cours choc Flashcards
relation entre la courbe de tension arterielle et l’ECG
le pic de la systolique est toujours apres le complexe qrs
si esv –> pic de pa peu perceptible sur le tracé de la canule
principale determinant de la ta systolique et de la ta diastolique
systolique : volume
diastolique : resistance
interpretation TAM
Moyenne : pression nécessaire à la perfusion tissulaire
PAM = (TA syst - TA diast)/3 + TA diast.
ou
PAm= ((TA diast x 2) + (TA syst x 1))/3
pam cible: 60 mmHg minimum pour
assurer la perfusion des
coronaires
70 – 90 mmHg peut-être
nécessaire pour bien perfuser
le cerveau, les reins
si ta devient pincé :
mecanisme compasatoire (vasoconstriction peripherique)
ta differentielle < 40
exemple:
Monsieur Gagnon :
* TA: 90 / 70 mmHg
PAm: 76 mmHg
–>
différentielle pincée
(20 mmHg)
vasoconstriction périphérique
dim amplitude pouls périphériques
pour compenser la perte de liquide
TA: 150 / 40 mmHg
PAm: 76 mmHg
–>
différentielle élargie
(110 mmHg)
peau chaude
aug amplitude pouls périphériquesdim rvs (insu aortique )
evaluation de la ta
L’évaluation doit :
- Être évolutive
- Considérer les valeurs isolées
- Considérer la PAm
- Considérer la TA differentielle
- Considérer les caractéristiques cliniques
bien comprendre cycle cardique
voir diapo 8
pression veineuse centrale
indication de la précharge de VD (degré d’etirement des oreillettes en diastole –> donc indicateur du retour veineux)
indicateur de la volemie
liée: au volume intravasculaire, le tonus veineux et
le VD
considérée comme équivalente à PAD (pression auriculaire D) = PDFV droit (pression diastolique finale du ventricule droit)
(en l’absence de sténose de la valve tricuspide)
Normale 2 – 6 mm Hg (3-8 cm H2O) varie selon auteurs
Mesurée via cathéter veineux central ou via lumière
proximale du cathéter de Swan-Ganz.
interpretation pression veineuse centrale
Interprétation:
* TVC basse : Conditions qui ↓ volume circulant /retour veineux.
(Ex.: hypovolémie par déshydratation ou hémorragies,
hypovolémie relative par vasodilatation) ou qui ↓ pression
intrathoracique (Ex.: inspiration physiologique)
*lors de l’inspiration normal : diaphragme baisse (dim pression intrathoracique) –> aug retour veineux (mais l’aug du retour veineux est minime p/r a la pression intrathoracique donc pas reellement d’effet)
(fait une pression négative
Mais le coeur est dans la cavité thoracique –> dim pvc)
Expiration normale: relachement diaphragme –> pression intrathoracique positive –> dim retour veine
Mais realité aug pvc
* TVC haute : Conditions qui ↑ le volume circulant (Ex.:
hypervolémie) ou qui ↓ l’habileté du VD à éjecter le sang (Ex.:
sténose pulmonaire, hypertension pulmonaire, défaillance de la
contractilité du VD)
mesure de tvc
et limite de la tvc
Mesure :
- Système de pression avec capteur
- Mesurer toujours en fin d’expiration
- Assurer l’axe phlébostatique et la calibration du capteur de
pression
- Position du patient de préférence - décubitus dorsal, 0o ou avec
angulation < de 60o (4ieme espace intercostal ligne mi axillaire)
- toujours prendre les mesures selon la même inclinaison du lit
Limites:
Marick et al (2011) – révision qui remet en question la TVC comme moyen
d’évaluation de la volémie
- Surtout dans la façon que les patients ayant une TVC entre 0 à 5 mm
Hg répondent à l’administration de liquide
- Ajout des techniques spéciales: Ex.: Passive legs raising (PLR) - si la
manœuvre ↑TVC ≥ 2mm Hg indique que le patient doit bien répondre
à un bolus de soluté IV.
Le cathéter de « Swan-Ganz »
ou
Cathéter de l’artère pulmonaire
- PAP (pression artere pulmonaire) : pression de l’artère pulmonaire. Normale: 15-25/8-15
mm Hg. Reflet de la fonction du ♥droit - PcP (pression des capillaire pulmonaire)ou wedge : pression capillaire pulmonaire Normale: 6-12
mm Hg *. Reflet de la précharge du ♥ gauche. - DC : méthode de thermodilution. Normale: 4-8 L/min
Données recueillies : renseignent sur la précharge, la
postcharge, la contractilité, les résistances vasculaires
systémiques et pulmonaires.
