Mycologie

Question 1

Candidoses levuroses

Answer 1

• candida albicans et autres espèces (C.glabrata, C.parapsilosis, C.krusei)
• cryptococcus neoformans = cryptococcose (C.neoformans, C.gattii)
• autres levuroses : Malassezia, Trichosporon, Rhodotorula, Saccharomyces

Question 2

Topo candida albicans et autres espèces

Answer 2

• Candida spp sont des levures opportunistes
• Facteurs favorisants comme maladies sous-jacentes,
  antibiothérapie, chirurgie
• Espèces principales:
• C.albicans, C.glabrata, C.parapsilosis, C.krusei
• C.albicans = levure commensale des muqueuses digestives et
  génitales
• Tableaux cliniques: infections superficielles à infections
  disséminées
• Interprétation de la culture en fonction du type de prélèvement et des facteurs de risque du patient
• Traitement : éradication des facteurs favorisants + traitement
  antifungique local ou systémique selon la pathologie et les
  espèces (résistances naturelles ou acquises)
• Mortalité élevée en cas d’infection systémique

Question 3

Topo Cryptococcus neoformans

Answer 3

• Cryptococcose = mycose opportuniste due à une levure encapsulée de l’environnement
• 2 espèces pathogènes: C.neoformans et C.gattii
• Tableaux cliniques: méningo-encéphalites (+++), pneumonies,
  atteintes cutanées et disséminées
• Recherche de levures dans le LCR (+autres prélèvements) par
  recherche d’antigène, PCR ou encre de Chine (histoire)
• Traitement antifongique: amphotéricineB + 5 flucytosine, relais par fluconazole

Question 4

Topo autres levuroses

Answer 4

• Responsable d’infections bénignes de la peau ou rarement d’infections disséminées en hématologie ou aux soins intensifs
• Peu de données cliniques
• Pas de recommandation concernant l’interprétation de tests de sensibilité in vitro
• Traitements basés sur expérience clinique, quelques études cas-contrôle, données chez animal quand disponibles
• Malassezia spp et Trichosporon spp sont des agents fréquents de mycoses cutanées bénignes
• Traitement local pour les infections cutanées
  *Malassezia,Trichosporon,Rhodotorula et Saccharomyces sont
  responsables d’infections disséminées chez les patients
  immunodéprimés, souvent à partir d’un cathéter infecté
• Traitement antifongique systémique pour les infections disséminées en fonction de l’identification de l’espèce

Question 5

Candida albicans : morpho en microscopie

Answer 5

-Levures non pigmentées, non encapsulées, diamètre de 3 à 5 μm
-Produisent des pseudohyphes et des hyphes à l’exception de C.glabrata
-C.albicans forme des chlamydospores

Question 6

Candida albicans : habitats naturels

Answer 6

-Colonisent le tube digestif (bouche —> rectum) des animaux à sang chaud
-Environnement à l’hôpital :
* Épidémies: C.auris
-Selon les espèces :
* Muqueuses génitales et digestives:
- C.albicans et C.glabrata
- 25 à 50% des personnes en bonne santé sont porteurs de levures dont C.albicans dans 70 à 80% des cas
* Peau: C.parapsilosis, C.auris
* Environnement: C.krusei, C.auris

Question 7

Candida albicans :principales espèces rencontrées en patho

Answer 7

-C.albicans: tube digestif +++ ; urogénitale + ; peau jamais
-C.glabrata: tube digestif +++ ; urogénitale + ; peau -
-C.tropicalis: tube digestif + ; urogénitale + ; peau +
-C.parapsilosis: tube digestif ± ; urogénitale - ; peau ++

Question 8

Candida albicans : facteurs de pathogénicité

Answer 8

-Colonisation du tractus gastro-intestinal
-Adhésion aux tissus vivants et à des surfaces inertes :
* Adhésines (mannan)
-Formation d’un biofilm
* Protection contre les défenses de l’hôte
* ↓ l’efficacité des antifongiques
* Mécanismes de résistance liés au biofilm:
- Croissance lente
- Sous-population dormante métaboliquement inactive
- Barrière à la pénétration des Ac, des cellules phagocytaires et
antifongiques
* 3 phases:
- Phase d’adhésion
- Passe d’accumulation et de persistance
- Phase de dissémination
-Transformation levures en hyphes
* Envahissement tissulaire
* Modification rapide phénotype levures-hyphes (=switching):
échappement aux défenses de l’hôte
-Sécrétion d’enzymes :
* Protéinases, phospholipases —> destruction tissulaire

