Neurologia Flashcards
Qual o tipo de AVE é mais comum?
Isquêmico - 80%
Hemorrágico - 20%
Qual o exame neurológico de imagem que deve ser feito inicialmente?
TC de Crânio s/ contraste.
Ao realizar esse exame, o AVE isq surge apenas com 24 - 72h após (Coloração escura - hipodensa), enquanto que o hemorrágico surge desde o 1º segundo (Coloração branca - hiperdensa).
Qual o exame de imagem padrão ouro p/ AVE?
RNM de crânio.
*Principal vantagem: precocidade para se visualizar o AVEi.
- Por difusão: Observa edema citotóxico desde o seu 1º seg de acontecimento da isquemia.
- Por perfusão: Mostra mínimas alterações perfusionais (grandes áreas de neurônios sofrendo isquemia).
O que são áreas de penumbra isquêmica?
Na imagem da RNM perfusional, são áreas que ainda podem ser salvas, e são o foco da atuação para que não morra.
Qual o período que a atuação deve ser ativa p/ salvar a área de penumbra após o AVEi?
Três primeiros dias.
O q seria a área de penumbra?
Área ao redor do local que infartou e que corre o risco de sofrer isquemia tb! É uma área de extrema fragilidade e que a intervenção deve ser focada nela!
Qual objetivo do tto da fase aguda do AVEi?
Durante os 3 primeiros dias eu devo prezar pela estabilização clínica ➡️ poupar área cerebral p/ trabalhar menos e ⬇️ área de sofrimento isquêmico.
Que parâmetros devem ser controlados durante tto da fase aguda?
. Glicemia (140 - 180)
. Temperatura (evitar hipertermia)
. Sódio (neurônio é mto sensível à osmolaridade plasmática)
Oq é HAS permissiva?
Pressão ⬆️ que permite o ⬆️ da perfusão da área de penumbra isq. (Fica tecidualmente frágil, c/ ⬆️ risco de sangrar).
*Obs: Devo ⬇️ PA, se: PA > 220x120 mmHg (Risco de sangrar é ⬆️). Usar Labetalol, Nitroprussiato.
A partir de quanto devo ⬇️ a PA em pacientes candidatos à trombólise?
Se PA > 185x110 mmHg.
Qual o medicamento usado p/ a trombólise do paci c/ AVEi e sua posologia?
Até quanto tempo posso fazer esse medicamento?
Quais as contraindicações?
- rtPA (alteplase) IV, 0,9mg/kg (Máx 90mg).
- Até 4h30, a contar a partir do início dos sintomas.
- Ñ pode ter apresentado nos últimos 3m AVEi ou TCE, e nunca ter tido AVEh.
Que outros medicamentos complementam os trombolíticos e quais indicações?
- AAS - Prevenir outros AVEs
- Heparina em dose profilática - Evitar outras complicações trombolíticas (TVP, TEP).
Qual tto endovascular pode ser feito?
Trombectomia mecânica.
Feito até 6 - 24h de oclusão de uma GRANDE ARTÉRIA CEREBRAL.
Quais são as principais causas de AVEi?
- Cardioembolico (Mais comum) - Anticoagulação plena (se extensa aguardo 14d).
- Aterotrombótico (trombo formado sobre a placa de ateroma na própria artéria obstruída) - usar antiagregante plaquetário a vida toda. Controle de fatores de risco p/ ateroesclerose.
- Há autores que falam que os eventos Aterotrombóticos/arterioembólicos são 44% dos casos e cardioembolicoa 21%.
No tto crônico do AVEi que exames o paciente deve realizar?
ECG; ECO; Duplex-Scan (carótidas e vertebrais).
Qual a indicação para fazer endarterectomia de carótida?
Se houver obstrução >= 70% da carótida.
Defina ataque isquêmico transitório:
É uma isquemia transitória e sem infarto cerebral (devo fazer uma neuroimagem que vai comprovar a ausência de comorbidades), que dura < 10 min.
Qual o objetivo do tto do AIT?
Procurar a causa e prevenir o AVE.
Quando internar o paciente com AIT?
Se tiver > 3 fatores: . >= 60 anos; . Hipertensão; . DM; . Dist. motor ou da fala; . Duração > 10 min.
