Coma & Morte Encefálica Flashcards
Coma
Manifestação clínica grave, indicando falência dos mecanismos de manutenção da consciência.
Sistema Reticular Ativador Ascendente
Local? Função?
localizado no tegumento do Tronco
Cerebral
Faz modulação da atividade cortical
O Sistema Reticular, via SRAA, controla a atividade elétrica cortical = sono e vigília (atividade tônica)
Tem a ver com consciência
Coma
● Ausência de percepção de si e do meio;
● Não responsivo aos estímulos;
● Ausência da capacidade de despertar;
● Olhos FECHADOS;
● Ausência de ciclo sono/vigília;
● Estado transitório (recuperação ou morte encefálica)
●. Duração maior que 1 hora
● Expressão clínica de uma doença de base
Para que haja coma é necessário uma das seguintes situações
- Lesão do SRAA
- Lesão de grande parte de AMBOS hemisférios cerebrais
- Supressão do eixo SRAA/Córtex global (drogas, toxinas, desequilíbrios metabólicos..)
Causas Estruturais
1) Lesão direta no Tronco Encefálico
2) Lesões Focais, com grande efeito de massa
3) Condições que comprometam encéfalo globalmente (ex: causas metabólicas)
- Lesão Direta no Tronco Encefálico
- Início abrupto
- Anormalidades pupilares / movimentos oculares
- Posturas anormais / reflexos patológicos
- alteração nos pares crânianos pq os nucleos dos nervos cranianos estão lá!!! alt. pupilar, reflexos patologicos …
- Lesões Focais com Grande Efeito de Massa HIC
HIC —> Hérnias —> Compressão TE
- Início: processo localizado/ assimetrias ao exame
- Pic alto
- Piora progressiva
Obs: Grau de alteração de consciência é relacionado a volume de tecido cerebral afetado
Tipos de Hernias
- Uncal (úncus através do tentório, para fossa posterior) = Acometimeno NC III
- Tonsilar (amigdala cerebelar pelo forame magno) = compressão bulbar !!!!!!!
- Subfalcina (giro cíngulo por baixo da foice do cérebro)
- Central = compressão mesencefálica
Hérnias
tecido encefálico em compartimento que não deveria ocupar
Principais causas: AVCs, tumores, TCE, Lesões expansivas
Tipos Mais Comuns e Mais Graves - Hérnia
uncal e tonsilar/bulbar
tonsilar leva a coma muito rápido
3) Condições que comprometem encéfalo globalmente (Estruturais)
Algumas causas muito raras:
- Infartos talâmicos bilaterais
- Hematomas Subdurais bilaterais
- Hemorragia subaracnóidea
- Meningite / Encefalite
Causas Não Estruturais
- Metabólicas – desequilíbrio osmolares; quadros infecciosos
- Alteração da excitabilidade neuronal – status epilepticus
- Medicamentosas/ tóxica
- Inflamatórias – meningites, encefalites
Geralmente: Dano neuronal por distúrbio sistêmico
Clínica - Causas Não Estruturais
não produzem sinais focais
Reatividade pupilar presente
Disfunção tardia de TE
Geralmente quadro progressivo (confusão/ delírio/ torpor/ coma)
Lesão estrutural = ?
lesão focal
Roteiro do Exame no Paciente em Coma
- Anamnese e Exame Físico
- Nível de Consciência
- Pares cranianos (Reflexos de Tronco Encefálico)
- Respostas motoras
- Padrão Respiratório
- Sinais Meníngeos
precisamos perceber como está a função mais primitiva que está no tronco encefálico
O que procurar no Exame Físico?
- Hematomas, contusões, marcas de agulha..
- Respiratório, temperatura, sinais meningeos, etc..
Em caso de trauma, supor sempre que houve lesão cervic
Nível de Consciência
Início: observação passiva
- Aumentar estímulo sensitivo: sonoro > tátil > tátil vigoroso > doloroso
- Paciente que procura posição no leito: consciência próxima do normal
- Escala de Coma de Glasgow
-> obs: cuidado com situações que comprometam resposta motora
Padrão Respiratório & Local do Problema
Cheyne-stokes
Hiperventilação
Biot
Lento/superficial
- Cheyne-Stokes (lesões suprat bilat. ou metabólicas)
- Hiperventilação central (lesões mesencéfalo)
- Biot (problema no bulbo)
- Padrão lento/ superficial - depressão por drogas, alt. metabólicas
Nervos Cranianos/Reflexos TE
a) Reatividade Pupilar
b) Movimentos Oculares
c) Reflexos do Tronco Encefálico
Reatividade Pupilar e Pupilas
Reflexos fotomotor
Normal = 2,5 – 5,5 mm
pupila midriática = > 5,5 mm
Reflexo Fotomotor
Muito resistente a insultos metabólicos e difusos do SNC (pode precisar de lupa para avaliar)
Geralmente preservado em coma induzido por drogas
Observar simetria/ tamanho/ posição
Nas encefalopatias difusas ou multifocais, pupilas geralmente normais exceto:
- intoxicação por atropina (dilatadas sem RF e algumas outras
O que significa pupilas assimétricas e pupilas não reativas?
