monitoring hemodynamie Flashcards
changement sac, robinet, tubulure
96h
Cependant, les pratiques varient selon les hôpitaux ; certains établissements changent en effet la solution de rinçage toutes les 24 heures.
calibrage
Pour assurer la précision des lectures de pression hémodynamique, deux mesures initiales s’imposent : 1) le calibrage du système à la pression atmosphérique, une mesure également appelée mise à zéro du transducteur ; 2) la détermination de l’axe phlébostatique, qui correspond à la hauteur à laquelle le transducteur doit être placé, une mesure également appelée mise à niveau du transducteur
(Le procédé de mise à niveau consiste à aligner le transducteur vis-à-vis de l’axe phlébostatique. Il vise à faire coïncider l’interface air-eau avec l’oreillette droite de manière à corriger les variations de la pression hydrostatique dans les vaisseaux sanguins au-dessus et au-dessous du cœur)
axe phlebostatique
L’axe phlébostatique est un point de repère sur le thorax qui permet de placer systématiquement le transducteur à la bonne hauteur. Il se trouve à l’intersection d’une ligne imaginaire, qui part du sternum à la hauteur du quatrième espace intercostal, et de la ligne axillaire moyenne, laquelle se situe à mi-chemin entre les surfaces antérieure et postérieure du thorax dans le plan frontal (AACN, 2009a). L’axe phlébostatique se trouve à peu près à la hauteur de l’oreillette droite, comme l’illustre la FIGURE 13.1. Il sert de point de référence pour le positionnement des transducteurs qui serviront à la mesure de la pression veineuse centrale (P.V.C.) via un cathéter veineux central (CVC) et un cathéter artériel pulmonaire (CAP), aussi appelés cathéters de SwanGanz. La hauteur à laquelle se trouve le robinet du transducteur (interface air-eau) correspond approximativement à celle à laquelle repose l’extrémité distale du cathéter de monitorage hémodynamique effractif dans le thorax.
intervention inf pour la surveillance du monitoring
Aider à effectuer le test d’Allen pour évaluer la circulation cubitale collatérale avant la canulation de l’artère radiale.
- Aider à effectuer l’examen radiologique du thorax après l’insertion d’un CAP avec l’aide du technologue en radiologie, s’il y a lieu.
- Surveiller la fréquence et le rythme cardiaques.
- Mettre à zéro et à niveau l’équipement à chaque quart de travail ou débranchement du transducteur, selon les recommandations de l’établissement.
- Surveiller la pression artérielle (P.A.) (systolique, diastolique et moyenne), la P.A. pulmonaire (systolique, diastolique et moyenne), la PVC et la PAPO.
- Surveiller les tracés signalant des changements hémodynamiques de la fonction cardiovasculaire.
- Comparer les paramètres hémodynamiques avec d’autres signes et symptômes cliniques.
- Utiliser un montage à système fermé pour mesurer le D.C.
- Mesurer le D.C. en injectant un volume connu de solution en quatre secondes, et en faisant la moyenne de trois injections dont la différence de volume est inférieure à un litre.
- Surveiller les tracés de l’artère pulmonaire et du système artériel général ; en cas d’amortissement de la courbe, vérier si la tubulure s’est enroulée ou si elle contient des bulles d’air, inspecter les raccords, aspirer les caillots de l’extrémité du cathéter, les rincer délicatement ou essayer de repositionner le cathéter.
Éviter de goner le ballonnet plus d’une fois chaque heure ou toutes les deux heures, selon le cas (lorsque l’établissement permet à l’inrmière d’effectuer la prise de mesure de la PAPO). - Vérier si le ballonnet s’est rompu (p. ex., évaluer la résistance pendant le gonage et permettre au ballonnet de se dégoner passivement an d’obtenir la PAPO).
