Neuroradiologia TC Flashcards
Legenda: TCCSC = TC de crânio sem contraste.
Sobre o AVE isquêmico:
- A TCCSC no AVEi agudo estará alterada?
- Qual a importância da TCCSC na fase aguda?
- Uma TCCSC, sem evidências de hemorragias, na fase aguda do AVE exclui a possibilidade de Hemorragia?
- Quais são as alterações precoces (fase aguda / até 12h) do AVE isquêmico encontradas na TCCSC?
- Quais são as alterações tardias do AVE isquêmico encontradas na TCCSC?
- Fisiopatologia do AVEi:
- (A) Explique a fisiopatologia dos achados da imagem.
- (B) Qual a diferença do edema vasogênico para o citotóxico
- A TCCSC na fase inicial do AVEi geralmente apresenta-se sem alteração. Qual exame apresenta maior sensibilidade para esse diagnóstico na fase aguda?
1 ►A TCCSC no AVEi agudo estará alterada?
NÃO!! No AVEi agudo (< 12h) a TCCSC estará normal… Em alguns casos, no entanto, podemos encontrar alguns sinais precoces discretos de alteração (ver adiante).
2 ►Qual a importância da TCCSC na fase aguda?
Na vigência de um AVEi, espera-se encontrar, na fase aguda (< 12h) uma TCCSC normal. No entanto, é impressindível solicitá-la para excluir o diag de AVE hemorrágico, haja vista que a TCCSC é o exame padrão ouro para o diagnóstico de sangramentos intracranianos.
3 ► Uma TCCSC, sem evidências de hemorragias, na fase aguda do AVE exclui a possibilidade de Hemorragia?
NÃO! Apesar de ser o melhor método de imagem para detectar sangramento agudo intracraniano, cerca de 5% dos casos de hemorragia subaracnoideia não são percebidos. Nesses casos deve-se recorrer à Punção Lombar para detectar sangue no LCR e fechar o diagnóstico.
4 ► Quais são as alterações precoces (fase aguda / até 12h) do AVE isquêmico encontradas na TCCSC?
Hipoatenuação parenquimatosa precoce ⇒ Cerca 60% das isquemias são vistas na TCCSC após 3-6h, e, virtualmente, todas são vistas após 24h.
Obscurificação do núcleo lentiforme.
- O obscurecimento do núcleo lentiforme, também chamado de gânglio basal desfocado, é um importante sinal de infarto da artéria cerebral média. É um dos sinais conhecidos mais antigos e mais frequentes. Os gânglios da base estão quase sempre envolvidos no infarto da Cerebral Média.
Sinal da fita insular (“Insular Ribbon sign”).
- Isso se refere à hipodensidade e inchaço do córtex insular. É um sinal muito indicativo, e sutil, do infarto no território da artéria cerebral média. Essa região é muito sensível à isquemia, porque é a mais afastada do fluxo colateral. Tem que ser diferenciado da encefalite por herpes.
Sinal da Artéria Cerebral Média Hiperdensa.
- Esse é um sinal bem precoce (quase imediato) com alta especificidade, porém, baixa sensibilidade. Ou seja, quase não pegamos uma TC c/ esse sinal, mas caso isso acontece a especificidade é alta para AVEi.
5 ► Quais são as alterações tardias do AVE isquêmico encontradas na TCCSC?
Após a fase aguda veremos na imagem da TCCSC uma lesão hipodensa correspondente ao território vascular isquemiado. Essa área, sem tratamento, evoluirá invariavelmente para necrose.
6 ► Fisiopatologia do AVEi:
(A) Explique a fisiopatologia dos achados da imagem.
Quando um território vascular sofre obstrução, as células nutridas por aquele segmento irão entrar em falência com parada da bomba de sódio e potássio. O resultado será um desequilíbrio hidroeletrolítico com acúmulo de água intracelular (edema citotóxico). Ou seja, o edema citotóxico é aquele em que tem “edema” dentro das células. Então, observer na imagem (A) como o edema citotóxico será responsável pelo apagamento dos sulcos corticais no exame de imagem (pois o cérebro irá inchar). Além disso, o acúmulo de água intracelular irá fazer com que a densidade do parênquima seja menor (pois, lembre-se, na TC a água é hipodensa). Ou seja, como a quantidade de água por volume irá aumentar, a densidade irá diminuir e essa área aparecerá escura na imagem de TC de crânio [ver imagem (B)].