Qual o manejo ao receber um paciente com déficit neurológico focal súbito?
- Estabilizar o paciente e solicitar TC de crânio s/ contraste ou RN de crânio ➡️ excluir AVEh, visto que o AVEi só aparece na TC após 24-72h.
- Se clínica compatível c/ AVE e TC normal. Tratar como AVEi e repetir TC dentro de 72h.
Quais são os casos específicos p/ o uso de anti-hipertensivos nas primeiras 24h?
- PA > 220x120 mmHg;
- PA > 185x 110 mmHg (Caso o paciente vá utilizar trombolíticos);
- Emergência hipertensiva (IAM; Encefalopatia hipertensiva; Dissecção aortica; EAP; Eclampsia).
Dentro da prevenção secundária qual a conduta, se:
A. AVE Aterotrombótico:
B. AVE Cardioembólico:
A.
- AAS 50-325 mg/d +- dipiridamol de liberação lenta 200 mg 2x/dia; nos alérgicos e intolerantes ao AAS: Clopidogrel 75 mg/dia.
- Endarterectomia carótida (Se obstrução entre 70 - 99% do vaso, sintomática).
B. Anticoagulante oral.
Defina embolia paradoxal:
Embolia artéria cuja fonte emboligênica é a veia.
Êmbolo se desloca a partir de uma TVP e, em geral, se aloja na circulação pulmonar (TEP). Porém ele pode seguir outro rumo e passar do AD p/ o AE, através de um forame oval parente ou por uma CIA (Comunicação interatrial), migrando p/ circulação encefálica e produzindo um AVEi.
Paciente q se apresenta com déficit neurológico focal de instalação aguda e tem diagnóstico principal um AVEi ou h, qual a conduta inicial?
Estabilização clínica (Sinais Vitais, Glicemia) e encaminhado p/ TC de crânio s/ contraste (em no max 20 min - tempo porta-imagem) ou RNM de crânio.
Qual o exame mais sensível p/ detectar precocemente AVEi?
RNM de crânio por difusão.
Na estabilização clínica do paci c/ AVEi, oq deve ser evitado?
- Hiper-hidratação/Soluções hipotônicas ➡️ causa hiponatremia ➡️ edema cerebral.
- hipo/hiperglicemia ➡️ piora isquemia.
- hipertermia (febre) ➡️ piora isquemia.
Qual o delta T para realização da trombólise e o tempo porta-agulha?
- 4h30 min.
- 60 min.
Que medicamento é utilizado a fim de ⬇️ risco de TVP e TEP?
Heparina profilática subcutânea: enoxaparina 40 mg/dia SC, HNF 5000 UI SC de 8/8h.
Sobre AVEi e PA… quais valores devem ser mantidos a PA se:
A. AVEi s/ ser candidato à trombólise;
B. Candidato à trombólise;
C. Nas primeiras 24h q sucedem à trombólise.
A. < 220 x 120 (Visa ⬇️ PA em 15% nas primeiras 24h, p/ +- 160 x 100 mmhg ao longo dos próximos 3 dias).
B. <= 185 x 110
C. < 180 x 105
Uma vez estabelecido o diag De AIT, amaurose fugaz ou AVE, qual o exame inicial p/ descartar doença aterosclerótico de a. Carótida extracraniana?
USG doppler (Duplex scan).
Paciente com AIT cujos sintomas encerraram em 30 min, a baixo fluxo que acomete grande artéria, provavelmente, há acometimento estenótico de que artéria e qual a abordagem inicial e a CD?
- Carótida interna.
- Solicitação de métodos de imagem (AngioTC ou AngioRNM ou Duplex-scan de carótidas associadas à TC s/ contraste ou RNM de crânio).
- Se estenose > 50 a 70%: Internar e terapia antiplaquetária - AAS + Estatinas.
- Se estenose carotídea >= 70%: Endarterectomia ou angioplastia.
O que é Sínd. Neurovascular aguda?
Paciente apresenta déficit neurológico focal ainda s/ exame complementar q permita avaliar a presença de infarto.
