Neumologia Flashcards
Diagnostico de insuficiencia respiratoria
Gasometrico (gases arteriales!!!) respirando aire ambiental al nivel del mar
1/Parcial: PaO2 menor a 60mmhg
2/Total: PaO2 menor a 60mmhg + PaCO2 mayor a 50mmhg
SyS de IRespi aguda
Disnea
Sesacion de agotamiento
Taquipnea
Deterioro del estado mental
Oliguria
Cefalea
Cianosis si es un caso severo (hb reducida mayor a 5g%)
Coma convulsiones paro respi
Edema de papila si cursa con hipercapnia
SyS de insuficiencia respiratoria cronica
Tienen vida normal
Disnea leve
Cefales x VD y por la hipercapnia cronica (la VD es para aumentar el aporte sanguineo para oxigenar mas)
Hiperviscosidad x poliglobulia (hipoxia aumenta HIF que aumenta EPO)
Dedos en palillo de tambor! Signo de hipoxia cronica x disminucion de O2 terminal)
Cianosis central
Causas de insuficiencia respi cronica
EPOC
IC
Guillan Barre
Cifoescoliosis
Miastenia gravis
Estenosis traqueal
Asma
Causas de insuficiencia respi aguda
SDRA
Neumonia grave
Sme opioide (hipoventila)
Epoc reagudizado
Quemaduras, inhalacion de humo
TEP!!!
Crisis asmatica (cursa con hipocapnia por respi superficial)
Medicion de ventilacion alveolar
Con Paco2!!
PACO2 = PaCO2 porque es mas difusible
Si cursa con hipercapnia esta hipoventilando
Puede hipoventilar mecanicamente o es que hay mas espacio muerto
Si esta hipocapnico esta hiperventilando
Causas de hipoxemia (6)
- Hipoventilacion
- Alteracion v/q (responde a o2 100%, ventila poco pero perfunde, si ventilas esa poca zona con 100% o2 mejora)
- Alteracion en la difusion (ej pared alveolar engrosada, se manifiesta en ejercicio cuando hay menor tiempo de contacto capilar)
- Shunt (no hay perfusion, puede ser intratoracico o intrapulmonar, no responde a 02 100% porque no hay ventilacion alguna. Shunt se calcula usando 100%02 por cada 100mh q baje la pao2 se suma 5% de shunt. Si es 25% indica uso de ARM)
- Diminucion de FIO2 (altura)
- Disminucion del contenido de 02 en sangre venosa mixta (ejemplo shock)
Causas de insuf respi hipoxemica/parcil/tipo 1
Pulmones enfermos (gradientes A/a aumentado)
SDRA
Neumonia grave
Pulmones sanos (gradiente A/a normal)
Disminucion fio2 (altura)
Causas de insuficiencia respi hipercapnica/ventilatoria/total/tipo2
Pulmones sanos (gradiente A/a normal):
Hipoventilacion=
Enf neuromusc
Disminucno centro respi (drogas, tec)
Coma hipotiroideo
Pared tx
Alcalosis mtb (compensa tratando de aumentar co2) VIRA A LA ACIDOSIS!!
Pulmones enfermos (gradiente A/a aumentado):
EPOC con fatiga respiratoria
SDRA q hipoventila
Mixtos (q de la tipo1 pase a la tipo 2 por fatiga respi)
Cmoo diagnostico la fatiga respiratoria?
Presencia de
. Respi superficial
. Mov paradojal torax/abdomen
. Disnea
. Retencion de co2, acidosis respi, signo de hipoventilacion
Cuales son los objetivos para un mejor transporte de O2?
Que sature mas de 90%
Buen VMC
Hto >30
Hb>10
I respi Como es la evaluacion inicial de este PX?
PO2, PCO2 y EAB en lab
Oxigenacion de tejidos (temperatura y funcion renal pq deshidrata rapido, fx hepatica, diuresis, livideces, signos de shock e hipoperfusion, FC, PA, SO2)
Cuales son los riesgos de la ARM?
Mandar tubo a bronquio derecho o esofago, hipoxemia si tardas, arritmias por zona reflexogena, laringoespasmo, barotrauma, volutrauma, infecciones asoc,
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria?
Oxigenoterapia
- canula en 2-3 l CUANDO so2 90%
- si no mejora meter mascara
- no usar 100% por toxicidad
- no usar tanta FIO2 en px con retencion cronica de co2, porque su estimulo ventilatorio no es la hipercapnia sino la hipoxemia, el aumento de o2 disminuiria la ventilacion
- si no mejora, tiene paro respii, hipoventila, tiene ph 7,25 o menos, tiene signos de fatiga muscular y/o disminucion del nivel de conciencia= ARM
Como se llama la maniobra para confirmar arcos palmares permeables?
Allen
Y tiene q tardar menos de 10s en ponerse rosita
Que es el asma
Enfermedad inflamatoria cronica caracterizada por hiperrreactivifad bronquial y obstruccion variable de flujo aereo, total o parcialmente reversible.
