Nociception, Douleur, Somato-émotionnel Flashcards
Définition douleur, nociception, somato-émotionnel
Nociception:
- perception des stimulations génératrices de douleur (Larousse).
- le processus neural encodant un stimuli nuisible. La sensation de douleur n’est pas nécessairement impliquée (IASP).
Douleur:
- 1. Sensation pénible, désagréable, ressentie dans une partie du corps. 2. Sentiment pénible, affliction, souffrance morale; chagrin, peine (Larousse).
- Sensation déplaisante et expérience émotionnelle qui est ou semble être associée avec un réel ou potentiel dommage dans les tissus. C’est une expérience subjective influencée selon différents degrés par la biologie, la psychologie et les facteurs sociaux (IASP).
Somato-émotionnel:
Relation entre le corps et les émotions (Larousse).
Théories de la douleur:
- rappels description voies sensitives vs voies nociceptives
- théorie du portillon
- théorie neuromatrice
- Modèle Loeser
- modèle circulaire de la douleur et ses composantes
Les fibres Abeta sont sensitives sont rapides (gros calibre + myéline)
Les fibres Adelta (myélinisées) et C (amyélinisée) sont nociceptives et lentes (petit calibre).
Les 2 viennent connecter sur un interneurne
Voie lemniscale: cordons post
- sensitive: toucher, vibration, discrimination fine, proprioception
- fibres Aalpha et Abeta = rapides car myélinisée, gros diamètre
- n1 rentre par corne dorsale ds ME et remonte ds la colonne dorsale ipsilat. (Boucle réflexe: contact motoneurone ipsilat a l’étage) > relais avec n2 dans le bulbe rachidien > décussation > relais n3 ds thalamus > projection cortex somatosensoriel contro
- à l’entrée ds ME: n1 fait aussi des projections sur n2 du fx spinothalamique et sur un interneurone inhibiteur qui influence ce même n2ST
Voie spinothalamique:
- nociception, température, tact protopatique
- fibres Adelta et C = lentes car petit diamètre, et C sont non myélinisées
- n1 rejoint n2 dans la corne dorsale de la ME > décusse à l’étage > remonte dans le fx spinothalamique latéral (contro donc) > À COMPLETER AVEC ÉTAPES DS LE TRONC CÉRÉBRAL relais n3 ds la thalamus > projection cortex somatosensoriel (contro dc).
- n2ST reçoit projection de:
— n1lemnical
— n1ST
— interneuroneinhibiteur précédent qui reçoit influence de n1ST et n1lemniscal
Théorie du portillon:
- A l’entrée ds la ME:
_________________________________
|N1lemn➕⤵️————➕⤵️
| Intern. inhib —➖ ➡️n2ST
|N1ST➖⤴️—————➕⤴️
|_________________________________
- L’interneurone produit tout le temps des PA qui inhibent la voie ST.
- Si stimuli nociceptif, N1ST va exciter n2ST et inhiber l’intern. Ce qui rendra n2ST plus susceptible d’être excité.
- Mais si stimulation sensitive (voie lemniscale): n1lemn excite l’interneurone inhibiteur. Or les sensations empruntent des voies plus rapides que la nociception.
L’interneurone = le portillon qui s’ouvre ou non selon l’influence de la voie sensitive(lemn) et la voie nociceptive(ST).
Théorie de la neuromatrice:
I n’y a pas UN centre de la douleur dans le cerveau: un stimulus nociceptif active de nombreuses structures cérébrales qui interagissent pour donner une sensation, et potentiellement un sentiment de douleur particulier. Ce réseau est très sensible au processus de régulation top-down.
Il y a la phylomatrice: matériel génétique (innée).
Et l’ontomatrice: liée à l’apprentissage (acquise).
Modèle Loeser: nociception > douleur > souffrance > comportement
- Nociception= activité nerveuse engendré par stimulation potentiellement dangereuse pour l’organisme.
- Douleur= discrimination sensorielle. subjectif++
- Souffrance= physiologique ou psychologique. dimension motivo-affective.