Quais são os mecanismos atualmente propostos p/ explicar AIT e suas características:
- AIT de ⬇️ fluxo em grandes artérias: Estenose grave das artérias extracranianas (Carótida, vertebral); Geralmente duram minutos.
- AIT embólico: Fonte emboligênica (Carótida, vertebral ou coração) manda pequenos embolia que se alojam num vaso à distância e depois se pulverizam ou dissolvem pelo sistema trombolítico endógeno. Déficits mais discretos, embora mais duradouros (horas), pouco frequentes.
- AIT lacunar: É de baixo fluxo, geralmente causado pela isquemia cerebral nos territórios nutridos pelas pequenas artérias perfurantes; déficits menos intensos do que as de baixo fluxo na grandes artérias.
Caracterize os AITs dos seguintes territórios:
A. Carotídeo:
B. Vertebrobasilar:
A. Hemiparesia +- déficit sensorial (dormência, formigamento, hipoestesia); afasia ou heminegligência transitória.
B. Vertigem ñ rotatória; diplopia; dormência; hemiparesia, paraparesia, disartria, ataxia cerebelar
Defina Amaurose fugaz:
Súbita perda visual unilateral, dura alguns segundos e tende a se repetir por vezes > 1x/d.
Mecanismo: Doença Aterotrombótica do sifão carotídeo, enviando microembolos p/ a. Oftálmica (1º ramo da carotídea interna). Prognóstico bom.
Como se dá o diagnóstico de AIT?
Clínica + Neuroimagem (RNM de difusão [DWI]) p/ excluir AVE.
Defina o escore de risco p/ AVEi no paciente c/ AIT:
A ge: >= 60a = 1 pto.
B lood Pressure > 140 x 90 - 1 ponto.
C línica: Paresia ou paralisia = 2 pts; Apenas dist. da fala = 1 pto; outros déficits = 0 pto.
D uração - >= 60 min = 2 pts; 10 - 59 min = 1 pto; < 10 min = 0 pto.
D DM+ - 1 pto.
6 ou 7 pto: risco alto (8,1%)
4 ou 5 pto: risco moderado (4,1%)
0 - 3 pto: risco baixo (1%)
Q pacientes com AIT devem se apresentar após 72h do evento p/ hospitalização, monitorização, controlar fatores de risco e tto?
Todos aqueles com escore > 3 pontos.
Defina o tto p/ AIT:
Se AIT…
- Cardioembólico: Anticoagulantes orais.
- Aterotrombótico: AAS 50-325 mg/d +- dipiridamol de liberação lenta ou clopidogrel 75mg/d.
- Aterotrombótico carotídeo: Endarterectomia carotídea (De preferência nas primeiras 2 semanas do AIT), se estenose 70-99%.
Identifique as áreas de abrangência para casa Lobo cerebral:
A. Frontal: B. Parietal: C. Temporal: D. Occipital: E. Tronco cefálico: F. Cerebelo:
A. Área motora da linguagem (Brocá); Compreende a linguagem, mas n consegue executá-la (Afasia motora).
Neurônios motores no córtex motor (Ficam agrupados). Estes passam pela cápsula interna.
*Os da perna ficam em uma região mais medial do córtex.
B. Área das sensações, da sensibilidade.
*Neurônios que sentem a perna ficam mais mediais em relação aos outros neurônios.
C. Sensitiva da linguagem - Compreensão da linguagem, de “Wernicke”. Se essa área é lesada a pessoa não entende o que falam para ela, embora consiga falar (Afasia sensitiva).
*Ela não entende nem oq fala.
É a área da memória, audição e da música.
D. Responsável pela visão.
E. Coordenação, ele faz ajustes finos do movimento. Lesão - Descoordenação do movimento (Ataxia Cerebelar).
F. Por ele passam praticamente todos os pares cranianos. Lesão - Pode ser motora ou sensitiva, mas tb dos pares.
Defina a área de atuação das artérias cerebrais e as áreas de repercussão caso haja lesão nas mesmas:
A. A. Cerebral Ant. B. A. Cerebral Média. C. A. Cerebral post. D. Artérias Lentículo-Estriadas. E. Território Vértebro-Basilar.
