Nevrologi - Hjerneslag: Diagnostikk, behandling, rehabilitering og forebygging

Question 1

Hva er hjerneslag? Hva er den vanligste årsaken til hjerneslag?

Answer 1

Hjerneslag er en sammensatt diagnosegruppe bestående av hjerneinfarkt, hjerneblødning og hjernehinneblødning.

Den vanligste årsaken til hjerneslag er hjerneinfarkt, som utgjør 85% av tilfeller.

Question 2

Hvor mye av kroppens blodvolum mottar hjernen og mye av kroppens O2-forbruk står den for? Hvor stor andel av kroppsvekten utgjør hjernen?

Answer 2

Hjernen mottar 15 % av kroppens blodvolum og står 20 % av kroppens O2-forbruk.

Hjernen utgjør 2 % av kroppsvekten.

Question 3

Rammer hjerneslag hyppigere menn eller kvinner?

Answer 3

Menn rammes hyppigere av hjerneslag enn kvinner. (Dette gjelder alle aldersgrupper.)

Question 4

Hva er omtrent den årlige insidensen av hjerneslag i Norge?

Answer 4

11 000 nye tilfeller per år (inkl. tilfeller uten sykehusinnleggelse).

Question 5

Sant eller usant: Hjerneslag kalles en folkesykdom, men er ikke blant de vanligste dødsårsakene i Norge.

Answer 5

Usant. Hjerneslag er en folkesykdom og den 3. vanligste dødsårsaken i Norge.

Question 6

Sant eller usant: Ca. 75% av årlige hjerneslagtilfeller rammer personer over 70 år.

Answer 6

Sant. Over 50% av tilfeller rammer personer over 75 år.

Question 7

Hvor mange prosent av pasienter opplever alvorlig permanent funksjonshemming etter hjerneslag og hvor mange overlever uten betydelig sekvele?

Answer 7

30-40 % - er svar på begge spørsmål. (De gjenværende 20 % dør i løpet av første år.)

Question 8

Hva er kjente risikofaktorer for hjerneslag?

Answer 8

Ikke-modifiserbare: Alder, kjønn, etnisitet, genetikk.

Modifiserbare: Hypertensjon, atrieflimmer, røyking, hyperlipidemi, diabetes, lav fysisk aktivitet.

Question 9

Hva heter de tre større parrede arteriene som forsyner hjernen med blod?

Answer 9

A. cerebri anterior, a. cerebri media og a. cerebri posterior.

Question 10

Hva er typiske symptomer ved infarkt i fremre kargebet?

Answer 10

Hemi-/monoparese.
Ensidig sensibilitetstap.
Sentral facialisparese.
Homonymt synsfeltutfall (samme halvdel av synsfeltet faller ut på begge øynene).
Amaurosis fugax (forobigående synstap på ene øyet).
Afasi.
Agnosi/apraksi.
Andre kognitive utfall.

Question 11

Hva er typiske symptomer ved infarkt i bakre kargebet?

Answer 11

Vertigo.
Ataksi.
Tetra-/hemi-/monoparese.
Sensibilitetstap (ensidig eller i en alle lemmer.)
Diplopi (dobbeltsyn).
Perifere hjernenervepareser.
Bevisshetsforstyrrelser.
Dysartri.
Anisokori (ulik pupillestørrelse), ptose (hengende øyelokk).
Øresus, hørselstap.

Question 12

Hva inngår i FAST-kriteriene?

Answer 12

F: ensidig facialisparese.
A: ensidig armparese.
S: språkforstyrrelse.
T: taleforstyrrelse. (Engelsk “time” to call 911.)

Question 13

Hvordan bør en pasient undersøkes med utgangspunkt i FAST-kriteriene?

Answer 13

Undersøk pasienten i liggende stilling. Vurder om pasienten har problemer med å smile symmetrisk, holde armen løftet 45 grader over underlaget i minst 10 sekunder, og/eller snakke eller forstå tiltale.

Question 14

Foruten FAST-kriteriene hvilke varselstegn på hjerneslag er det viktig å kunne?

Answer 14

Plutselig oppståtte gangvansker, svakhet/lammelse i en side, og vansker med å se.

