, DM e RI
Qual consequência da resistência insulínica na SOP?
Irregularidade menstrual
Aumento da produção de androgênios
Queda na SHBG
Acantose nigricans
Quais locais mais acometidos pela acantose?
Nuca/axila/mamas/vulva
Raramente se associa com síndromes genéticas ou malignidades do TGI
Paciente com SOP apresenta de comorbidades … (4)
Intolerância à glicose e DM2
Dislipidemia - ↑LDL ↑colesterol ↓HDL
HAS
Síndrome metabólica
Síndrome metabólica - quais critérios, e qual importância?
Aumento do RCV e DM
Circunferência abdominal: M > 88/ H > 102
PA: ≥ 130/ ≥ 85
Glicemia: ≥ 100
TG: ≥ 150
HDL: M < 50/ H < 40
V ou F:
- A mulher com SOP apresenta queixa de infertilidade
- SOP aumenta risco de abortamento precoce
- SOP se relaciona com complicações gestacionais: DM gestacional, parto prematuro, mortalidade perinatal
- SOP pode se associar com AOP com menor RCV e de DM
- SOP pode manifestar com distúrbios psiquiátricos
- Verdadeiro - anovulação
- Verdadeiro - 30 a 50%
- Verdadeiro
- Falso - SOP + AOP = ↑RCV e DM
- Verdadeiro - ansiedade/depressão
Quais são os principais exames laboratoriais necessários para excluir diagnósticos diferenciais?
- TSH
- Prolactina
-
17-OH progesterona (excluir HSRC)
< 200 exclui.
> 200 = ACTH: se > 1000 HSRC - Cortisol - livre na urina 24 horas; supressão de dexametasona
Testosterona ( >200) e SDHEA (> 700) - tumores ovarianos e adrenais
Qual perfil laboratorial da SOP
↓ FSH e ↓ SHBG
O resto aumenta:
↑ adrogênios, ↑testosterona, ↑SDHEA, ↑estrogênio, ↑ resistência insulínica, ↑ prolactina
Qual exame de imagem usado na SOP?
O que é procurado ..
USG transvaginal:
Pelo menos 01
- 12 ou mais folículos com 2-9mm
* *OU** - Volume ovariano > 10cm³
Presença de ovários policísticos no USG fecha diagnóstico de SOP?
Não.
20% das mulheres saudáveis tem micropolicistose
Quais são os critérios diagnósticos de SOP?
Rotterdam:
Pelo menos 02 dos 03
- Anovulação/oligo
- Hiperandrogenismo clínico ou laboratorial
- USG padrão
Diagnóstico é de exclusão
Quais condições devem ser levadas em conta no diagnóstico diferencial de SOP?
Hipotireoidismo
Hiperprolactinemia
Gestação
HSRC
Tumor ovariano
Tumor adrenal
Cushing
SOP aumenta risco de câncer de ….
Endométrio e ovário
Pilares do tratamento da SOP
Controlar:
Irregularidade menstrual
Resistência insulínica
Hiperandrogenismo
Gestação
Qual medida de tratamento na SOP, melhora todos os parâmetros?
Dieta + atividade física + perda de peso
↓ insulina ↓ androgenismo ↑ SHBG
Melhor a clínica e retorna os ciclos ovulatórios
Medidas de tratamento para irregularidade do ciclo menstrual?
Dieta + atividade física + perda de peso
ACO - suprime LH, ↑SHBG
Progesteronas
ACO - com propriedades antiandrogênicas: ciproterona, norentindrona, desorgestrel
Reduz risco de CA de endométrio
Medidas para tratamento do hirsutismo
Dieta + atividade física + perda de peso
ACO
Ciproterona
Finasterida - pouco efetivo
Espironolactona - propriedades antiandrogênicas (contraindica se hipercalemia ou IR)
Medidas cosméticas
Qual conduta na paciente que deseja gestar, com SOP?
Qual dosagem usada de metformina na SOP?
1500 mg
Começar com 500 - e ir aumentando.
Colaterais com metformina:
Contraindicação:
Evidência de uso na gestação:
Náuseas, vômitos, dor abdominal
Contraindica se - elevação de creatinina
Acidose lática
Grau B
Glitazona evidência C -
Quais valores de glicemia considerados:
Normais, intolerância, diabetes - na glicemia de jejum e TOTG