Epidemio asma
Mayores de 2 años (antes es episodios de bronquiolitis)
Infancia mas en varones
Pubertad se iguala
Adultos mujeres
Obesidad mas frec
Factores del asma
Alergenis
Vsrby parainfluenza
Ocupacionales (panaderos peluqueros granjeros mineros pintores)
Tabaco
Contaminacion ambiental
Dieta mala
Factores q excacerban el asma
Ejercicio
Frio
AAS
gases
Virus
AINES
BB
Estres
Patogenia del asma
Hiperreactividad bronquial e HTF
Aumento th2
Aumento igE y eosinofilia
Citoquinas proinf y BC tipo histamina leucotruenos pg2
Remodelado via aerea (fibrosis)
BC y moco
Edema via
Triada clinica del asma
Sibilancias espiratorias
Disnea
Tos seca
Otros sys de asma
ES PAROXISTICO
Opresion toracica
M accesorios
Tiraje
Espiracion larga
Adultos: al acostarse o a la mañana
Crisis asmatica presentacion (5)
Taquipnea
Taquicardia
Disnea de reposo
Flujo espiratorio menos de 100l/min
Uso de m accesorios
Como estan la CPT y la FEV1 en una crisis asmatica?
Bajas!!!
Cpt menor de 50%
Fev menos de 30%
Que otra cosa debo buscar en un asma inducido por AAS?
Poliposis nasal (Widal)
Rinitis, conjuntivitis, entojecimiento cara y cuello
Dx asma
Cuadro clinico + reversibilidad + variabilidad + hiperrespuesta bronquial.
Para funcion pulmonar: espirometria con prueba broncodilatadora (SABA). Si mejora una banda osea FEV sibe mas de 12%, es positiva.
La variabilidad se calcula con PEF diario (pico de flujo esp). Si la funcion pulmonar fluctua excesivamente es indicativo.
Hiperreactividad bronquial se hace con pruebas de provocacion usando histamina, metacolina o ejercicio.
Tambien podes pedir IgE, eosinofilia, gasometria pero esta estable entre episodios y con hipoxemia hipocapnica en crisis (hipercapnica en agotamiento, intubala ayer). En hipo te da alcalosis en hiper acidosis respi.
Test alergicos el Prick test
8 dx dif Asma
EPOC
Bronquiolitis
IC
cuerpo extraño (niños) (moco purulento)
Tumor laringeo (tbq !)
Edema laringeo
TEP!!!!
Neumonia eosinofilica
Como definirias un asma leve/intermitente?
Tiene 1/2 ataques por semana
Responde a puff
Tiene un pef de 80-75%
Tiene una vida normal
Como definirias un asma grave/persistente?
Tiene todo el tiempo crisis, ya ni se da duenta pero vive con disbea y sibilancias
Medidas preventivas del asma
Educar al px
Evitar los desencadenantes
Plan para la emergencia
Visitas al medico
Vacunar!!!! Antigripal y anti neumococo
Tto mantenimiento
Como es el tto de crisis asmatica?
1- si el paciente ya sabe q tiene asma, ante el comienzo de una crisis q se de un puff de salbutamol (SABA) y espere 20 min. Si sigue mal q se de otro y espere. Si sigue mal q vaya al hospi
2- O2
3- SABA (salbutamol o formoterol, aptos emb)
4- Ipatropio (LAMA)
5- corticoide sistemico IV hidrocortisona y prednisolona. Es en agudo pero se da x mes.
(Teofilina de corta)
Como es el tto de mantenimiento del asma?
Corticoides inhalados: budesonida/fluticasona
Corticoides orales: prednisona/prednisolona.
Antileucotrienos: montelukast.
LABA con cort inhalado (formoterol salmeterol)
Teofilina de liberacion prolongada.
Ac monoclonal: onalizumab. Via sc
Escalones del asma
1 saba a demanda (en todos los escalones)
2 corticoides baja dosis VI (otros monte)
3 cort baja VI + LABA (otros cort+monte)
4 cort media VI + LABA (otros cort+monte)
5 cort alta VI + LABA (si sigue mal agregar tiotropio/monte/teo. Si sigue mal ac o azitromicina o por fenotipos)
6 cort alta VI + LABA + tio/monte/teo. Si mal usar fenotipos. Si persiste termoplastia o triamcinolona im o cort VO.
Signos de muy mal pronostico en crisis asmatica
El agotamiento muscular
El silencio auscultatorio
Disminución del nivel de conciencia
Bradicardia
Respiracion paradojica (disociacion torax-abd)
Cuando doy de alta a un px q se interno por crisis asmatica?
PEF >60%
Estabilidad clinica mantenida
a que personas con asma interno?
En una crisis si das O2 y no revierte o hace un cambio brusco (si revierte no)
Stmas hace tiempo (indicios de progresion)
Antec de asma severo o casi fatal
Asma nocturno
Si tenes q hacer ARM (ya lo nombramos)
Caracteristicas del adenoca de pulmon
En px jovenes <45 es el mas comun. Tambien mujeres y no fumadores.