OBS: Essa hipodensidade acontece em todo o território vascular. Perde-se a diferenciação da substância cinzenta da branca. Dessa forma, a hipodensidade acomete ambas.
Outra informação importante: o edema citotóxico acomete primeiro as áreas metabolicamente mais ativas. Portanto, a hipodensidade do edema citotóxico evolui do córtex para região da subst. branca. É por esse motivo que um dos sinais precoces do AVEi é o Sinal da Fita Insular (perde-se a diferenciação do córtex insular em relação à subts branca devido hipodensidade pelo edema citotóxico).
(B) Qual a diferença do edema vasogênico para o citotóxico.
Perceba que o edema vasogênico não compromete o córtex. Ou seja, a diferenciação da substância cinzenta da branca ainda é possível. Aparece na imagem com um aspecto digitiforme que se incinua ao córtex sem o acometê-lo.
O edema vasogênico pode ocorrer no:
- Processos infecciosos
- Processos inflamatórios
- Processos desmielinizantes
- Processos metabólicos
- Alteração do auto-regulação da circulação cerebral
- Tumores primários ou secundários
Já o edema citotóxico, aconte principalmente no:
- AVEi
7 ► A TCCSC na fase inicial do AVEi geralmente apresenta-se sem alteração. Qual exame apresenta maior sensibilidade para esse diagnóstico na fase aguda?
O melhor exame para diagnosticar o AVEi na fase aguda é a RNM. Deve-se solicitar uma RNM de crânio sem contraste.
Em T1 não espera-se encontrar alteração, assim como na TCCSC.
Mas podemos confirmar o diagnóstico com a imagem de Difusão e o Mapa ADC: na difusão a área isquemiada aparecerá hiperintensa; e no mapa ADC estará hipointensa. Dessa maneira estará confirmada a restrição à difusão da água e o edema citotóxico compatível com AVEi.
Como diferenciar as sequências da RNM??
- T1
- T1 c/ contraste
- T1 c/ saturação de gordura
- T2
- Flair?
► Sequência T1
“Na sq T1 a água fica escura (hipointensa)”.
“A substância branca continua branca”
“A substância cinzenta continua cinzenta”
OBS: O raciocínio é o seguinte: se a substância cinzenta tem ↓ mielina = ↓ lipídios = região hidrofília = + água = fica escuro (água no T1 é hipointensa); já na subst. branca = ↑ lipídios (mielina) = região hidrofóbica = pouca água = fica mais claro.
OBS²: Lembre-se: a gordura brilha tanto em T1 quanto em T2.
► Sequência T2
“Em T2 a água brilha (hiperintensa)”
Então, inverte: a subst branca fica mais escura (pois tem menos água por ser uma região hidrofóbica) que a cinzenta (que tem mais água) pela relação de quantidade de água.
Em T2 o que brilha? Tudo que tem água:
- LCR
- Sulcos e giros (LCR)
- Ventrículos
- Humor vítreo dos olhos
- Gordura (brilha tanto em T2 quanto em T1)
► Sequência Flair
O flair é um T2 com supressão do LCR. Ou seja, os líquidos, com excessão do LCR, continuarão a brilhar. É uma sequência muito importante pois facilita muito a visualização de lesões.
►T1 com contraste
O principal contraste é o Gadolíneo EV.
O que fica hiperintenso?
- Vasos sanguíneos
- Dura máter (em alguns lugares)
- Hipófise
- Mucosa nasal (vascularizado)
- Músculos do olho (vascularizado)
- Qualquer condição que apresente quebra da barreira hemato-encefálica:
- Abscesso
- Tumores
- Processos infecciosos / inflamatórios
►T1 c/ saturação de gordura
OBS: a gordura brilha tanto em T1 quanto em T2.