- Prévenir les embolies gazeuses (p. ex., retirer les bulles d’air des tubulures ; si le ballonnet semble s’être rompu, ne pas essayer de le regoner, mais plutôt bloquer l’orice avec une pince et aviser immédiatement le médecin).
- Maintenir la stérilité des orices.
- Maintenir un dispositif à pression fermée aux orices, selon le cas.
- Effectuer la réfection des pansements selon la méthode stérile ou sans contact et évaluer l’état du site d’insertion.
- Vérier si le point d’insertion du cathéter présente des signes de saignement ou d’infection.
- Remplacer les solutés intraveineux (I.V.) et les tubulures toutes les 24 à 96 heures, selon les protocoles.
- Surveiller les résultats des analyses de laboratoire an de détecter toute éventuelle infection liée aux cathéters.
- Administrer des liquides, les solutions de remplissage et les agents pharmacologiques an de maintenir les paramètres hémodynamiques dans les intervalles spéciés, selon les ordonnances médicales ou les protocoles.
- Expliquer au client et à ses proches l’usage diagnostic et thérapeutique des cathéters de monitorage hémodynamique.
- Informer le client des activités à éviter pendant que le cathéter est en place.
position du client
Des inrmières chercheuses ont déterminé qu’une mesure able de la pression veineuse centrale (PVC), de la pression artérielle (P.A.) pulmonaire et de la pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO), appelée également pression capillaire pulmonaire bloquée (PCPB) ou wedge, peut être obtenue lorsque le client est installé en décubitus dorsal, c’est-à-dire allongé sur le dos, et que l’inclinaison de la tête du lit est comprise entre 0 et 60° (AACN, 2009a ; Rauen, Makic & Bridges, 2009). En principe, en cas de normovolémie et de stabilité de l’état hémodynamique, la surélévation de la tête n’a pas d’effet négatif sur les pressions mesurées dans le cadre du monitorage hémodynamique. En revanche, si l’instabilité de l’état hémodynamique ou l’hypovolémie sont telles que le fait de surélever la tête du client perturbe le volume intravasculaire, il faudra chercher en priorité à corriger l’instabilité hémodynamique et à abaisser la tête du lit.
*D’ailleurs, il est impératif de porter une attention particulière au risque de pneumonie par aspiration lorsque la tête du lit est abaissée, notamment lorsque le client bénécie d’une alimentation entérale.
position laterale :
Lorsque le client est installé en position latérale, c’est-à-dire allongé sur le côté, les points de repère à utiliser pour la mise à niveau du transducteur ne sont pas les mêmes que celui décrit précédemment. Des chercheurs ont évalué les pressions mesurées par monitorage hémodynamique chez des clients allongés en position latérale à 30 et à 90° (avec le relèvebuste à plat) et en ont conclu que ces mesures étaient ables (AACN, 2009a). En position latérale à 30°, le repère pour la mise à niveau du transducteur se situait à mi-chemin entre la surface du lit et le bord gauche du sternum (AACN, 2009a). En position latérale droite à 90°, l’interface air-eau du transducteur était placée à la hauteur du quatrième espace intercostal, à la hauteur du corps du sternum. En position latérale gauche à 90°, le transducteur était positionné au bord gauche (à côté) du sternum
fonctionnement cannule
pression artérielle représente la force d’éjection du sang du ventricule gauche dans l’aorte vers le système artériel
durant la systole ventriculaire, le sang est éjecté dans l’aorte
le cœur pompe en intermittence, ce qui génère une courbe de pression artérielle sous forme pulsatile
la pression ventriculaire décline à un niveau inférieur à la pression aortique après avoir atteint son pic
fermeture de la valve aortique = fin de la systole ventriculaire
fermeture de la valve entraine un rebond = onde dicrote
la pente descendante de la courbe représente la diastole
la pression diastolique est mesurée dans la pointe la plus basse de la pente descendante de la diastole
limite minimale habituelle de 80 mmHg
La pression artérielle au sphygmomanomètre (méthode indirecte) est habituellement moins précise que la pression
artérielle centrale (méthode directe)
ce qui justifie l’insertion d’une canule artérielle chez l’usager instable
test de londe carré
fiabilité de la cannule :
onde dicrotique : fermeture valve aortique et debut diastole
Le test consiste à enregistrer la courbe de la pression pendant l’irrigation rapide ou « flush » du cathéter à l’aide de la
valve de purge en continu
selon le modèle de cap
Amortissement optimal
Le tracé devrait normalement montrer une ascension rapide de la courbe suivie de l’apparition d’une onde carrée
Après l’apparition de l’onde carrée, le nombre d’oscillations avant le retour du tracé devrait être entre 1.5 et 2
Lors du relâchement de la valve de purge en continu, le tracé devrait normalement présenter une chute rapide de la
pression sous la ligne de base de pression de référence (ligne droite de la courbe) suivie d’une petite élévation de la
courbe audessus de la ligne de base
représente la transmission fiable de la courbe.