Question 9

Candida albicans : facteurs favorisant le portage

Answer 9

-Facteurs généraux:
* Immunosuppression: HIV, corticoïdes
* Antibiotiques
* Traitement anticancéreux
* Autres: diabètes, grossesse, surcharge pondérale
-Facteurs locaux:
* Macération, irritation
* Corps étrangers: prothèses dentaires, cathéter, implants

Question 10

Candida albicans : sources d’infection

Answer 10

-Source endogène (le+ fréquent) :
* Principale source d’infection
* Flore commensale du patient
-Source exogène :
* Transmission via les mains du personnel soignant de patient à patient
* Lié à l’implantation de matériels étrangers: sondes urinaires, cathéters
* Contamination de solutions injectables (nutrition parentérale), cornée

Question 11

Candida albicans : physiopath

Answer 11

-Candidoses superficielles :
* Adhérence aux ç épithéliales, x
-Candidoses profondes
* Présence physiologique dans tube digestif/voies urogénitales
* Modification écologique :
- Prise d’antibiotiques
- Hase de colonisation
* Formation de biofilms
- Dans le tube digestif ou sur le matériel étranger
* Altération de la muqueuse digestive
- Chimiothérapie, chirurgie
- Passage des levures (voie endogène) avec dissémination
hématogène

Question 12

Tableaux cliniques candidoses cutanées

Answer 12

• Favorisées par la macération et l’occlusion
• Intertrigo à Candida :
• Erythème suintant lisse débutant au fond d’un pli s’étendant
• Bords irréguliers avec papules, fond du pli parfois recouvert d’un
  enduit blanchâtre
• Papules ou pustules satellites
• Localisations: plis inguinaux, inter-fessiers, sous-mammaires et
  axillaires
• Candidose anale :
• Prurit intense avec sensation de brûlure
• Erythème suintant
• Extension aux fesses et aux aires génitales en particulier chez les
  nourrissons

Question 13

Tableaux cliniques onychomycoses à Candida

Answer 13

• Facteurs favorisants :
• Contacts répétés avec de l’eau et des produits d’entretien, port de gants
• Macération et l’occlusion
• Femmes + souvent touchées
• Contamination :
• Auto-inoculation à partir d’un foyer digestif ou génital
• Tableaux cliniques :
• Début par atteinte des tissus péri-unguéaux (périonyxis)
• Œdème, érythème du pourtour de l’ongle
• Atteinte secondaire de l’ongle pouvant aboutir à un décollement de la tablette et à une onycholyse

Question 14

Tableaux cliniques candidoses oropharyngées

Answer 14

• Colonisation buccale importante:
• Enfants < 18 mois et personnes âgées
• Facteurs favorisants :
• Ages extrêmes
• Prothèse dentaire, cancer ORL, ulcération
• Médicaments locaux( corticoïdes inhalés) ou généraux
  (antibiotiques, corticoïdes, immunosuppresseurs)
• Hyposialie
• HIV, tumeurs solides et hématologiques, diabète, greffe
  médullaire…
• Forme pseudomembraneuse ou muguet :
• Erythème de la muqueuse suivie par l’apparition de lésions blanchâtres fermes, confluentes
• Mb blanc-jaune sur muqueuse érythémateuse
• Atteinte possible du pharynx et de l’œsophage chez l’immunodéprimé
• Forme érythémateuses trophique :
• Complication chez patients HIV et les porteurs de prothèse dentaire
• Muqueuse érythémateuse, langue dépapillée, lésions multifocales
• Forme hyperplasique ou pseudotumorale :
• Plaques bourgeonnantes hyperkératosiques au niveau de la langue et de la muqueuse jugale
• Perlèche :
• Inflammation de la commissure labiale souvent bilatérale

Question 15

Tableaux cliniques candidoses génitales

Answer 15

• Candidoses vaginales:
• Très fréquentes, souvent causées par C.albicans ou parfois
  C.glabrata
• Facteurs favorisants:
• Hormonodépendant: 2ème partie du cycle menstruelle ;
  grossesse, pilule contraceptive
• Diabète
• Corticoïdes
• HIV
• Traitement antibiotique
• Clinique:
• Prurit, brûlures vulvaires, leucorrhées blanchâtres en “lait
  caillé”, dysurie, dyspareunie
• Erythème, œdème de la vulve, fissures, diffusion de l’érythème
  à l’aine et aux plis inter-fessiers (++)
• Possibilité de récidives: 1er signe d’infection opportuniste chez
  patiente séropositive (HIV)
• Chez l’homme:
• Balanite commençant dans le sillon balano-préputial
• Erythème du gland et du prépuce
• Vésicules, papules et plaques blanchâtres
• Parfois extension vers l’aine et le scrotum en particulier chez
  patients obèses
• Pas considéré comme MST

