Monoarthrite Flashcards
Qu’elle est la règle d’or lors de l’investigation d’une monoarthrite ?
Elle doit être considérée comme une arthrite septique jusqu’à preuve du contraire.
En effet, le diagnostic d’arthrite septique ne doit pas être manqué, car les conséquences peuvent être très graves, d’abord pour l’articulation du patient, mais également pour sa vie si l’infection est sévère.
Qu’elle est la procédure diagnostique la plus importante pour une monoarthrite ?
La ponction articulaire
Définir ce qu’est la goutte
La goutte est une des arthrites microcristallines, famille d’arthrite due à la déposition de différents cristaux dans les tissus.
Les cristaux impliqués dans la goutte sont des cristaux d’urate de sodium
La goutte est beaucoup plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, car ___________
Par conséquent, la goutte est pratiquement impossible chez __________ sauf dans certains cas de déficits enzymatiques rares, comme la maladie de Lesch-Nyhan.
La prévalence est d’environ ______ hommes pour une femme atteinte.
Conséquemment également, les premiers symptômes surviennent plus tôt chez l’homme, vers l’âge de ____ ans, que chez la femme, en général après l’âge de ____ ans.
La goutte est beaucoup plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, car les estrogènes ont des propriétés uricosuriques (c’est-à-dire de faire excréter l’acide urique dans l’urine).
Par conséquent, la goutte est pratiquement impossible chez les femmes non ménopausées, sauf dans certains cas de déficits enzymatiques rares, comme la maladie de Lesch-Nyhan.
La prévalence est d’environ sept hommes pour une femme atteinte.
Conséquemment également, les premiers symptômes surviennent plus tôt chez l’homme, vers l’âge de 40-50 ans, que chez la femme, en général après l’âge de 60 ans.
Donner des FDR de gouttes
lien entre la goutte et les maladies vasculaires cardiaques et périphériques et le syndrome métabolique.
Comme l’hypertension, la dyslipidémie et le diabète type 2, on note une composante d’hérédité notable pour la goutte : jusqu’à 40% des patients ont un parent du premier degré souffrant de goutte et 20% d’urolithiases
Qu’elles sont les 4 formes de présentation de la goutte ?
- Arthrite aiguë (qui peut être monoarticulaire, oligoarticulaire ou polyarticulaire),
- Arthrite chronique (oligo ou polyarticulaire),
- formation de tophi
- lithiases urinaires. Les deux premières formes sont appelées « goutte ou arthrite goutteuse », la troisième est la goutte tophacée et la quatrième présentation est une lithiase d’acide urique ou d’oxalate de calcium tout simplement, qui doit nous faire chercher l’hyperuricémie, la goutte ou les tophi.
Le point de départ de la formation de cristaux d’urate de sodium est l’hyperuricémie.
Même si elle est nécessaire, elle n’est parfois pas présente au moment de l’épisode aigu.
Par conséquent, un niveau d’acide urique dans les limites de la normale ne permet pas d’exclure qu’une arthrite soit goutteuse ou qu’une lithiase soit formée d’acide urique.
De façon corollaire, l’hyperuricémie est le plus souvent asymptomatique.
3 modes d’apparition hyper uricémie
l’hyperuricémie peut être causée par :
une augmentation de la synthèse de l’acide urique,
par une diminution de son excrétion
ou encore par une combinaison de ces deux mécanismes
Causes congénitales vs acquises d’hyuricémie, lesquelles sont les plus fréquentes ?
Les causes de synthèse augmentée peuvent être congénitales ou acquises.
Les causes congénitales sont rares, par déficit enzymatique, par exemple le déficit en HGPRT (hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase) qui entraine la maladie de Lesch-Nyhan (récessive et liée à l’X).
Les causes acquises sont beaucoup plus fréquentes soit de nature nutritionnelle ou hématopoïétique, soit secondaire à un renouvellement cellulaire accéléré ou à un médicament
Nommer jusqu’a 8 causes acquises d’hyperuricémie
Nommer des causes d’hypoexcrétion de de l’acide urique
Expliquer la physiologie de l’acide urique au niveau rénale pour son excrétion
l’acide urique est filtré à 100% initialement, puis est réabsorbé à 99% avant d’être sécrété de nouveau dans le tubule à 50%. L’acide urique est par la suite réabsorbé une deuxième fois à 40-50% et donc seulement 5-10% est excrété dans l’urine
L’acide urique provient du catabolisme des _____
L’acide urique provient du catabolisme des purines qui sont l’adénine et la guanine.
