Nevrologi - Hjerneslag: Diagnostikk, behandling, rehabilitering og forebygging Flashcards
Hva er hjerneslag? Hva er den vanligste årsaken til hjerneslag?
Hjerneslag er en sammensatt diagnosegruppe bestående av hjerneinfarkt, hjerneblødning og hjernehinneblødning.
Den vanligste årsaken til hjerneslag er hjerneinfarkt, som utgjør 85% av tilfeller.
Hvor mye av kroppens blodvolum mottar hjernen og mye av kroppens O2-forbruk står den for? Hvor stor andel av kroppsvekten utgjør hjernen?
Hjernen mottar 15 % av kroppens blodvolum og står 20 % av kroppens O2-forbruk.
Hjernen utgjør 2 % av kroppsvekten.
Rammer hjerneslag hyppigere menn eller kvinner?
Menn rammes hyppigere av hjerneslag enn kvinner. (Dette gjelder alle aldersgrupper.)
Hva er omtrent den årlige insidensen av hjerneslag i Norge?
11 000 nye tilfeller per år (inkl. tilfeller uten sykehusinnleggelse).
Sant eller usant: Hjerneslag kalles en folkesykdom, men er ikke blant de vanligste dødsårsakene i Norge.
Usant. Hjerneslag er en folkesykdom og den 3. vanligste dødsårsaken i Norge.
Sant eller usant: Ca. 75% av årlige hjerneslagtilfeller rammer personer over 70 år.
Sant. Over 50% av tilfeller rammer personer over 75 år.
Hvor mange prosent av pasienter opplever alvorlig permanent funksjonshemming etter hjerneslag og hvor mange overlever uten betydelig sekvele?
30-40 % - er svar på begge spørsmål. (De gjenværende 20 % dør i løpet av første år.)
Hva er kjente risikofaktorer for hjerneslag?
Ikke-modifiserbare: Alder, kjønn, etnisitet, genetikk.
Modifiserbare: Hypertensjon, atrieflimmer, røyking, hyperlipidemi, diabetes, lav fysisk aktivitet.
Hva heter de tre større parrede arteriene som forsyner hjernen med blod?
A. cerebri anterior, a. cerebri media og a. cerebri posterior.
Hva er typiske symptomer ved infarkt i fremre kargebet?
Hemi-/monoparese. Ensidig sensibilitetstap. Sentral facialisparese. Homonymt synsfeltutfall (samme halvdel av synsfeltet faller ut på begge øynene). Amaurosis fugax (forobigående synstap på ene øyet). Afasi. Agnosi/apraksi. Andre kognitive utfall.
Hva er typiske symptomer ved infarkt i bakre kargebet?
Vertigo. Ataksi. Tetra-/hemi-/monoparese. Sensibilitetstap (ensidig eller i en alle lemmer.) Diplopi (dobbeltsyn). Perifere hjernenervepareser. Bevisshetsforstyrrelser. Dysartri. Anisokori (ulik pupillestørrelse), ptose (hengende øyelokk). Øresus, hørselstap.
Hva inngår i FAST-kriteriene?
F: ensidig facialisparese.
A: ensidig armparese.
S: språkforstyrrelse.
T: taleforstyrrelse. (Engelsk “time” to call 911.)
Hvordan bør en pasient undersøkes med utgangspunkt i FAST-kriteriene?
Undersøk pasienten i liggende stilling. Vurder om pasienten har problemer med å smile symmetrisk, holde armen løftet 45 grader over underlaget i minst 10 sekunder, og/eller snakke eller forstå tiltale.
Foruten FAST-kriteriene hvilke varselstegn på hjerneslag er det viktig å kunne?
Plutselig oppståtte gangvansker, svakhet/lammelse i en side, og vansker med å se.
Hvilke tiltak bør iverksetter før/under transport ved mistenkt hjerneslag?
Sikre ABC-funksjoner.
Gi oksygen ved SaO2 < 95 %.
Leiring: Heve hodeleie 15-20 grader. Ved nedsatt bevisshet - stabilt sideleie med frisk side ned.
Monitering av puls, rytme og SaO2.
Etablere venøs tilgang x 2.
Etablere infusjon med ringer-acetat eller NaCl.
Ta 12-avlednings-EKG og overfør til mottakende sykehus dersom mulig.
Hva gjøres under mottak i sykehus ved mistenkt hjerneslag?
Trombolysealarm - trombolyseteam skal stå klart til å ta mot pasienten.
Tilretteleggelse for raskest mulig reperfusjonsbehandling:
CT Caput med CT angiografi. (Infarkt eller blødning?)
Undersøke glukose og INR (hos warfarinbrukere).
Klinisk og nevrologisk vurdering bør gjennomføres ila. få minutter inkl. NIHSS.
(Innleggelse av 2 perifere venekanyler dersom dette ikke er gjort. Etablering av infusjon med ringer-acetat eller NaCl.)
Få tatt EKG eller koble pasienten til scop/telemetri.
Behandle evt. rask atrieflimmer for å optimalisere cerebral perfusjon.