Question 16

Tableaux cliniques candidoses digestives

Answer 16

• Atteinte préférentielle de l’œsophage mais autre localisation possible
• Facteurs de risque :
• Infections oropharyngées
• Marqueur d’infection à VIH chez les patients < 150 CD4/mm3
• Tableau clinique :
• Souvent associé à une candidose oropharyngée
• Dysphagie, douleur rétro-sternale
• Endoscopie: muqueuse érythémateuse avec plaques blanchâtre

Question 17

Tableaux cliniques candidoses cutanés-muqeuses chroniques

Answer 17

• Affection rare touchant plus souvent les enfants
• Infections récidivantes ou persistantes à C. albicans (le + souvent)
• Atteintes de la peau, des ongles et des muqueuses
• Aspect crouteux, hyperkératosique
• Facteurs de risque :Troubles de l’immunité cellulaire

Question 18

Tableaux cliniques candidoses profodes

Answer 18

-Facteurs de risques:
* Neutropénie
* Tumeurs hématologiques
* Greffés d’organes solides ou médullaires
* Chimiothérapies
* Autres
- Présence d’un cathéter central (+++)
- Nutrition parentérale
- Antibiothérapie à large spectre
- Chirurgie abdominale avec perforation du tube digestif
- Insuffisance rénale
-Candidémie (=Candida dans le sang):
*Symptômes: T° modérée à choc septique, dégradation de l’état général chez un patient sous antibiotique
* Risque important de dissémination hématogène: atteintes rétiniennes,
cutanées
* Mortalité élevée jusqu’à 40-50%
* Traitement: retrait du cathéter + antifongique
-Autres candidoses profondes:
* Atteintes urinaires: sonde urinaire +++
* Endophtalmites
* Infections ostéo-articulaires
* Méningites
* Médiastinites et péricardiques, endocardites
* Péritonites et infections digestives: pancréatites, angiocholites
* Pneumonies et empyèmes 2aires à des Candidémies (rares)
-Souvent secondaires:
* Candidémie, traumatisme avec inoculation, infections sur corps étranger (sondes urinaires…)
-Candidoses hépato-splénique:
* Évolution sur le mode chronique chez les patients hématologiques en restauration de leur neutropénie
* T° ne répondant pas aux antibiotiques, hépato-splénomégalie
* Diagnostic: imagerie, prélèvements microbiologiques souvent négatifs, histologie souvent + contributive

Question 19

Candida albicans : diagnostic biologique

Answer 19

->Aspect pré-analytique:
-Infections superficielles
* Frottis cutanées ou des muqueuses
* Prélèvements unguéaux
* Différence entre colonisation et infection
-Si suspicion d’infection systémique :
* Hémocultures (minimum 2 à 3 paires)
* Ponctionner sites stériles pour recherche de levures

Question 20

Candida albicans : diagnostic mycologique

Answer 20

->Examen direct:
* Orientation rapide du diagnostic (qq heures)
* Quantification des éléments (présence de leucocytes,…)
->Culture et identification:
* Croissance sur géloses sélectives et/ou non sélectives
* Milieux sélectifs :
- Gélose Sabouraud additionnée de chloramphénicol et de gentamicine
- Gélose chromogène
* Cultures positives en 48-72h
* Identification par tests biochimiques ou par spectrométrie de masse
(MALDI-Tof)
->Sensibilité aux antifongiques:
* Toujours après avoir identifié la levure
* Attention résistance naturelle chez certaines espèces : C.krusei,
C.glabrata et C.auris
* Doit être réalisée pour les infections disséminées ou récidivantes avec suspicion de résistante secondaire
* Détermination de la sensibilité par microdilution ou par E-test
->Examen anatomopathologique:
* Sur biopsie, coloration spéciale PAS ou Gomori-Grocott
* Confirmation du caractère invasif de l’infection à Candida
->PCR dans le sang:
* T2Candida system avec réponse en qq heures comparées à > 2 jours pour les hémocultures
* Identification des 5 espèces les plus fréquentes dont C.albicans, C.glabrata, C.krusei, C.parapsilosis et C.tropicalis
* Sensibilité et spécificité excellente mais coûts +++
->Recherche d’Ag circulants:
* Dépistage systématique pour la recherche de mannanes ou de B(1,3)-D- glucanes
* Constituants de la paroi des Candida
->Sérologie:
* Peu utilisée