Question 15

Hvilke tiltak bør iverksetter før/under transport ved mistenkt hjerneslag?

Answer 15

Sikre ABC-funksjoner.
Gi oksygen ved SaO2 < 95 %.
Leiring: Heve hodeleie 15-20 grader. Ved nedsatt bevisshet - stabilt sideleie med frisk side ned.
Monitering av puls, rytme og SaO2.
Etablere venøs tilgang x 2.
Etablere infusjon med ringer-acetat eller NaCl.
Ta 12-avlednings-EKG og overfør til mottakende sykehus dersom mulig.

Question 16

Hva gjøres under mottak i sykehus ved mistenkt hjerneslag?

Answer 16

Trombolysealarm - trombolyseteam skal stå klart til å ta mot pasienten.
Tilretteleggelse for raskest mulig reperfusjonsbehandling:
CT Caput med CT angiografi. (Infarkt eller blødning?)
Undersøke glukose og INR (hos warfarinbrukere).
Klinisk og nevrologisk vurdering bør gjennomføres ila. få minutter inkl. NIHSS.
(Innleggelse av 2 perifere venekanyler dersom dette ikke er gjort. Etablering av infusjon med ringer-acetat eller NaCl.)
Få tatt EKG eller koble pasienten til scop/telemetri.
Behandle evt. rask atrieflimmer for å optimalisere cerebral perfusjon.
Kontakt anestesilege/intensivlege ved GCS < 8 eller svikt i vitale funksjoner.
Urinretensjon må utelukkes, evt. behandles.

Question 17

Hvor stor andel av pasienter som innlegges i slagenhet har ikke hjerneslag?

Answer 17

25-30%.

Question 18

Foruten hjerneslag, hvilke diagnoser er hyppigste årsak til at pasienter legges inn med spørsmål om hjerneslag?

Answer 18

Migrene, infeksjon, perifer vertigo, og sekvele etter tidligere hjerneslag. (I rekkefølge fra mest til minst hypigg.)

Question 19

Hvordan behandles kroppstemperatur > 37,5 grader celsius i sykehusmottak hos pasienten med mistenkt hjerneslag?

Answer 19

Paracetamol (og evt. kalde omslag).

Question 20

Hvilke grenser bør systolisk blodtrykk holdes innenfor ved hjerneslag? Hvorfor?

Answer 20

Systolisk BT bør være > 120 mm Hg og < 220 mm Hg. Dette er viktig for å forsikre tilstrekkelig cerebralt perfusjonstrykk.

Question 21

Sant eller usant: Behandling i slagenhet sammenlignet med vanlig sengepost halverer dødeligheten ved hjerneslag.

Answer 21

Sant. Ytterligere reduseres liggetid i sykehus, invaliditet, og behov for sykehjemsbehandling. Den positive effekten har vist seg å holde i > 10 år.

Question 22

Hvilke tre hovedtyper hjerneinfarkt finnes?

Answer 22

Storkarssykdom - kortikale infarkter.
Småkarssykdom - lakunære infarkter.
Kardioemboliske infarkter.

Question 23

I hvilket tidsrom etter hjerneinfarkt anbefales intravenøs trombolyse?

Answer 23

Inntil 4,5 timer etter infarkt. (Best effekt innen 3 timer. “Dør-til-nål-tid” bør tilstrebes å være under 30 minutter.)

Question 24

Hva er absolutte kontraindikasjoner mot intravenøs trombolyse som behandling av hjerneslag?

Answer 24

Etablerte infarktområder > 1/3 av mediagebetet, cerebralblødning, pågående blødning andre steder i kroppen, INR > 1.7, NOAK inntatt for < 12 timer siden.

Question 25

Hvor stor andel av pasienten med hjerneinfarkt oppnår rekanalisering etter intravenøs trombolysebehandling?

Answer 25

ca. 45 %.

Question 26

Hvor skal blodtrykket ligge før, under og døgnet etter trombolysebehandling?

Answer 26

BT skal være < 185/110.

Question 27

Hvor lang tid etter trombolyse skal helst en hjerneslagpasient med ingen/minimale utfall, klar tale, ingen mistenkte svelgevansker, god allmenntilstand og ingen kvalme a) Gjennomføre svelgetest og vannlating i sittende posisjon, b) mobiliseres på rommet og til toalett?