Aparece sobre cicatrices como tuberculosas
Mas riesgo si epoc o fibrosis pulmonar idiopatica
Disemina mucho
Operable, quimiosensible
Marcadores ttf1 y napsina A
APARECE COMO NPS
Caract ca epidermoide pulmon
Cavita frecuentemente
Marcadores p40 y p63
Caract carcinoide/neuroendocrino microcitico de pulmon
Es el mas agresivo y el de peor pronostico
Muy asoc tbq
Mas frec dentro de los neuroend
Disemina linfatico y hematogeno
Es el mas quimiosensible
Recaidas frecuentes
Marcadores: cd56, cromogranina, sinaptofisina
Epidemio de todos los ca pulmonares
Aparecen entre 55-65 anos
Antec familiares suman riesgo (predisp genetica)
Muy asoc tbq, aunque deje de fumar baja riesgo pero lo tiene
Asoc tambien contaminantes ambienteales como asbeso cromo niquel hidrocarburos arsenico radon
Clinica ca pulmonares
Tos es el mas frec
Silentes por meses
Centrales: tos, exectoracion hemoptoica, atelectasia por obstruccion q puede infectarse y llevar a neumonia obstructiva con fiebre. Disnea sibilancias estridor
Perifericos: clinica cuando son avanzados. Dolor pleural o derrame pleural maligno.
OTROS STMAS
Disfagia
Disfonia
Obstruccion traqueal
Paralisis frenico con elevacion de emidiafragma
Sme VCS
Derrame periardico/taponamiento
Sme de VCS
Compresion vcs por tumor pulmonar o adenopatias
Clinica>
Edema en esclavina (abotagamiento facial)
Cianosis mmss y cyc
Circ venosa colateral con distension yugular
Cefaleas
Sme de Pancoast
Tumor del vertice pulmonar que penetra el canal neural y oprime raices nerviosas
Clinica: dolor en hombro q irrada por lado cubital y afectacion de cadena simpatica.
Incapacidad motora. Compresion venosa. Compromiso litico de las costillas.
Sme de Pourfour du Petit
Por tumor de Pancoast presenta
-exofltalmos
-hiperhidrosis
-midriasis
-aumento hendidura palpebral
Sme de Claude Bernard Horner
Por tumor de Pancoast que destruye cadena simpatica cervical. Presenta
- enoftalmos
- miosis. Unilat
- anhidrosis
- ptosis palpebral
Sme paraneo del microcitico
SIHAD = hiponatremia
Cuching x aumento ACTH
Eaton lambert (debilidad muscular)
Ceguera retiniana
Sme paraneoplasico del ca epidermoide de pulmon
Hipercalcemia e hiperfosftameia por produccion de PTH like
Sme paraneoplasico del adenok de pulmon
Osteoartropatia hipertrofica
Sme paraneoplasico del tumor de celulas grandes pulmonar
Ginecomastia
4 mts del cancer de pulmon
Suprarrenales
Higado
Cerebro
Hueso/medula osea
Dx de cancer de pulmon
Rxtx-broncoscopia-videotoracoscopia
Broncoscopia con biopsia bronquial/transbronquial es definitivo (anatomia patologica, pero recordemos q en hospitales publicos puede tardar hasta 45 dias). Si no hay dx definitivo con bronco= puncion aspiracion aguja con guia TC
Para ganglios TAC
Para mts TAC-centellograma oseo
Tto de ca de pulmon
Dejar de fumar
Tumor chico con ganglios homolat =mas resecable
Tumor grande con ganglios contralat o distales = menos resecable, qmt o coadyuvancia (ante mts siempre qmt)
Que es un nodulo pulmonar solitario? NPS
Opacidad pulmonar unica redondeada y circunscrita de maximo 3cm!!! (Si es mas es una masa)
No asociado a otras alt radiologicas
Ddx NPS
Benigno puede ser neumonia organizada tbc granuloma infeccion fungica abceso atelectasia redonda o secuestro broncopulmonar
Maigno primrio o mts
Todo NPS en mayores de 35 anos es…
Maligno hasta q se demuestre lo contrario
Datos clinicos q indican malignidad de un NPS
Tbq
Mayor de 35
Expo a asbesto
Neoplasia previa
Neoplasia actual extratoracica
Si el NPS mide menos de 1cm es probable q sea…
Benigno
Si un NPS mide mas de 2cm tiene probabilidad…
Del 50% de ser maligno
Si el tamano del NPS no crecio en los ultimos 2 anos….
Es benigno
Si el NPS crece rapido, q debo pensar?
Si crece muy rapido, en infeccion o inflamacion
Si crece normal, en 1 mes o en 1 ano, es maligno
Como son los margenes de un NPS benigno?
Redondeados regulares
El signo de corona radiada…
Es un signo de TC q indica bordes irregulares propios de un NPS maligno
Una calcificacion excentrica o punteada indica un NPS…
Maligno
Una calcificacion completa, central, laminada o en palomitas de maiz indica un NPS…
Benigno
Si un NPS esta cavitado con paredes gruesas, es…
Maligno
Si un NPS se asocia a otros nodulos pequenos satelite
Es signo de benignidad
Como trato un NPS con baja probabilidad de malignidad?
Seguimiento deon rx por 2anos en los solidos, por 3 en los subsolidos o mixtos
Tc a los 3,6,9,24 meses
Como trato un NPS con alto riesgo de amilignidad?