au bout du cathetere de l’exterieur vers l’interieur du pt :
verte: connecteur de la thermistance
jaune: embou de la lumiere distale
blanc: embou de la lumiere proximale
Bleu: valve du gonflement du ballonnet
pt
orifice proximal : veine cave sup ou o.d
Thermistance
Ballonnet: papo (pression des capillaire dans l’artere pulmonaire)
lumiere distale : pression artere pulmonaire
voir image p.23 et 24
mesure du dc avec le swene gan
methode de thermodilution
10 ml d’eau dans la voir proximal
calculer le temps avec atteindre le thermometre
voir diapo 27 pour courbe normale
vs high et low dc
calcul avec la swen gan
Index Cardiaque:
IC = DC/SC l/min SC : surface corporelle (nl: 2,5 - 4,0 l/min)
Résistance vasculaire systémique:
RVS = ((PAm - TVC)/ DC ) x 80
(nl: 800-1200 dynes.s.cm-5)
Résistance vasculaire pulmonaire:
RVP =(( PAPm - PCP)/80 ) x 80
n: 100-250 dynes.s.cm-5
indicateur swen gan
principaux sites d’insertion
complication
autre
Indications de la mise en place d’un cathéter de Swan-Ganz:
* Pathologies cardiaques et respiratoires ↑sévérité, nonrépondant au traitement /monitoring conventionnel .
* Chirurgie : cardiaque, chirurgie chez pt avec maladie
coronarienne grave, chirurgie à haut risque touchant de
gros axes vasculaires et les organes vitaux avec pertes
sanguines importantes Ex.: AAA.
* État de choc.
* Alternative: Appareil Vigileo (mesure du DC).
* Et autres…
veine jugulaire d ou g
veine sous claviere
veine femorale
complication lors de l’insertition: arytmie, rupture du ventricule, rupture ballonet
autre complication : infection, saignement, hemo/pneumothorax
controverse
classification de forrester (swan gan) post infartus
voir diapo 43 a 46
tableau signe clinqiue + monitoring
p. 36 go
facteur pronostic choc cardiogenique
Les facteurs pronostiques:
- L’âge avancé
- dimTAS
- aug FC
- Killip avancé
m.marcoux
- 68 ans
- 115/70 mm Hg (Urgence)
- <100 bpm
- Killip II (Urgence)
choc cardiogenique but du traitement
Traiter la cause sous-jacente
Angioplastie primaire, thrombolyse, pontage
aug Efficacité du cœur comme pompe
dim congestion pulmonaire
dim la post-charge
aug la perfusion coronarienne
aug la pression de perfusion
soit vers pharmaco (m.marcoux dobutamine, tnt, diuretique) :
contractilité (inotrope +)
congestion (diuretique)
dim post charge (vasodilatateur)
perfusion (o2)
ou vers mecanique :
ballon intra aortique
manifestation clinqiue choc cardiogenique
Manifestations cliniques :
signes d’insuffisance ventriculaire G:
Congestion pulmonaire
Hypoperfusion tissulaire
M. Marcoux:
FR : 30, crépitants à auscultation, 2/3 champs pulmonaires; SpO2 90%
TA: 70/50 mm Hg; extrémités froides et moites; retour capillaire > 3 sec;
somnolence et confusion (signe hypoperfusion cerebrale)
choc cardiogenique intervention inf
Prévention et détection précoce du choc cardiogénique
Identifier les patients à risque
Faciliter la reperfusion rapide du myocarde
Détecter les signes et symptômes de décompensation
Limiter la demande en O2 du myocarde
Soulager la douleur, l’anxiété (analgésie/sédation)
Favoriser un environnement calme, réduire les stresseurs
Contrôle de la postcharge
Réduire la FC (utilisation de bêtabloqueurs, T° si fébrile)
Augmenter l’offre en O2 au myocarde
Administration d’O2 / Ventilation mécanique / traiter la
congestion pulmonaire
Maintenir une TA dans l’intervalle établi
Nitroglycérine (vasodilatation coronarienne)
Ballon intra-aortique
choc cardiogenique : surveillance inf
Surveillance continue du statut hémodynamique
Monitoring hémodynamique
Réponse aux médicaments vasoactifs
Apport liquidien prudent
Surveillance continue du rythme cardiaque
Interpréter et intervenir précocement
Surveillance des complications potentielles
découlant de l’hypoperfusion tissulaire
choc septique : facteur de risque
Âge ‹ 1 an et > 65 ans
Maladies chroniques
Immunodéficience
Malnutrition, etc.