Expliquer pourquoi l’acide urique précipite srtt au niveau des articulations
Sa solubilité diminue encore davantage à température plus faible, ce qui favorise sa précipitation dans les tissus les plus froids, par exemple les articulations
qui peuvent être aussi froides que 30 degrés Celsius, surtout au bout des extrémités.
la crise de goutte n’est pas juste due à la précipitation d’acide urique, a quoi est ce vraiment du ?
la synovite ne résulte pas de la déposition des cristaux, mais bien de la phagocytose par les
neutrophiles.
En effet, en phagocytant le cristal d’acide urique, il y a rupture des lysosomes ce qui entraine l’explosion du neutrophile et le relargage d’enzymes protéolytiques qui vont déclencher la cascade d’inflammation et la réaction inflammatoire
habituellement intense.
Typiquement, les crises de goutte (aiguës) surviennent à la suite d’un facteur précipitant: (6)
Un traumatisme, une chirurgie,
Une consommation abondante d’alcool (surtout la bière),
Le jeûne
Un excès alimentaire d’aliments riches en purines ou en fructose (les boissons sucrées),
ou encore certains médicaments.
Donner des exemples d’aliments riches en purine ?
la viande, la volaille, les fruits de mer, les abats (foie, rognons, coeur, gésiers, ris de veau/agneau) et les légumineuses comme les fèves et les lentilles et
également les épinards et les pois.
La présentation la plus fréquente de la goutte est la forme _____
La présentation la plus fréquente de la goutte est la forme monoarticulaire.
Assez fréquemment, elle peut être oligoarticulaire et plus rarement polyarticulaire. Quand elle
est oligoarticulaire, elle affecte habituellement des articulations contiguës.
Plus d’articulations sont impliquées et plus la réaction inflammatoire peut être sévère, allant
jusqu’à donner de la fièvre et un patient avec une atteinte de l’état général.
La présentation classique initiale de la goutte est par l’atteinte de_________
La présentation classique initiale de la goutte est par l’atteinte de la première articulation
métatarsophalangienne (MTP) que l’on nomme podagre.
Présentation intiale dans les ¾ des cas
75% des gouttes débutent avec
un podagre et 90% vont éventuellement faire un podagre au cours de l’évolution de la
maladie.
Donner la présentation classique de la crise de goutte
Que voit-on à l’E/P
Le début est souvent aigu, durant la nuit et typiquement, le patient consulte à
l’urgence ou au sans rendez-vous avec une pantoufle du côté atteint.
En effet, la réaction inflammatoire est souvent tellement intense que le patient ne peut même pas endurer le drap sur son pied, et encore moins porter une chaussure.
À l’examen physique, l’articulation touchée apparaît rouge violacé et une hyperesthésie cutanée est présente.
Souvent, la peau va desquamer à la suite comme après un coup de soleil.
Donner les autres lieux ou peut se déposer l’acide urique.
Donner une particularité par rapport aux autres arthrites inflammatoires
le tarse, les chevilles, les genoux et beaucoup plus rarement les articulations des membres supérieurs.
Également, les bourses (olécraniennes et rotuliennes par exemple) et gaines tendineuses pourront être touchées.
Une des particularités de la goutte est que
c’est une des seules arthrites inflammatoires à toucher les interphalangiennes distales
(IPD) (avec l’arthrite psoriasique).
Qu’elle est l’évolution des crises d’arthrite goutteuse ?
La goutte évolue naturellement en poussées et rémissions.
Plusieurs patients ne consultent pas un médecin lors des épisodes et ceux-ci sont auto-résolutifs sur quelques jours, en général aux maximums deux semaines.
Lorsqu’aucun traitement n’est amorcé,
les intervalles asymptomatiques entre les crises se raccourcissent et les douleurs peuvent même devenir persistantes et s’accompagner d’enraidissement matinal.
Si arthrite goutteuse devinent persistante, comment faire la différence avec la PAR ?
Les principaux indices de goutte sont la présentation initiale en crises séparées par des intervalles asymptomatiques,
l’atteinte des IPD (jamais dans la PAR) et
la présence de tophi à l’examen physique et non de nodules rhumatoïdes.
Qu’est ce que les tophi ?
Chez qui on en trouve ?
Ou on en trouve ?
Les tophi sont des dépôts de cristaux d’acide urique sous-cutanés.
Ils surviennent chez le patient avec une longue histoire d’hyperuricémie non traitée.
Environ 50% des patients ont des tophi après 10 ans d’évolution.