Assimetria: lesão estrutural
Não reativas: mau prognóstico (anóxia)
Pupilas - Puntiformes Bilateralmente
lesões pontinas; opiáceos
Midriase Unilateral
lesão do NC 3
Midríase bilateral sem Reflexo Fotomotor
lesão mesencefálica
Pupilas Mióticas com RF presente
lesão pontina, encefalopatia metabólic
Como estão as pupilas numa lesão do diencéfalo?
pequenas e reativas
Como estão as pupilas numa lesão do 3 Nervo (uncal)?
Dilatadas fixas BOTAR IMAGEM - SLIDE 51
Como estão as pupilas numa lesão do mesencéfalo?
Médio-fixas BOTAR IMAGEM - SLIDE 51
Como estão as pupilas numa lesão da ponte?
Puntiformes BOTAR IMAGEM - SLIDE 51
Como estão as pupilas numa lesão tectal?
Grandes e fixas BOTAR IMAGEM - SLIDE 51
Movimentos Oculares - Desvio do Olhar Horizontal
- olhar p/lado
- olhar p/ lado oposto
- olhar ipsilateral ao lado plégico
- nistagmo
- lesão destrutiva frontal (olha para lado)
- lesão irritativa frontal (olha p/ lado oposto)
- lesão TE (olha ipsilat ao lado plégico)
- nistagmo (foco irritativo)
Reflexos de Tronco Encefálico e Local de Lesão
Fotomotor
Corneo Palpebral
Óculocefálico
Óculovestibular
Tosse/ Apnéia
● Fotomotor- mesencéfalo
● Córneo palpebral- ponte
● Óculocefálico- ponte
● Óculovestibular- ponte
●Tosse/Apnéia - bulbo
Reflexos de Tronco Encefálico
Fundamentais para exame de Morte Encefálica!
Se normais: causa do coma estrutural é por acometimento cortical
Reflexos podem ser prejudicados por drogas depressoras do SNC (1o a serem perdidos = mobilidade ocular)
Exame Motor
● Provocar estímulo álgico
● Afastar abalos motores sutis, movimentos involuntários
● Sinais motores focais: doença estrutural (exceção: hiponatremia; hipoglicemia etc.)
Posturas Anormais
Decorticação vs. Descerebração
● Decorticação: acima mesencéfalo
● Descerebração: abaixo do mesencéfalo (entre nc. rubro e vestibulares)
obs:
- Lado lesado: pode haver menor resposta diante dor
- Coma não profundo: pode haver alguma resposta mediante dor.
ADICIONAR FOTO SLIDE 58
Padrão Respiratório
● Interferência de acidose / ansiedade
● Nenhum padrão anormal garante ventilação adequada
● Tipos: Apnéia, Cheyne-Stokes (lesões suprat bilat. ou metabólicas), Hiperventilação, Padrão lento/ superficial (depressão por drogas)
Definição Morte Encefálica
A perda completa e irreversível das funções encefálicas, definida pela cessação das atividades corticais e de tronco encefálico, caracteriza a morte encefálica e, portanto, a morte da pessoa.
Testes dos Pares Cranianos
- Ausência reflexo fotomotor
- Ausência córneo palbebral
- Ausência óculo-cefálico
- Ausência vestíibulo calórico
- Ausência da tosse
Teste de Apneia
- Ventila/oxigena pct com O2 por 10 mins
- Tira ele do Ventilador mecânico e bota catéter p/ manter oxigenação mínima
- observar por 10 mins se o nível de CO2 no sangue chegar > 55 ou se CO2 aumentou 20mmHg do basal
= teste de apneia positivo
tem que provar que não teve incurção respiratória acima de 55 de CO2!! (ex: gasping_
Confirmação da morte encefálica - Quais exames?
- Dois exames clínicos, por médicos diferentes (c/ diferença de 1 hr no min)
- Um teste de apneia positivo;
+
- EXAME COMPLEMENTAR que comprove a ausência de atividade encefálica -
ex: eletrocenfalograma ou doppler
Fatores de Confusão para ME
Podem abolir reflexos do TE:
Metabólico - sódio alto
Hipotermia grave - pq perde reflexo abaixo de 28
Drogras depressoras
Pessoa Muito hipotensa / manter PAM >60 ou PAS > 100mmHg)
P iniciar protocolo tem que:
- ta com sódio perto do normal
- Temp > 35 graus
- afastar drogas depressoras se tiver, aguardar várias horas
- PAS > 100 ou PAM > 60
Até definição familiar e do PET -Fazer Manutenção do Potencial Doador - Como?
(Levotiroxina, Corticoide, Dieta enteral Trofica, Estabilidade circulatória, Ventilação mecânica protetora…)
Contraindicações
MORTE ENCEFÁLICA-
Parâmetros clínicos para o início do diagnóstico
- Lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar a morte encefálica
- Ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico de morte encefálica
- Temperatura corporal superior a 35º, saturação arterial de oxigênio acima de 94% e pressão arterial sistólica maior ou igual a 100 mmHg para adultos
Tempo de mínimo de observação para que seja iniciado o protocólo de Morte Encefálica
observar paciente por 6 hrs
se for isquemia, observar por 24h
Quando vc tiver suspeita de morte encefalica…
voce ja comunica o PET (prog. estadual de transplante) e a família, e depois vc fecha o protocolo
obs: poucas neoplasias contraindicam doação
Avaliação do Reflexos do Tronco
Oculo-encefalico
Como avaliamos? Como é normal vs. alterado?
Movemos a cabeca de um lado p/outro em posição neutra
Normal = move a cabeça mas olho está fixo no meio
Alterado= move a cabeça e olhos juntos (perde a visão contra-lateral e o ponto de fixação)
Se alterado o problema está na PONTE
Reflexo Óculo-vestibular
Como faz? Normal vs. alterado?
50ml de soro gelado no conduto auditivo
Normal= surgimento de nistagmo contra-lateral
Se alterado tem problema na PONTE
Reflexo Córneo Palpebral
Como? Alterado vs. Normal? Onde é o problema?
Estimulação direta do canto lateral inferior da córnea com gotejamento de soro gelado ou algodão/gase etc
Normal= fechar as palpebras
Ausente = Não piscar
Se alterado problema = PONTE
Reflexo Fotomotor
Onde está o problema?
Se alterado problema = mesencéfalo
Reflexo de Tosse
Tossir à estimulação traqueal com uma cânula de aspiração
se ausente = máu prognóstico
Avaliação Neuro-oftalmológica (simetria/tamanho e reatividade)
Pupilas Anisocóricas
Como é? Qual causa?
Midriase unilateral (1 dilatada e outra não)
Causa: comprometimento do 3 nervo craniano (oculomotor) - pode ser por compressão ex: herniação
Pupilas Mióticas
Como é? Qual causa?
Ambas pequenas
Causa= lesão cerebral difusa
Pupilas Puntiformes
Como é? Qual causa?
Ambas MUITO mióticas
Causa= lesão de ponte (Ex: intoxicação por opióide)
Pupílas Midriáticas e Eixos
NAO TEM REFLEXO FOTOMOTOR
Causa: lesão de tronco cerebral
ex: anóxia, intoxicação por barbiturico
MÁU PROGNÓSTICO
Como estão os olhos numa hipotermia?
Fixos
Como estão os olhos numa intoxicação por atropino?
Midrióticas sem RF
Movimentos Oculares
Desvio Vertical
Lesão diencefálica ou mesencefálica
Posturas Anormais
Decortificação
Postura? Pupilas? Local da lesão?
MMII extendidas e MMSS fletidos
- lesão acima do mesencéfalo (nível supratentorial)
- Respiração padrão Cheyne-Stokes
- Pupílas mióticas e movimento de ping-pong
Decerebração
Postura? Pupilas? Local da lesão?
@@@@ AJEITAR DPS DE PERG PRA JU
MMII extendidos e e MMSS extendidos e abduzidos!
Lesão abaixo do mesencéfalo (entre nc. rubro e vestibulares)
Pupilas medio e fixas ou puntiformes,
bobing ocular
PR: ????
Estado Vegetativo
- Falta prolongada de reação e alerta por disfunção intensa dos hemisférios cerebrais
- MAS PRESERVA O DIENCEFALO / Tronco Encefálico
- Reflexos autonomos e motores preservados
- Ciclo sono-vigilia preservado
Sind. Encarceramento
- tetraplegia
- consciência preservada
- preserva alguma movimentação ocular
O que preciso ter para abrir protocolo de M.E?
- Coma não perceptivo (GLASGOW 3)
- Ausência de reatividade supraespinhal (ausencia de reflexos do tronco encefálico)
- Apneia persistente
-
Para abrir paciente TEM QUE ESTAR
- Temp. > 35
- Sat O2 > 94%
- PAS > 100
obs: esses parametros por no minimo 6 horas
No protocolo de M.E …
- Realizar testes do reflexo TE
(rosto-caudal) - Verificar glasgow 3
- Apneia persistente