- Comportements: tous, du réflexe à la stratégie en passant par les expressions faciales.
Modèle circulaire de la douleur: 4 composantes:
1. Nociceptive
2. Sensori-discriminatrice
3. Motivo-affective
4. Cognitivo-comportementale
Il peut y avoir une seule composantes ou ≠ combinaisons.
Rappels sur le SN:
- Rôle
- Divisions du SN selon 5 aspect
- neurones et cellules gliales
- Moelle épinière
- Encéphale: chaque partie et sous partie et leurs fonctions
- nerfs: voies afférentes vs efférentes
- voie lemniscales vs spino-thalamique (cf carte précédente)
Rôle: maintient de l’homéostasie
Divisions du SN selon 5 aspect:
- F° ppale: sensibilité, intégration, motricité.
- Qualité de la f°:
— SNsomatique (peau, organe des sens, muscles squelettique) SNvolontaire
— SNviscéral (viscère, glandes, vsx sanguins), SNautonome, sous l’influence du SNpara et SNsympa grâce au gg (=groupes de corps cellulaire situés à l’ext du SNC). SNsympa: corps cellulaire surtout ds cornes lat T1àL2. SNpara: provient des nouveaux du TC et de la corne lat S2-S4.
— SN entérique: fonctionne indépendamment du SNA et SNC, mais communique avec SNC via neurones para et sympa au besoin.
- Topographie: SNC (encéphale + ME), SNP (nerfs et gg).
- direction du signal: afférent vs efférent
- structure macroscopique/couleur: substance grise 🩶 (corps cellulaires) vs substance blanche🤍(axones)
Unité de composition:
- neurones: afférents/sensitifs, motoneurones, interneurones/d’association
- cellules globales qui soutiennent, isolent, protègent, nourrissent (microglie, macroglie, astrocytes)
Moelle Épinière:
Encéphale
- = TC + cervelet + diencéphale + télencéphale
- protégé par boîte crânienne, méninge (duremère, arachnoïde, pie-mère)’ LCR.
TC = de bas en haut
+ Bulbe rachidien:
- contient TOUS les Rx ascendants et descendants qui relie ME et encéphale. Lieu de décussation des fx ⃤ (mvt volontaire)
- noy graciles et cunéiformes: réception afférentes sensitives voie lemn
- noy raphé Magnus: modulation dlr
+ Protubérance ou pont:
- fait le pont entre les ≠ parties de l’encéphale
- locus coeruleus: modulation dlr
+ Mésencéphale:
- acqueduc de Syvius qui relie 3e et 4e ventricule
- autour de l’aqueduc: substance grise périacqueducale: modulation dlr
Cervelet: archi+paléo+néo
- comprend aff et eff
- rôles coordination mvt et éq. TT info sensorielle+++
- = archi (reçoit aff des organes de l’éq., contrôle tonus musculaire) + paléo (reçoit info proprioceptive, coordination agoniste/antagoniste) + néo (reçoit info cortex moteur: fait ajustement pour éxécution mvt fins)
Diencéphale =
+ Thalamus:
- ppal relais des aff sensorielles (elles passent toutes par là, sauf celles de l’olfaction).
- ÷ en 3 groupes de noyaux: sensoriels, moteurs et limbique (liés aux émotions)
+ Hypothalamus: contrôle l’hypophyse»_space; régulation système endocrinien pour maintien homéotasie (température, appuie, activité sexuelle)
circuit hypothalamo-hypophyso-surrénalien: fonction importante expliquant lien entre stress et dlr
Télencéphale:
- 2 hémisphères reliés par corps calleux
- cortex = substance grise = corps cellulaires
- substance blanche = axones myélinisés
- 2x4 lobes + noyaux gris centraux (caudé, putamen, globes palidus, amygdalites, claustraux, sous thalamique, substance noire)
- Système limbique: ds mésencéphale + lobe temporal. Rôle ds réaction et réponse émotive + mémoire, intelligence émotionnelle. Uniquement involontaire❓Dlr: composante motivo-affective.