Primero PET y broncoscopia
Si tiene ganglios en pet negativos se opera
Si tiene ganglios en pet positivos no por enfermedad avanzada
Si tieen solo un ganglio positivo en pet se hace linfadenectomia y radioterapia.
QX:
Video toracoscopia (laparo) o toracotomia con biopsia y reseccion pulmonar, con linfadenectomia mediastinica
Q hago con un NPS con probabilidad de malignidad intermedia?
PET y broncoscopia/puncion transtoracica con aguja
Caract mesotelioma pulmonar
Asoc asbesto
Present un derrame pleural que enmascara el tumor, o engrosamiento irregular lobulador pleural
Mal pronostico
Que es a apnea obstructiva del sueno? SAOS
Esl la enfermedad secundaria a episodios repetidos de obstruccion dela via aerea durante el sueno
Definicion de apnea
Ausencia de flujo aereo por 10s o mas
Definicion de hipopnea
Disminucion de 30% del flujo y desaturacion de 3% o mas, o un microdespertar en EEG
Como se calcula el indice apnea hipopnea?
Sumas los episodios de los dos durante la noche y lo dividis por las horas de sueno
Causas de SAHS (sme apnea hipopnea del sueno)
Apnea obstructiva: obstruccion VAS. Hay mov toracoabdominales.
Apnea central: hay ausencia del impulso ventilatorio desde el CR. No hay mov.
Mixta
Clinica y consecuencias del SAOS
Somnolencia diurnaa excesiva
Disminucion de fases 3 y 4 y REM
Cambios neuropsiq y de conducta, deterioro intelectual y peerdida de memoria
Aumento del riesgo cv y acv
Arritmias
Bradicardia moderada
Aumento de pa en apnea = HTA
Empeoramiento de la fx ventricular en px con cardiopatia subyacente
Vc pulmonar aguda q lleva a HTP
Cefalea matutina por la hipercapnia
Ronquidos
Puede haber disnea
Epidemio SAOS
Hombres
Adultos obesos
Mujeres postmenopausicas
Ninos pequenos con hipertrofia adenoides y amigdalas
Dx de SAHS
Polisomnografia
Tto SAOS
Mejorar respiracion nasal
Bajar de peso
Evitar el alcohol y otro medicamentos hipnoticos
Para la sintomatica: CPAP
Dispositivos de avance mandibular (ensanchan via)
Qx: bariatrica/adenoamigdalectomia/osteomia maxilmandibular
SACS (sme apnea central del sueno) clasificacion
Con hipercapnia diurna (todo el tiempo bradipnea)
Sin hipercapnia diurna (ocurre durante el inicio del sueno)
Causas de SACS con hipercapnia
ALT CR: encefalitis lesion vascular, opioides, polio
ALT M RESPI: neuropatias, distrofia mioonica, MN, paralisis diafragrmatic, sme post polio
Patogenia y Causas de SACS sin hipercapnia
Es cuando PCO2 baja de mas (en realidad al inicio del sueno el umbral de pco2 sube y nosotros tendemos a la bradipnea) , entonces no hay estimulo para respirar.
-ictus
-insuficiencia renal
-altura
Clinica del SACS con hipercapnia
Hipoventilacion cronica = hipercapnia, hipoxemia, poliglobulia, HTP
Cefalea
Hipersomina diurna
Clinica del SACSsin hipercapnia
Asintomaticos
Despertares nostrunos
Sueno no reparador
Insomnio
Somnolencia diurna
Ronquido de baja intensidad
Tto. SACS
Tto enfermedad de base
Con hipercapnia se puede dar VMNI nocturna (ventill mec noinvasiva)
Cuanto liquido hay normalmente en la pleura?
20-25ml
Signos radiologicos de derame pleural
En rx lateral, borramiento de seno costofrenico posterior
En rx ant, borramiento de seno costofranicos laterales / opacidad en base pulmonar con limite superior concavo
En derrame masivo, mediastino hacia un costado
En derrames encapsulados se mete por cisuras (tumor evanescente en cisura menor)
Se confirma con proyeccion en dcubito lat sobre el lado afectado: si se mueve es liq libre, sino, busar dxdif o eco toracica por si esta encapsulado
Causas de trasudados pleurales
Ic! Bilateral, sino, izquierdo (por ddrenaje linf)
Sme nefrotico
Cirrosis
Causas de exudados pleurales
Paraneumonico
Tumoral/maligno
Infeccion (TBC!)
TEP
Clinica derrame pleural
Dolor pleuritico
Disnea
Tos sexa
Fiebre si hay infeccion
EF derrame pleural
Inspeccion: expansion disminuida
Palpacion: VV disminuidas, fremito
Percusion: matidez desplazable
Auscultacion: menor MV, silencio, soplo pleural en E
Analisis de un derrame pleural
Toracocentesis + criterios de light
Proteinas en liq/en suero >0,5
Ldh en liq/en suero >0,6
Ldh em liq 2/3 de veces mayor del valor de normalidad en suero
= si esto es positivo es exudado
Cuando encuentor sangre en derrame pleural…
Mido hto
Si es mas del 1% del hto: tumor, tep, trauma (TRES T). Mas fq tumor.
Si e mas del 50%: hemotorax. Hacer toracostomia/toracotomia.