Answer 27

a) 6 timer.

b) 12 timer (neste morgen) og avtalt med lege.

Question 28

Hva er anbefalt mtp. matinntak og mobilisering dersom en hjerneslagpasient har markere utfall, antatt hjelpbehov i basal ADL (aktiviteter i dagliglivet), markert dysartri og mistenkte svelgevanser etter trombolyse?

Answer 28

Faste og sengeleie i 24 timer er anbefalt.

Question 29

Hvilken rolle har acetylsalisylsyre (ASA) i akuttfasen ved behandling av hjerneinfarkt?

Answer 29

Alle pasienter med akutt hjerneinfarkt bør behandles med ASA, så snart CT caput har utelukket blødning. Gi 300 mg i hurtigoppløsende substans senest innen 48 timer, og deretter 75 mg daglig. (Etter trombolyse skal behandlingen utsettes i 24 timer.)

Question 30

Hvilken type hjerneinfarkt blir mekaniske trombektomi først og fremst brukt ved?

Answer 30

Trombektomi er et godt dokumentert behandlingsalternativ ved proksimale okklusjoner (storkarssykdom) i fremre kretsløp dersom gitt innen 6 timer.

Question 31

I hvilke situasjoner har trombektomi vist god effekt selv 24 timer etter symptomstart?

Answer 31

Hos pasienter med storkarsokklusjon i fremre kretsløp og radiologiske tegn til penumbra (på MR eller CT).

Question 32

Hvilke typer hjerneinfarkt klassifieres som kompliserte infarkter?

Answer 32

Ca. 10 % er ekspansive infarkter (hjerneødem.) Okklusjon i a. carotis interna eller proksimalt på a. cerebri media. Basilaristrombose. Lillehjerneinfarkt.

Question 33

I hvilke situasjoner kan akutt kirurgisk behandling være aktuelt som behandling av hjerneinfarkt?

Answer 33

Ved hemisfæreinfarkter og malignt hemisfæreødem (< 48 timer etter symptomstart) bør hemikranieektomi vurderes.

Ved lillehjerneinfarkt og cerebellært malignt ødem bør pasienten behandles med suboccipital kraniotomi med partiell reseksjon av cerebellum.

Question 34

Hva står TIA for? Hvor mange av slagpasienter har hatt TIA?

Answer 34

TIA = transitorisk iskemisk anfall, kalles også drypp.

50 % av slagpasienter har hatt TIA.

Question 35

Hva er årsaken til TIA?

Answer 35

TIA er forårsaket av mikroembolier fra aterosklerotiske lesjoner i precerebrale arterier. Mikroemboliene gir et forbigående anfall av nedsatt blodforsyning til deler av hjernen.

Question 36

Hvorfor er det viktig at pasienter med TIA blir utredet i kort tid etter sitt anfall (dvs. poliklinisk innen 24 timer eller innlagt som ø-hjelp)?

Answer 36

Utredning er viktig for å avdekke årsak slik at hjerneslag kan forebygges. Risikoen for hjerneslag er størst de 2 første ukene etter gjennomgått TIA.

Question 37

Hvilke faktorer øker risiko for hjerneslag etter TIA?

Answer 37

Alder (> 60 år).
Hypertensjon.
Hemiparese.
Språk-/taleforstyrrelse uten lammelse.
Varighet på anfallet.
Daibetes.

Question 38

Hvor stor andel av hjerneslag er intracerebrale blødninger?

Answer 38

15 % av alle hjerneslag er intracerebrale blødninger.

Question 39

Hvilke risikofaktorer er assosiert med intracerebral blødning? Hva er den viktigste risikofaktoren?

Answer 39

Hypertensjon (viktigste risikofaktor).
Cerebral amyloid angiopati.
Antikoagulasjonsbehandling.
Anomalier i blodkar, feks. (mikro- og makro)aneurismer, AV-malformasjoner, og kavernøse angiomer.
Vaskulitter.

Question 40

Hva er vanligste lokalisasjon for intracerebrale blødninger? Hvor oppstår de restende blødningene i hovedsak?

Answer 40

80-85 % av blødningene er lokalisert til basalgangliene og capsula interna. De restende 15-20 % er lokalisert til pons og cerebellum.