Nessa sequência. Teremos os mesmos achados que a T1 mas sem o sinal da gordura. É uma sequência importante para diferenciar lesões.
Identifique qual a sequência das imagens a seguir:
- T1
- T2
- FLAIR
- T1 com contraste
(A) T2
Hiperintenso:
- LCR
- Sulcos
- Ventrículos e cisternas
- Humor vítreo
- Subst cinza está mais clara que a subst branca.
- Gordura retro-ocular
- Gordura extracraniana
- OBS: Gordura é hiperintensa em ambas: T1 e T2.
(B) T1
- Subst cinzenta é cinzenta
- Subst branca é branca
- LCR tá pretro
- Humor vítreo tá preto
- Sulcos e cisternas sem sinal
- Gordura retro-ocular
- Gordura extracraniana
- OBS: Gordura é hiperintensa em ambas: T1 e T2.
(C) T2
- LCR
- Sulcos
- Ventrículos
- Subst cinza está mais clara que a subst branca.
(D) T1
- Subst cinzenta é cinzenta
- Subst branca é branca
- LCR tá pretro
(E) T1 com contraste
- Subst cinzenta é cinzenta
- Subst branca é branca
- LCR tá pretro
- Vasos hiperintensos
- Plexo coróide hiperintenso
(F) T1 com contraste
- Mucosa nasal hiperintensa
- Músculos extrínsecos dos olhos hiperintensos
- Hipersinal da hipófise
Identifique os sangramentos intracranianos:
A = Hematoma Extradural ou Epidural
B = Hemotoma Subdural
C = Hemorragia subaracnóide
D = Hemorragia subaracnóide
E = Hemorragia subaracnóide
F = Hemorragia intraparenquimatosa
Sobre a herniações:
- Hérnia subfalcina?
- Hérnia de uncus?
- Identifique cada uma das hérnias presentes.
CERTO ou ERRADO?
“O flair é uma sequencia da RNM especial p/ crânio.”
CERTO!
Flair é só pra Crânio…
Lembre-se: o flair é uma T2 sem o sinal do LCR.
Sobre a imagem de RNM ponderada em difusão (DWI = Diffuse Weighted Image).
- Como diferenciar as imagens de T1, T2, Flair da Difusão (DWI)?
- Como funciona esse método de imagem? Qual a fisiologia envolvida?
- Quais lesões intracranianas apresentarão sinal hiperintenso na imagem de difusão?
- Para confirmarmos que há restrição ao fluxo aleatório das moléculas de água devemos solicitar analisar o Mapa ADC. Como a lesão aparecerá no mapa ADC?
► Como diferenciar as imagens de T1, T2, Flair da Difusão (DWI)?
A imagem de Difusão parece com uma imagem de FLAIR mais embaçada e sem o sinal da calota craniana (ver imagem no final). OBS: Assim como no flair, há uma inversão anatômica = a subst. branca se apresenta cinza e vice-versa.
► Como funciona esse método de imagem? Qual a fisiologia envolvida?
A água realiza movimentos aleatóreos (movimento browniano). No entanto, quanto mais barreiras, menor essa movimentação aleatória. Na imagem de difusão, quanto maior a movimentação aleatória das moléculas de água, mais preto. Quanto maior for a obstrução à esse movimento aleatório, mais branco.
- Branco → Obstrução ao movimento da água.
- Edema citotóxico do AVEi
- Abscesso
- Neoplasia
- Preto → Movimentação livre.
Veja na imagem do final como a substância cinza é mais intensa que a substância branca: isso se deve ao fato de que na subst cinzenta há muitos corpos celulares dos neurônios dificultando a movimentação das moléculas de água; e se obstrui o fluxo = branco.
► Quais lesões intracranianas apresentarão sinal hiperintenso na imagem de difusão?
- Branco → Obstrução ao movimento da água.
- Edema citotóxico do AVEi
- Abscesso
- Neoplasia
► Para confirmarmos que há restrição ao fluxo aleatório das moléculas de água devemos solicitar analisar o Mapa ADC. Como a lesão aparecerá no mapa ADC?
Para confirmarmos que há restrição ao fluxo aleatório das moléculas de água devemos solicitar analisar o Mapa ADC ( = Mapa de coeficiênte aparênte da difusão).