Como defino la temporalidad del derrame pleural exudativo?
Si hay leucocitos polimorfo es agudo (neuomonia, embolismo)
Si hay mononucleareas es cronico (eoplasias, tbc, quilotorax)
Si sospecho derrame por IC, le hago la toracocentesis excepto que…
El derrame sera uilateral
Teng afiebre o dolor
No ceda con tto de ic
Puede haber derrame pleural por cirrosis?
Si, el liq ascitico asciende a esopacio pleural a traves del diafragma. La disminucion de la presion oncotica es un mecanismo secundario.
Como defino un empiema?
Ph acido menos de 7,2
Glucosa menos de 60mg/dl
Cultivo o gram + mas fq h influenzae y s aureus)
Puede tener bridas q lo tabiquen , y se puede tratar de lisar con fibrinolitico
Como es elderrame pleural de la tbc?
Unilateral
Linfocitos >50%
Glucosa menos de 60mg/dl
Tincion BAAR +
Cuales son los ca que mas frecuentemente dan derrame pleural?
Mama
Pulmon
Linfoma
Como dx derrame pleural maligno?
Citologia del liquido
Sospecha
Como trato el derrame pleural maligno?
Quimio
Pleurodesis quimica
Como es el derrame pleural lupico?
Unilat izquierdo
Ph y glucosa normal
Deteccion de ANA y celulas LE en liq
Como es el derrame pleural por AR?
Exudados linfocitario con glucosa <30, ph bajo, ldh alta
Unilat derecho
Quilotorax
Por rotura conducto toracico, traumatismos o tumores mediatinicos
Lechoso con tags >110mg/dl
Tto drenaje y nutricion rica en tags
A que le decimos pseudoquilotorax?
Derrame de larga evolucion con paredes pleurales engrosadas y calcificaciones
Puede pasar en AR y TBC
Tiene colesterol elevado y cristales de coelsterol
Como se define la HIPERTENSION PULMONAR (HTP)?
Elevacion de la presion arterial pulmonary media mayor de 25mmhg en reposo. Dx por cateter de swan ganz. VN (15-25)
Causas de HTP
HTP PRIMARIA
HTP 2ria a fallo del corzon izquierdo
HTP 2ria a enfermedades pulmonares cronicas
HTP 2ria a tromboembolismos cronicos
HTP idiopatica o multifactorial
HTP primaria causa
Por injua vascular hat una lesion endotelial que lleva a un proceso inflamatorio y este remodela y estreha la luz, se forma una lesion plexiforme que estenosa y puede contener trombos.
Stmas de htp primaria
Disnea progresiva (disneizan facil)
Fatiga, debilidad, sincope (dx dif etenosis aortica y bloqueo av)
Hemoptsis
Dolor toracico subesternal
Patron restrictivo leve
Disfoina
Palpitaciones
Signos/EF de HTP primaria
Acropaquia tardia
Si tiene cor pulmonale: hepatomegalia, reflujo, click protosistolico, Desdoblamiento R2 en foco pulmonar! Soplo de graham steel diastolico (insuf pulmonary por htp). Bajo VMC
Pruebas para HTP primaria
Erxtx: protrusion a pulmonar ppal. Dilatacion tronco, aumenta ancho de rama ascendente de a pulmonar derecha (un pulgar aprox, 15mm), oligohemia periferica, cardiomegalia.
Ecg: HTF VD (Cor)
(Por cor p)Ecocardio: VD dilatado, tabique mueve apradojicamente, alt movimiento valvula pulmonar.
Biopsia pulmonar.
Estudio hemodinamico con sustancia vasodilatadora.
Que es el cor pulmonale?
Complicacion cronica del HTP
Crecimiento/htf del ventriculo derecho secundario a enf pulmonares o del torax
Insuficiencia cardiaca derecha
Stmas anterogrados y retrogrados
Tto HTP primaria
BCC bifedipina y diltiazem
Analogos prostaciclina (epoprostenol)
Antago r endotelina (bosentan)
Inhibidor de la PDE 5 (sildenafil, tadalafil)
Estimulantes guanilato ciclasa (riociguat)
Anticoagulantes (heparina) si hay trombos
Septostomiaa uricular con balon (para descomprimir cavidades derechas)
Transplante pulmonar
No hay ejercicio con esfuerzon intenso
Emb mal tolerado
Aco no
Diureticos utiles
Oxigenoterapia si hay insuf respi
Htp por falla izquierda
CausasL estenosis mitral o aortica, hta, iam
Aumenta presion wedge progresiva y cronicamente
Aumenta poscarga corazon derecho llevando a cor p
Htp por enf pulmonar cronica causas:
Epoc (perdida de vasculatura y del reclutamiento = aumento de la presion)
Fibrosis/intersticiales
Sahos
Hipoxia (vc hipoxica)
Desarrollo anomalo del pulmon
Htp tromboembolica cronica causas
Remodelado obstructivo tras microtrombos/tep q no se restablece por completo el flujo = aumenta resist
Htp tromboembolica cronica dx
Dx gammagrafia pulmonar de perfusion con defectos. Confirmo con arteriografia.