Question 41

Symptomer ved intracerebral blødning debuterer akutt og ofte dramatisk, og forløpet har raskt progresjon. Hvor høy er mortaliteten ved intracerebral blødning?

Answer 41

50 %.

Question 42

Hvordan stilles diagnose ved intracerebral blødning?

Answer 42

Radiologisk, CT eller MR av hjernen.

Question 43

Hva kan et såkalt “spot sign” på CT brukes til å predikere?

Answer 43

“Spot sign” er prediktivt for hematomekspansjon ved intracerebral blødning.

Question 44

Hva er det viktig å gjøre dersom pasienter med akutt oppstått hjerneblødning står på oral antikoagulasjonsbehandling?

Answer 44

Reversering av antikoagulasjonsbehandling innen 6 timer.

Ved Warfarin: Seponer medikament, gi protrombinkompleks (eller annet koagulasjonsfaktorkonsentrat) og vitamin K.

Ved NOAK/DOAK: Seponer medikament. Gi antidot dersom indisert.

Question 45

I hvilke tilfeller av hjerneblødning er kirurgisk evakuering av hematom særlig viktig å vurdere?

Answer 45

Cerebellære hematomer.

Question 46

I hvilke tilfeller av hjerneblødning er kirurgisk evakuering av hematom omstridt?

Answer 46

Supratentorielle hematomer - kirugisk evakuering må likevel vurderes.

Question 47

Hvilke faktorer bidrar sammen til omlag 85-90 % av alle hjerneslag?

Answer 47

Hypertensjon, røyking, lite mosjon, diabetes, atrieflimmer, hyperkolesterolemi, og symptomgivende høygradige carotisstenoser.

Question 48

Som sekundærprofylakse etter TIA eller hjerneinfarkt, hva inngår i behandling av hypertensjon?

Answer 48

Råd om levevaner: Økt mosjon, vektreduksjon ved overvekt og redusert saltinntak.

Farmakologisk behandling ved forhøyet blodtrykk (BT > 140/90).

Question 49

Hva kan gjøre det vanskeligere å blodtrykksmedisinere eldre pasienter?

Answer 49

Økt komorbiditet og polyfarmasi, dermed større sjanse for legemiddelinteraksjoner. Endret fysiologi, farmakokinetikk og farmakodynamikk.

Question 50

Hvilken antikoagulasjonsbehandling etter gjennomgått hjerneinfarkt/TIA og atrieflimmer er anbefalt?

Answer 50

DOAK/NOAK foreslås framfor warfarin, men forskjellene i effekt og bivirkninger er ikke større enn at pasientens preferanse bør vektlegges.

Question 51

Som sekundærprofylakse etter TIA eller hjerneinfarkt, hva inngår i behandling av hyperkolesterolemi?

Answer 51

Råd om levevaner: Økt fysisk aktivitet, vektredusjon ved overvekt og kostendring.

Farmakologisk behandling med statiner ved LDL > 2,0.

Question 52

Hva anbefales pasienter med diabetes mellitus og gjennomgått TIA/hjerneinfarkt med tanke på a) blodtrykksbehandling, og b) lipidsenkende behandling?

Answer 52

a) Intensiv blodtrykksenkende behandling inkl. en ACE-hemmer eller A2-blokker med mål < 130/80 mm Hg.
b) Statinbehandling.

Question 53

Hva er behandlingsalternaitver ved carotisstenose?

Answer 53

Livstilsintervensjon og optimalisering av medikamentell behandling.
Trombendarterektomi.
Stenting - endovaskulær behandling.

Question 54

I hvilke tifeller brukes endarterektomi som behandling av carotisstenose framfor endovaskulær behandling?

Answer 54

Ved moderate og høygradige symptomgivende carotisstenoser. (Både endarterektomi og endovaskulær behandling frarådes ved stenosegrad < 50 %.)

Question 55

Hva er anbefalinger for platehemmende behandling, antikoagulasjonsbehandling og lipidsenkende behandling etter hjerneblødning?

Answer 55

Disse behandlingene kan verken frarådes eller anbefales. (Finnes ingen holdbar dokumentasjon for verken å foreslå eller fraråde.)