- Difusão → Água parada = Hiperintensa.
- Mapa ADC → Água parada = Hipointensa.
Ou seja, para confirmar a restrição à difusão da água devemos ver uma imagem branca na difusão e uma imagem preta no mapa ADC. (Ver imagem no final).
Como diferenciar na neuroimagem os edemas:
vasogênico & citotóxico?
Identifique qual o tipo de edema nas imagens abaixo:
O edema citotóxico é típico do AVEi em que a bomba de Sódio/Potássio entra em falência e as células sofrem invasão de Na+ e água (edema intracelular). Já o tipo edema vasogênico é típico de situações em que a permeabilidade vascular é alterada (quebra da barreira hemato-encefálica = processos inflamatórios infecciosos ou não-infecc). Ambos os edemas, se apresentarão nas imagens (tanto TC quanto RNM em T1) como áreas hipodensas ou hipointensas. No entanto, uma diferença básica entre as imagens é:
- Citotóxico → Acomete tanto a substância cinzenta como branca. Ou seja, perde-se a diferenciação córtico-medular.
- Vasogênico → A área hipodensa ou hipodensa em T1 (preta) não atinge o córtex. Ou seja, a substância cinzenta é poupada. A explicação para isso resido no fato de que o córtex possui muitos corpos celulares fazendo uma resistência ao edema vasogênico.
ANALISANDO AS IMAGENS
(A) Área hipodensa que não acomete o córtex = edema vasogênico = pensar em processo inflamatório.
(B) Esse é um caso particular de edema. Perceba que há hidrocefalia. É muito provável que a área hipodensa periventricular se deva à hipertensão intraventricular. O aumento da pressão culminou em um extravazamento de LCR para o região periventricular. Esse é um edema vasogênico em que houve alteração da permeabilidade vascular periventricular devido alta pressão liquórica.
(C) Acomete o tanto a subst branca quanto cinzenta = edema citotóxico = pensar em AVEi.
Mnemonico para leitura sistemática de TC de crânio no trauma?
mnemônico: CALVOS!
C = Cor
A = Ar
L = Linha Média
V = Ventrículos
O = Osso
S = Sulcos
► CORES
Procurar por hiperdensidades (claro) ou hipodensidades (escuro)
Ar ⇒ pneumoencéfalo
Áreas isquêmicas
Hematomas e hemorragias
Hiperdensidades vasculares
Calcificação da pineal e plexo coroides
Contraste
► AR
Devemos procurar por pneumoencéfalo.
Presença de ar no parênquima encefálico indica fratura craniana.
Muito comumente de base de crânio ou afundamento.
► LINHA MÉDIA
Observar se há desvio de linha média
Cirúrgico quando > 5mm
► VENTRÍCULOS
Observar deslocamento e compressão dos ventrículos laterais
Observar o tamanho dos ventrículos ⇒ Diagnosticar Hidrocefalia
Observar o 3º e 4º ventrículo
Há sangue nos ventrículos?
► OSSO
Seios + Cela Turca + Área petrosa + Área mastoidea + Suturas
Fraturas? Com afundamento?
► SULCOS
Observar se há apagamentos de sulcos indicando edema e HIC.
Observando as imagens, podemos dizer que essa lesão em fossa temporal é de conteúdo?
- Neoplasia
- Conteúdo cístico
- Conteúdo lipídico
- Conteúdo hiperprotéico
- Conteúdo cístico
- Sangue na fase sub-aguda
CONTEÚDO CÍSTICO!!
Observando a lesão em T1 c/ contraste, podemos dizer que se trata de uma lesão de mesma densidade do humor vítreo (alto teor aquoso). Além disso, não há impregnação pelo contraste, portanto, não se trata de uma lesão com quebra de barreira hemato-encefálica (abscesso, neoplasia).
Não poderia se ttar de uma lesão gordurosa, nem hiperprotéica ou hemorrágica, pois todas essas opções ficariam hiperintensas na T1.
Veja que em T2 e no FLAIR nós confirmamos que se trata de uma lesão cística.