Htp tromboembolica cronica tto
Tromoendarterectomia
Anticoag
Farmacos de htp primaria
Sindrome de distress respiraorio agudo, definicionn
Cuadro agudo caracterizado por
1 disnea
2 infiltrados pulmonares difusos
3 insuf respiratoria aguda grave
Causado por aumento en la permeabilidad de la membrana alveolocapilar en rta a distintas causas
SDRA causas
Directas: neumoni, toxicos inhalados, aspiracion de jugo gastrico
Indirectas: sepsis, pancreatitis, quemaduras, shock, politrumatismos, embolias grasas
Ppal dx dif de SDRA y como lo diferencio
EAP cardiogenico
Mido presion capilar pulmonar (alta en cardio, baja en sdra)
Fases del SDRA
Exudativa (5-7d): necrosis, edema, hemorragia, microtrombos, fatiga muscular e hipercapnia
Proliferativa (7-21d): necrosis, proliferacion, organizacion exuados en membranas hialinas, macrotrombos. Px mejor pero sigue con disnea y taquipnea.
Fibrosa (+d): reorg fibrosa del pulmon extensa, alt distensibilidad e intercambio gaseoso.
Tto SDRA
Causa
ARM directo, oxigenoterapia no suele ser eficaz
Usar bajos vol corrientes
dx de bronquitis cronica
CLINICO tos con expectoracion mas de 3 meses x 2 años consecutivos
etiologia del EPOC
tabaco
contaminacion ambiental, profesion, alcohol
factores del huesped (hiperreact, sexo masc, bajo nivel socioeconomico, deficit alfa 1 antitripsina, infecciones, envejecimiento acelerado, desarrollo anormal del pulmon)
fp principal EPOC
limitacion al flujo aereo y atrapamiento aereo
alt intercambio de gases (hipoxemia c hipercapnia)
HTP tardia + cor pulmonale
consecuencias sistemicas (fatiga caquexia dbt sme mtb cardiopatia oseteoporosis poliglobulia)
clinica general EPOC
tos
expectoracion
disnea
si esta infectado se le suma fiebre y esputo purulento
en casos graves astenia y anorexia
examen fisico enfisema
paciente astenico rosado
torax en tonel
disneico con largas espiraciones y boca tipo silbido
hiperinsuflacion = menores murmullos vesiculares y percusion hipersonora
examen fisico bronquitis cronica
paciente picnico abotagado azul, mas joven q el enfisematoso, con roncus y sibilancias q cambian con la tos, pueden tener signos de congestion venosa sistemica por el cor pulmonale
a la manana expectoran mas
suelen tener apnea del sueño
rxtx enfisema
aumento de espacios intercostales
aumento radiolucidez
aplanamiento diafragmatico
lateral: radiolucidez retroesternal y retrocardiaca
silueta cardiaca alargada
rxtx bronquitis cronica
paredes bronquiales engrosadas
aumento trama broncovascular (moco + htp)
cardiomegalia (por el cor pulmonale)
tiene zonas de bronquiectasias
diagnostico de EPOC
clinica
espirometria: reduccion del indice de tiffenau (VEF1/CVF) post broncodilatador
gases arteriales: hipoxemia e hipercapnia
laboratorio: hb, so2%, fx renal, alfa1ATP
rxtx
tctx
dxdif EPOC
asma
TBC
IC
bronquiestasias
tto no fco EPOC
dejar de fumar
dieta (mejora para q haga ejercicio y baje disnea)
rehabilitacion pulmonar
oxigenoterapia cronica domiciliaria
ventilacion no invasiva domiciliaria
tto qx EPOC
reduccion de vol pulmonar
bullectomia
transplante pulmonar
tto fco EPOC
vacunar! antigripal, antineumococo
con 2 o+ excacerbaciones o 1 hospitalizado: si tiene disnea leve LAMA, si tiene stmas graves LAMA+LABA o cort inhalado + LABA
con 0-1 exc leve: sin stmas SABA, con stmas, LABA o LAMA
EPOC reagudizado x infeccion, ppales patogenos
h influenzae, s. oneumoniae, M. catarrhalis
EPOC reagudizado x infeccion, indicar ATB cuando…
esputo purulento + disnea empeorada o expectoracion empeorada
que ATB uso en EPOC infectado muy recurrente?