-Lobe frontal: contrôle moteur, activité intellectuelles supérieures. Aire de Broca (construction motrice du langage). Rôle ds dlr: comportement, expression émotionnelle.
- Lobe pariétal: somesthésie (reçoit et intègre ses afférences). Dlr: localisation du stimuli.
- Lobe temporal: audition, mémoire, émotion. Aire Wernicke (compréhension langage)
- Lobe occipital: vision
- lobe insulaire: gustation, fonction sensitives et motrices des viscères, intégration des données somatosensorielles surtout thermiques. Dlr: joue un rôle dans sa perception.
LISTER LES STRUCTURES EN LIEN AVEC LA DOULEUR:
Lobes pariétaux et insulaire pour la perception. Lobe frontal pour l’expression et le comportement liés à la douleur.
Encodage de la douleur
- les 4 étapes
- STIMULI NOCI: cc nocicepteurs
- TRANSDUCTION:
— cc des voies et fibres nociceptives
— voie sensitive/nociceptive viscérale
— dlr référée
— réflexes somato-viscéraux et vc-vs
— sommation
-
4 étapes: stimuli nociceptif (nuisible) —> transduction —>transmission —> perception
STIMULI NOCI et NOCICEPTEURS:
- sont mécaniques, thermiques, chimiques.
- présents partout sauf dans l’encéphale [n’est-ce pas le cas des récepteurs sensitifs en général❓]
- réponse proportionnelle à l’intensité du stimuli
- seuil de réponse élevé (en comparaison avec les récepteurs uniquement sensitifs)
TRANSDUCTION: = transformation en influx nerveux (signal chimio-électrique)
— Fibres A-beta:
- rapides (gros diamètre et myélinisées)
- sensitives et modulatrices de la dlr (th. portillon)
- sont toujours recrutées, mais quand le seuil est assez haut, A-delta et C le sont aussi = on passe de sensation à sensation + nociception
— Fibres A-delta:
- nociceptive
- myélinisées, ptt diamètre: +lentes que Abeta, mais +rapides que C = responsable 1e dlr (précise et brève)
- nocicepteurs mécaniques et mécanothermique, parfois aussi sensible à chimie
- rôle pas clair a/n musculaire et articulaire
- inhibition si on ⤵️apport trophique
— Fibres C:
- lentes - dlr 2e: rôle dans l’intensité ressentie
- polymodales (rôle démontré a/n musculaire et articulaire, notamment lors de contraction en hypoxie)
- participent aussi à démangeaisons, et sensation non nociceptives mais très émotives comme les caresses ou toucher non désiré
- sous-type: nocicepteurs silencieux: sont insensibles en situation physio, et s’activent ds certaines situation comme suite à de l’🔥. (Rôle ds la dlr chr)
- inhibition par capsaïcine
Viscères: la voie sensitive viscérale: ce sont des voies nociceptives, mais elles suivent le trajet lemniscal (décussation au bulbe)
- innervation para et sympa, et système entérique
- fibres A-delta et C+++
- 70% nocicepteurs à seuil d’activation haut = estomac, colon, vessie (on ne les sent pas)
- 30% activation basse = uretère, reins, poumons, coeur (on les sent vite)
- influence bilatérale avec l’axe cerveau intestin et n.vague): info en dvpt
Dlr référée: dlr ressentie à distance du site du stimuli nociceptif.
4 théories:
- pour un meme niveau médullaire: l’info nociceptive qui arrive peut provenir d’un organe ou d’un autre endroit: le cerveau ne sait plus d’où vient l’info.
- idem, mais c’est au moment de l’entrée dans la corne post et la connexion avec les interneurones qu’on ne sait plus d’où vient l’info.
-
- la réaction à l’influx nociceptif engendrerait une contraction musculaire
Réflexes somato-viscéraux et viscéro-somatiques: interaction enter viscères et organes externes (m., peau, etc.)