Question 21

Cryptococcus neoformans : caractéristiques

Answer 21

->Morphologie en microscopie:
-Levures de 2 à 20 μm de diamètre, multiplication par germination
->Habitats:
-C.neoformans:
* Distribution cosmopolite
* Excrément et fientes d’oiseaux, sols contaminés par
des excréments
-C.gattii:
* Hémisphère sud avec distribution tropicale et subtropicale mais aussi Europe et Canada
* Végétations: Eucalyptus, amandier, déjection de koala en Australie
->Facteurs de virulence:
-Croissance à 37°C
-Capsule polysaccharidique :
* Anti-phagocytaire
* Inhibe les réponses humorales et cellulaires
* Empêche l’opsonisation et la fixation des AC
-Production de mélanine :
* ↑ de l’intégrité de la paroi
* ↑ de charges négatives en surface
* —> Inhibition de la phagocytose
->Facteurs de risque:
-Infection à VIH avec <100 CD4/mm3
-Hémopathies malignes
* Syndromes myéloprolifératifs, lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens
-Sarcoïdose, polyarthrite rhumatoïde, connectivites
-Corticothérapies prolongées et immunosuppresseurs
-Transplantations organes solides
-Autres: maladies hépatiques chroniques décompensées, diabètes, insuffisances rénales
->Modes de contamination:
-Porte d’entrée souvent pulmonaire
* Inhalation de levure contenues dans des poussières infectantes
* Dissémination si patient immunodéprimé
-Inoculation cutanée (rare)

Question 22

Cryptococcus neoformans : diagnostic clinique

Answer 22

->Types de prélèvements:
-Recherche dans le sang, LBA, LCR, biopsies tissulaires (cutanée) et urines
- PL :
* Hyperpression du LCR dans 30 à 50% des cas
* LCR clair, lymphocytaire, hypoglycorachie et hyperprotéinorachie
->Examen direct:
-Après centrifugation pour LCR
-Présence de levures encapsulées, rondes parfois bourgeonnantes
-Encre de chine
* Présence de levures avec capsule
-Histologie :
* Coloration au mucicarmine, coloration argentique
->Culture et identification:
-Indispensable pour l’identification à l’espèce
-Culture sur Sabouraud en 3-5 j
-Identification :
* Présence d’une capsule
* Tests biochimiques: prod d’une uréase
* MALDI-TOF
-Sensibilité aux antifongiques :
* Possibilité de souches moins sensibles aux antifongiques en particulier 

fluconazole, voriconazole et amphotéricine B
* C.gattii + résistant aux antifongiques que C.neoformans
->Recherche d’Ag circulant:
-Mise en évidence de l’Ag capsulaire dans le LCR et le sang par agglutination au latex ou immuno-assay
-Très sensible, doit être effectuée systématiquement chez patient immunodéprimé présentant des céphalées
->PCR multiplex:
-Souvent associé à d’autres pathogènes
-Approche syndromique
-Remplace les Ag
->Sérologie : non contributive

Question 23

Cryptococcus neoformans : traitement et prophylaxie

Answer 23

-Méningo-encéphalites et cryptococcoses disséminées
* Amphotéricine B + 5 flucytosine pendant 2 semaines suivi d’un relais par fluconazole pendant 2 mois
* Restauration de l’immunité cellulaire: traitement anti- VIH
* Prophylaxie avec fluconazole si HIV et < 100 CD4/mm3
-Atteintes extra-méningées :
* Fluconazole
* Restauration de l’immunité