Kontakt anestesilege/intensivlege ved GCS < 8 eller svikt i vitale funksjoner.
Urinretensjon må utelukkes, evt. behandles.
Hvor stor andel av pasienter som innlegges i slagenhet har ikke hjerneslag?
25-30%.
Foruten hjerneslag, hvilke diagnoser er hyppigste årsak til at pasienter legges inn med spørsmål om hjerneslag?
Migrene, infeksjon, perifer vertigo, og sekvele etter tidligere hjerneslag. (I rekkefølge fra mest til minst hypigg.)
Hvordan behandles kroppstemperatur > 37,5 grader celsius i sykehusmottak hos pasienten med mistenkt hjerneslag?
Paracetamol (og evt. kalde omslag).
Hvilke grenser bør systolisk blodtrykk holdes innenfor ved hjerneslag? Hvorfor?
Systolisk BT bør være > 120 mm Hg og < 220 mm Hg. Dette er viktig for å forsikre tilstrekkelig cerebralt perfusjonstrykk.
Sant eller usant: Behandling i slagenhet sammenlignet med vanlig sengepost halverer dødeligheten ved hjerneslag.
Sant. Ytterligere reduseres liggetid i sykehus, invaliditet, og behov for sykehjemsbehandling. Den positive effekten har vist seg å holde i > 10 år.
Hvilke tre hovedtyper hjerneinfarkt finnes?
Storkarssykdom - kortikale infarkter.
Småkarssykdom - lakunære infarkter.
Kardioemboliske infarkter.
I hvilket tidsrom etter hjerneinfarkt anbefales intravenøs trombolyse?
Inntil 4,5 timer etter infarkt. (Best effekt innen 3 timer. “Dør-til-nål-tid” bør tilstrebes å være under 30 minutter.)
Hva er absolutte kontraindikasjoner mot intravenøs trombolyse som behandling av hjerneslag?
Etablerte infarktområder > 1/3 av mediagebetet, cerebralblødning, pågående blødning andre steder i kroppen, INR > 1.7, NOAK inntatt for < 12 timer siden.
Hvor stor andel av pasienten med hjerneinfarkt oppnår rekanalisering etter intravenøs trombolysebehandling?
ca. 45 %.
Hvor skal blodtrykket ligge før, under og døgnet etter trombolysebehandling?
BT skal være < 185/110.
Hvor lang tid etter trombolyse skal helst en hjerneslagpasient med ingen/minimale utfall, klar tale, ingen mistenkte svelgevansker, god allmenntilstand og ingen kvalme a) Gjennomføre svelgetest og vannlating i sittende posisjon, b) mobiliseres på rommet og til toalett?
a) 6 timer.
b) 12 timer (neste morgen) og avtalt med lege.
Hva er anbefalt mtp. matinntak og mobilisering dersom en hjerneslagpasient har markere utfall, antatt hjelpbehov i basal ADL (aktiviteter i dagliglivet), markert dysartri og mistenkte svelgevanser etter trombolyse?
Faste og sengeleie i 24 timer er anbefalt.
Hvilken rolle har acetylsalisylsyre (ASA) i akuttfasen ved behandling av hjerneinfarkt?
Alle pasienter med akutt hjerneinfarkt bør behandles med ASA, så snart CT caput har utelukket blødning. Gi 300 mg i hurtigoppløsende substans senest innen 48 timer, og deretter 75 mg daglig. (Etter trombolyse skal behandlingen utsettes i 24 timer.)
Hvilken type hjerneinfarkt blir mekaniske trombektomi først og fremst brukt ved?
Trombektomi er et godt dokumentert behandlingsalternativ ved proksimale okklusjoner (storkarssykdom) i fremre kretsløp dersom gitt innen 6 timer.
I hvilke situasjoner har trombektomi vist god effekt selv 24 timer etter symptomstart?
Hos pasienter med storkarsokklusjon i fremre kretsløp og radiologiske tegn til penumbra (på MR eller CT).
Hvilke typer hjerneinfarkt klassifieres som kompliserte infarkter?
Ca. 10 % er ekspansive infarkter (hjerneødem.) Okklusjon i a. carotis interna eller proksimalt på a. cerebri media. Basilaristrombose. Lillehjerneinfarkt.
I hvilke situasjoner kan akutt kirurgisk behandling være aktuelt som behandling av hjerneinfarkt?
Ved hemisfæreinfarkter og malignt hemisfæreødem (< 48 timer etter symptomstart) bør hemikranieektomi vurderes.
Ved lillehjerneinfarkt og cerebellært malignt ødem bør pasienten behandles med suboccipital kraniotomi med partiell reseksjon av cerebellum.
Hva står TIA for? Hvor mange av slagpasienter har hatt TIA?
TIA = transitorisk iskemisk anfall, kalles også drypp.
50 % av slagpasienter har hatt TIA.
Hva er årsaken til TIA?
TIA er forårsaket av mikroembolier fra aterosklerotiske lesjoner i precerebrale arterier. Mikroemboliene gir et forbigående anfall av nedsatt blodforsyning til deler av hjernen.
