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Neurologia PR2 > Coma & Morte Encefálica > Flashcards

Coma & Morte Encefálica Flashcards

1
Q

Coma

A

Manifestação clínica grave, indicando falência dos mecanismos de manutenção da consciência.

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2
Q

Sistema Reticular Ativador Ascendente

Local? Função?

A

localizado no tegumento do Tronco
Cerebral

Faz modulação da atividade cortical

O Sistema Reticular, via SRAA, controla a atividade elétrica cortical = sono e vigília (atividade tônica)

Tem a ver com consciência

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3
Q

Coma

A

● Ausência de percepção de si e do meio;
● Não responsivo aos estímulos;
● Ausência da capacidade de despertar;
● Olhos FECHADOS;
● Ausência de ciclo sono/vigília;
● Estado transitório (recuperação ou morte encefálica)
●. Duração maior que 1 hora
● Expressão clínica de uma doença de base

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4
Q

Para que haja coma é necessário uma das seguintes situações

A
  • Lesão do SRAA
  • Lesão de grande parte de AMBOS hemisférios cerebrais
    • Supressão do eixo SRAA/Córtex global (drogas, toxinas, desequilíbrios metabólicos..)
    Causas: Estruturais (1/3)
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5
Q

Causas Estruturais

A

1) Lesão direta no Tronco Encefálico

2) Lesões Focais, com grande efeito de massa

3) Condições que comprometam encéfalo globalmente (ex: causas metabólicas)

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6
Q
  1. Lesão Direta no Tronco Encefálico
A
  • Início abrupto
  • Anormalidades pupilares / movimentos oculares
  • Posturas anormais / reflexos patológicos
  • alteração nos pares crânianos pq os nucleos dos nervos cranianos estão lá!!! alt. pupilar, reflexos patologicos …
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7
Q
  1. Lesões Focais com Grande Efeito de Massa HIC
A

HIC —> Hérnias —> Compressão TE

  • Início: processo localizado/ assimetrias ao exame
  • Pic alto
  • Piora progressiva

Obs: Grau de alteração de consciência é relacionado a volume de tecido cerebral afetado

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8
Q

Tipos de Hernias

A
  • Uncal (úncus através do tentório, para fossa posterior) = Acometimeno NC III
  • Tonsilar (amigdala cerebelar pelo forame magno) = compressão bulbar !!!!!!!
  • Subfalcina (giro cíngulo por baixo da foice do cérebro)
  • Central = compressão mesencefálica
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9
Q

Hérnias

A

tecido encefálico em compartimento que não deveria ocupar

Principais causas: AVCs, tumores, TCE, Lesões expansivas

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10
Q

Tipos Mais Comuns e Mais Graves - Hérnia

A

uncal e tonsilar/bulbar
tonsilar leva a coma muito rápido

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11
Q

3) Condições que comprometem encéfalo globalmente (Estruturais)

A

Algumas causas muito raras:

  • Infartos talâmicos bilaterais
  • Hematomas Subdurais bilaterais
  • Hemorragia subaracnóidea
  • Meningite / Encefalite
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12
Q

Causas Não Estruturais

A
  • Metabólicas – desequilíbrio osmolares; quadros infecciosos
  • Alteração da excitabilidade neuronal – status epilepticus
  • Medicamentosas/ tóxica
  • Inflamatórias – meningites, encefalites

Geralmente: Dano neuronal por distúrbio sistêmico

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13
Q

Clínica - Causas Não Estruturais

A

não produzem sinais focais

Reatividade pupilar presente

Disfunção tardia de TE

Geralmente quadro progressivo (confusão/ delírio/ torpor/ coma)

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14
Q

Lesão estrutural = ?

A

lesão focal

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15
Q

Roteiro do Exame no Paciente em Coma

A
  1. Anamnese e Exame Físico
  2. Nível de Consciência
  3. Pares cranianos (Reflexos de Tronco Encefálico)
  4. Respostas motoras
  5. Padrão Respiratório
  6. Sinais Meníngeos

precisamos perceber como está a função mais primitiva que está no tronco encefálico

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16
Q

O que procurar no Exame Físico?