Les sites les plus fréquents (à examiner
spécifiquement) sont la première MTP, les bourses olécrâniennes, les gaines tendineuses
et l’hélix (de l’oreille).
En théorie, ils peuvent survenir aussi dans tous les tissus ou organes; par exemple, certains ont rapporté des tophi dans le myocarde, les valves
cardiaques, l’espace épidural et les reins.
Les calculs urinaires surviennent chez 10-15% des patients avec hyperuricémie et surtout chez les patients qui ont des symptômes de goutte.
Les calculs peuvent être composés
d’acide urique ou d’oxalate de calcium qui sont tous deux reliés à l’hyperuricosurie
ok
Complications rénales.
La précipitation massive de cristaux d’acide urique dans les tubules rénaux peut entrainer une insuffisance rénale aiguë _____-rénale
Elle survient le plus souvent dans un contexte de ___________
Cette complication peut être maintenant prévenue par ________
La précipitation massive de cristaux d’acide urique dans les tubules rénaux peut entrainer une insuffisance rénale aiguë post-rénale (qui se présente toutefois sans hydronéphrose puisque l’obstruction est dans les tubules).
Elle survient le plus souvent dans un contexte de chimiothérapie pour un lymphome ou une leucémie où un nombre très important de cellules sont détruites et libèrent des quantités massives d’acide urique.
Cette complication peut être maintenant prévenue par l’hydratation abondante et l’administration d’une uricase recombinante.
La néphropathie aux urates est plutôt une ________
En effet, en insuffisance rénale chronique, l’hyperuricémie est plus_______, car _________
Il n’y a pas pour l’instant de consensus sur le traitement de l’hyperurécémie asymptomatique et la majorité des experts dans le domaine _________ de débuter un hypourécémiant pour cette condition.
La néphropathie aux urates est plutôt une toxicité rénale attribuée à l’hyperuricémie elle-même.
En effet, en insuffisance rénale chronique, l’hyperuricémie est plus modeste, car on observe une d_iminution de l’activité de la xanthine oxydase et une augmentation de l’excrétion intestinale d’acide urique._
Il n’y a pas pour l’instant de consensus sur le traitement de l’hyperurécémie asymptomatique et la majorité des experts dans le domaine ne recommandent pas de débuter un hypourécémiant pour cette condition.
Outre la HMA, mentionner ce qu’il est important de rechercher à l’examen
il faudra questionner des épisodes auto-résolutifs survenus dans le passé,
les antécédents personnels et familiaux de goutte et d’urolithiase,
les antécédents associés au syndrome métabolique,
la consommation d’alcool,
la prise de médicaments et rechercher à l’examen physique les articulations atteintes et la présence de tophi.
Le seul moyen d’établir un diagnostic certain de goutte est ______
Le seul moyen d’établir un diagnostic certain de goutte est d’obtenir du liquide articulaire pour ainsi démontrer la présence de cristaux d’acide urique intracellulaires, c’est-à-dire phagocytés par des neutrophiles.
En crise aiguë, le liquide aura une viscosité abaissée, souvent opaque avec des leucocytes entre 15 000 et 35 000 (mais parfois aussi haut que 70 000).
En microscopie, les cristaux sont en forme d’aiguilles avec biréfringence négative et de coloration jaunes lorsque parallèles à la lumière polarisée.
Il est important de retenir que la ponction articulaire est nécessaire dans tous les cas de
monoarthrite pour exclure une arthrite septique.
Voir traitement de la goutte dans notes
ok
Donner les indications pour un traitement hypouricémiant
1) > 2 crises de goutte par année,
2) dépôts tophacés et
3) la néphrolithiase
le traitement n’est habituellement pas débuté en phase aiguë, mais plutôt après 4 à 8 semaines de résolution des symptômes vs risque précipitation crise de goutte
Qu’est ce que la pseudogoutte et qu’elles sont les différences avec la vraie goutte ?
La pseudogoutte se nomme ainsi, car elle ressemble en plusieurs points à la goutte. Les
principales différences entre les deux entités sont d’abord :
- le cristal impliqué,
- l’épidémiologie,
- les articulations touchées et le traitement.
- Les cristaux de la pseudogoutte sont des cristaux de pyrophosphate de calcium
La pseudogoutte survient chez des patients plus ___: 50% des patients atteints ont ____ ans.
La prévalence est la même chez les hommes et chez les femmes
La pseudogoutte survient chez des patients plus âgés : 50% des patients atteints ont plus de 90 ans.
La prévalence est la même chez les hommes et chez les femmes
Qu’elles sont les 4 catégories de pseudo goutte ?