Amortissement sur et sousoptimal
Suramortissement des ondes de la courbe de pression artérielle
lecture erronée de la pression artérielle
systolique diminuée
diastolique augmentée
absorption (obstruction) de la courbe de pression par de l’air ou du sang dans :
les robinets
les connecteurs
la tubulure
un test de l’onde carrée suramortie reflète une obstruction lors de la transmission du signal électrique
caractéristiques :
aplatissement de la courbe de pression
présence de moins de 1.5 oscillation avant le retour du tracé
Sous amortissement des ondes de la courbe de pression artérielle
lecture erronée de la pression artérielle
systolique augmentée
diastolique diminuée
Interprétation de la courbe de la canule artérielle
caractéristiques :
accentuation de la courbe de pression (exemple : par une tubulure)
présence de plus de 2 oscillations avant le retour du tracé
un test de l’onde carrée sousamortie reflète une amplification de la courbe de pression.
comparer ecg et courbe de pa avec cannule
La stimulation électrique (QRS) apparaît toujours en premier, et la courbe de P.A. est consécutive à l’amorce du complexe QRS.
monitorage de presssion veineuse centrale
site d’insertion:
veine jugulaire
veine sous claviere
veine femorale
complication : embolie gazeux, formation d’un thrombus, infection
moyen eval si client repondera au liquide
L’autre moyen d’évaluer la réactivité aux liquides est d’élever passivement les jambes du client en leur fournissant un appui, ce qui permet au sang veineux des membres inférieurs de s’écouler rapidement dans la veine cave et de retourner vers le cœur droit. Si cette manœuvre fait augmenter la PVC d’au moins 2 mm Hg, cela indique que le client répondra positivement à un bolus de soluté I.V. (Lakhal, Ehrmann, Runge et al., 2010).
valeur de pvc
la valeur de pression d’eau doit être divisée par 1,36 (H2 O ÷ 1,36). Inversement, la valeur de la pression d’eau est obtenue en multipliant la pression de mercure par 1,36 (mm Hg × 1,36).
positionnement si pvc
Si l’axe phlébostatique est utilisé et que le transducteur est bien aligné, le positionnement de la tête de lit à un angle inférieur ou égal à 60° permettra d’obtenir des lectures exactes de la PVC dans la plupart des cas (O’Grady et al., 2011). L’élévation de la tête de lit est particulièrement utile pour le client à risque d’aspiration bronchique (notamment celui sous nutrition entérale) ou pour celui atteint de problèmes respiratoires ou cardiaques et qui ne tolère pas la position à plat.