A
  • Hematomas, contusões, marcas de agulha..
  • Respiratório, temperatura, sinais meningeos, etc..

Em caso de trauma, supor sempre que houve lesão cervic

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17
Q

Nível de Consciência

A

Início: observação passiva

  • Aumentar estímulo sensitivo: sonoro > tátil > tátil vigoroso > doloroso
  • Paciente que procura posição no leito: consciência próxima do normal
  • Escala de Coma de Glasgow

-> obs: cuidado com situações que comprometam resposta motora

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18
Q

Padrão Respiratório & Local do Problema

Cheyne-stokes

Hiperventilação
Biot
Lento/superficial

A
  • Cheyne-Stokes (lesões suprat bilat. ou metabólicas)
  • Hiperventilação central (lesões mesencéfalo)
  • Biot (problema no bulbo)
  • Padrão lento/ superficial - depressão por drogas, alt. metabólicas
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19
Q

Nervos Cranianos/Reflexos TE

A

a) Reatividade Pupilar
b) Movimentos Oculares
c) Reflexos do Tronco Encefálico

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20
Q

Reatividade Pupilar e Pupilas

A

Reflexos fotomotor

Normal = 2,5 – 5,5 mm

pupila midriática = > 5,5 mm

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21
Q

Reflexo Fotomotor

A

Muito resistente a insultos metabólicos e difusos do SNC (pode precisar de lupa para avaliar)

Geralmente preservado em coma induzido por drogas

Observar simetria/ tamanho/ posição

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22
Q

Nas encefalopatias difusas ou multifocais, pupilas geralmente normais exceto:

A
  • intoxicação por atropina (dilatadas sem RF e algumas outras
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23
Q

O que significa pupilas assimétricas e pupilas não reativas?

A

Assimetria: lesão estrutural

Não reativas: mau prognóstico (anóxia)

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24
Q

Pupilas - Puntiformes Bilateralmente

A

lesões pontinas; opiáceos

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25
Q

Midriase Unilateral

A

lesão do NC 3

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26
Q

Midríase bilateral sem Reflexo Fotomotor

A

lesão mesencefálica

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27
Q

Pupilas Mióticas com RF presente

A

lesão pontina, encefalopatia metabólic

28
Q

Como estão as pupilas numa lesão do diencéfalo?

A

pequenas e reativas

29
Q

Como estão as pupilas numa lesão do 3 Nervo (uncal)?

A

Dilatadas fixas BOTAR IMAGEM - SLIDE 51

30
Q

Como estão as pupilas numa lesão do mesencéfalo?

A

Médio-fixas BOTAR IMAGEM - SLIDE 51

31
Q

Como estão as pupilas numa lesão da ponte?

A

Puntiformes BOTAR IMAGEM - SLIDE 51

32
Q

Como estão as pupilas numa lesão tectal?

A

Grandes e fixas BOTAR IMAGEM - SLIDE 51

33
Q

Movimentos Oculares - Desvio do Olhar Horizontal

  • olhar p/lado
  • olhar p/ lado oposto
  • olhar ipsilateral ao lado plégico
  • nistagmo
A
  • lesão destrutiva frontal (olha para lado)
  • lesão irritativa frontal (olha p/ lado oposto)
  • lesão TE (olha ipsilat ao lado plégico)
  • nistagmo (foco irritativo)
34
Q

Reflexos de Tronco Encefálico e Local de Lesão

Fotomotor
Corneo Palpebral
Óculocefálico
Óculovestibular
Tosse/ Apnéia

A

● Fotomotor- mesencéfalo
● Córneo palpebral- ponte
● Óculocefálico- ponte
● Óculovestibular- ponte
●Tosse/Apnéia - bulbo

35
Q

Reflexos de Tronco Encefálico

A

Fundamentais para exame de Morte Encefálica!