Sommation:
- stimulation noiceptive répétées ds un cours intervalle de tps = sommation temporelle se fait ds fibres C qui augmentent leur fréquence de décharge (windup) de façon passagère ou persistante. Donc 1edlr inchangée, mais 2e dlr⤴️. (Focus sur récepteurs NMDA: rôle ds dlr chr).
- spatiale: + grande surface = nocicepteurs +nbreux = perception intensité +grande
TRANSMISSION:
SNP ➡️ME ➡️TC+thalamus ➡️ cortex
- SNP:
Tissu endommagé = +eurs substances produites qui provoquent:
— activation et/ou sensibilisation des nocicepteurs
— vasodilatation locale (rougeur), œdème, tuméfaction 🟰 lien entre nociception et inflammation
— hypersensibilité au site lésionnel (hyperalgésie, primaire)
— extension graduelle de l’hypersensibilité aux tissus sains (hyperalgésie 2e = allodynie).
SNP ➡️ME:
Afférences n.V rentrent ds le TC.
Les autres afférences:
- juste
La douleur selon l’âge:
La dlr est tjrs un signal d’alarme.
Mais la perception d’un stimuli nociceptif diffère d’une personne à l’autre, d’un âge à l’autre. Idem pour la capacité à comprendre la perception de la dlr (cognition) et la capacité à communiquer sa dlr et réagir.
NOUVEAUX-NES & ENFANTS:
— Embryologie:
- Entre 12 et 16e émane, le foetus présente déjà es substances capables de moduler la dlr
- 20e sem: récepteurs nociception en place
- 29e sem: myélinisation des fx médullaire sensoriels
- 30e sem: myélinisation des voies thalamiques et réticulaires complétées
- 37e sem: connexions thalamocorticales en place
- fin 3e trimestre: syst limbique et diencéphale en place
— Chez le nouveau né: système dlr plus sensible, mais voies inhibitrices pas prêtes
- Le bébé a déjà ce qu’il faut pour qu’un msg nociception se rende au cerveau. Il a même + de récepteurs noci et substance P. Mais voies inhibitrices descendantes non fonctionnelles.
- Mémoire: aucune preuve <6mois. MAIS le bébé est capable de réagir à la voix et l’odeur de sa mère. Anticipation de bébé dont la mère est diabétique et qui ont été déjà piqués.
— Chez les prématurés:
Soins intensifs; +eurs interventions invasives. Effet sur SNC inconnu mais qques études tendent à penser qu’il y a un impact à lg terme sur la perception de la dlr, dont réponse comportementale diminuée.
— Composante chez nouveau-né et enfant:
- Composante directive: fibresC, lente et diffuse
- Composante discriminative: fibres Adelta, rapide et précise
— Piaget:
- stade sensori-moteur 0-2 ans:
- composante directive (fibresC) ok. composante discriminative (Adelta) se dvp.
- dvpt schéma corporel 3 mois à 12 ans (dc possibilité d’avoir la sensation d’avoir mal partout).
- jusqu’à 6 mois: ttes sensations désagréables donneraient une même sensation de mal-être.
- réactions d’abord diffuses puis, progressivement + orientées (dvpt mylélinisation Adelta). Vers 6 mois: peut localiser et réagir.
- pas de preuve scientifique, mais observation de réactions anticipées (vaccins) dc possibilité que l’expert sensorielle et émotionnelle se rejoigne des 6 mois.
- Stade préopératoire 2-7ans: égocentrique. Dvpt langage, voc.
- au début: dlr = source extérieure
- difficulté à croire l’enfant/le soignant p/r aux solutions pour soulager, incompréhension du bénéfice de la dlr.
- mémoire et composante motivo-affective: attention aux xp passées, aux souvenirs que l’on créer.
- poss association dlr à punition méritée qui diminuera à la in du stade.
- Stade des opérations concrètes: 8-10ans
Ne comprend pas l’intérêt à la dlr mais fait diff entre cause externe et cause interne. À la fin du stade: comprend que maladie peut venir d’une cause interne, qu’il peut avoir un contrôle sur sa santé, nécessité d’un TT.
