G1: Amenorréias e SOP Flashcards
1
Q
Quais são os dois grupos de amenorréia?
A
Amenorréia 1ª
Amenorréia 2ª
2
Q
O que é amenorréia 1ª?
A
É a ausência de menstruação em uma paciente que nunca chegou a menstruar - não teve menarca
3
Q
O que é amenorréia 2ª?
A
Ausência de menstruação por 03 ciclos (em paciente com ciclo regular prévio) ou 06 meses (em paciente com ciclo irregular)
Paciente menstruava e parou
4
Q
Quando investigar amenorréia 1ª?
A
Meninas com 14 anos em amenorréia e sem desenvolvimento dos caracteres sexuais
Meninas com 16 anos em amenorréia e com desenvolvimento de caracteres sexuais
5
Q
Qual ordem cronológica de desenvolvimento dos caracteres sexuais?
A
Telarca → Pubarca → Estirão de crescimento → menarca
6
Q
Como se define atraso menstrual?
A
Ausência de menstruação por tempo < 03 ciclos ou 06 meses
7
Q
O que é hipomenorréia?
A
Redução no fluxo ou na duração da menstruação
8
Q
O que é oligomenorréia?
A
Redução na frequência das menstruações - intervalos maiores que 35 dias
9
Q
O que é criptomenorréia?
A
O sangramento menstrual não exterioriza.
Alterações no trajeto de saída
10
Q
Quando a amenorréia é considerada fisiológica?
A
- Infância
- Pós-menopausa
- Gestação
- Puérpério
Após aborto - amenorréia só é considerada se > 3 meses
11
Q
Para que a menstruação ocorra é fundamental ….
A
- Eixo hipotálamo-hipófise-ovário em funcionamento
- Endométrio responsivo
- Trato de saída pérvio
12
Q
Embriologia reprodutiva:
Qual sequência para determinação sexual?
A
Sexo genético (XX ou XY) → Sexo gonadal → Sexo fenotípico
Desenvolvimento ovariano → ausência de gene SRY
13
Q
Embriologia reprodutiva:
Como ocorre o desenvolvimento sexual feminino:
A
Nos 02 primeiros meses o desenvolvimento é igual para os sexos.
Sexo genético XX → desenvolve ovários → não produz hormônio anti-mulleriano nem testosterona → desenvolve ducto mulleriano e genitália externa feminina
14
Q
Embriologia reprodutiva:
Como ocorre o desenvolvimento sexual masculino:
A
Nos 02 primeiros meses o desenvolvimento é igual para os sexos.
Sexo genético XY → desenvolve testículos → produz hormônio anti-mulleriano e dihidro-testosterona → desenvolve ducto de Wolff e genitália externa masculina
15
Q
Embriologia reprodutiva:
Quem determina o desenvolvimento da genitália interna?
O que compõe essa genitália nos dois sexos
A
Ducto de Muller (paramesonéfrico) - mulher
- 2/3 superiores da vagina
- Útero
- Trompas
Ducto de Wolff (mesonéfrico) - homem
- Epidídimo
- Seminal
- Ejaculatório
- Deferente
16
Q
Embriologia reprodutiva:
Por que no homem o ducto de muller não se desenvolve?
A
Porque o testículo produz hormônio anti-mulleriano
17
Q
Embriologia reprodutiva:
A partir de qual estímulo se forma a genitália externa?
A
A partir da resposta androgênica
No homem → testículo produz di-hidrotestosterona → estímulo para genitália externa masculina
Na mulher → não tem testículo → sem di-hidrotestosterona → estímulo para genitália feminina
18
Q
Embriologia reprodutiva:
Se não houver resposta androgênica (di-hidrotestosterona) a genitália externa será?
A
Feminina
19
Q
Embriologia reprodutiva:
A masculinização fetal é determinada por…
A
Hormônios produzidos no testículo
AMH
di-hidrotestosterona
20
Q
Como é feita a divisão dos compartimentos, na investigação da amenorréia?
A
I - uterovaginal
II - ovariano
III - hipofisário
IV - hipotalâmico
21
Q
Na investigação da amenorréia primária, qual primeiro ponto a saber?
A
Se tem caracter sexual secundário ou não
22
Q
Amenorréia primária:
Com caracter sexual - pensar em:
A
Causa anatômica - uterovaginal
Hímen imperfurado/ septo vaginal/ obstrução/ anomalia mulleriana/ pseudo-hermafroditismo masculino
23
Q
Amenorréia primária:
Sem caracter sexual, pensar em:
A
Causa ovariana ou central
24
Q
Amenorréia primária:
Sem caracter sexual, com FSH e LH altos:
A
Disfunção ovariana - hipogonadismo hipergonadotrófico
solicitar cariótipo
25
Amenorréia primária:
Qual maior causa de amenorréia primária sem desenvolvimento sexual, com FSH e LH ↑
Disgenesia gonadal - TURNER
26
Amenorréia primária:
Sem caracter sexual, com FSH e LH↓, pensar em:
Causa central - hipogonadismo hipogonadotrófico
Principal causa é idiopática
Fazer teste do GnRH
27
Amenorréia secundária:
Como iniciar a investigação?
Dosando B-HCG p/ excluir gravidez
28
Amenorréia secundária:
B-HcG negativo, próximo passo?
Dosagem de TSH e prolactina
TRH estimula ↑ prolactina
Casos de hipotireoidismo cursam com elevação de prolactina
29
Amenorréia secundária:
Hipo ou hipertireoidismo cursa com hiperprolactinemia?
**Hipotireoidismo** -
elevação de TRH e TSH
Hipertireoidismo também pode fazer anovulação, por outro mecanismo. É menos comum
30
Amenorréia secundária:
Quais valores normais de prolactina?
20-25
31
Amenorréia secundária:
Como a elevação de prolactina induz amenorréia?
**Inibe/altera a secreção pulsátil de GnRH → variação de LH e FSH → anovulação → amenorréia**
Pode causar hipoestrogenismo e osteoporose
32
Amenorréia secundária:
Causas mais importantes de ↑ prolactina (8)
1. Adenomas - prolactinomas
2. Medicações (metoclopramida, ADT, neurolépticos, ACO, ranitidina)
3. Gestação
4. Lactação
5. Estimulação
6. Estresse
7. Hipotireoidismo
8. Cushing
33
Amenorréia primária:
A causa mais comum de hiperprolactinemia é?
Uso de fármacos
2ª é prolactinomas (amenorréia e galactorréia)
34
Amenorréia secundária:
Qual conduta diante de um microprolactinoma?
\< 10mm
Tratamento clínico com **cabergolina** ou bromocriptina
RM
Se prolactina mantém alta = cirurgia
Regressão em 90%
35
Amenorréia secundária:
Qual conduta nos macroprolactinomas
\> 10 mm
RM
Tratamento com agonistas dopaminérgicos (2/3 melhoram)
Repete RM em 4 meses:
Tumor retraiu e melhora de prolactina → continua
Tumor aumentou ou prolactina não baixa → cirurgia
36
Amenorréia secundária:
B-HcG negativo, TRH e prolactina negativos, qual próximo passo na investigação?
Teste da progesterona
37
Amenorréia secundária:
Como é feito o teste da progesterona e o que ele investiga?
Investiga níveis de estrogênio e anatomia
```
Medroxiprogesterona 10mg (provera) 5-10 dias
Aguarda 7 dias
```
**Menstruou = problema progesterona = anovulação
Não menstruou = continuar investigação**
38
Amenorréia secundária:
Teste de progesterona negativo, qual próximo passo?
Teste do estrogênio e progesterona
39
Amenorréia secundária:
Como é feito e o que avalia o teste do estrogênio + progesterona
Avalia resposta do endométrio e trato de saída
Administra estrogênio 21 dias + progesterona nos últimos 5 dias
Aguarda 7 dias
**Sangrou = era falta de estrogênio - problema pode ser no compartimento II, III, IV
Não sangrou = problema no compartimento I**
40
Amenorréia secundária:
Após teste de estrogênio + progesterona positivo, como saber se o problema está no compartimento II, III ou IV?
**Dosar FSH (5 a 20)**
Se \< 5 problema é central, III, IV (hipogonadismo hipogonadotrófico - rastreio de tumores do SNC/anorexia)
Se \> 20 problema ovariano, II (hipogonadismo hipergonadotrófico - menopausa/falência ovariana preoce)
Se for central:
**Aplica GnRH -**
aumento do FSH e LH = hipotalâmico
não aumenta FSH e LH = hipofisário
41
Ação estrogênica sem oposição da progesterona é fator de risco para?
Câncer de endométrio
42
As amenorréias hipotalâmicas + hipofisárias representam o ....
hipogonadismo hipogonadotrófico
43
Quais são as causas de amenorréia hipotalâmicas (8):
1. Estresse/pseudociese
2. Distúrbios alimentares - anorexia/bulimia
3. Exercício extenuante - maratonistas
4. Sd. Kallmann
5. Tumores - craniofaringioma
6. Anticoncepcionais - combinados ou não
7. Medicações
8. Atraso constitucional da puberdade
44
O que acontece no atraso constitucional da puberdade?
GnRH baixo em relação à idade cronológica
↓GnRH = ↓desenvolvimento sexual = amenorréia 1ª
É a causa mais comum de puberdade tardia
45
Qual tríade da Sd de Kallmann?
Amenorréia/infantilismo sexual
Anosmia
Cegueira para cores
## Footnote
Respondem à administração de GnRH
Se não quiser engravidar = estrogênio e progesterona
Alguns = fenda labial/ataxia/surdez/agenesia renal
**Cariótipo normal**
46
Quais medicações podem causar amenorréia hipotalâmica?
Androgênios, metoclopramida, metildopa, clorpromazina
47
Dos tumores hipotalâmicos que podem causar amenorréia, qual mais comum?
Craniofaringioma
48
A maioria das amenorréias secundárias tem origem?
Hipotalâmica
49
Quais causas de amenorréia hipofisária (4):
1. Tumores (adenomas, craniofaringiomas, meningiomas)
2. Doenças degenerativas/inflamatórias (EM, meningite, encefalite)
3. Sheehan
4. Simmonds
50
Qual principal causa de amenorréia hipofisária?
Tumores -
O mais frequente são os adenomas - **prolactinomas**
51
O que é, e qual clínica da síndrome de Sheehan
**Necrose da hipófise**, após isquemia pós-parto
Perde sangue no parto → isquemia → necrose hipófise → Sheehan
Amenorréia + agalactia
Pode haver pan-hipopituitarismo
52
O que é a síndrome de Simmonds
É uma **necrose hipofisária** que **não tem relação com parto**.
Relação com trauma/lesão vascular/tumores
**Pan-hipopituitarismo**
53
A amenorréia de causa ovariana é representada pelo ....
Hipogonadismo hipergonadotrófico
54
Quais causas de amenorréia ovariana (6)
1. Anovulação crônica
2. **Disgenesia gonadal**
3. **FOP**
4. **Savage**
5. Deficiência de 5-alfa-redutase/ 17-alfa hidroxilase
6. Galactosemia
55
O que é a anovulação crônica?
Assincronia entre secreção de gonadotrofinas e produção de estrogênio
Resulta em **falhas repetidas de ovulação**
56
Causas de anovulação crônica
Causas de hipogonadismo hipogonadotrófico
Tumores adrenais, ovarianos, hiperprolactinemia,
Obesidade, hipotireoidismo,
SOP
57
Tratamento de anovulação crônica
Caso deseje gestar - induzir com clomifeno
Contracepção = ACO ou AMP
58
A disgenesia gonadal é importante causa de amenorréia .....
Primária
59
Qual a principal causa de disgenesia gonadal?
Turner
Tem que fazer cariótipo - embora diagnóstico definitivo só com biópsia gonadal
60
A disgenesia gonadal pode ser ....
Gonadossomática = síndrome de Turner - 45 XO
Gonadal pura - 46 xx ou 45 xy com fenótipo feminino e gônada em fita
61
Quando suspeitar de disgenesia gonadal (turner)
Não há desenvolvimento sexual adequado (gônadas em fita) + amenorréia 1ª (maior causa)
## Footnote
As genitálias interna e externa são de mulher, mas infantilizadas.
* Baixa estatura
* Pescoço alado
* Tórax em escudo
* Implantação baixa das orelhas
* Associação com - DM, hashimoto, HAS, Addison e vitiligo
62
Como tratar síndrome de turner
GH para crescimento
Estrogênio para desenolvimento sexual
63
Quais formas de disgenesia gonadal pura?
Ambos possuem gônadas em fita (não funciona)
46 - XX
Altura média, sem estigma de Turner, níveis elevados de FSH.
46 - XY = Swyer
Não produz MIF e testosterona → genitália interna e externa de mulher.
Tem que remover os testículos
Ambos tem que suplementar estrogênio
64
Como é definida a FOP (falência ovariana precoce)
Falência ovariana antes dos 40 anos.
**FSH \> 20**
Adquirida - irradiação/ quimio/ infeção/ autoimune/ cirurgias/ idiopática
65
FOP na puberdade causa?
Deficiência estrogênica com infantilismo sexual e amenorréia primária
66
FOP tardia causa?
Sintomas semelhantes ao climatério e amenorréia
67
FOP aumenta risco de ...
osteoporose
68
Tratamento de FOP
Reposição estrogênica
69
O que é a síndrome de Savage
É a resistência dos folículos à ação das gonadotrofinas.
Nos casos primários = não desenvolve caracteres
Nos casos adquiridos = desenvolve normal ou não a depender de quando começou
70
Como diferenciar Savage de FOP
Na FOP não tem mais folículos
Na Savage tem, mas não funciona
O DD é com biópsia, mas na prática não faz, pois o tratamento é igual com reposição estrogenioprogestínica
71
O que ocorre na deficiência de 5-alfa-redutase?
Ausência de di-hidrotestosterona
O indivíduo XY, desenvolve genitália interna masculina, mas a genitália externa é ambígua (requer di-hidro)
72
Qual diferença entre deficiência de 5-alfa-redutase e insensibilidade androgênica?
Os pacientes com insensibilidade não desenvolvem mamas normais, nem pelos.
Os deficientes em 5-alfa ainda tem baixa de gonadotrofinas, pois a testosterona suprime o eixo
73
O que acontece na deficiência de 17-alfa-hidroxilase (CYP17)
↓ Produção de androgênios e corticóide (estimula ACTH - com aumento de mineralocorticoide)
Sem androgênio ↓ estrogênio = amenorréia e desenvolvimento sexual prejudicado
↑ mineralocorticoide = hipertensão, hipernatremia, hipocalemia.
74
O que acontece na galactosemia?
Deficiência da galactose-1-fosfato-uridiltransferase
Metabólitos da galactose → toxicididade ovariana
75
Quais são as causas de amenorréia uterovaginais? (6)
1. HSRC
2. Mal-formações mullerianas (Rokitansky)
3. Hímem imperfurado
4. Septo vaginal transversal
5. Síndrome de morris
6. Asherman
Atrofia de endométrio/ tuberculose genital/ sistêmicas
76
O que ocorre na HSRC
Defeito autossômico recessivo na produção de 21-hidroxilase
↓ 21-hidroxilase → ↓ corticóides → ↑ACTH → ↑ androgênios
**Pseudo-hemarfroditismo feminino**
77
Qual principal causa de genitália ambígua em fetos femininos?
Hiperplasia suprarrenal congênita.
46-XX
Mas ↑ androgênio = virilização = genitália ambígua
78
O exame utilizado para diagnóstico de HSRC é?
Dosagem de 17-hidroxiprogesterona
\< 200 afasta
\> 500 fecha diagnóstico
**Tratamento com dexametasona**
79
O que ocorre no hemarfroditismo verdadeiro?
Tem presença de duas gônadas - **ovários e testículos**
A genitália externa geralmente é ambígua
80
O que ocorre na síndrome de Mayer-Rokitansky
Mal-formação mulleriana
Útero rudimentar com vagina curta.
46 XX
Desenvolvimento sexual normal (ovários bons)
Pode associar com anormalidades ósseas e renais (agenesia/ferradura)
81
Hímem imperfurado e septo vaginal transversal são causas de ...
Criptomenorréia - menstrua, mas não exterioriza
82
Hímem imperfurado e septo vaginal transversal:
1. Clínica
2. Diagnóstico
3. Tratamento
4. Complicação
1. Dor pélvica cíclica, sem hemorragia menstrual
2. USG
3. Cirúrgico
4. Endometriose
83
O que acontece na síndrome de Morris
Insensibilidade aos androgênios
Produz testosterona mas não consegue responder
**Pseudohermafroditismo masculino**
84
Qual cariótipo do paciente com Morris
46 XY
85
Como é a genitália interna, externa e desenvolvimento sexual na síndrome de Morris
Interna = ausente
(produz anti-mulleriano, logo não tem útero - mas não responde à testosterona, logo não desenvolve genitália interna masculina)
Externa = feminina (vagina cega)
Não responde à testosterona
Desenvolvimento sexual = sem pelos, com mamas
Tratamento em geral, é retirada do testículo e reposição de estrogênio
86
O que acontece na síndrome de Asherman
Lesão endometrial com formação de sinéquias/aderências, que causam amenorréia por falha do crescimento endometrial
87
Causas de síndrome de Asherman
Curetagens excessivas/repetidas
DIP
Endometriose
Cirurgias uterinas
88
Diagnóstico de Asherman
USG pode sugerir
Realizado por **histerossalpingografia** (defeitos de enchimento) ou **histeroscopia** (também terapêutica)
89
Diferenças entre Rokitansky e Morris:
Cariótipo:
Desenvolvimento de mamas:
Pelos:
Útero:
Gônadas
Testosterona
Rokitansky:
46-XX/ mamas OK/ pelos OK/
Não tem útero/ Ovários/ Testosterona níveis femininos
Morris:
46XY/ mama OK/
Sem pelos/ sem útero/ testículo/ testosterona níveis masculinos
90
Qual endocrinopatia mais comum da mulher?
SOP
91
Quais outros nomes dados à SOP?
Anovulação crônica hiperandrogênica
Anovulação normogonadotrófica
Policistose ovariana
92
Qual incidência de SOP
5-10% das mulheres em idade reprodutiva
93
Qual base da fisiopatologia da SOP
94
Qual papel da obesidade na SOP?
Aumenta aromatização
Inibe produção de SHBG
Aumenta insulina/ resistência à insulina
95
A resistência à insulina na SOP é exclusiva de pacientes obesas?
Não.
Simplesmente ocorre
96
Qual papel do hiperinsulinismo na SOP?
Inibe produção de SHBG - hormônios androgênicos livres
IGF ovariano = ↑ produção androgênios
97
Como se caracteriza a SOP?
Irregularidade menstrual + hiperandrogenismo + resistência insulínica
98
Como se manifesta a disfunção menstrual na SOP?
Amenorréia
Oligomenorréia (intervalos longos)
Sangramento disfuncional episódico
99
Após a menarca é normal irregularidade menstrual por até ....
02 anos - eixo imaturo
Na SOP persiste com irregularidade menstrual
100
Porque o paciente com SOP apresenta irregularidade?
Pois a anovulação não permite formação de corpo lúteo → progesterona = sem menstruação
Maioria só menstrua com uso de progesterona ou ACO
101
A ação estrogênica no endométrio, na paciente com SOP, sem antagonizar com progesterona pode causar ...
CA de endométrio
Sangramento disfuncional - imprevisível
102
Como se manifesta o hiperandrogenismo no paciente com SOP
Hirsutismo - 80%
Acne
Alopecia
103
Como se caracteriza o hirsutismo?
Qual seu diagnóstico diferencial
Surgimento de pelos grossos e pigmentados em padrão masculino (tórax/face/abdome)
Hipertricose - aumento lanuginoso (pelos macios)
104
Qual escala utilizada para avaliar o hirsutismo?
Ferriman
105
Há virilização na SOP ?
Geralmente não.
Atentar para HSRC, tumores ovarianos = níveis androgênicos muito elevados.
106
SOP está relacionada com obesidade?
SIM -
ocorre em ↑ 50% das pacientes com SOP
Obesidade = IMC \> 30
Fator de risco independente para RCV, DM e RI
107
Qual consequência da resistência insulínica na SOP?
Irregularidade menstrual
Aumento da produção de androgênios
Queda na SHBG
Acantose nigricans
108
Quais locais mais acometidos pela acantose?
Nuca/axila/mamas/vulva
Raramente se associa com síndromes genéticas ou malignidades do TGI
109
Paciente com SOP apresenta de comorbidades ... (4)
Intolerância à glicose e DM2
Dislipidemia - ↑LDL ↑colesterol ↓HDL
HAS
Síndrome metabólica
110
Síndrome metabólica - quais critérios, e qual importância?
Aumento do RCV e DM
## Footnote
Circunferência abdominal: M \> 88/ H \> 102
PA: ≥ 130/ ≥ 85
Glicemia: ≥ 100
TG: ≥ 150
HDL: M \< 50/ H \< 40
111
V ou F:
1. A mulher com SOP apresenta queixa de infertilidade
2. SOP aumenta risco de abortamento precoce
3. SOP se relaciona com complicações gestacionais: DM gestacional, parto prematuro, mortalidade perinatal
4. SOP pode se associar com AOP com menor RCV e de DM
5. SOP pode manifestar com distúrbios psiquiátricos
1. Verdadeiro - anovulação
2. Verdadeiro - 30 a 50%
3. Verdadeiro
4. Falso - SOP + AOP = ↑RCV e DM
5. Verdadeiro - ansiedade/depressão
112
Quais são os principais exames laboratoriais necessários para excluir diagnósticos diferenciais?
1. **TSH**
2. **Prolactina**
3. **17-OH progesterona** (excluir HSRC)
\< 200 exclui.
\> 200 = ACTH: se \> 1000 HSRC
4. **Cortisol** - livre na urina 24 horas; supressão de dexametasona
**Testosterona** ( \>200) e **SDHEA** (\> 700) - tumores ovarianos e adrenais
113
Qual perfil laboratorial da SOP
**↓ FSH e ↓ SHBG**
O resto aumenta:
↑ adrogênios, ↑testosterona, ↑SDHEA, ↑estrogênio, ↑ resistência insulínica, ↑ prolactina
114
Qual exame de imagem usado na SOP?
O que é procurado ..
USG transvaginal:
**Pelo menos 01**
1. 12 ou mais folículos com 2-9mm
* *OU**
2. Volume ovariano \> 10cm³
115
Presença de ovários policísticos no USG fecha diagnóstico de SOP?
Não.
20% das mulheres saudáveis tem micropolicistose
116
Quais são os critérios diagnósticos de SOP?
Rotterdam:
**Pelo menos 02 dos 03**
* **Anovulação/oligo**
* **Hiperandrogenismo clínico ou laboratorial**
* **USG padrão**
**Diagnóstico é de exclusão**
117
Quais condições devem ser levadas em conta no diagnóstico diferencial de SOP?
Hipotireoidismo
Hiperprolactinemia
Gestação
HSRC
Tumor ovariano
Tumor adrenal
Cushing
118
SOP aumenta risco de câncer de ....
Endométrio e ovário
119
Pilares do tratamento da SOP
Controlar:
## Footnote
**Irregularidade menstrual
Resistência insulínica
Hiperandrogenismo
Gestação**
120
Qual medida de tratamento na SOP, melhora todos os parâmetros?
Dieta + atividade física + perda de peso
↓ insulina ↓ androgenismo ↑ SHBG
Melhor a clínica e retorna os ciclos ovulatórios
121
Medidas de tratamento para irregularidade do ciclo menstrual?
Dieta + atividade física + perda de peso
ACO - suprime LH, ↑SHBG
Progesteronas
ACO - com propriedades antiandrogênicas: ciproterona, norentindrona, desorgestrel
Reduz risco de CA de endométrio
122
Medidas para tratamento do hirsutismo
**Dieta + atividade física + perda de peso**
**ACO
Ciproterona**
**Finasterida** - pouco efetivo
**Espironolactona** - propriedades antiandrogênicas (contraindica se hipercalemia ou IR)
**Medidas cosméticas**
123
Qual conduta na paciente que deseja gestar, com SOP?
124
Qual dosagem usada de metformina na SOP?
1500 mg
Começar com 500 - e ir aumentando.
125
Colaterais com metformina:
Contraindicação:
Evidência de uso na gestação:
Náuseas, vômitos, dor abdominal
Contraindica se - elevação de creatinina
Acidose lática
Grau B
Glitazona evidência C -
126
Quais valores de glicemia considerados:
Normais, intolerância, diabetes - na glicemia de jejum e TOTG