Se normais: causa do coma estrutural é por acometimento cortical

Reflexos podem ser prejudicados por drogas depressoras do SNC (1o a serem perdidos = mobilidade ocular)

36
Q

Exame Motor

A

● Provocar estímulo álgico

● Afastar abalos motores sutis, movimentos involuntários

● Sinais motores focais: doença estrutural (exceção: hiponatremia; hipoglicemia etc.)

37
Q

Posturas Anormais

Decorticação vs. Descerebração

A

● Decorticação: acima mesencéfalo

● Descerebração: abaixo do mesencéfalo (entre nc. rubro e vestibulares)

obs:
- Lado lesado: pode haver menor resposta diante dor
- Coma não profundo: pode haver alguma resposta mediante dor.

ADICIONAR FOTO SLIDE 58

38
Q

Padrão Respiratório

A

● Interferência de acidose / ansiedade

● Nenhum padrão anormal garante ventilação adequada

● Tipos: Apnéia, Cheyne-Stokes (lesões suprat bilat. ou metabólicas), Hiperventilação, Padrão lento/ superficial (depressão por drogas)

39
Q

Definição Morte Encefálica

A

A perda completa e irreversível das funções encefálicas, definida pela cessação das atividades corticais e de tronco encefálico, caracteriza a morte encefálica e, portanto, a morte da pessoa.

40
Q

Testes dos Pares Cranianos

A
  • Ausência reflexo fotomotor
  • Ausência córneo palbebral
  • Ausência óculo-cefálico
  • Ausência vestíibulo calórico
  • Ausência da tosse
41
Q

Teste de Apneia

A
  • Ventila/oxigena pct com O2 por 10 mins
  • Tira ele do Ventilador mecânico e bota catéter p/ manter oxigenação mínima
  • observar por 10 mins se o nível de CO2 no sangue chegar > 55 ou se CO2 aumentou 20mmHg do basal

= teste de apneia positivo

tem que provar que não teve incurção respiratória acima de 55 de CO2!! (ex: gasping_

42
Q

Confirmação da morte encefálica - Quais exames?

A
  • Dois exames clínicos, por médicos diferentes (c/ diferença de 1 hr no min)
  • Um teste de apneia positivo;

+

  • EXAME COMPLEMENTAR que comprove a ausência de atividade encefálica -
    ex: eletrocenfalograma ou doppler
43
Q

Fatores de Confusão para ME

A

Podem abolir reflexos do TE:

Metabólico - sódio alto

Hipotermia grave - pq perde reflexo abaixo de 28

Drogras depressoras

Pessoa Muito hipotensa / manter PAM >60 ou PAS > 100mmHg)

P iniciar protocolo tem que:

  • ta com sódio perto do normal
  • Temp > 35 graus
  • afastar drogas depressoras se tiver, aguardar várias horas
  • PAS > 100 ou PAM > 60
44
Q

Até definição familiar e do PET -Fazer Manutenção do Potencial Doador - Como?

A

(Levotiroxina, Corticoide, Dieta enteral Trofica, Estabilidade circulatória, Ventilação mecânica protetora…)

45
Q

Contraindicações

A
46
Q

MORTE ENCEFÁLICA-

Parâmetros clínicos para o início do diagnóstico

A
  • Lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar a morte encefálica
  • Ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico de morte encefálica
  • Temperatura corporal superior a 35º, saturação arterial de oxigênio acima de 94% e pressão arterial sistólica maior ou igual a 100 mmHg para adultos
47
Q

Tempo de mínimo de observação para que seja iniciado o protocólo de Morte Encefálica

A

observar paciente por 6 hrs

se for isquemia, observar por 24h

48
Q

Quando vc tiver suspeita de morte encefalica…

A

voce ja comunica o PET (prog. estadual de transplante) e a família, e depois vc fecha o protocolo

obs: poucas neoplasias contraindicam doação

49
Q

Avaliação do Reflexos do Tronco

Oculo-encefalico
Como avaliamos? Como é normal vs. alterado?