- Stade opérations formelles: 10-14ans
Compréhension dimension physique et psycho de la dlr.
Croit au concept d’autoguérison.
Est en mesure de comprendre les procédures médicales.
Comportements dlr chez l’enfant:
- Différents types de pleurs
- Le expressions faciales sont universelles; pour la dlr: froncement sourcils, yeux demi fermés ou fermés, bouche largement ouverte verticalement et/ouhorizontalement, langue tendue, sillon naso-labial plus prononcé
- nouveu-né: réaction diffuse. Poss adoption posture entalgique. Au fur et à mesure dvpt réaction plus précise; 6mois: mvt retrait.
- Dlr chez l’enfant = chgt comportement (perte appétit, sommeil + court ou perturbé, somnolence, ⤴️dodécaphonique du parent, absence réaction même à TT dlrx, activité motrice réduite, retrait, agressivité/irritabilité, indifférence à l’environnement et l’entourage
PERSONNES AGEES:
50% ont une dlr chr
— Recherches: sensibilité (transmission) ⤵️ (élévation du seuil de dlr) vs tolérance à la dlr ⤵️ avec l’âge.
— Chgt neurobio:
- SNP: ⤵️ vitesse de conduction nerveuse = densité des fibres périphériques ⤵️, nb fibres endommagées ⤴️
- SNC: ⤵️ efficacité système inhibiteurs descendants + certains neurotransmetteurs impliqués ds modulation
— Chgt comportement et sociaux:
- décès, perte revenu, retraite et diminution activité et contacts sociaux, déménagement forcé etc.
- cercle vicieux blessure > perte autonomie > hospitalisation prolongée (déconditionnement +rapide. Ex.50% PTH décède ds l’année suivante.) > retrait social et pas d’activité physique dc moins de neurotransmetteurs inhibiteurs etc. —> 👴+dlr chr = 3x + de risque de dépression (dc encore une fois, système n’habituer moins efficace)
La douleur selon le sexe:
🚺
- Ont + svt dlr chr et sont + à risques de dvp conditions de dlr chr
- Perception dlr: + intense et + prolongée.
- Mais -de conso d’opiacés post op (endurent+ ou expriment-), et répondent mieux au opiacés.
- activation SN parasympa vs activité SNsympathique chez 🚹.
- chez 🚹 perception dlr = ⤴️fréquence cardiaque mais ⤵️PA
Pourquoi? hormones sexuelles, 🧬, facteurs psy
Neurophysiologie
— Facteurs bio:
- Hormones sexuelles:
Avant/après période de vie menstruée: réponse à la nociception 🚹=🚺.
Variation perception dlr pdt grossesse et selon le mmt du cycle (si dlr chr: +de dlr en période périmenstruelle… Fin de phase folliculaire: diminution sensibilité à la dlr. Contrôle inhibiteurs de la dlr seraient 2x + efficace ds phase ovulatoire et lutéale… Mais peu d’études.). Mécanismes endogènes: on a observé déficit chez 🚺 avec fibromyalgie.
- testostérone: ⤵️perception dlr aigüe et tonique (🚹PAR: - de testo. 🤰PAR + de testo car enceinte = - dlr)
influence cannabinoide endogène
- œstrogène: ⤵️perception dlr.
influence sur taux sérotonine, dopamine,, noradrenaline, opioïde, substance P, GABA, endorphine: récepteurs ds corne dorsale ME (zone modulation).
- progestérone: taux dopamine acétylcholine
- Facteurs psycho-sociaux:
- Anxiété: influence chez 🚹>🚺. Dlr créer anxiété 🚹>🚺. Cercle vicieux
- Humeur: + chez 🚺. Détresse psy, dépression = ⤴️conscience corporelle et méca analgésiques opioïdogène fonctionnent - bien.
- Émotions: dlr provoque frustration🚺 anxiété🚹. La peur inhibe et la colère facilite la dlr.