M. Morin
- 78 ans
- DM
choc septique chaud vs frette
Vasodilatation systemique –> Distribution inadéquate du volume sanguin
chaud : phase initiale (vasodilatTION, FACIES + EXTREMITÉ ROUGE)
froid: evolution (intravasculaire vers le extravasculaire , oedemacier, dim volume sanguin (intravasculaire –> vasoconstriction (extreité froide)
traitement choc septique
PRÉVENTION
Identification des patients à risque
DÉPISTAGE PRÉCOCE
Identification des patients à risque
Index de choc = FC/TAS ≥ 0.8* suggestif de choc
CONTRÔLE DE L’INFECTION
Introduction d’antibiotiques précoce et adéquate,
supprimer la cause qu’est l’infection
Rôle infirmier fondamental :
Début précoce des antibiotiques “empiriques”
Attention aux résultats des cultures et ajustement des antibiotiques (resistance)
Ne pas avancer ni retarder les doses (attention risque ir)
Attention à la dilution correcte des antibiotiques
Attention au débit / temps d’administration
Si infusion en continu assurer le début d’infusion tout après la
dose de charge (avoir tjrs concentration adequate)
OPTIMISATION HÉMODYNAMIQUE
Optimisation de la précharge [=volume] sous monitoring
de la TVC (colloide –> grosse molecule (gradient de concentration–> garde liquide dans intravasculaire pas –> 3ieme espace)
Optimisation de la post-charge [=vasoconstricteur, noradrenaline]
sous monitoring de la PAM
Optimisation de la fonction cardiaque [=inotrope ] –> prevenir choc cardiogenique (aider contractilité pas fatuguer le coeur)
ÉQUILIBRE ENTRE OFFRE ET CONSOMMATION d’O2
prévenir l’hypoxémie tissulaire Consommation d’O2
Analgésie/sédation
Intubation/VM travail respiratoire, consommation d’O2
par les muscles respiratoires
Contrôler la température (tachy)
STRATÉGIES GÉNÉRALES
Stratégies protectrices du poumon (SDRS)
Contrôle glycémique rigoureux (pic hyperglycemie)
MODULATION DE LA RÉPONSE SYSTÉMIQUE
Corticostéroïdes (à considérer) (dim inflam systemique)
Protéine C activée (r-APC = drotrecogin alfa = Xigris)
Retiré du marché ! Pas d’évidence d’efficacité
complication M. morin : CIVD
Désordre caractérisé par une activation systémique
intravasculaire du système de la coagulation
entraînant la formation de thrombus altérant la
perfusion des organes et par des saignements,
conséquence d’une utilisation accrue des plaquettes
et des facteurs de coagulation.
* Le sepsis est la principale cause de CIVD.
a cause aug ++ lib mediateur chimique –> altere cascade de coagulation –> microthrombus dissimilé
manifestation CIVD
Saignement au niveau des muqueuses, des sites de
ponctions, plaies
Pâleur, pétéchies, hématome
Tachypnée, hémoptysie (saigmeent dans les secretion), tachycardie, hypotension
Altération de l’état de conscience (embolie a/n cerebral)
Cyanose des extrémités, peau froide.(embolie a/n pulmonaire)
soins inf personne atteint CIVD
Prévenir les saignements:
- Éviter les manœuvres rectales
- Dispenser les soins d’hygiène buccale avec prudence
- Diminuer la force de succion lors des aspirations si le
patient est intubé
- Effectuer doucement tous les changements de position
Surveiller les signes vitaux et les signes de saignement
traitment CIVD
*Correction du problème sous-jacent (controler infection)
*Arrêter la consommation de facteurs de
coagulation (=/- des fois perf heparine)
*Contrôler le saignement (plaquette, plasma, fibrinogene, produit sanguin)
tableau synthese des traitements
etude ++++
examen
diapo 67
important de doser les dechet metabolique que le corps produits avec se type de med
avec le nitro-prusside de sosium
thiocyanate
priorité dans nos intervention si pt en choc + surveillance continue
PRIORITÉS DANS LE TRAITEMENT
Accès veineux de gros calibre (d’abord périphérique;
mais central aussitôt que possible)
Apport liquidien
Assurer la perméabilité des voies aériennes
Ventilation mécanique PRN. Oxygène supplémentaire
pour tous les patients.
SURVEILLANCE CONTINUE
Système neurologique : niveau de conscience et
d’orientation, ou niveau de sédation. Évaluation des
pupilles.
Système respiratoire:
Adéquation de la ventilation
Vérification continue de gaz détection précoce
d’acidose métabolique
Détection des crépitants
SURVEILLANCE CONTINUE
Système Cardio: TA, FC, Perfusion périphérique, TVC,
mesures du Swan-Ganz (si disponible) : PAP, PCP, DC,
RVS, RVP.
Débuter des vasoconstricteurs si réponse faible à la
réanimation liquidienne.
Soins de base pour les supports mécaniques de la
circulation.
Système urinaire: fonction rénale et volume urinaire
Système digestif:
Vérifier l’apport calorique augmenté, mais adéquat
Péristaltisme
Analgésie - sédation (dim conso o2)
Éviter l’hypothermie et l’hyperthermie (dim conso o2)
SVD contrôle du débit urinaire