A

Movemos a cabeca de um lado p/outro em posição neutra

Normal = move a cabeça mas olho está fixo no meio

Alterado= move a cabeça e olhos juntos (perde a visão contra-lateral e o ponto de fixação)

Se alterado o problema está na PONTE

50
Q

Reflexo Óculo-vestibular
Como faz? Normal vs. alterado?

A

50ml de soro gelado no conduto auditivo

Normal= surgimento de nistagmo contra-lateral

Se alterado tem problema na PONTE

51
Q

Reflexo Córneo Palpebral

Como? Alterado vs. Normal? Onde é o problema?

A

Estimulação direta do canto lateral inferior da córnea com gotejamento de soro gelado ou algodão/gase etc

Normal= fechar as palpebras
Ausente = Não piscar

Se alterado problema = PONTE

52
Q

Reflexo Fotomotor

Onde está o problema?

A

Se alterado problema = mesencéfalo

53
Q

Reflexo de Tosse

A

Tossir à estimulação traqueal com uma cânula de aspiração

se ausente = máu prognóstico

54
Q

Avaliação Neuro-oftalmológica (simetria/tamanho e reatividade)

Pupilas Anisocóricas

Como é? Qual causa?

A

Midriase unilateral (1 dilatada e outra não)

Causa: comprometimento do 3 nervo craniano (oculomotor) - pode ser por compressão ex: herniação

55
Q

Pupilas Mióticas

Como é? Qual causa?

A

Ambas pequenas

Causa= lesão cerebral difusa

56
Q

Pupilas Puntiformes

Como é? Qual causa?

A

Ambas MUITO mióticas

Causa= lesão de ponte (Ex: intoxicação por opióide)

57
Q

Pupílas Midriáticas e Eixos

A

NAO TEM REFLEXO FOTOMOTOR

Causa: lesão de tronco cerebral

ex: anóxia, intoxicação por barbiturico

MÁU PROGNÓSTICO

58
Q

Como estão os olhos numa hipotermia?

A

Fixos

59
Q

Como estão os olhos numa intoxicação por atropino?

A

Midrióticas sem RF

60
Q

Movimentos Oculares

Desvio Vertical

A

Lesão diencefálica ou mesencefálica

61
Q

Posturas Anormais

Decortificação
Postura? Pupilas? Local da lesão?

A

MMII extendidas e MMSS fletidos
- lesão acima do mesencéfalo (nível supratentorial)

  • Respiração padrão Cheyne-Stokes
  • Pupílas mióticas e movimento de ping-pong
62
Q

Decerebração
Postura? Pupilas? Local da lesão?

@@@@ AJEITAR DPS DE PERG PRA JU

A

MMII extendidos e e MMSS extendidos e abduzidos!

Lesão abaixo do mesencéfalo (entre nc. rubro e vestibulares)

Pupilas medio e fixas ou puntiformes,

bobing ocular

PR: ????

63
Q

Estado Vegetativo

A
  • Falta prolongada de reação e alerta por disfunção intensa dos hemisférios cerebrais
  • MAS PRESERVA O DIENCEFALO / Tronco Encefálico
  • Reflexos autonomos e motores preservados
  • Ciclo sono-vigilia preservado
64
Q

Sind. Encarceramento

A
  • tetraplegia
  • consciência preservada
  • preserva alguma movimentação ocular
65
Q

O que preciso ter para abrir protocolo de M.E?

A
  • Coma não perceptivo (GLASGOW 3)
  • Ausência de reatividade supraespinhal (ausencia de reflexos do tronco encefálico)
  • Apneia persistente

-

66
Q

Para abrir paciente TEM QUE ESTAR

A
  • Temp. > 35
  • Sat O2 > 94%
  • PAS > 100

obs: esses parametros por no minimo 6 horas

67
Q

No protocolo de M.E …

A
  • Realizar testes do reflexo TE
    (rosto-caudal)
  • Verificar glasgow 3
  • Apneia persistente

Neurologia PR2 (6 decks)

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