Question 24

Topo Malassezia spp

Answer 24

-> Pathogène :
-M.furfur et M.pachydermatis
-Commensaux de la peau
-M.furfur requiert des lipides pour croissance sur gélose
->Physiopathologie:
-Prolifération dans les couches superficielles de l’épiderme sous l’influence de facteurs propres à l’hôte: peau grasse, chaleur, humidité, grossesse
->Tableaux cliniques:
-Atteintes cutanées (non contagieux) :
* Pityriasis versicolor :
- Dermatose du thorax et du cou pouvant s’étendre à l’ensemble du corps
- Macules de couleur chamois finement squameuses
- Absence de pigmentation au soleil
* Dermite séborrhéique :
- Dermatose du visage favorisée par le stress et l’immunosuppression
- Lésions érythématosquameuses prurigineuses, des sourcils et plis nasogéniens jusqu’à la lisière du cuir chevelu
* Pityriasis capitis :
- État pelliculaire du cuir chevelu favorisé par le stress et
l’immunosuppression
* Folliculite du tronc :
- Dermatite du dos, prurigineuse
-Fungémie à Malassezia :
* Chez patients immunodéprimés ou gros prématurés
* Infection de cathéter sur nutrition parentérale avec des intra-lipides
* Possibilité d’épidémies en néonatalogie (membre du personnel soignant contaminé)
->Diagnostic biologique:
-Prélèvement :
* Fluorescence jaunâtre les lésions cutanées à la lumière de Wood
* Grattage de lésions cutanées
-Examen direct :
* Grappes de levures rondes associées à des filaments courts
-Culture :
* Rarement réalisée
* Nécessite des milieux enrichis avec de l’huile (milieu de Dixon)
->Traitement:
-Atteintes cutanées :
* Application locale de kétoconazole ou autre imidazolés
* Traitement oral avec fluconazole si lésions très extensives
-Fungémie :
* Retrait du cathéter
* Fluconazole per os ou IV

Question 25

Topo Trichosporon spp

Answer 25

-6 espèces dont T.asahii, T.mucoides
-Cosmopolite
-Sol et animaux
->Tableaux cliniques:
-Infections cutanées superficielles, piédra blanche
-Fungémies sur cathéter en particulier chez patients hématologiques (mortalité élevée 80%)
->Traitement:
-Infections cutanées: traitement local
-Infections systémiques:
* Fluconazole, voriconazole
* Souches résistantes aux échinocandines et amphotéricine B

Question 26

Topo rhodotorula spp

Answer 26

->Pathogènes:
-Plusieurs espèces dont R.mucilaginosa
-Cosmopolite
-Commensaux de la peau, des ongles et des muqueuses mais aussi environnements (maison, fromage, …)
->Tableaux cliniques:
-Fongémies sur cathéter chez des patients immunodéprimés
-Nutrition parentérale
->Traitement:
-Amphotéricine B
-Résistance aux azolés et échinocandines

Question 27

Topo Saccharomyces cerevisiae, S.boulardii

Answer 27

->Pathogène :
-Cosmopolite
-Retrouvé dans les fruits et légumes
-Utilisé dans l’industrie alimentaire = levure du pain/bière
-Commensal digestif et des muqueuses des individus normaux
-Traitement/ prophylaxie de diarrhées en particulier causées par Clostridium difficile
->Tableaux cliniques:
-Souvent retrouvées dans les prélèvements digestifs Exceptionnellement responsables d’infections: fongémie
->Traitement:
-Amphotéricine B, Fluconazole

Question 28

Topo aspergillus fumigatus et autres espèces

Answer 28

= aspergilloses
* Aspergillus sont des champignons opportunistes
* Réservoir cosmopolite et ubiquitaire dans l’environnement
* Transmission le + souvent par inhalation parfois suite à un
traumatisme
* Tableaux cliniques:
- Formes immuno-allergiques chez les patients immunocompétents
- Formes invasives ou disséminées chez patients immunodéprimés: ex: aspergillose pulmonaire invasive (classification de l’EORTC)
- Autres atteintes: otomycoses, onychomycoses
* Mauvais pronostic chez les patients neutropéniques avec
hémopathies ou greffes cellules souches hématopoïétiques
* Diagnostic basés sur des critères cliniques, radiologiques et
biologiques
* Sensibilité faible de la culture comparée au galactomannane pour le diagnostic d’aspergillose invasive. Dvlpt de PCR
pour le diagnostic d’infection invasive
* Traitement antifungique: voriconazole (1er choix), amphotéricine B et échinocandines
* Attention dvlpt de résistance aux antifongiques chez
patients ayant déjà bénéficié d’un traitement antifongique aux azolés ou suite à une exposition environnementale suite à l’utilisation de fongicides dans l’agriculture

Question 29

Topo mucormycoses et autres espèces

Answer 29

= aspergilloses
* Mucormycoses sont des champignons opportunistes de l’environnement causant de rares infections chez les patients immunodéprimés
* Transmission par inhalation ou par inoculation (traumatisme) ou par ingestion (rare, formes digestives)
* Facteurs de risque:
- Immunosuppression dont neutropénie (+++), plus rarement
diabète, malnutrition, corticostéroïdes, immunosuppresseurs
- Prophylaxie avec voriconazole, itraconazole
* Formes cliniques: Atteintes rhinocérébrales et pulmonaires (+++), plus rarement atteintes digestives, cutanées ou disséminées
* Diagnostic basés sur l’histologie, l’examen direct et la culture (sensibilité faible)
* Traitement amphotéricine B et débridement chirurgical, attention résistance aux azolés et échinocandines
- Infections locales ou disséminées
- Attention possibilité de contamination des cultures par des champignons environnementaux

Question 30

Aspergillus fumigatus : caractéristiques

Answer 30

->Classification:
-Moisissures à filaments septés, hyalins comprenant + de 300 espèces, la plupart contaminants
-Principales espèces pathogènes chez homme :
* Aspergillus fumigatus (80-90%), A.flavus, A.niger
* Capables de pousser à 35-37°C
-Agents d’infections opportunistes ou d’immuno-allergies
->Réservoirs:
-Distribution cosmopolite
-Environnement :
* Terre, plantes, débris végétaux
* Humidité favorise la survie et le développement
* Air, sol, surfaces, alimentation, l’eau
-À l’hôpital :
* Air, plantes, réservoir de stockage d’eau
* Risque important d’aéro-contamination pendant des travaux
->Mode de contamination:
-Inhalation de spores (+++) :
* Atteinte préférentielle des poumons et des voies aériennes supérieures(bronches et sinus)
-Par sédimentation de spores (rare) :
* Plaies chirurgicales, des brûlures, des sites opératoires
* Infections locales avec disséminations secondaires possibles
-Par contamination directe (rare):
* Cornée, conduit auditif externe -Par ingestion (rare)
->Facteurs de virulence:
-Petite taille des spores (conidies) : 2 à 3 μm
* Inhalation jusqu’aux alvéoles pulmonaires
-Thermo —tolérance à 37°C
* Dvlpt chez hôte
-Adhérence aux lames basales :
* Conidies capables d’adhérer à la laminine
-Prod de toxines et d’enzymes :
* Élastases, phospholipases, protéases —> destruction tissulaire et invasion tissulaire
* Gliotoxines: inhibition de la phagocytose des macrophages et de l’activation des lymphocytes T
* Mycotoxines: manifestations allergiques
-Tropisme vasculaire
->Facteurs favorisants:
-Facteurs locaux :
* Pertes d’intégrité des épithéliums cutanés ou digestifs
* Altération de la fonction mucociliaire
* Présence de cavités
-Facteurs généraux :
* Neutropénie sévère
* Agranulocytose
* Altérations de la fonction phagocytaire :
- Macrophages alvéolaires ou des polynucléaires
- Congénitales
- Acquises: immunosuppressions iatrogènes, greffes de cellules
souches hématopoïétiques ou d’organes solides, corticoïdes, cytolytique
->Facteurs influençant le type de pathologie:
-Pathologie pulmonaire sous-jacente
-Intensité de la contamination
-Perturbation du système immunitaire

Question 31

Tableaux cliniques aspergilloses respi et sinusales

Answer 31

-Aspergillome :
* Colonisation d’une cavité préformée svt secondaire à
une tuberculose
* Communication de la cavité avec une bronche
* Formation d’une truffe aspergillaire avec envahissement de la cavité
* Clinique :
- Toux, expectorations, hémoptysies, T° résistante aux antibiotiques, asthénie, amaigrissement
-Aspergillose pulmonaire invasive :
* Facteurs de risque :
- Neutropénies et agranulocytoses profondes et prolongées pendant + de 10 j(+++)
- Corticothérapies à forte dose, immunosuppresseurs (anti-TNF)
* Patientes à très haut risque :
- Hémopathies malignes, transplantés hématopoïétiques
* Plus rarement :
- Post-grippe à Influenza, COVID-19 chez patients hospitalisés aux soins intensifs
- Cirrhose
* Clinique :
- Patients immunodéprimés
- T° persistante après 48h d’AB à large spectre
- Toux sèche, douleurs thoraciques
- Dissémination possible avec atteintes extra-pulmonaires:
cérébrale, reins
- Pronostic mauvais: mortalité élevée >50% en fonction de la
pathologie sous-jacente
* Diagnostic :
- Scanner thoracique (+++)
* “Signe du halo” = liseré hémorragique entourant un foyer
d’infarctus = signe précoce chez le patient neutropénique
* Excavation d’un nodule avec croissant gazeux :
- Classification de l’aspergillose pulmonaire invasive
* Critères cliniques, biologiques et d’imagerie
* Possible, probable et prouvée
-Autres atteintes respiratoires chroniques non allergiques

Question 32

Tableaux cliniques aspergilloses immuno-allergiques

Answer 32

-Aspergillose broncho-pulmonaire allergique, asthme aspergillaire, sinusite allergique, alvéolite allergique extrinsèque :
* Facteurs de risque :
- Asthme atopique, mucoviscidose, polype nasal
- Risques professionnels: “poumon du fermier” : manipulation de grains
* Réaction allergique à une colonisation aspergillaire chronique ou à de
fortes expositions parfois répétées à des spores

Question 33

Tableaux cliniques aspergilloses extra-pulmonaires

Answer 33

-Atteintes superficielles :
* Otomycoses
- Patients présentant des lésions préexistantes ORL (eczéma, otorrée chronique,…) et après usage de corticoïdes locaux
- Causées par A.niger
* Aspergilloses cutanées (rares)
- Chez grands brûlés, plaies opératoires
- Disséminations secondaires possibles
* Onychomycoses :
- Après traumatisme de l’ongle
-Atteintes profondes :
* Aspergillose oculaire
- Kératites et endophtalmites
- Après traumatisme ou chirurgie de la cornée
* Aspergillose cérébrale :
- Dissémination hématogène chez patient immunodéprimé
- Atteintes par contiguïté : infections des sinus maxillaires,
mastoïdes
- Abcès cérébraux avec mortalité +++
* Aspergillose cardiaque :
- Endocardites post-chirurgicales, myocardites chez patients
immunodéprimés
* Autres: myosites, ostéomyélites

Question 34

Aspergillus fumigatus : diagnostic biologique

Answer 34

->Prélèvements:
-Conditions d’asepsie stricte
-Interprétation des cultures selon type de prélèvement :
* Sites normalement stériles :
- Biopsies pulmonaires, cérébrales
- Diagnostic formel
* Sites pouvant être colonisés :
- Expectorations, plaies superficielles
- Selon clinique et autres examens complémentaires
->Critères de l’EORTC pour les 3 types d’aspergillose invasive

Question 35

Aspergillus fumigatus : diagnostic mycologique

Answer 35

->Examen direct:
* Réponse rapide en qq heures mais peu sensible
* Présence de filaments mycéliens
* Distinction avec d’autres espèces de moisissures non septées (mucorales)
->Culture:
* Géloses Sabouraud
* Incubation en aérobie à 35-37°C
* Croissance entre 3 à 5 j
* Sensibilité moyenne dans les infections invasives
->Identification:
* Aspect macroscopique des colonies: couleur
* Examen microscopique :
- Filaments septés
- Présence et aspect des têtes “aspergillaires”
->Sensibilité aux antifongiques:
* Possibilité de tester la sensibilité aux azolés
* Détermination de CMI avec confirmation par biologie moléculaire
->Examen anatomopathologique:
* Présence de filaments mycéliens septés
* Objective l’invasion tissulaire en particulier vasculaire
* Coloration spécifique
->Recherche d’Ag circulants:
* Dosage du galactomannane
* Sang, LBA, LCR
* Si sang: suivi du titre (dosage) avec suspicion en particulier si
augmentation
* Très utilisée pour le diagnostic présomptif d’aspergillose invasive
->Biologie moléculaire:
* PCR dans LBA
* Très sensible mais attention à la contamination environnementale
* Critères de distinction colonisation versus infection
* Permet de détecter certaines souches résistantes aux antifongiques (azolés)
* De + en + utilisée pour le diagnostic d’aspergillose invasive
pulmonaire
->Sérologie:
* Dosage d’anticorps IgE ou IgG
* Diagnostic d’aspergillome ou d’aspergillose immuno-allergique

Question 36

Aspergillus fumigatus : traitement

Answer 36

->Aspergillome et autres aspergilloses localisées:
-Chirurgie
-Complément: amphotéricine B, voriconazole
->Aspergilloses invasives:
-Débuter dès la suspicion du diagnostic
-Voriconazole (1er choix) ou Isavuconazole (2ème choix) ou amphotéricine B (3ème choix)
-Posaconazole ou Caspofungine si contre-indication
Traitement jusqu’à la guérison et restauration de l’immunité en particulier de la neutropénie
Chirurgie: complications hémorragiques
->Aspergilloses immuno-allergiques:
-Anti-inflammatoires, bronchodilatateurs, mucolytiques, corticoïdes
-Éviction de l’exposition à l’allergène