interpreter onde pvc
La courbe auriculaire droite normale (PVC) comporte trois déexions positives, soit les ondes a, c et v, qui correspondent à des épisodes auriculaires précis du cycle cardiaque FIGURE 13.11. L’onde a reète la contraction auriculaire et elle suit l’onde P observée à l’ECG. La pente de cette onde est appelée descente x; elle représente le relâchement des oreillettes. L’onde c illustre la voussure de la valve tricuspide fermée dans l’oreillette droite pendant la contraction ventriculaire ; cette onde est petite et pas toujours
visible, mais elle correspond à l’intervalle QRS-T sur le tracé de l’ECG. L’onde v représente le remplissage des oreillettes et la pression accrue exercée contre la valve tricuspide fermée au début de la diastole. La pente descendante de l’onde v est appelée descente y et elle représente la chute de pression résultant de l’ouverture de la valve tricuspide et de l’écoulement du sang de l’oreillette droite vers le V.D.
cathetere de l’artere pulmonaire (swen gane)
Les cathéters multifonctions possèdent des lumières supplémentaires qui peuvent être utilisées pour les perfusions intraveineuses, la mesure continue de la SvO2 , la mesure du volume du V.D. et la mesure continue du D.C.
Lumière proximale (oreillette droite):
L’orice de la lumière proximale se trouve dans l’oreillette droite. Cette lumière est utilisée pour les perfusions intraveineuses, la mesure de la PVC, le prélèvement d’échantillons de sang veineux et
l’injection d’une solution pour la mesure du D.C. Elle est souvent décrite comme étant la lumière auriculaire droite ou la lumière PVC.
Lumière distale (artère pulmonaire):
L’orice de la lumière distale se trouve à l’extrémité distale du CAP, qui repose dans l’artère pulmonaire. La lumière distale sert à mesurer la P.A. pulmonaire età prélever des échantillons de sang pour effectuer une gazométrie du sang veineux mélangé (p. ex., la SvO2 ).
Lumière du ballonnet:
La troisième lumière débouche dans un ballonnet situé à l’extrémité du cathéter ; ce ballonnet peut recevoir de 0,8 ml (7F) à 1,5 ml (7,5F) d’air. Durant la procédure d’insertion, le ballonnet est goné une fois que le CAP a atteint l’oreillette droite pour qu’il puisse avancer en ottant et pour réduire au minimum le risque d’ESV en cas de contact entre son extrémité distale et la paroi du V.D. Le ballonnet est également goné pour mesurer la PAPO lorsque le CAP est bien en place dans l’artère pulmonaire.
Thermistance:
La quatrième lumière est une thermistance (capteur de température) qui mesure les variations de la température du sang en continu. La thermistance se trouve à 4 cm de l’extrémité distale du CAP et permet aussi de mesurer le D.C. par thermodilution. Le connecteur situé à l’embout de cette lumière est relié directement au module qui analyse le D.C.
ventilation mecanique en lien avec papo
Des variations respiratoires des courbes de P.A.D. pulmonaire et de PAPO sont observées, en particulier chez les clients qui sont sous ventilation mécanique à pression positive (AACN, 2009a). Durant la phase inspiratoire en pression positive, la hausse de la pression intrathoracique pousse la courbe de P.A. pulmonaire vers le haut, ce qui conduit à une surestimation de la P.A. pulmonaire sur le moniteur FIGURE 13.19A. Durant la phase inspiratoire en ventilation spontanée, la pression intrathoracique négative tire la courbe vers le bas, ce qui conduit à une sous-estimation de la P.A. pulmonaire FIGURE 13.19B. Pour réduire au minimum les répercussions des variations respiratoires sur la mesure de la P.A.D. pulmonaire, il faut relever celle-ci à la n de l’expiration, qui est l’étape la plus stable du cycle respiratoire (les pressions intrapleurales sont presque nulles). En cas de variation respiratoire de la valeur numérique de la P.A.D. pulmonaire, il est possible d’imprimer l’enregistrement pour établir la valeur exacte de cette pression. Dans certains contextes cliniques, un ECG ou des mesures des débits et des pressions dans les voies respiratoires sont enregistrés en même temps que les courbes de P.A.D. pulmonaire et de PAPO pour pouvoir repérer la n de l’expiration
