Neuroinfecções Flashcards
Indicações - Punção Lombar - URGENTE
- Suspeita de infecção do SNC (exceto abcesso cerebral)
- Suspeita de HSA em paciente com TC “negativa”
Líquor
Incolor (“aspecto água de rocha”), com baixo teor de proteínas e poucas células
LCR
Líquido Cefalorraquidiano
Punção Lombar - Indicações Não Urgentes
- Hipertensão intracraniana idiopática.
- Hidrocefalia de pressão normal.
- Encefalite autoimune.
- Neurossífilis.
- Esclerose múltipla.
- Síndrome de Guillain-Barré.
- Administração de medicação intratecal
Punção Lombar - Contraindicações
- Aumento da pressão intracraniana (PIC) com risco de herniação cerebral
- hidrocefalia
- edema cerebral
- lesão com efeito de massa
- Trombocitopenia ou outra diátese hemorrágica (Ex: terapia anticoagulante contínua!)
- Suspeita de abscesso epidural espinhal
- Lesão infectada lombar
Punção Lombar - Técnica
Via de acesso :
- lombar (L3/L4 ou L4/L5)
- Suboccipital
- Cisternal
-> Postura lateral ou sentada
Complicações
- Cefaléia pós punção; pela pressão liquórico
- Infecção;
- Sangramento;
- Hérniação cerebral;
- Dor lombar, dor radicular,
- Dormência
Pressão do LCR
- Medida com um raquimanometro em decúbito lateral
- Pressão de abertura normal 6 a 20 (25) cm H20
- Pode ser afetada pela posição do pct
Qual o normal do LCR? O que faz ele parecer turvo?
200 leucócitos/microL ou 400 hemácias/microl fazem com que o LCR pareça turvo
Infecção e sangramento aumentam hemácias e leucócitos
Xantocromia
> Detectada 2-4 hrs após a entrada das hemácias no espaço subaracnóideo
> Presente em pcts com hemorragia subaracnóidea dentro de 12 horas
após o início do sangramento
> Pode persistir de 2-4 semanas
O que a xantocromia mostra?
Que esse líquor está a pelo menos 4 horas ali , assim sabemos que não foi por acidente de punção
Quando fazer a celulariedade do LCR? Pq?
- Deve ser realizada imediatamente, pois a contagem pode ser falsamente baixa se medida mais de 60 minutos após a realização da LP
LCR: Acelular
Até 5 leucócitos e 5 hemácias
LCR: Pleocitose
- Infecção ou inflamação
- Sempre relacionar a quadro clínico!
- Diferencial de grande importância nos quadros infeciosos
-> Polimorfonucleares, mononucleares, eosinófilos…
Bioquímica do LCR - Proteína
Lombar = até 40 ( em adulto )
Cisternal = até 30
Ventricular = até 25
Hiperproteinurraquia
Aumento dos níveis da concentração protéica no LCR
—> em condições infeciosas ou não infecciosas
—> Ex: Leve elevação em pacientes diabéticos; pode ocorrer na HSA
—> Pode persistir por semanas a meses
Glicose do LCR
O valor normal de glicose no LCR e varia de 0,5 a 0,8 (depende da glicose do sangue)
Pega glicose no sangue e a glicose no LCR vai ser 2/3 desse valor
—> Baixa: Condições infecciosas e não infeciosas
—> Alta: Associada a hiperglicemia
LCR Vermelho indica o que?
Hemorragia subaracnóide
Se vier xantocromico não tem como ser acidente
Lactato do LCR
Alguns estudos sugerem utilidade para diferenciar meningite bacteriana da vira
Pode estar aumentado em outras doenças do SNC.
—> VR: 11a19 mg/dL
Meningite Bacteriana
- Celulariedade & Diferencial
- Glicose
- Proteína
Células: > 1000 e Polimorfonuclear (PMN)
Glicose: Baixa (< 0.4)
Proteína: Alta (100 - 500)
Meningite Viral
- Celulariedade & Diferencial
- Glicose
- Proteína
Células: 10 a 500 e Linfomononucleares (LMN)
Glicose: Normal
Proteína: Alta (até 150) - mas menos alta que na bact.
Meningite Tuberculosa
- Celulariedade & Diferencial
- Glicose
- Proteína
Células: Normal ou até 1000 e LMN
Glicose: Baixa
Proteína: Alta
Meningite Fúngica
N ou até 500 e LMN
Glicose normal ou baixa
Proteína alta
Microbiologia do LCR
Bacterioscopia direta (GRAM)
- sugere etiologia bacteriana rápido (1-2 dias)
Microbiologia do LCR -
Diplococos gram-positivos
sugerem infecção PNEUMOCÓCICA
Diplococos gram-negativos
sugerem infecção MENINGOCÓCICA
Fazer ISOLAMENTO RESPIRATÓRIO!