- Facteurs cognitifs: 🚺 + stratégiques et sociales, 🚹techniques actives de résolution de pb
- Facteurs socio-culturels: éducation: expression dlr 🚹<🚺. Exprimer une dlr la fait diminuer, mais ceux qui l’exprime ont un seuil de sensibilité plus bas. Comportement face à la dlr d’1 mb de la famille = impact sur perception dlr chez sujet sain, surtout cz🚺.
Evaluation douleur:
Objectifs vs subjectif et imprécis.
Patient centré.
Évaluation dlr doit donner les infos sur emplacement, durée, qualité, fréquence, intensité, influences émotionnelles motivationnelles et situationnelles.
Évaluer permet d’aider à trouver la cause de la dlr, en suivre l’évolution, mieux comprendre son impact et ses influences.
Aspects: description, capacité physique, composante psycho, appréciation globale du TT et satisfaction du client, motivations à nous consulter nous.
- Localisation et intensité dlr.
- FD= Date, circonstance et mode d’apparition (rapidité) de la douleur.
- FA FC= Éléments qui modulent la dlr.
- Comportements et attitudes changés par la dlr.
- Histoire des diags., TT, mdct
- ATCD et CA
- Habitudes de ie et consommation substances
- Aspects psy
Traitement de la douleur
HISTORIQUE
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TT de la compréhension de la dlr, des ressources disponibles, et de nos croyances.
- Certains tt anciens prouvés et à la base de ceux d’aujourd’hui
- Utilisation de stupéfiants et narcotiques délétaire (ex.cocaïne), puis anesthésiants.
- 19e découverte aspirine, puis paracétamol. Utilisat° morphine. 20e étude neuro dlr.
- 21e siècle: 3 types d’approches: pharma / non pharma passives / non pharma actives
———🦄———
- Chine ancienne, Égypte ancienne, Grèce antique, Peuple aztèque: soins et pharmacopée, dont certains effets ont été prouvés depuis.
- Moyen âge: religion++, saignées, soin par contraire (chaud/froid/sec/humide).
- Renaissance: stupéfiants et narcotiques
- 19e siècle:
— chx sous anethésiant (protoxyde d’azote, éther, chloroforme).
— 1850 cocaïne orale et topique (toxicomanie++ ds le milieu médical).
— synthétisation chimique de molécules antalgiques
— découverte aspirine (1853) et paracétamol (1893)
— utilisation morphine de +en+ - 20e siècle: étude neurophysiologique de la dlr. chx directement sur le système dlr (lobotomie). TT did e l’or. de la dlr. Arrivée d’internet
- 21e siècle: 3 types d’approches: pharma / non pharma passives / non pharma actives
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— APPROCHE PHARMACOLOGIQUE:
———🦄———
- la +courante, choix selon or, durée, gravité
- majorité: synthèse d’élément du saule (aspirine) et pavot (morphine)
- Un mdct est antalgique si (1 critère ou+):
– SNP: interférence de la transduct° noci
– SNC: inhibit° transmiss° msg noci
– activat° systèmes modulat° dlr
- 4 catégories:
– antalgiques: act° sur l’or. centrale ou périph de la dlr ou sur mécanismes générateurs de dlr
– psychotropes: effet sur le composantes motivo-affctives = effet sur mécanismes inhibiteurs descendants et nocicept°
– mdct à act° spé, ex:anticonvulsants
– adjuvants: effet indirect comme antispasmodiques
— Antalgique périphériques:
Aspirine, Tylenol, ibuprophène.
Agit sur cyclo-oxygénase: qui apparaît lors de l’inflammation et est exprimée ds le SNC.
Si pas d’inflammation, moins d’effet.
Si mdct: impact sur inflammation.
- AINS:
- Actions: antalgique, anti-inflammatoire et antipyrétique.
- Antalgie directe sur foyer lésionnel (périph) et effets centraux.
-
- Effets secondaires:⤵️prostaglandine = muqueuse estomac moins protégée = ulcère, hémorragies
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— APPROCHE NON PHARMA PASSIVE:
— APPROCHE NON PHARMA ACTIVE:
