NAC p2 Flashcards
Benefícios da videocirurgia
- Menor chance de infecção da ferida operatória.
- Menos dor
- Menos complicações (ex. pneumonia)
- Menor mortalidade
Possíveis complicações da videocirurgia
- Lesão vascular
- Lesão eletrotérmica
- Enfisema
SOBRE A COLECISTECTOMIA POR VÍDEO, ASSINALE V OU F.
( ) A PERFURAÇÃO DE UMA VÍSCERA COM AGULHA DE VERESS IMPLICA NECESSARIAMENTE NA CONVERSÃO PARA CIRURGIA ABERTA.
( ) O CO2 É USADO PARA CRIAR AR ENTRE AS CAVIDADES (PNEUMOPERITÔNIO).
( ) O CO2 CAUSA AUMENTo DO DÉBITO CARDÍACO E CONSEQUENTE EDEMA AGUDO DE PULMÃO.
( ) AS CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS PARA VIDEOCIRURGIA SÃO CHOQUE E DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO.
(F) A PERFURAÇÃO DE UMA VÍSCERA COM AGULHA DE VERESS IMPLICA NECESSARIAMENTE NA CONVERSÃO
PARA CIRURGIA ABERTA.
(V) O CO2 É USADO PARA CRIAR AR ENTRE AS CAVIDADES (PNEUMOPERITÔNIO).
(F) O CO2 CAUSA AUMENTA DO DÉBITO CARDÍACO E CONSEQUENTE EDEMA AGUDO DE PULMÃO.
(DIMINUIÇÃO)
(V) AS CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS PARA VIDEOCIRURGIA SÃO CHOQUE E DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO.
Posicionamento do cirurgião na cirurgia por vídeo
No lado oposto ao órgão operado (obedecendo o Princípio do Eixo Ótico: cirurgião – órgão alvo - monitor).
Riscos do pneumoperitônio (insuflação CO2)
- Acidose respiratória
- Restrição diafragmática
- Redução do retorno venoso
Os 2 itens indispensáveis para a realização da técnica fechada de videocirurgia
Agulha de Veress e trocater.
A técnica aberta de videocirurgia é utilizada em quais situações?
Em caso de cicatrizes, cirurgias prévias e aderências.
(incisão de 1-2cm)
Cite os principais instrumentos utilizados em uma videocirurgia
- Pinça Maryland (preensão e dissecção)
- Tesoura
- Hook (gancho com eletrocautério)
- Clipadores
95% das colecistectomias são devido a:
Colelitíase
Sobre colecistectomia por vídeo:
Qual é a posição do paciente e qual o motivo dela?
CEFALOACLIVE + DECÚBITO LATERAL ESQUERDO
Motivo: a gravidade ajuda a afastar as alças intestinais.
O que é o TRIÂNGULO DE CALOT?
O trígono cistepático (triângulo de Calot) é um espaço anatômico delimitado pelo ducto hepático comum, o ducto cístico e a borda inferior do fígado.
É essencial para reconhecer a artéria cística, que se encontra no meio do triângulo.
Qual é a diferença entre a dissecção retrógrada, anterógrada e mista na tecnica aberta de colecistectomia?
antérograda (fundocística – dissecção inicia pelo fundo em direção ao pedículo)
retrógrada (dissecção iniciada no sentido pedículo-fundo da vesícula)
mista (disseca o pedículo e depois retira a vesícula de cima pra baixo)
Onde são feitas as incisões no abdome para videocirurgia?
Uma incisão é feita no umbigo e um trocater é inserido.
O pneumoperitoneu é obtido pela insuflação abdominal com CO2 .
O laparoscópio é inserido através da porta umbilical.
As restantes portas são inseridas sob visualização direta com o laparoscópio:
- Epigastro
- Linha axilar anterior direita
- Linha hemiclavicular direita ao longo da margem costal
PRÁTICA: Passo a passo da jejunostomia
(Cirurgia que consiste na colocação de uma sonda comunicando a luz jejunal ao meio externo com o objetivo de alimentar o paciente por essa via)
- Pinçamento de pequena parte da alça intestinal, é feita uma sutura em
bolsa - Pequena incisão no centro da bolsa, o suficiente para passar a
sonda. - Após colocar a sonda, é feito o fechamento
da sutura em bolsa. - Realiza-se a peritonização (pontos seromusculares, de cada lado da
sonda)
PRÁTICA: Passo a passo da rafia intestinal
O fechamento é sempre na transversal.
sutura
- 1º plano: total (pega todas as camadas)
- 2º plano: seromuscular
O que é um estoma?
Abertura realizada artificialmente e exteriorizada através da parede abdominal.
Indicações da gastrostomia?
Suporte nutricional, descompressão.
Quando: sequela sde AVC, Doença de Alzheimer e outros quadros demenciais, neoplasias.
Incisão da gastrostomia na técnica aberta
Laparotomia mediana supraumbilical, de 5-7cm
Quando a técnica endoscópica para gastrostomia não é indicada?
Quando há estenose do esôfago
Qual é a diferença entre a técnica aberta de STAMM e WITZEL na gastrostomia?
A diferença está somente no túnel da peritonização.
Stamm: túnel perpendicular
Witzel: túnel longitudinal
Indicações das colostomias e ileostomias
Para descompressão e alteração do trânsito fecal. Pode ser definitiva (tumor de sigmoide, paliativa) ou temporária (tratamento de infecções, Síndrome de Fournier).
Diferencie a colostomia/ileostomia terminal e em alça
Terminal: ressecção de segmento. 2 bocas: 1 exteriorizada e funcionante, outra sepultada (fechamento ou exteriorização).
Em alça: somente desvio, sem ressecção.
O que deve ser evitado na demarcação para exteriorização de alça?
Evitar cictarizes prévias, dobras cutâneas, saliências ósseas.
Fio utilizado na eversão de colostomia
pontos separados, 3-0, fio absorvível
Fio utilizado na peritonização da técnica aberta de gastrostomia
Vicryl ou seda 3-0
Possíveis complicações de estomas
Edema, isquemias, necrose, estenoses, obstrução, irritação cutânea, infecção de pele, hérnias e prolapso.
SOBRE GASTROSTOMIA, ASSINALE V OU F.
( ) NA TÉCNICA DE WITZEL, A TUNELIZAÇÃO É MUCOSA E É PARALELA AO EIXO DO ESTÔMAGO.
( ) A GASTROSTOMIA ABERTA É CONTRAINDICADA PARA PACIENTES COM PERITONITE, CARCINOMATOSE, COAGULOPATIA, ASCITE VOLUMOSA.
( ) SEMPRE SE FAZ GASTROSTOMIA EM PACIENTES QUE NÃO PODEM INGERIR ALIMENTOS VIA ORAL.
( ) A OBESIDADE MÓRBIDA É UMA CONTRAINDICAÇÃO PARA GASTROSTOMIA VIA ENDOSCÓPICA.
( ) CARCINOMATOSE E COAGULOPATIAS SÃO CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS PARA GASTROSTOMIAS.
(F) NA TÉCNICA DE WITZEL, A TUNELIZAÇÃO É MUCOSA E É PARALELA AO EIXO DO ESTÔMAGO.
(V) A GASTROSTOMIA ABERTA É CONTRAINDICADA PARA PACIENTES COM PERITONITE, CARCINOMATOSE, COAGULOPATIA, ASCITE VOLUMOSA.
(F) SEMPRE SE FAZ GASTROSTOMIA EM PACIENTES QUE NÃO PODEM INGERIR ALIMENTOS VIA ORAL.
(V) A OBESIDADE MÓRBIDA É UMA CONTRAINDICAÇÃO PARA GASTROSTOMIA VIA ENDOSCÓPICA.
(V) CARCINOMATOSE E COAGULOPATIAS SÃO CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS PARA GASTROSTOMIAS.
PACIENTE COM DIVERTICULITE FAZ COLONOSCOPIA E OCORRE PERFURAÇÃO DO CÓLON, QUAL É
A CONDUTA? FAZ COLOSTOMIA COM ALÇA? EXPLIQUE A TÉCNICA DA EVERSÃO DE ALÇAS.
CONSISTE NA ABERTURA DE BRECHA NO MESENTÉRIO, EM PORÇÃO AVASCULAR, E ATRAVÉS DESSA BRECHA É PASSADA UMA FITA QUE POSSIBILITA A TRAÇÃO DO CÓLON PARA O EXTERIOR DA CAVIDADE. UM ANTEPARO* É COLOCADO PARA MANTER A ALÇA FORA DO ABDÔMEN, IMPEDINDO SUA RETRAÇÃO. OCORRE A ABERTURA DA ALÇA (NORMALMENTE NA DIREÇÃO DAS SUAS TÊNIAS) E EVERSÃO DA ALÇA INTESTINAL. UTILIZAM-SE 3 PONTOS: PONTO NA PELE CONTRAINCISÃO, PONTO NA CAMADA SEROMUSCULAR A 2CM DA BOCA DA ALÇA E PONTO TRANSFIXANDO A BOCA DA ALÇA.
→A EVERSÃO DA COLOSTOMIA É REALIZADA COM O OBJETIVO DE MINIMIZAR AO MÁXIMO A CHANCE DECONTAMINAÇÃO. OS PONTOS SÃO REALIZADOS DE MANEIRA A EVITAR COMUNICAÇÃO DO CÓLON COM A
SUPERFÍCIE DE CORTE DO ORIFÍCIO CONTRALATERAL (AS BORDAS DO CÓLON DEVEM REPOUSAR SOBRE A
PELE DO ABDÔMEN).
EXPLIQUE A TUNELIZAÇÃO EM GASTROSTOMIA.
AS DUAS PRINCIPAIS TÉCNICAS DE GASTROSTOMIA CIRÚRGICA SÃO A DE STAMM, COM DUPLA SUTURA EM
BOLSA, E A DE WITZEL, COM CRIAÇÃO DE UM TUBO SEROSO, E PROCURAM ENVOLVER A SONDA EM TECIDO
GÁSTRICO, BUSCANDO EVITAR AS COMPLICAÇÕES DO VAZAMENTO DO CONTEÚDO GÁSTRICO.
TÚNEL PERPENDICULAR/ TÉCNICA DE STAMM: APÓS A FIXAÇÃO DA SONDA AO ESTÔMAGO POR MEIO DE UM PONTO, COMUM A AMBAS AS TÉCNICAS, SÃO REALIZADAS SUTURAS SEROMUSCULARES* EM BOLSAS CONCÊNTRICAS, AO REDOR DA SONDA, COM CERCA DE 1CM DE DISTÂNCIA ENTRE UMA E OUTRA; SÃO FEITAS SUTURAS ATÉ QUE SEJA POSSÍVEL CONFECCIONAR UM TÚNEL DE CERCA DE 4CM PERPENDICULAR À SONDA. DEPOIS AMARRA AS BOLSAS FIRMANDO A SONDA NA PAREDE GÁSTRICA.
TÚNEL LONGITUDINAL/ TÉCNICA DE WITZEL: A SONDA É COLOCADA AO LONGO DO EIXO DO ESTÔMAGO,
EM DIREÇÃO AO PILORO, E SÃO FEITAS SUTURAS SEROMUSCULARES DE UM LADO A OUTRO DA SONDA, EM UMA EXTENSÃO DE 4 CM, COM PONTOS COM CERCA DE 1CM DE DISTÂNCIA ENTRE UM E OUTRO. AO
AMARRARMOS OS PONTOS, ELES FORMAM UMA PONTE/ TÚNEL SEROSO AO REDOR DA SONDA,
CONFECCIONADO COM A PAREDE ANTERIOR DO ESTÔMAGO. FORMA-SE UM TÚNEL LONGITUDINAL SEROSO QUE DEVE CONTER NO MÁXIMO 3 CM E FUNCIONA COMO UMA VÁLVULA ANTIRREFLUXO.
Passo a passo Gastrostomia à STAMM
A) INCISÃO MEDIANA SUPRA-UMBILICAL E SUTURA EM BOLSA NA PAREDE GÁSTRICA ANTERIOR.
B) GASTROTOMIA NO CENTRO DA SUTURA EM BOLSA.
C) CERTIFICAÇÃO DO ACESSO À LUZ DO ESTÔMAGO.
D) INTRODUÇÃO DA SONDA.
E) REALIZAÇÃO DE NOVA SUTURA EM BOLSA INVAGINANTE.
F) EXTERIORIZAÇÃO DA SONDA POR CONTRA-ABERTURA.
F) INÍCIO DA FIXAÇÃO DO PERITÔNIO VISCERAL AO PARIETAL.
G) ESTÔMAGO FIXO À FACE INTERNA DA PAREDE ABDOMINAL COM SONDA NO SEU INTERIOR E
EXTERIORIZADA POR CONTRA-ABERTURA.
Passo a passo gastrostomia à WITZEL
A) SUTURA EM BOLSA.
B) INTRODUÇÃO DA SONDA APÓS GASTROTOMIA E REALIZAÇÃO DE NOVA SUTURA EM BOLSA INVAGINANTE DA MUCOSA.
C) TÚNEL COM PONTOS SEROMUSCULARES RECOBRINDO A SONDA.
D) EXTERIORIZAÇÃO DA SONDA POR CONTRA-ABERTURA.
CITE 1 USO DE COLOSTOMIA TERMINAL (→CONHECIDA COMO PROCEDIMENTO DE HARTMANN)
CARCINOMA COLORRETAL OBSTRUTIVO, DOENÇA DIVERTICULAR COMPLICADA, VOLVO DE SIGMOIDE
(COMUM EM FUNÇÃO DA DOENÇA DE CHAGAS).
CITE 2 USOS DE COLOSTOMIA EM ALÇA.
LESÃO POR ARMA DE FOGO, RISCO DE DEISCÊNCIA DA ANASTOMOSE, OBSTRUÇÃO INTESTINAL AGUDA.
Explique a tecnica de eversão da colostomia
PONTOS REALIZADOS DE MANEIRA A EVITAR COMUNICAÇÃO DO CÓLON COM A SUPERFÍCIE DE CORTE DO ORIFÍCIO CONTRALATERAL (AS BORDAS DO CÓLON DEVEM REPOUSAR SOBRE A PELE DO ABDÔMEN). PONTOS SEPARADOS DE FIO ABSORVÍVEL, VICRYL 3-0 OU SEDA 3-0. UTILIZAM-SE 3 PONTOS: PONTO NA PELE CONTRAINCISÃO, PONTO NA CAMADA SEROMUSCULAR A 2CM DA BOCA DA ALÇA E PONTO
TRANSFIXANDO A BOCA DA ALÇA.
APESAR DE A COLOSTOMIA CONSISTIR EM UM PROCEDIMENTO RELATIVAMENTE SIMPLES,
ALGUMAS COMPLICAÇÕES PODEM OCORRER. Cite algumas
(X) IRRITAÇÕES CUTÂNEAS.
(X) ANGULAÇÃO DO CÓLON EXTERIORIZADO POR PASSAGEM SINUOSA NOS DISTINOS PLANOS DA PAREDE ABDOMINAL.
(X) ESTENOSE TEMPORÁRIA DEVIDO À PRESENÇA DE EDEMA DA BOCA CÓLICA.
(X) PROLAPSO.
(X) INFECÇÃO DE PELE E/OU SUBCUTÂNEO, LEVANDO À CELULITE PERICOLOSTÔMICA.
Sobre colostomias, V ou F?
( ) EM UMA LAPAROTOMIA, SE HOUVER PREVISÃO DE SER FEITA UMA ESTOMA, A INCISÃO CIRÚRGICA DEVE SER FEITA NA LINHA MÉDIA PRESERVANDO AS PAREDES LATERAIS DO ABDÔMEN.
( ) A EVERSÃO DA PAREDE COLÔNICA E SUA FIXAÇÃO AOS BORDOS DA FERIDA UTILIZANDO-SE PONTOS SEPARADOS DE FIO ABSORVÍVEL DE MÉDIO PRAZO CONSTITUI-SE NA MATURAÇÃO TARDIA DE UMA COLOSTOMIA.
(V) EM UMA LAPAROTOMIA, SE HOUVER PREVISÃO DE SER FEITA UMA ESTOMA, A INCISÃO CIRÚRGICA DEVE SER FEITA NA LINHA MÉDIA PRESERVANDO AS PAREDES LATERAIS DO ABDÔMEN.
(F) A EVERSÃO DA PAREDE COLÔNICA E SUA FIXAÇÃO AOS BORDOS DA FERIDA UTILIZANDO-SE PONTOS SEPARADOS DE FIO ABSORVÍVEL DE MÉDIO PRAZO CONSTITUI-SE NA MATURAÇÃO TARDIA DE UMA COLOSTOMIA.
V ou F?
( ) ENTRE OS PRINCIPAIS BENEFÍCIOS OBSERVADOS COM A COLOCAÇÃO DE UMA GASTROSTOMIA, ESTÃO:
GANHO PONDERAL, DIMINUIÇÃO DOS PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS,
REDUÇÃO DE INTERNAÇÕES.
( ) A GASTROSTOMIA DE STAMM CONSISTE EM UM TÚNEL MUCOSO CRIANDO UM MECANISMOS
VALVULAR QUE PRESSIONA AS PAREDES GÁSTRICAS EM TORNO DA SONDA.
(V) ENTRE OS PRINCIPAIS BENEFÍCIOS OBSERVADOS COM A COLOCAÇÃO DE UMA GASTROSTOMIA, ESTÃO:
GANHO PONDERAL, DIMINUIÇÃO DOS PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS (DISFAGIA -> REFLUXO -> ASPIRAÇÃO),
REDUÇÃO DE INTERNAÇÕES.
(F) A GASTROSTOMIA DE STAMM CONSISTE EM UM TÚNEL MUCOSO CRIANDO UM MECANISMOS
VALVULAR QUE PRESSIONA AS PAREDES GÁSTRICAS EM TORNO DA SONDA. (SEROMUSCULAR)
V ou F?
( ) AS TÉCNICAS DE STAMM E WITZEL SE EQUIVALEM ATÉ O TEMPO CIRÚRGICO DE COLOCAÇÃO DA SONDA NO ESTÔMAGO.
( ) A DIFICULDADE DE DEGLUTIÇÃO É MOTIVO UNÂNIME PARA A REALIZAÇÃO DE GASTROSTOMIA.
( ) AS GASTROSTOMIAS DE STAMM E WITZEL SE CARACTERIZAM POR SER GASTROSTOMIAS SEROSAS, O QUE PROPORCIONA SEU FECHAMENTO QUASE IMEDIATO E ESPONTÂNEO NA AUSÊNCIA DA SONDA. (SEROSAS = SEROMUSCULAR?)
(V) AS TÉCNICAS DE STAMM E WITZEL SE EQUIVALEM ATÉ O TEMPO CIRÚRGICO DE COLOCAÇÃO DA SONDA NO ESTÔMAGO.
(F) A DIFICULDADE DE DEGLUTIÇÃO É MOTIVO UNÂNIME PARA A REALIZAÇÃO DE GASTROSTOMIA. (3
MESES SEM ALIMENTAÇÃO VO, INDEPENDENTE DA CAUSA).
(V) AS GASTROSTOMIAS DE STAMM E WITZEL SE CARACTERIZAM POR SER GASTROSTOMIAS SEROSAS, O
QUE PROPORCIONA SEU FECHAMENTO QUASE IMEDIATO E ESPONTÂNEO NA AUSÊNCIA DA SONDA. (SEROSAS = SEROMUSCULAR?)
V ou F?
( ) AS GASTROSTOMIAS DE WITZEL E STAMM APRESENTAM AS MESMAS INDICAÇÕES CLÍNICAS.
( ) DISTÚRBIOS MOTORES DO ESÔFAGO, ESTENOSES PÉPTICASE NEOPLASIAS DE ESÔFAGO CONSISTEM EM INDICAÇÕES PARA UMA GASTROSTOMIA.
( ) CARCINOMATOSES E COAGULOPATIAS SÃO CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS PARA GASTROSTOMIAS
ABERTAS OU ENDOSCÓPICAS.
(V) AS GASTROSTOMIAS DE WITZEL E STAMM APRESENTAM AS MESMAS INDICAÇÕES CLÍNICAS.
(V) DISTÚRBIOS MOTORES DO ESÔFAGO, ESTENOSES PÉPTICASE NEOPLASIAS DE ESÔFAGO CONSISTEM EM
INDICAÇÕES PARA UMA GASTROSTOMIA.
(F) CARCINOMATOSES E COAGULOPATIAS SÃO CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS PARA GASTROSTOMIAS
ABERTAS OU ENDOSCÓPICAS. (COAGULOPATIAS LEVES SÃO CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS)
EM UM CASO DE APENDICITE SUPURATIVA, QUAL É O MELHOR FIO A SER USADO?
(TRATAMENTO?)
EM CASO DE APENDICITE SUPURATIVA OU DE NECROSE, MUDA-SE A TÉCNICA DE TRATAMENTO PARA
COLOSTOMIA. AO INVÉS DE SUTURAR O CECO, UMA BOLSA SEROMUSCULAR É REALIZADA (SEMELHANTE A
DAS GASTROSTOMIAS) E COLOCA-SE UMA SONDA PARA EXTERIORIZAR O FERIMENTO. A SONDA DRENA O
CONTEÚDO E FAZ UMA FÍSTULA EXTERNA. POR FIM, SUTURA-SE A PAREDE DO COLO NA PAREDE
ABDOMINAL. A RESOLUÇÃO DO QUADRO ACONTECE EM 10 A 15 DIAS. VICRYL 3-0.
→A TÉCNICA CLÁSSICA CONSISTE NA EXÉRESE DO APÊNDICE (RESSECÇÃO DO MESOAPÊNDICE) E LIGADURA
SIMPLES DA BASE DO COTO APENDICULAR COM FIO SEDA 2-0 OU 3-0 OU VICRYL 2-0 OU 3-0.
Quais são os pontos de referência para a incisão na cricotireoidosomia?
Incisão na membrana cricoidea, entre a cartilagem tireoidea e cartilagem cricoidea
Local de incisão na traqueia para traqueostomia
Incisão da membrana entre o segundo e terceiro anel e incisão longitudinal da fáscia anterior a traqueia com uma extensão de 2 anéis.
Em que situações são realizadas cricotireoidostomia e traqueostomia?
Cricotireoidostomia: Alternativa rápida e temporária em situação de emergência para manutenção de via aérea.
Traqueostomia: geralmente em CTI, feita em cc.
Técnica de sutura em anastomose término terminal
Síntese em dois planos: a sutura simples (contínua ou interrompida) da mucosa e seguida de uma sutura invaginante (Cushing ou Lembert) da camada sero-submucosa
Local da drenagem de tórax em pneumotórax hipertensivo
Linha hemiclavicular, no 2º espaço intercostal. A drenagem é sempre feita pela borda superior da costela. Na borda inferior passa a artéria intercostal.
O que é Pneumotórax hipertensivo?
Acúmulo de ar no espaço pleural sob pressão, comprimindo os pulmões e diminuindo o retorno venoso para o coração
Conduta de obstrução em colangioressonância
Manobra de Pringle
A manobra de Pringle tem função de controlar o sangramento hepático em traumas e ressecções. É feita por meio da oclusão temporária (no máximo 30 minutos) da tríade portal →
artéria hepática, ducto biliar comum e veia porta localizados no ligamento hepatoduodenal.
O que são baços acessórios e qual a importância cirúrgica?
Cite uma complicação técnica da esplenectomia e explique
Descreva brevemente as relações anatômicas do baço
V ou F
( ) SÃO LIGAMENTOS RELATIVAMENTE AVASCULARES E MANTÉM O BAÇO EM SUA
LOJA NO QUADRANTE SUPERIOR ESQUERDO: O ESPLENOFRÊNICO,
ESPLENORRENAL, GASTROCÓLICO E GASTROESPLÊNICO.
( ) FÍSTULAS GÁSTRICAS, PANCREATITES E ABSCESSOS SUBFRÊNICOS SÃO CONSIDERADAS COMPLICAÇÕES DE UMA ESPLENECTOMIA.
( ) O BAÇO É IMUNOLOGICAMENTE IMPORTANTE NA DEFESA CONTRA
MICROORGANISMOS ENCAPSULADOS COMO STREPTOCOCOS PNEUMONIAE,
HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B E MENINGOCOCOSE; ATUA NA FORMAÇÃO DE IGM CONTRA ANTÍGENOS BACTERIANOS E NA PRODUÇÃO DE OPSONINAS.
( f ) SÃO LIGAMENTOS RELATIVAMENTE AVASCULARES E MANTÉM O BAÇO EM SUA
LOJA NO QUADRANTE SUPERIOR ESQUERDO: O ESPLENOFRÊNICO,
ESPLENORRENAL, GASTROCÓLICO E GASTROESPLÊNICO.
( v ) FÍSTULAS GÁSTRICAS, PANCREATITES E ABSCESSOS SUBFRÊNICOS SÃO CONSIDERADAS COMPLICAÇÕES DE UMA ESPLENECTOMIA.
( v ) O BAÇO É IMUNOLOGICAMENTE IMPORTANTE NA DEFESA CONTRA
MICROORGANISMOS ENCAPSULADOS COMO STREPTOCOCOS PNEUMONIAE,
HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B E MENINGOCOCOSE; ATUA NA FORMAÇÃO DE IGM CONTRA ANTÍGENOS BACTERIANOS E NA PRODUÇÃO DE OPSONINAS.
V ou F?
( ) O DIAGNÓSTICO DO TRAUMA ESPLÊNICO PODE SER RETARDADO POR INTOXICAÇÕES ALCOOLICAS, TRAUMAS RAQUIMEDULARES E LESÕES NEUROLÓGICAS.
( ) MODERADAS QUANTIDADES DE SANGUE RECÉM EXTRAVASADAS APÓS UM TRAUMA ABDOMINAL FECHADO COM LESÃO ESPLÊNICA PODEM PERMANECER
CONTIDAS NA CAVIDADE ABDOMINAL COM MÍNIMA REPERCUSSÃO NO EXAME
CLÍNICO.
( ) COMPREENDE-SE POR ESPLENECTOMIA IATROGÊNICA TODAS AS LESÕES ESPLÊNICAS DECORRENTES DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS EM ÓRGÃOS VIZINHOS AO BAÇO.
( ) OS BAÇOS ACESSÓRIOS, DEVIDO A SUA FUNÇÃO IMUNOLÓGICA, SÃO ESTRUTURAS ESSENCIAIS À VIDA, DEVENDO, POR ISSO, SER SEMPRE PRESERVADOS EM UMA ESPLENECTOMIA.
( V ) O DIAGNÓSTICO DO TRAUMA ESPLÊNICO PODE SER RETARDADO POR INTOXICAÇÕES ALCOOLICAS, TRAUMAS RAQUIMEDULARES E LESÕES NEUROLÓGICAS.
( V ) MODERADAS QUANTIDADES DE SANGUE RECÉM EXTRAVASADAS APÓS UM TRAUMA ABDOMINAL FECHADO COM LESÃO ESPLÊNICA PODEM PERMANECER
CONTIDAS NA CAVIDADE ABDOMINAL COM MÍNIMA REPERCUSSÃO NO EXAME
CLÍNICO.
( V ) COMPREENDE-SE POR ESPLENECTOMIA IATROGÊNICA TODAS AS LESÕES ESPLÊNICAS DECORRENTES DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS EM ÓRGÃOS VIZINHOS AO BAÇO.
( F ) OS BAÇOS ACESSÓRIOS, DEVIDO A SUA FUNÇÃO IMUNOLÓGICA, SÃO ESTRUTURAS ESSENCIAIS À VIDA, DEVENDO, POR ISSO, SER SEMPRE PRESERVADOS EM UMA ESPLENECTOMIA. (SÓ EM TRAUMA ESPLÊNICO)
V ou F?
( ) AS RELAÇÕES VISCERAIS DO BAÇO SE FAZEM COM A CURVATURA MAIOR DO
ESTÔMAGO, A CAUDA DO PÂNCREAS, O RIM ESQUERDO E A FLEXURA ESPLÊNICA
DO CÓLON.
( ) NA ATUALIDADE, TORNOU-SE FUNDAMENTAL AVALIAR CUIDADOSAMENTE AS
INDICAÇÕES DE ESPLENECTOMIA, SENDO PREFERENCIAL A ADOÇÃO DE MEDIDAS MAIS CONSERVADORAS.
( ) O ESPLENOCÓLICO, ESPLENORENAL E ESPLENOPANCREÁTICO SÃO
LIGAMENTOS RELATIVAMENTE AVASCULARES, RESPONSÁVEIS PELA
MANUTENÇÃO DO BAÇO NO QUADRANTE SUPERIOR ESQUERDO.
(V) AS RELAÇÕES VISCERAIS DO BAÇO SE FAZEM COM A CURVATURA MAIOR DO
ESTÔMAGO, A CAUDA DO PÂNCREAS, O RIM ESQUERDO E A FLEXURA ESPLÊNICA
DO CÓLON.
(V) NA ATUALIDADE, TORNOU-SE FUNDAMENTAL AVALIAR CUIDADOSAMENTE AS
INDICAÇÕES DE ESPLENECTOMIA, SENDO PREFERENCIAL A ADOÇÃO DE MEDIDAS MAIS CONSERVADORAS.
(F) O ESPLENOCÓLICO, ESPLENORENAL E ESPLENOPANCREÁTICO SÃO
LIGAMENTOS RELATIVAMENTE AVASCULARES, RESPONSÁVEIS PELA
MANUTENÇÃO DO BAÇO NO QUADRANTE SUPERIOR ESQUERDO.
V ou F?
( ) O PEDÍCULO ESPLÊNICO ENVOLVE, ALÉM DE ESTRUTURAS LINFÁTICAS E NERVOSAS, A ARTÉRIA ESPLÊNICA, O RAMO DO TRONCO CELÍACO E A VEIA ESPLÊNICA, TRIBUTÁRIA DA VEIA CAVA.
( ) FÍSTULAS PANCREÁTICAS SÃO COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS APENAS NAS ESPLENECTOMIAS POR TRAUMA.
( ) A DRENAGEM PÓS-ESPLENECTOMIA É SEMPRE INDICADA EM RESSECÇÕES DO
BAÇO POR TRAUMA ABDOMINAL FECHADO.
(F) O PEDÍCULO ESPLÊNICO ENVOLVE, ALÉM DE ESTRUTURAS LINFÁTICAS E NERVOSAS, A ARTÉRIA ESPLÊNICA, O RAMO DO TRONCO CELÍACO E A VEIA ESPLÊNICA, TRIBUTÁRIA DA VEIA CAVA. (VEIA PORTA)
(F) FÍSTULAS PANCREÁTICAS SÃO COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS APENAS NAS ESPLENECTOMIAS POR TRAUMA.
(V para sandra) A DRENAGEM PÓS-ESPLENECTOMIA É SEMPRE INDICADA EM RESSECÇÕES DO
BAÇO POR TRAUMA ABDOMINAL FECHADO.
V ou F?
( ) A DRENAGEM DA FOSSA ESPLÊNICA PÓS RESSECÇÃO DO BAÇO É SEMPRE RECOMENDADA PARA EVITAR COLEÇÕES SUBFRÊNICAS E CONSEQUENTES
INFECÇÕES.
( ) O SANGUE RECÉM EXTRAVASADO É UM IRRITANTE PERITONEAL RAZOAVELMMENTE BENIGNO E GRANDES QUANTIDADES DE SANGUE PODEM SER CONTIDAS NA CAVIDADE PERITONEAL COM MÍNIMA REPERCUSSÃO NOS ACHADOS
CLÍNICOS.
( ) A LUXAÇÃO DO BAÇO DA LOJA ESPLÊNICA É SEMPRE O PRIMEIRO PASSO NO TEMPO CIRÚRGICO DE UMA ESPLENECTOMIA LAPAROTÔMICA.
(F) A DRENAGEM DA FOSSA ESPLÊNICA PÓS RESSECÇÃO DO BAÇO É SEMPRE RECOMENDADA PARA EVITAR COLEÇÕES SUBFRÊNICAS E CONSEQUENTES
INFECÇÕES.
(V) O SANGUE RECÉM EXTRAVASADO É UM IRRITANTE PERITONEAL RAZOAVELMMENTE BENIGNO E GRANDES QUANTIDADES DE SANGUE PODEM SER CONTIDAS NA CAVIDADE PERITONEAL COM MÍNIMA REPERCUSSÃO NOS ACHADOS
CLÍNICOS.
(F) A LUXAÇÃO DO BAÇO DA LOJA ESPLÊNICA É SEMPRE O PRIMEIRO PASSO NO TEMPO CIRÚRGICO DE UMA ESPLENECTOMIA LAPAROTÔMICA. (NA ESPLENECTOMIA ELETIVA, PRIMEIRO DISSECA-SE O HILO ESPLÊNICO E FAZ A LIGADURA DOS VASOS PARA EVITAR SANGRAMENTO. EM CASO DE
SANGRAMENTO QUE DIFICULTA A VISUALIZAÇÃO E REQUER A RUPTURA RÁPIDA DOS LIGAMENTOS, LUXA-SE O BAÇO PRIMEIRO
Ligamentos suspensores do baço
ESPLENOFRÊNICO, ESPLENOCÓLICO,
GASTROESPLÊNICO, ESPLENOPANCREÁTICO E ESPLENORRENAL.
MÉTODO PADRÃO-OURO PARA AVALIAR O PACIENTE
ESTÁVEL COM TRAUMA ABDOMINAL FECHADO
TC de abdome total
Importância do baço acessório
Em caso de traumas e esplenectomia, deixa-se o baço
acessório, pois ele pode hipertrofiar diante da falta do baço. Em doenças como púrpura, é
preciso retirar todos, ou a doença recidiva.
TÉCNICA DE TORACOSTOMIA PLEURAL FECHADA
INTRODUÇÃO DE DRENO DE TÓRAX A NÍVEL DO QUINTO ESPAÇO INTERCOSTAL NO BORDO SUPERIOR DA COSTELA ENTRE A LINHA AXILAR MÉDIA E A LINHA
AXILAR ANTERIOR.
Cite uma área a ser evitada para exteriorização de uma colostomia
Evitar cictarizes prévias, dobras cutâneas, saliências ósseas.
Cite uma vantagem anatômica do intestino delgado sob o ponto de vista cirúrgico
- Mobilidade: não preciso descolar ele de nenhum lugar, é fácil de fazer uma anastomose;
- Farta irrigação: menores complicações por isquemia, melhor cicatrização;
- Serosa: desliza mais fácil, nas suturas é possível que se faça uma segunda camada (peritonização com a serosa)
Cite uma complicação precoce da colostomia
Edema, necrose, hemorragia.
Explicar como fazer uma dissecção venosa da veia basílica
V OU F?
( ) É CONTRAINDICADA A LAPAROTOMIA ABERTA PARA PACIENTES COM PERITONITE, CARCINOMATOSE, COAGULOPATIAS, ASCITE VOLUMOSA
(F) É CONTRAINDICADA A GASTROSTOMIA ABERTA PARA PACIENTES COM PERITONITE, CARCINOMATOSE, COAGULOPATIAS, ASCITE VOLUMOSA.
NÃO É COMPLICAÇÃO PRECOCE DA TRAQUEOSTOMIA:
( ) SANGRAMENTO.
( ) OBSTRUÇÃO DE CÂNULA.
( ) INFECÇÃO DE FERIDA.
( ) ESTENOSE TRAQUEAL E SUBGLÓTICA.
( ) ENFISEMA SUBCUTÂNEO.
NÃO É COMPLICAÇÃO PRECOCE DA TRAQUEOSTOMIA:
( ) SANGRAMENTO.
( ) OBSTRUÇÃO DE CÂNULA.
( ) INFECÇÃO DE FERIDA.
(X) ESTENOSE TRAQUEAL E SUBGLÓTICA.
( ) ENFISEMA SUBCUTÂNEO.
MARQUE V OU F.
( ) O PRIMEIRO RAMO CERVICAL DA CARÓTIDA INTERNA É A TIREÓIDEA
SUPERIOR.
( ) O LARINGO RECORRENTE ESQUERDO RECORRE NO ARCO AÓRTICO.
( ) OS PARES CRANIANOS VAGO, ACESSÓRIO E HIPOGLOSSO SÃO ENCONTRADOS NA ANATOMIA CERVICAL.
MARQUE V OU F.
(F) O PRIMEIRO RAMO CERVICAL DA CARÓTIDA INTERNA (EXTERNA) É A TIREÓIDEA SUPERIOR.
(V) O LARINGO RECORRENTE ESQUERDO RECORRE NO ARCO AÓRTICO. (E O DIREITO -> SUBCLAVIO)
(V) OS PARES CRANIANOS VAGO, ACESSÓRIO E HIPOGLOSSO SÃO ENCONTRADOS NA ANATOMIA CERVICAL.
SOBRE GASTROSTOMIA, ASSINALE V OU F.
( ) NA TÉCNICA DE WITZEL, A TUNELIZAÇÃO É MUCOSA E É PARALELA AO EIXO DO
ESTÔMAGO.
( ) A GASTROSTOMIA ABERTA É CONTRAINDICADA PARA PACIENTES COM PERITONITE, CARCINOMATOSE, COAGULOPATIA, ASCITE VOLUMOSA.
( ) SEMPRE SE FAZ GASTROSTOMIA EM PACIENTES QUE NÃO PODEM INGERIR ALIMENTOS VIA ORAL.
( ) A OBESIDADE MÓRBIDA É UMA CONTRAINDICAÇÃO PARA GASTROSTOMIA VIA ENDOSCÓPICA.
( ) CARCINOMATOSE E COAGULOPATIAS SÃO CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS
PARA GASTROSTOMIAS
SOBRE GASTROSTOMIA, ASSINALE V OU F.
(F) NA TÉCNICA DE WITZEL, A TUNELIZAÇÃO É MUCOSA E É PARALELA AO EIXO DO ESTÔMAGO.
(V) A GASTROSTOMIA ABERTA É CONTRAINDICADA PARA PACIENTES COM PERITONITE, CARCINOMATOSE, COAGULOPATIA, ASCITE VOLUMOSA.
(F) SEMPRE SE FAZ GASTROSTOMIA EM PACIENTES QUE NÃO PODEM INGERIR ALIMENTOS VIA ORAL.
(V) A OBESIDADE MÓRBIDA É UMA CONTRAINDICAÇÃO PARA GASTROSTOMIA VIA ENDOSCÓPICA.
(V) CARCINOMATOSE E COAGULOPATIAS SÃO CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS??
PARA GASTROSTOMIAS
PACIENTE COM DIVERTICULITE FAZ COLONOSCOPIA E OCORRE PERFURAÇÃO DO CÓLON, QUAL É A CONDUTA? FAZ COLOSTOMIA COM ALÇA? EXPLIQUE A TÉCNICA DA EVERSÃO DE ALÇAS.
CONSISTE NA ABERTURA DE BRECHA NO MESENTÉRIO, EM PORÇÃO AVASCULAR, E ATRAVÉS DESSA BRECHA É PASSADA UMA FITA QUE POSSIBILITA A TRAÇÃO DO CÓLON PARA O EXTERIOR DA CAVIDADE. UM ANTEPARO* É COLOCADO PARA MANTER A ALÇA FORA DO ABDÔMEN, IMPEDINDO SUA RETRAÇÃO. OCORRE A ABERTURA DA ALÇA (NORMALMENTE NA DIREÇÃO DAS SUAS TÊNIAS) E EVERSÃO DA ALÇA INTESTINAL. UTILIZAM-SE 3 PONTOS: PONTO NA PELE
CONTRAINCISÃO, PONTO NA CAMADA SEROMUSCULAR A 2CM DA BOCA DA ALÇA E PONTO TRANSFIXANDO A BOCA DA ALÇA
CITE 3 COMPLICAÇÕES DE UMA PUNÇÃO PARA PAM.
ISQUEMIA, NECROSE E AMPUTAÇÃO.
CITE AS CONTRAINDICAÇÕES PARA PUNÇÃO.
DISTÚRBIOS SEVEROS DE COAGULAÇÃO, DEFORMIDADES NO LOCAL DA PUNÇÃO, PACIENTE COM DPOC, PACIENTE EM USO DE ANTICOAGULANTE ORAL.
EXPLIQUE O TESTE DE ALLEN.
É UM TESTE QUE DEVE SER REALIZADO PREVIAMENTE A UMA PAM PARA AVALIAR A CIRCULAÇÃO
COLATERAL (SUPRIMENTO SANGUÍNEO) DA MÃO A PARTIR DAS ARTÉRIAS ULNAR E RADIAL. CONSISTE EM COMPRIMIR TANTO A ARTÉRIA ULNAR COMO A RADIAL COM A MÃO DO EXECUTOR; SEM O SUPRIMENTO SANGUÍNEO A MÃO FICARÁ PÁLIDA. APÓS, DEVE-SE SOLTAR UMA DELAS E VERIFICAR SE TODA A MÃO VAI SER PERFUNDIDA PELA ARTÉRIA DESOCLUÍDA.
EM QUAL PROCEDIMENTO VASCULAR É REALIZADO O TESTE DO REFLUXO? DESCREVA-O.
ACESSO VENOSO CENTRAL. CONSISTE NA INFUSÃO DE SORO FISIOLÓGICO EM GRANDE PRESSÃO, ABAIXO DO NÍVEL DO PACIENTE – SE O CATETER ESTIVER DENTRO DO VASO DE GRANDE CALIBRE, VAI HAVER REFLUXO DE SANGUE NO FRASCO. TESTE DO REFLUXO POSITIVO INDICA SUCESSO DO PROCEDIMENTO.
CITE 4 VANTAGENS DAS DISSECÇÕES VENOSAS EM RELAÇÃO À PUNÇÃO VENOSA CENTRAL.
MENOR RISCO DE PNEUMOTÓRAX E PERFURAÇÃO DA CARÓTIDA, PROCEDIMENTO TECNICAMENTE MAIS RÁPIDO, MENOR RISCO DE COMPLICAÇÕES, PERMITE CATETERIZAR VASOS DE MAIOR CALIBRE, PROCEDIMENTO SOB VISÃO DIRETA, POSSIBILIDADE DE CONTROLAR POSSÍVEIS SANGRAMENTOS.
NA TUA OPINIÃO, QUE MOTIVOS DETERMINAM QUE AS PUNÇÕES VENOSAS CENTRAIS POSSAM
TER COMPLICAÇÕES POTENCIALMENTE GRAVES?
POSICIONAMENTO INADEQUADO DO PACIENTE, TÉCNICA INCORRETA, MATERIAL INAPROPRIADO E
NEGLIGENCIAR AS CONTRAINDICAÇÕES E LIMITAÇÕES.
QUAIS ITENS DEVEM SER OBSERVADOS PARA A PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES NAS PUNÇÕES
VENOSAS CENTRAIS E NAS DISSECÇÕES VENOSAS?
POSICIONAMENTO ADEQUADO DO PACIENTE, TÉCNICA CORRETA, MATERIAL APROPRIADO, RESPEITAR AS CONTRAINDICAÇÕES (INFECÇÃO NA PELE, TRAQUEOSTOMIA, AGITAÇÃO PSICOMOTORA, MALFORMAÇÃO ANATÔMICA NA REGIÃO, TRAUMA COM FRATURAS DE CLAVÍCULAS, DEFORMIDADES ÓSSEAS, PATOLOGIAS
CERVICAIS COM DIFICULDADE DE POSICIONAMENTO).
PAM (pressão arterial média) É UM SISTEMA COM 3 VIAS:
SORO COM HEPARINA + ESFIGMOMANÔMERO + ACESSO VENOSO.
Explique a técnica de PAM
- POSICIONAMENTO DA MÃO: COXIM HIPERESTENDE O PUNHO;
- ASSEPSIA AMPLA;
- COLOCAÇÃO DE CAMPO;
- ANESTESIA, COM BISEL DE 10 A 15o EM RELAÇÃO À PELE;
- INSERÇÃO DA AGULHA ATÉ ENCONTRAR ARTÉRIA RADIAL, COM REFLUXO DE SANGUE;
- PASSAGEM DO FIO-GUIA E REMOÇÃO DA AGULHA;
- INSERÇÃO DO CATETER ATÉ ATINGIR A LUZ DO VASO;
- REMOÇÃO DO FIO-GUIA;
- CONECTAR A SERINGA COM HEPARINA DILUÍDA COM SORO AO ESFIGMOMANÔMETRO.
→TÉCNICA DE ACESSO VENOSO CENTRAL VIA VEIA SUBCLÁVIA INFRACLAVICULAR (MAIOR RISCO DE COMPLICAÇÕES PULMONARES COMO PNEUMOTÓRAX MAS MENOR TAXA DE INFECÇÃO EM RELAÇÃO À PUNÇÃO DA JUGULAR):
1.PACIENTE EM POSIÇÃO DE TRENDELEMBURG COM A CABEÇA EM ROTAÇÃO CONTRALATERAL AO
PROCEDIMENTO, COM COXIM ENTRE OS OMBROS PARA ABERTURA DAS CLAVÍCULAS;
2.ASSEPSIA AMPLA;
3.COLOCAÇÃO DE CAMPO;
4.ANESTESIA LOCAL;
5.IDENTIFICAÇÃO DA JUNÇÃO DO TERÇO PROXIMAL COM O MÉDIO DA CLAVÍCULA;
6.FAZ-SE A PUNÇÃO 1CM ABAIXO DO BORDO INFERIOR DA CLAVÍCULA EM UM ÂNGULO DE 15 GRAUS,
APONTANDO PARA A FÚRCULA ESTERNAL;
7.RETIRADA DA SERINGA E INSERÇÃO DO FIO-GUIA, PROTEGENDO A PONTA DA AGULHA PARA EVITAR
ENTRADA DE AR E CONSEQUENTE EMBOLIA AÉREA;
8.RETIRADA DA AGULHA E COLOCAÇÃO DO DILATADOR PELO FIO-GUIA (PENETRA PELE, SUBCUTÂNEO,
TECIDOS MOLES E VASO);
9. RETIRADA DO DILATADOR E COLOCAÇÃO DO CATETER;
10.RETIRADA DO FIO-GUIA;
11.CONTATA-SE O RETORNO DE SANGUE E CONECTA-SE O CATETER AO EQUIPO COM SORO FISIOLÓGICO;
12.FIXAÇÃO DO CATETER COM SUTURA (PONTO SIMPLES E PONTO EM BAILARINA) NA PELE;
13.SOLICITAÇÃO DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX PARA CONFIRMAÇÃO DA POSIÇÃO DO CATETER.
→TÉCNICA ACESSO VENOSO CENTRAL VIA VEIA JUGULAR INTERNA (MELHORES TAXAS DE SUCESSO; PREFERE-SE DIREITA PELO TRAJETO RELITÍNEO À VEIA CAVA SUPERIOR; PUNÇÃO DE CARÓTIDA OU DE TRAQUEIA SÃO COMPLICAÇÕES POSSÍVEIS):
1.POSICIONAMENTO DO PACIENTE EM POSIÇÃO DE TRENDELEMBURG;
2.ASSEPSIA AMPLA;
3.COLOCAÇÃO DE CAMPO;
4.ANESTESIA LOCAL;
5.IDENTIFICAÇÃO DO ÁPICE DO TRIÂNGULO DE SEDILLOT FORMADO PELAS DUAS CABEÇAS DO
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO E PELA CLAVÍCULA (A VEIA JUGULAR INTERNA CORRE A PARTIR DESSE ÁPICE E
ESTÁ LATERALMENTE À ARTÉRIA CARÓTIDA);
6.FAZ-SE A PUNÇÃO PRÓXIMO AO ÁPICE EM UM ÂNGULO DE 30 GRAUS, APONTANDO PARA O MAMILO
IPSILATERAL.
7.RETIRADA DA SERINGA E INSERÇÃO DO FIO-GUIA, PROTEGENDO A PONTA DA AGULHA PARA EVITAR
ENTRADA DE AR E CONSEQUENTE EMBOLIA AÉREA;
8.RETIRADA DA AGULHA E COLOCAÇÃO DO DILATADOR PELO FIO-GUIA (PENETRA PELE, SUBCUTÂNEO,
TECIDOS MOLES E VASO);
9. RETIRADA DO DILATADOR E COLOCAÇÃO DO CATETER;
10.RETIRADA DO FIO-GUIA;
11.CONTATA-SE O RETORNO DE SANGUE E CONECTA-SE O CATETER AO EQUIPO COM SORO FISIOLÓGICO;
12.FIXAÇÃO DO CATETER COM SUTURA NA PELE;
13.SOLICITAÇÃO DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX PARA CONFIRMAÇÃO DA POSIÇÃO DO CATETER.