Diplococos gram-negativos PLEOMÓRFICOS
Sugerem infecção por Haemophilus
influenzae
Bastonetes Curtos ou Cocobacilos gram-positivos
Sugerem infecção por listéria
Microbiologia do LCR - Exames
além da Bacterioscopia direta para fazer
- BAAR
- Cultura
- Pesquisa direta p/ fungos
PCR - Exame Molecular
Amplifica o DNA; o LCR é estéril então se PCR vier positivo = agente causal
- identifica o agente, que ajuda a direcionar o tratamento
Doenças Neuroinfecciosas
- Podem afetar qualquer parte do neuroeixo:
- Meningite, encefalite, lesão cerebral focal, mielopatia, neuropatia…
- Pode ser causada por microrganismos:
- Vírus, baterias, fungos e parasitas
Por invasão do tecido, produção de neurotoxinas, resp. imune induzida..
Forma Aguda
A maioria das virais e bacterianas se apresentam de forma aguda - evolução rápida
As fúngicas, neurosífilis etc. é subaguda ou crônica
obs: febre pode não estar presente
Meningite
As meninges consistem em três partes: pia, aracnoide e dura-máter
- A meningite é uma doença inflamatória das leptomeninges (pia-máter +aracnoide)
- Liquor circula no espaco sub-aracnoide
Onde circula o líquor?
No espaço subaracnoide
Meningite Bacteriana Aguda - Principais Causas
Streptococcus pneumoniae & Neisseria meningitidis!!!
Listeria monocytogenes em pcts > 50 anos ou imunodeficientes
Tríade Clássica - Meningite Bacteriana Aguda
Febre, rigidez de nuca e estado mental alterado
Outro sintoma Comum
Cefaleia intensa
AUSÊNCIA DE TODOS ESSES ACHADOS EXCLUI HIPÓTESE
obs: febre pode estar ausente
O diagnóstico tardio está associado a …
Atraso na antibioticoterapia,
Menos uso de esteróide
Maior mortalidade
Exame Físico da Meningite Bacteriana
- Rigidez de NuCA
- Sinal de Kernig
- Sinal de Brudzinski
Sinal de Kernig
Incapacidade ou relutância em permitir a extensão total do joelho quando o quadril está flexionado em 90 graus
Sinal de Brudzinski
-> O Flexão espontânea dos quadris durante a tentativa de flexão passiva do pescoco.
Próximo passo depois de suspeita de Meningite?
- NAO podemos atrasar o antibiótico !!!
- Pct só com clinica de meningite sem alteração da consciência = hemocultura + ATB + punção lombar
obs: se der para fazer a PL rápido faremos, mas se for para esperar faz hemocultura e já começa o ATB
Quando fazer TC antes da PL?
—> Alteração do nível de consciência;
—> Sinais neurológicos focais;
—> Papiledema:
—> Crise convulsiva na semana anterior;
—> Imunossupressão importante
Nesse caso a ordem é: TC + Hemocultura + ATB
Ex: Vômito em jato e pupila anisocórica
Diagnóstico
- O isolamento de um patógeno bacteriano do LCR confirma
- O isolamento de bactérias de hemoculturas em um pct com pleocitose liquórica também confirma o diagnóstico, mesmo que a cultura venha negativa
obs: A cultura bacteriana do liquor pode vir sem alteração pelo início antecipado do ATB
Exames Laboratoriais
- Leucocitose com desvio para a esquerda (células imaturas)
- Pode ter Plaquetopenia e Leucopenia (pior prognóstico)
- Coagulação pode parecer CIVD
Achados Característicos na Meningite Bacteriana
- Glicose no LCR <40 mg/dL, com uma relação entre o
LCR e a glicose sérica de ≤ 0,4 - Proteína >200 mg/dL
- Leucócitos >1000/microL, com uma porcentagem de neutrófilos (PMN) geralmente superior a 80 %
MBA - Tratamento
ATB venoso
e Dexametasona (CORTICOIDE) antes ou junto da primeira dose de ATB
O que fazer depois da primeira dose de Dexametasona/ corticoide?
Deverá ser mantida durante 4 dias a não ser que:
- seja excluída etiologia por pneumococo (reduz mortalidade) ou hemófilo (associado a menor risco de perda auditiva)
Quando não administrar Dexametasona?