A. Anterior e Medial.
- Alteração sensitiva e motora da perna contralateral.
B. Lateral da cabeça.
- Def. Motora e sensitiva do dimidio contra-lateral, pode poupar perna.
- Afasia motora (Brocá) - Hemisfério esq.
- Afasia sensitiva (Wernick) - hemisfério esq.
Ramo Sup. (Pega brocá e n pega wernick; Perda sensória em face) | Inf (Pega wernick e n pega brocá).
C. Posterior da cabeça.
- Irriga área occipital - Déficit visual.
D. Irriga cápsula interna.
- Hemiplegia contralateral pura (Ñ há acometimento sensitivo). Pode isquemiar todos os neurônios motores.
E. Alteração de pares cranianos e coordenação.
O giro de brocá (Centro da palavra falada) se localiza onde, geralmente?
No giro frontal inferior esq.
Defina O que é Afasia de Condução:
Lesão do opérculo parietal (fibras q conectam a área de wernick à área de brocá).
Entende oq as pessoas falam ou perguntam e tb tem fluência perfeita da fala, mas n conseguem repetir palavras.
Defina síndrome de Gerstmann:
Acometimento do ramo inferior da cerebral média.
Afasia de wernick; Alexia; agrafia; acalculia; agnosia digital.
Defina a paralisia de Bell, a sua possível causa e qual o tto?
- Paralisia facial periférica de origem idiopática. Causa mais comum de paralisia periférica do nervo facial.
- Possível causa viral.
- Aciclovir (800mg), VO, 5x/dia ou Valaciclovir (500mg), 2x/d (7 - 10d).
- Corticoideterapia Precoce (7 a 10dias).
- Presença de olho seco: pior prognóstico.
Comente sobre a paralisia facial de Bell:
Causa mais comum de paralisia facial periférica; Idiopática, início súbito, geralmente ocorre progressão nos primeiros 14 dias, c/ déficit máximo nos 4 primeiros dias. É bilateral em apenas 10% dos casos. Maioria dos casos a remissão é espontânea, sendo completa em 60-80% dos casos, dentro de alguns meses.
Possivelmente associada à infecção viral herpética do n. Facial.
Tto com aciclovir + Corticoide nos primeiros 7 dias de doença + medidas preventivas p/ evitar lesão da córnea (lágrima artificial, oclusão do olho acometido).
Comente a síndrome de Weber:
Acomete mesencéfalo anterior (Ramo da cerebral posterior).
- Hemiplegia fasciobraquiocrural contralateral (lesão do feixe piramidal) e proporcionada (acomete igualmente face, braço, mão, perna e pé).
- Paralisia do III par ipsilateral ao local da lesão, ou seja, contralateral à hemiplegia.
- Pode ser acompanhada por parkinsonismo e hemibalismo contralaterais.
Comente a síndrome de Claude ou Benedikt:
Lesão do mesencéfalo médio-lateral ou tegmento mesencefálico (Ramo da cerebral posterior).
- Ataxia e tremor rubral contralateral.
- Paralisia do III par ipsilateral.
Comente a síndrome de Dejerine-Roussy:
Lesão do núcleo dorsal do tálamo (Ramo da cerebral posterior):
- Hemianestesia (todas as sensibilidades) contralateral.
- Dor talâmica contralateral.
Comente a síndrome de Foville ou Millard-Gubler:
Lesão da base da ponte inferior (Ramo da Basilar).
- Hemiplegia braquiocrural contralateral;
- Paralisia do VI par (abducente) ipsilateral (diplopia, estrabismo convergente);
- Paralisia do VII par (Facial) ipsilateral, tipo periférica (toda hemiface);
- Desvio do olhar conjugado p/ o lado da hemiplegia;
- Oftalmoplegia internuclear contralateral.
Comente a síndrome de Wallenberg - Sínd. da vertebral ou da PICA:
Acomete bulbo lateral. (Trombose da a. Vertebral).
- hemianestesia termoálgica contralateral;
- Paralisia do V par sensitivo, do IX e X pares.
- Sínd. Vestibular: vertigem, nistagmo, náuseas e vômitos;
- Sínd. de Horner: miose, ptose, anidrose ipsilateral.