Question 37

Aspergillus fumigatus : résistance au azolés

Answer 37

-Chez des patients qui ont été traités par des azolés :
* Utilisation au long cours d’azolés en particulier l’itraconazole
* Mutations dans le gène CYP51A codant pour la cible des azolés au
niveau de la synthèse de l’ergostérol
-Chez des patients n’ayant pas eu d’exposition préalable aux azolés :
* Utilisation de fongicides en agricultures
* Insertion de séquences répétées en tandem dans le promoteur du gène CYP51A
* 5 à 20 % des souches en Europe et aux USA

Question 38

Aspergillus fumigatus : prévention

Answer 38

-Prévention individuelle :
* Prophylaxie primaire: leucémies en cours de neutropénie
* Prophylaxie secondaire: ATCD de aspergilloses et risque de nouvelle immunosuppression
* Pozaconazole
* Surveillance par détermination Ag aspergillaire (= galactomanne):
traitement pré-emptive
-Prévention collective :
* Préserver le patient à risque d’une contamination environnementale par des spores
* Filtration de l’air, interdiction de plantes, fruits, poivre en sachet, sachets de thé
* Attention aux travaux hospitaliers

Question 39

Mucormycoses : caractéristiques

Answer 39

->Agents pathogènes:Mucormycoses
-Champignons cosmopolites de l’environnement
-Matière organique en décomposition
-Espèces pathogènes opportunistes chez homme :
* Rhizopus, Mucor, Lichtheimia, Rhizomucor, Cunnninghamella,…
-Infections aiguës rapidement progressives avec mortalité élevée 70 à 100%
->Aspects morphologiques:
-Aspects macroscopiques :
* Colonies grises brunes, cotonneuses à croissance rapide 24 à 48h
-Examen microscopique
* Champignons non ou peu septés
* Présence d’un sporangiophore, sporange et de rhizoïdes
* Spores assez grandes
->Épidémiologie:
-Incidence faible: 1 cas pour 1 million
-10x moins fréquent que Aspergillus mais en ↑
->Facteurs de risque:
-Neutropénie (+++)
-Autres: diabète, malnutrition, corticostéroïdes, immunosuppresseurs, prophylaxie avec voriconazole, itraconazole, SARS-CoV2
->Transmission:
-Inhalation (+++) ; transcutanée (< traumatisme) ; ingestion (rares)

Question 40

Mucormycoses : tableau clinique

Answer 40

-> 5 formes majeures:
-Rhino-cérébrales :
* T°, œdème, ulcération avec nécrose (+++), destruction de la face
* Envahissement du SNC
-Pulmonaires (idem aspergillose)
-Plus rarement: gastro-intestinales, cutanées et disséminées
->Caractéristiques:
-Tropisme vasculaire: Thrombose, infarcissement, nécrose tissulaire -Début clinique rapide avec nécrose et T°

Question 41

Mucormycoses : diagnostic biologique

Answer 41

-Prélèvements:
* Biopsie
-Examen direct, histologie et culture:
* Présence d’hyphes branchés irrégulièrement, non septés et de tailles variables
* Sensibilité moyenne de la culture

Question 42

Mucormycoses : traitement

Answer 42

-Traitement antifongique
* Amphotéricine B
* Posaconazole (2ème choix)
* Attention résistance naturelle aux autres azolés (voriconazole et
itraconazole), et échinocandines
-Traitement chirurgical
* Débridement et reconstruction secondaire

Question 43

Mucormycoses : infections à autres espèces

Answer 43

-Grande variété d’espèces :
* Fusarium spp, Scedosporium spp, Acremonium spp
* Habitats: sols, débris organiques
* + rarement retrouvées en clinique
-Transmission :
* Inoculation directe suite à un traumatisme
* Inhalation de spores
-Facteurs de risques :
* Immunosuppressions: Transplantés, mucoviscidoses, tumeurs hématologiques
* Lentilles de contact (+++)
-Tableaux cliniques
* Infections localisées chez les patients immunocompétents :
- Infections cutanées, kératites sur lentilles
* Infections disséminées chez les patients immunodéprimés :
- Tableaux cliniques: SNC, infections cutanées disséminées
* Infections chroniques ou aiguës
-Diagnostic :
* Histologie et culture: Attention possibilité de contamination des
cultures !!
-Traitement :
* En fonction de l’identification et du tableau clinique
* Colonisation versus infection
* Résistance fréquente aux antifongiques