azitromicina
si la disnea es de origen cardiologico, el tto del EPOC regudizado es…
diureticos
tto hospitalario de EPOC reagudizado
SABA/SAMA (salbutamol/ipatropio)
cort sistemico
oxigenoterapia
Neumonia, agentes tipicos y atipicos
strepto neumoniae, influenzae, s aureus, klebsiella, pseudomona
atipicos: mycoplasma, clamidophila, legionella, adenovirus, metapneumovirus, vsr
patogeno en neumonia menores de 6meses
clamidia trachomatis
VSR
patogeno en neumonia 6m-5años
neumococo
patogeno en neumonia 5-18 años
mycoplasma neumoniae
la broncoaspiracion cursa con infeccion…
ANAEROBIA
klebsiella en enolistas (lobulo pesado, el superior)
clinica de la neumonia
fiebre
tos productiva
disnea
facies neumonica
dolor pleuritico si llego a pleura
fatiga,cefalea,mialgias,artralgias
inspeccion neumonia - signos
fiebre
taquicardia
taquipnea
uso de m accesorios si esgrave
palpacion neumonia
fremito, aumento VV
percusion neumonia
mate en zona consolidada
columna sonora
auscultacion neumonia
crepitantes
ruidos bronquiales
frote pleural si lo hay
aumento MV
broncofonia–>pectoriloquia–>afona (orden de gravedad)
Neumonia atipica, diferencias con tipica en clinica, rx y lab
la fiebre puede ser leve o febricula
tos seca
auscultacion normal
patron rxtx mas bien intersticial
no presenta leucocitosis
hepatitis
esplenomegalia
eritema nodoso
diarreas
mialgias, etc
DX neumonia
-GOLD ESTANDARD LATAM: RXTX: [neumonia lobar o bronconeumonia]
-cultivo de esputo (hemocultivo si tiene radioopacidades bilat basales en rx)
-pruebas urinarias con antigenos, pcr,serologia
-tctx si hay dudas con rx
-broncoscopia con LBA
-lab: leucocitosis PMN en tipica
que puedo encontrar en una RXTX de una neumonia?
consolidacion que respeta lobulos pero no segmentos
broncograma aereo
bronquiectasias
lobular o lobulillar
si la distribucion es parcheada y con heterogeneidad temporal: bronconeumonia
dxdif neumonia
bronquitis aguda
TEP
neumonitis por HS
nuemonitis por radiacion
endocarditis bacteriana (mas q nada la bronconeumonia q hace muchos focos)
criterios de internacion neumonia
ocnfusion
urea mas de 70
frespi mas de 30
PAS <90 PAD<60
edad >65 (extremos)
DOS O MAS DE HOSPITALIZA
shock sepitco o IRespi directo a UCI
(otros: fiebre +40 o -35, fc +125, gb -4000 o +20000, neutr -1000, pafi -250, hemocultivo +, comorbilidades)
tto de neumonia
hidratacion oxigeno ventilacion si es necesaria
fcos: antineumococo= AMC o levofloxacina
atipico = claritro/azitro o floxa.
fiebre 1 o psitacosis=doxiciclina
si hay que ingresarlo al hospital se pone EV una cefalosporina de 3era generacion (ceftriaxona), AMC o ertapenem+claritro
por broncoaspiracion = AMC
UCI = ceftriaxona + floxa
complicaciones d euna neumonia
shock septico
IRespi
empiema –>bordes obtusos en rx
FMO-diatesis hemorragica
abcesos de pulmon–>rx con nivel dhidroaereo
infeccion mts
patogeno mas comun en neumonia nosocomial
bacilos gram -
enterobacterias y pseudomona
tto neumonia nosocomial
siempre cubrir pseudomona y SAMS
p: betalactamico (pipertazo, ceftazidina, imipenem, meropenem) o ciprofloxa
S: vancomicina o linezolid
patogenos q causan neumonia en px con HIV SIDA
neumococo
pneumocystis
infeccion neumococcica generalizada: triada de osler o Sme de Austrian
meningitis
endocarditis
neumonia
(cerebro corazon pulmon)
otras: otitis, peritonitis, artitris
que es el sme de Mendelson?
es cuando el paciente se aspira suficiente jugo gastrico como para generar un SDRA con IRespi tipo 1
cuando una neumonia se considera de lenta resolucion?
cuando con mas de 4 sems de tto no resuelve en rx
cuanto tarda un px con TBC en dar stmas?
14-21d pero depende mucho de su estado nutricional. la reactivacion puede ser en cualquier momento, como ante casos de stress/IS transitoria
todo esto si es q los macrofagos no destruyeron al bicho, ahi no hay chance de latencia
curso de patogenia TBC
ingreso: por flugge, llegan a alveolos.
infeccion: si macrofagos no destruyen, replica dentro del mismo, y disemina por vasos linf, activa LTCD4, se activa el proceso de generacion de granuloma, frena la replicacion.
enfermedad: reactivacion dentro delgranuloma = tbc pulmonar tipica/extrapulmonar/miliar (inmunosuprimidos)
complejo de ghon explicar
lesion radiografica de parenquima pulmonar (neumonitis) + ganglio linfatico comprometido (linfangitis y adenopatia hiliar)
donde se encuentra el bacilo de koch en la TBC pulmonar tipica?
en lobulo apical region inferior
en lobulo inferior region superior
ANTE SOSPECHA DE TBC, QUE PIDO????
RXTX FRENTE Y PERFIL
BACILOSCOPIA DE ESPUTO
PARA VER DAÑO DE ORGANOS Y GB: LABORATORIO (gb, hemograma, fx renal, fx hepatica)
CULTIVO (tarda de 4-8sem)
cuando pedis una prueba de tuberculina?
ante contacto estrecho sin sintomas (igual vacunacion sucia excepto IS)
-personal de salud
-grupo de prevalencia alta de infeccion HIV
-niños con sospecha tbc
interpretacion de resultado Tuberculina
positiva si diametro >5mm en 48-72hs
la tuberculina positiva no es sinónimo de enfermedad sino de infección recienteoantigua
no distingue latente y activa
loas falsos negativos tienen q hacernos pensar q puede ser IS
que cultivos se usan para TBC?
lowenstein jensen
middlebrook
como empiezan los stmas y cualesn son, en una TBC reactivada/tipica pulmonar?
insidioso
febricula
malestar general
perdida de peso
sudoracion nocturna
tos persistente
expectoracion a veces hemoptoica
causas de reactivacion de TBC
hiv
alcoholismo
desnutricion
corticoides
tto anti tnf
dbt
silicosis
cuando hay lesion cavitada en tbc reactivada, se llama…
foco de simon o de aschmann
caracteristicas de tbc miliar
diseminacion por via hematogena y en px IS, ninos o ancianos
POCO CONTAGIOSOS
tiene los stmas clasicos
puede tener tuberculos cocoideos en el ojo
rxtx patron micronodular
puede tener colestasis asociada
cultivar esputo, jugo gastrico, orina y MO dependiendo de donde se cree q hay tbc
tbc cavitada+tos y fiebre, hongos q pueden colonizar
aspergillus
criptococo
histoplasma
stmas de meningitis tuberculosa
fiebre
convulsiones
fotofobia
cambios en estado mental
cefalea
rigidez de cuello
ny vomitos en chorro
afectacion de pares oculares
lcr MN, prots altas y baja glucosa
tto meningitis tbc
esteroides
antitbc
como es la tbc genitourinaria?
es las mas frecuente
piuria esteril con orina acida
sme miccional+hemturia
avanzada: riñon mastic
osteomielitis tbc caract
esponilodiscitis cronica/mal de pott
insidiosa
muy poco dolorosa
destruccion de cuerpo + abceso frio paravertebral q corre por el psoas
dxdif osteomielitis tbc
brucella, q tiene dolor e inflamacion, y solo afectac olumna lumbar
tbc +hipota, hipogluc, hipona =
insuficiencia adrenal
tbc intestinal afecta mas a region…
ileon distal
tto TBC
RIPE X 2 M, RI X 5 M = 6 MESES TOTAL
px hiv, o meningeo o miliar: 7-18meses
q debo hacer como medico al iniciar tto tbc?
control hepatico a la semana, si esta alterada suspender x 48hs e ir sumando de a 1
tto tbc latente
isoniacida x 6m
niños y convivientes x 9m
IS y lesiones fibroticas residuales en rx: 12m
TEP q es y causas
Obstruccion parcial o total del flujo aereo secundario a un embolo proveniente de
-vena profunda mmii
-endocarditis
-liquido amniotico
- mo (fracturas)
- cuerpo extrano
Fdr TEP
Tep previa
Insuficienca venosa cronica
Qx, especialmente traumaticas, dentro del os 3 m preios
Acv reciente
Neoplasias
Tto qmt
Obesidad, tabaquismo, aco
Viajes de avion
Antifosfolipidico
Policitemia (EPOC!!)
Trombofilia
Edad mayor
Por que se forman los trombos en mmss
Por cateteres venosos centrales para nutricion o qmt
De donde provienen los trombos que generan embolias paradojicas
De poplitea/pantorrilla, por su equeno tamano no hacen tep
Clinica TEP
Disnea subita
Sincope
Hipota brusca
Taquicardia taquipnea
Sensacion de desasosiego
Seguida por el dolor pleuritico
Hemoptisis, opresion toracica
Tep masivo: cianosis
Tep pequeno: dolor tos hemoptisis
Que ves en una rxtx en un px con TEP?
Elevacion de ehemidiafragma
Atelectasias q pueden ser laminares (freichner)
Signo de westermark (oligohemia focal q produce hipertransparencia pulmonar)
A pulmonares se van afinando
Ecg TEP
Desviacion del eje a la derecha (solo si tengo ecg previo)
Dx TEP
ALTA SOSPECHA
Gold standard: angiotc
Si no oodes hacer angiotc por ir o alergia a contraste, poder pedir gammagrafia
Si es normal cualq de las dos, con sospecha: ecodoppler venoso mmii, si tiene tvp tratar, si no muestra nada ha ee angiografia pulmonar
En px con BAJA SOSPECHA, un dimero d menor de 500mg/ml excluye
Para ver fx vd: ecocardio
Dxdif TEP
IAM (dolor toracico)
Neumotorax (radiolucidez rx)
Neumonia
Asma
Icc
Pericarditis
Pleuritis
Ansiedad
Bronqiutuis aguda
Cuerpo extrano
Acidosis lactica
TTO AGUDO TEP
tromboliticos en tep de alto riesgo si esta inestable hemodinamicamente. se puede agregar heparina.
para tep estable: heparina. tmb
Wells, TEP
TVP o TEP previas
FC ≥ 100 lpm
Inmovilización o cirugía < 4 semanas
Hemoptisis
Cáncer activo
Signos clínicos de TVP
TEP es el diagnóstico más probable
TTO 2rio TEP
warfarina_acenocumarol
apixaban
tto invasivo si hay CI anticoag: filtro vena cava, embolectomia, tromboendarterectomia
tto por 6 meses si tiene fdr reversibles, sino de por vida