- Ñ há déficit motor.
Cite uma característica em comum às Sínd. Mesencefálicas, pontinas e bulbares:
Hemiplegia ou hemianestesia CONTRALATERAL à lesão + paralisia de par craniano IPSILATERAL à lesão.
SÃO AS SÍND CRUZADAS.
Cite 2 Sínd que podem aparecer tanto na Sínd pontina como na bulbar:
Sínd. Vestibular e a Cerebelar.
Cite uma importante diferença entre o AVEi de ponte e o da cerebral média:
- No da ponte (Basilar): Desvio do olhar conjugado p/ o lado da hemiplegia. (AVE pontino).
- Cerebral média: desvio do olhar conjugado p/ o lado oposto à hemiplegia. (AVE de lobo frontal).
O que é Nistagmo?
Movimento rápido repetitivo do olhar conjugado - pode ser horizontal, vertical ou rotacional - tem uma fase lenta e uma rápida, esta define a direção do nistagmo.
Pode ocorrer nas lesões: Do labirinto, de tronco e de cerebelo.
A vertical quase sempre indica lesão central (tronco ou cerebelo).
Comente a síndrome de Dejerine:
Acomete bulbo medial - Pirâmide.
- Hemiplegia (Flácida contralateral - Poupa face).
- Paralisia do XII par - Disartria grave, língua desviada p/ lado contrário à hemiplegia.
A localização do AVE de tronco depende mto do par craniano acometido (ou pares acometidos), sendo assim, identifique os núcleos dos principais pares cranianos lesados no AVE de TRONCO:
A. Mesencéfalo (Cerebral posterior):
B. ponte (basilar):
C. Bulbo (vertebral):
A. III par.
B. V, VI, VII e VIII.
C. IX, X, XII, V (Porção sensitiva) e VIII (só a porção vestibular).
Deve-se diferenciar oftamoplegia internuclear da lesão do III e VI pares. Como?
- Oftalmoplegia: Impede a adução de um olho p/ acompanhar a abdução do outro - Paciente n consegue aduzir o olho do lado do FLM lesado durante um desvio do olhar (estrabismo divergente. Adução está preservado no reflexo de convergência.
- Lesão de III par: Há além de adução prejudicada, ptose palpebral e midríase.
- FLM: Fascículo longitudinal medial - Faz com que os olhos obrigatoriamente se movimentem juntos.
Comente sobre o AVE de cerebelo:
Sínd da a. Cerebelar superior - Ramo da basilar.
- Ataxia cerebelar proeminente - tremor de intenção, dismetria;
- Vertigem, náuseas e vômitos;
- Nistagmo vertical ou horizontal;
- Reflexos tendinosos pendulares e hipotonia;
- Disartria cerebelar.
*Grande pista p/ sua localização: Presença no exame clínico da Sínd da ataxia cerebelar e a ausência de disfunção de outros pares cranianos.
Que tipo de ataxia cerebelar à lesão cerebelar ou das suas vias acarreta?
Ataxia cerebelar ipsilateral.
O que é mais provável encontrar em um paciente com AVEi de cerebelo?
Ataxia;
Disdiadococinesia (incapacidade de realizar movimentos alternados);
Fala disártrica.
Cite eventos advindos de um AVE Lacunar:
- Hemiparesia pura (Cápsula interna dorsal ou base da ponte).
É a mais comum - Hemianestesia pura (Núcleo ventrolateral do tálamo)
É a sínd de Dejerine-Roussy sem a dor talâmica. - Hemiparesia atáxica (Cápsula interna ventral ou base da ponte)
Hemiparesia contralateral c/ ataxia cerebelar. - Sínd. Da disartria-apraxia da mão (“mão desajeitada”) (Base da ponte ou joelho da cápsula interna):
Disartria e dificuldade de realizar tarefas c/ a mão contralateral. - Sínd do hemibalismo (núcleo subtalamico):
Movimentos involuntários contralaterais de arremesso do braço.
Paciente com amaurose fugaz em olho direito, devo pensar em doença microembólica de carótida…
Interna direita.
*subita perda visual unilateral, que dura alguns segundos e tende a se repetir (> 1x/d).