Hvorfor er det viktig at pasienter med TIA blir utredet i kort tid etter sitt anfall (dvs. poliklinisk innen 24 timer eller innlagt som ø-hjelp)?
Utredning er viktig for å avdekke årsak slik at hjerneslag kan forebygges. Risikoen for hjerneslag er størst de 2 første ukene etter gjennomgått TIA.
Hvilke faktorer øker risiko for hjerneslag etter TIA?
Alder (> 60 år). Hypertensjon. Hemiparese. Språk-/taleforstyrrelse uten lammelse. Varighet på anfallet. Daibetes.
Hvor stor andel av hjerneslag er intracerebrale blødninger?
15 % av alle hjerneslag er intracerebrale blødninger.
Hvilke risikofaktorer er assosiert med intracerebral blødning? Hva er den viktigste risikofaktoren?
Hypertensjon (viktigste risikofaktor). Cerebral amyloid angiopati. Antikoagulasjonsbehandling. Anomalier i blodkar, feks. (mikro- og makro)aneurismer, AV-malformasjoner, og kavernøse angiomer. Vaskulitter.
Hva er vanligste lokalisasjon for intracerebrale blødninger? Hvor oppstår de restende blødningene i hovedsak?
80-85 % av blødningene er lokalisert til basalgangliene og capsula interna. De restende 15-20 % er lokalisert til pons og cerebellum.
Symptomer ved intracerebral blødning debuterer akutt og ofte dramatisk, og forløpet har raskt progresjon. Hvor høy er mortaliteten ved intracerebral blødning?
50 %.
Hvordan stilles diagnose ved intracerebral blødning?
Radiologisk, CT eller MR av hjernen.
Hva kan et såkalt “spot sign” på CT brukes til å predikere?
“Spot sign” er prediktivt for hematomekspansjon ved intracerebral blødning.
Hva er det viktig å gjøre dersom pasienter med akutt oppstått hjerneblødning står på oral antikoagulasjonsbehandling?
Reversering av antikoagulasjonsbehandling innen 6 timer.
Ved Warfarin: Seponer medikament, gi protrombinkompleks (eller annet koagulasjonsfaktorkonsentrat) og vitamin K.
Ved NOAK/DOAK: Seponer medikament. Gi antidot dersom indisert.
I hvilke tilfeller av hjerneblødning er kirurgisk evakuering av hematom særlig viktig å vurdere?
Cerebellære hematomer.
I hvilke tilfeller av hjerneblødning er kirurgisk evakuering av hematom omstridt?
Supratentorielle hematomer - kirugisk evakuering må likevel vurderes.
Hvilke faktorer bidrar sammen til omlag 85-90 % av alle hjerneslag?
Hypertensjon, røyking, lite mosjon, diabetes, atrieflimmer, hyperkolesterolemi, og symptomgivende høygradige carotisstenoser.
Som sekundærprofylakse etter TIA eller hjerneinfarkt, hva inngår i behandling av hypertensjon?
Råd om levevaner: Økt mosjon, vektreduksjon ved overvekt og redusert saltinntak.
Farmakologisk behandling ved forhøyet blodtrykk (BT > 140/90).
Hva kan gjøre det vanskeligere å blodtrykksmedisinere eldre pasienter?
Økt komorbiditet og polyfarmasi, dermed større sjanse for legemiddelinteraksjoner. Endret fysiologi, farmakokinetikk og farmakodynamikk.
Hvilken antikoagulasjonsbehandling etter gjennomgått hjerneinfarkt/TIA og atrieflimmer er anbefalt?
DOAK/NOAK foreslås framfor warfarin, men forskjellene i effekt og bivirkninger er ikke større enn at pasientens preferanse bør vektlegges.
Som sekundærprofylakse etter TIA eller hjerneinfarkt, hva inngår i behandling av hyperkolesterolemi?
Råd om levevaner: Økt fysisk aktivitet, vektredusjon ved overvekt og kostendring.
Farmakologisk behandling med statiner ved LDL > 2,0.
Hva anbefales pasienter med diabetes mellitus og gjennomgått TIA/hjerneinfarkt med tanke på a) blodtrykksbehandling, og b) lipidsenkende behandling?
a) Intensiv blodtrykksenkende behandling inkl. en ACE-hemmer eller A2-blokker med mål < 130/80 mm Hg.
b) Statinbehandling.
Hva er behandlingsalternaitver ved carotisstenose?
Livstilsintervensjon og optimalisering av medikamentell behandling.
Trombendarterektomi.
Stenting - endovaskulær behandling.
I hvilke tifeller brukes endarterektomi som behandling av carotisstenose framfor endovaskulær behandling?
Ved moderate og høygradige symptomgivende carotisstenoser. (Både endarterektomi og endovaskulær behandling frarådes ved stenosegrad < 50 %.)
Hva er anbefalinger for platehemmende behandling, antikoagulasjonsbehandling og lipidsenkende behandling etter hjerneblødning?
Disse behandlingene kan verken frarådes eller anbefales. (Finnes ingen holdbar dokumentasjon for verken å foreslå eller fraråde.)