Em pcts que já receberam ATB porque é improvável que melhore o resultado do paciente
Tratamento
- ATB com a dexametasona adjuvante, quando indicada,
deve ser iniciada o MAIS RÁPIDO POSSÍVEL após PL (antes se for demorar)
ou, se uma TC for indicada:
Obter hemoculturas imediatamente e a dexametasona e a ATB devem ser iniciadas antes da TC
Obs MBA Tratamento
A terapia antimicrobiana precisa ser direcionada às bactérias mais prováveis com base na idade do
paciente e na comorbidade subjacente.
Atraso no início do ATB incluem apresentação clínica
atípica (como ausência de febre) e atraso devido a exame de imagem
TTO - Paciente de 2 - 50 anos
Ceftriaxona + Vancomicina & Dexametasona (corticóide)
TTO - Paciente > 50 anos
Adicionar Ampicilina!!!
Ceftriaxona + Vancomicina + Ampicilina & Dexametasona
Doença Meningocócica
Doença contagiosa aguda, caracterizada por:
Febre, erupção cutânea petequial ou purpúrea e
sinais de sepse e/ou meningite
Doença Meningocócica - Pode evoluir para?
Pode evoluir rapidamente pra: choque séptico c/ hipotensão, acidose e CIVD
Meningococo Profilaxia
Precauções de gotículas devem ser usadas para pacientes com suspeita ou confirmação de infecção por Neisseria meningitidis
- Continuar por 24 horas após início de ATB
Quimioprofilaxia Microbiana - Em quem fazer e quando?
Em contactantes íntimos (mais de 4 - 8 horas por dia) na semana anterior ao diagnóstico do paciente
- Fazer o mais cedo possível (ideal < 24h após a identificação do pct e não > 14 dias após a exposição)
Encefalite Viral - Causa Comum
Vírus Herpes Simple (Tipo 1) = HSV-1
obs: é tratável e tem sucesso relacionado ao início precoce
Encefalite Viral - Causas Incomuns
Varicela, Epstein-Barr, HIV, Zika…
Encefalite Viral - Quadro Clínico
sintomas de inflamação do parênquima cerebral: meninge ainda não está inflamada
o estado mental alterado, variando de déficits sutis até coma
Ex: convulsão, hemiparesia, paralisia de nervos cranianos
O envolvimento do lobo temporal é fortemente sugestivo de encefalite por?
HSV
EEG na Encefalite Aguda
- anormal
- Foco na região do lobo temporal
Líquor na Encefalite
Alto 100 - 500 (em geral < 250)
Proteína: Alta < 150
Glicose: Normal (ou um pouco baixa)
obs: Predomínio de linfócitos (pode ter um predomínio de neutrófilos na infeccão inicial - Após 8h da
infecção inicial o líquor deve mostrar uma mudança para linfócitos)
Presença de hemácias sugere infecção por HSV-1
Testes Iniciais - Encefalite
Cultura do LCR, PCR e sorologia
neuroimagem: RM mais sensível p/ detectar alterações precoces - a alteração do giro do cíngulo e lobo temporal sugere HSV
Tratamento
Não há terapias específicas para a. maioria das infecções virais do sistema nervoso central. No
entanto, algumas exceções importantes se aplicam
Tratamento P/ HSV-1
Aciclovir IV - iniciado o mais rápido possível se o paciente tiver encefalite sem explicação aparente
obs: também deve ser administrado se houver chance de encefalite por varicela
Meningite Tuberculosa
- evolução subaguda
- alteração do nível de consciência, cefaléia, febre e vômitos.
Acometimento de nervos cranianos (como o VI NC) podem estar presentes
—> A maioria dos pacientes não apresentam sintomatologia pulmonar
Meningite Tuberculosa - Diagnóstico
LCR com esfregaço positivo para bacilos ácido-resistentes,
Cultura de LCR positiva para Mycobacterium tuberculosis ou
LCR com PCR positivo
Meningite Tuberculosa - LCR
Pleocitose linfocítica = até 1000 céls/ml,
Proteína Alta
Glicose Baixa
Suspeita de Encefalite
Começar aciclovir + ATB
e Pedir TC
Se TC vier normal (Sem sinal de HIC) pedir LCR
pq se tiver HIC e fizer punção tem risco de herniação
Meningite x Encefalite x Meningoencefalite
Meningite - apenas inflamação das meninges
Encefalite - ainda não tem inflamação nas meninges, apenas do parêmquima cerebral
Meningoencefalite - inflamação das meninges + do encéfalo