I Héréditaire
II Sporadique
III Associée à des maladies métaboliques
IV Associée à un traumatisme ou un acte chirurgical
Qu’elles sont les 5 pathologies associées à la pseudogoutte ?
5H :
Hyperparathyroïdie,
Hémochromatose,
Hypothyroïdie,
Hypomagnésémie et
Hypophosphatasie
Décrire la physiopathologie de la goutte
La physiopathologie est très semblable à celle de la goutte à l’exception de la différence de nature des cristaux.
- *Les cristaux sont libérés dans l’articulation** (en provenance du cartilage ou des ménisques), puis sont phagocytés par les neutrophiles, ce qui entraine
- *l’explosion du neutrophile** et le relargage de substances pro-inflammatoires et déclenchement de la cascade inflammatoire.
Qu’elles sont les 3 facons dont peut se présenter la pseudogoutte ?
la « pseudo » goutte,
la forme chronique et
la chondrocalcinose
Comment se présente la forme « pseudo » goutte ?
Présentation articulaire aiguë très semblable à la goutte aiguë, mais qui touche surtout :
- Les genoux,
- Puis en ordre de fréquence, les poignets, épaules, chevilles et coudes
Comment se présente la forme chronique ?
Qu’elle est ‘élément clés pour orienter le dx ?
Arthrite chronique progressive qui peut
mimer une PAR.
La principale différence est qu’elle est plus souvent asymétrique.
Les patients présentent typiquement des d_ouleurs chroniques sur lesquelles se superposent_
des paroxysmes de douleur (crises).
Tout comme dans la PAR, ils ont des raideurs
matinales.
Ces patients vont éventuellement développer de l’arthrose secondaire.
Qu’est ce que la chondrocalcinose ?
Description radiologique des calcifications visibles aux films radiologiques simples, conséquence de la déposition des cristaux.
Ces calcifications sont le plus souvent asymptomatiques et découvertes de façon fortuite, mais peuvent aider au diagnostic si elles sont présentes
Qu’elles sont les analyses de labo à obtenir en pseudogoutte ?
But = exclure les 5H
Doser le calcium, la ferritine et le pourcentage de saturation de la transferrine, la phosphatase alcaline, le magnésium
et la TSH.
La recherche du gène HFE peut être fait si on suspecte une hémochromatose.
Qu’elle le seul réel moyen diganostic de pseudogoutte ?
la seule façon d’obtenir un diagnostic certain est de procéder à une ponction du liquide articulaire.
Les cristaux de pyrophosphate de calcium sont plus
difficiles à voir au microscope que ceux d’urate de sodium
Ou peut on voir le plus souvent la chondrocalcinose ?
Typiquement, la chondrocalcinose du genou est au niveau du cartilage articulaire et des ménisques et celle du poignet dans le ligament triangulaire du carpe.
Elle est aussi plus facilement vue à la hanche, à la symphyse pubienne et à la colonne vertébrale.
Outre la chondrocalcinose, comment la radiographie peut aider à différencier PAR de pseudogoutte ?
Les radiographies peuvent aussi aider à faire le diagnostic différentiel avec la PAR dans les cas de pseudogoutte chronique.
En effet, les IPD pourront être touchées (et non dans
la PAR) et les modifications sont des c_hangements d’arthrose secondaire_ (présence de kystes et d’ostéophytes en crochet aux MCP) plutôt que des érosions (présentes dans la PAR).
Traitement de la pseudogoutte
Essayer d’en dire le plus possible sur l’atteinte par déposition de cristaux d’hydroxyapatite
Qu’est ce que le palindorme ou arthrite palindormique ?
Qu’elles articulations sont touchées ?
Le palindromique ou l’arthrite palindromique est un type d’arthrite caractérisée par des épisodes inflammatoires aigus affectant de manière séquentielle une ou plusieurs régions articulaires pendant des heures ou des jours (généralement moins de 72 heures).
Un épisode survient soudainement _sans aucun événement déclencheur évident ni symptôme d’avertissemen_t.
Toute articulation peut être affectée, mais les articulations des doigts, des poignets et des genoux sont le plus souvent touchées.
Qu,elles sont les sx de palindrome ?
Les symptômes sont la douleur, l’enflure, la raideur et la rougeur articulations.
Certaines personnes présentent des symptômes systémiques comme une hyperthermie.
Les personnes atteintes d’arthrite palindromique sont habituellement asymptomatiques entre les épisodes.
L’intervalle entre les épisodes peut durer de quelques jours à plusieurs mois
A qu’elles autres maladies le palindrome peut-il être relié ?
Certaines personnes atteintes vont développer éventuellement une maladie rhumatismale chronique, la plus courante étant la polyarthrite rhumatoïde (PR). Les personnes positivent pour le facteur rhumatoïde et/ou les anticorps anti-CCP sont les plus susceptibles de développer une PR.
D’autres patients peuvent évoluer vers un lupus et/ou d’autres formes d’arthropathies inflammatoires.
Environ ⅓ de patients vont rester avec une arthrite palindromique sans évoluer vers un diagnostic précis.
Qu’elle est le traitement du palindrome ?
L’approche thérapeutique du palindrome est ajustée en fonction de la sévérité et de la
fréquence des crises. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent être utilisés
pour traiter les épisodes aigus.
Les médicaments antirhumatismaux modificateurs de la
maladie (DMARDs) peuvent être une option pour ceux qui ont des attaques fréquentes et réfractaires.
L’hydroxychloroquine ou le méthotréxate sont souvent utilisés pour prévenir ou contrôler les épisodes de crises et à réduire le risque de progression vers la PR
Qu’elles sont les sx associés à l’arthrite septique ?
Inflammation le plus souvent monoarticulaire et s’accompagne le plus souvent de symptômes systémiques tels que la fièvre, des frissons et une atteinte de l’état général
Physiopathologie de l’arthrite septique
Dépend de la provenance de l’agent infectieux.
Ce dernier peut provenir d’une infection à distance (par exemple une pneumonie) et voyager par le sang.
Il peut aussi se propager à l’articulation à partir d’une structure contiguë (par exemple avec une ostéomyélite chez l’enfant)
ou encore il peut pénétrer directement dans l’articulation dans un contexte de trauma avec plaie ouverte, en
postopératoire ou par un mal perforant plantaire chez un diabétique
Qu’elles sont les FDR d’arthrite septique ?
l’immunosuppression de toute cause et les patients utilisateurs de drogues intraveineuses (UDIV).
Quant aux facteurs qui rendent une articulation à risque, ce sont une pathologie de l’articulation préexistante (par exemple PAR), la présence d’une prothèse articulaire (par exemple une prothèse de genou), un trauma ou une manipulation articulaire récente.
Comment l’arthrite septique endommage-t-elle l’articulation ?
Entraine rapidement une destruction articulaire par augmentation de la pression intra-articulaire et diminution des apports nutritifs.
Également, les enzymes lytiques libérées dans l’articulation vont contribuer à cette destruction d’où l’importance d’agir rapidement.
Présentation clinique de l’arthrite septique
Le patient avec arthrite septique se présente le plus souvent avec une atteinte de l’état général, de la fièvre et des frissons.
En général, il se plaindra d’une douleur articulaire.
Dans 90% des cas, l’infection se limite à une seule articulation et touche le plus souvent les grosses articulations (principalement genoux, hanches et coudes).
Il est important de chercher le site d’infection primaire au questionnaire et à l’examen physique, soit par une
infection à distance, une porte d’entrée locale ou des traces d’injection chez un UDIV
Qu’elles sont les présentations atypiques d’arthrite septique ? qu’est ce qui peut en causer ?
N. Gonorrhoeae et N. Meningitidis peuvent donner une atteinte polyarticulaire,
les mycobactéries et mycoses peuvent donner des présentations subaiguës et indolentes), par des sites articulaires touchés peu fréquemment (sterno-claviculaire, sacro-iliaque) ou encore à cause de la maladie articulaire sous-jacente ou des conditions propres au patient
(immunosupprimé, enfant, patient comateux).
Comment suspecter une arthrite septique chez un patient avec maladie articulaire chronique ?
Chez un patient avec une maladie articulaire connue, par exemple une PAR, il faudra suspecter une arthrite septique si une articulation n’évolue pas comme les autres ou est
douloureuse de façon disproportionnée aux autres articulations.
Bactéries les plus fréquemment impliquées comme cause d’arthrite septique (6)
Dans la gonococcémie, les ______ seront fréquentes
ainsi que des _____ qu’il faut chercher à l’examen physique.
Les hémocultures seront fréquemment positives, contrairement à la culture du liquide articulaire.
Dans la gonococcémie, les ténosynovites seront fréquentes
ainsi que des lésions cutanées caractéristiques (petites pustules ou vésicules hémorragiques) qu’il faut chercher à l’examen physique.
Les hémocultures seront fréquemment positives, contrairement à la culture du liquide articulaire.
