MODULE 4 Flashcards
Qu’est-ce qu’un essai clinique randomisé?
Étude expérimentale visant à évaluer l’efficacité (ou l’innocuité) d’un traitement ou intervention supposés conserver ou améliorer la santé, dans laquelle l’issue de santé est déterminée dans des groupes rendus différents par l’exposition des sujets.
Quelle caractéristique doit absolument avoir l’exposition dans un ECR?
Doit absolument avoir un potentiel bénéfique
Qu’est-ce que la population de référence?
Plus grosse population à laquelle on veut généraliser les résultats des phénomènes qu’on étudie.
On prend l’échantillon dans cette population de référence
Ex: Patients souffrant d’une forme modérément grave de COVID-19
À quoi sert une étude de phase 1?
Étude de tolérance
Volontaires sains, recevant compensation, pas de groupe contrôle
Très petites études, car on veut juste voir la toxicité, etc.
À quoi sert une étude de phase 2?
Étude pilote des conditions d’efficacité et des modalités thérapeutiques
Petit groupe de malades, pas de groupe contrôle
Un ECR est une étude de quelle phase?
3
Étude comparative
À quoi sert une étude de phase 4?
Étude “post-marketing”
Détection des effets secondaires rares, très grands groupes de malades
Les objectifs de l’ECR Doivent être formulés clairement dès le début de l’étude (et du rapport). Que doivent-ils contenir?
P: population de référence
I: intervention étudiée (“tx expérimental”, “exposition d’intérêt”, etc.),
C: exposition du groupe de comparaison: placebo, tx standard, soins habituels, etc.
O: issue principale (“outcome”)
Qu’est-ce qu’un cadre d’échantillonnage?
Population accessible qui sera échantillonnée pour l’étude (« study population »).
Ex: Patients de 7 hôpitaux Boston, avril-juin 2020
*Avant d’appliquer critères inclusion/ exclusion
Qu’est-ce qu’une population expérimentale?
Groupe homogène obtenu une fois les critères inclusion et
exclusion (critères d’éligibilité) appliqués
Ex:
Incl.: 19-85 ans, consentement oral, COVID, 2 parmi (fièvre, infiltrats, O2 appoint), inflammation, etc.
Excl.:++ O2, certains tx, diverticulite, etc.
Est-ce que la population expérimentale et les participants d’une étude sont les mêmes personnes?
Non.
Les participants sont ceux parmis la population expérimentale qui ont accepté de participer, donc l’éligibilité finale parfois déterminée seulement chez ceux qui acceptent de participer.
Pourquoi a-t-on besoin d’un groupe contrôle?
L’effet observé = la somme de tous les effets. Il est donc difficile de savoir quel partie de l’effet est réellement dû au traitement. On traite le groupe contrôle de la même manière que le groupe expérimental, sauf en ce qui concerne l’exposition d’intérêt. De cette manière on peut voir l’effet du traitement.
EN GROS: Isoler l’effet de l’exposition
Qui suis-je? Tendance innée des individus à répondre favorablement à n’importe quel traitement, quelle que soit son efficacité physiologique
Effet placebo
Qu’est-ce que l’effet du suivi médical ?
Le suivi des patients tel qu’on le retrouve dans les essais cliniques peut s’accompagner d’un effet bénéfique (effet « Hawthorne »)
Que veut-on dire par ‘‘effet du temps’’?
La condition médicale d’un patient peut évoluer dans le temps. Périodes de crises peuvent être suivies de périodes d’accalmie ou de rémission.
Ceci peut affecter les résultats de l’étude (groupe contrôle limite l’impact)
Pour que l’ECR soit valide, comment doivent être les groupes?
Doivent être « identiques », i.e. aussi similaires que possible en tous respects sauf le tx évalué.
= Randomisation
Qu’est-ce que la randomisation?
Processus destiné à assigner de manière aléatoire (au hasard) chaque participant à un groupe de tx
◼ Tous les participants ont la même chance (probabilité) d’être assignés à un tx en particulier.
◼ La probabilité d’un patient d’avoir une certaine assignation ne dépend pas de l’assignation des autres patients.
◼ Fait par ordinateur ou avec une table de nombres aléatoires
Vrai ou faux? Plus le nombre de participants est élevé, plus la randomisation sera efficace
Vrai
Quels sont les avantages de la randomisation?
- Prévient la tentation consciente ou inconsciente de « choisir » les patients pour l’un ou l’autre des tx
- Permet/aide à faire l’étude « à l’aveugle »
- Confère de la rigueur à l’étude ECR
- En moyenne, rend les groupes semblables en tous points (sauf pour l’intervention) et donc prévient la présence de facteurs de confusion
Qu’est-ce qu’un facteur de confusion?
Caractéristique/variable autre que l’exposition (ex: db)
- Distribution diffère entre les groupes comparés (Groupe placebo plus diabétique que groupe contrôle)
- Affecte l’issue (“est associée à”) (diabétiques décèdent + svnt de la COVID)
Quel est le meilleur moyen d’éviter les facteurs de confusion?
Radomisation
En présence d’un facteur de confusion, qu’est-il impossible de savoir?
Si la difference observée entre les groupes (“l’effet observé”) est due au tx, au facteur de confusion ou combinaison des 2
Pour rendre les groupes vraiment comparables, pourquoi ne pas simplement jumeler les sujets entre les groupes quant aux facteurs potentiels de confusion ?
- On ne peut jumeler que pour des caractéristiques connues et mesurables. On ne connaît pas actuellement tous les facteurs de risque de la covid, on a pas toujours l’info d’avance
- En randomisant, les 2 groupes sont comparables sur les variables connues, mais aussi inconnues
- Plus il y a de caractéristiques (facteurs potentiels de confusion), moins le jumelage est faisable
Comment est déterminé le suivi durant un ECR?
Les chercheurs déterminent d’avance la forme du suivi
- Étapes à dates fixes après la randomisation : Visites MD, examens et tests à l’hôpital, entrevue téléphonique, prises de sang, etc.
- Doit être assez long pour permettre d’observer l’issue d’intérêt
◼ Perdus de vue (chez lesquels on ne pourra pas mesurer l’issue)
◼ Non-observants (interrompent ou modifient leur Rx).
Quelle est la différence entre une issue principale vs secondaire?
Principale (“primary outcome”):
- La variable réponse la + importante de l’étude. Mesure l’efficacité du tx
- On doit pouvoir la mesurer chez tous les sujets randomisés (seuls les perdus de vue y échappent).
- TOCILIZUMAB: Intubation (ou décès)
Secondaires:
- Variables reliées à l’efficacité ou aux effets secondaires.
- TOCILIZUMAB: Interruption O2 appoint, admission USI, etc.
Vrai ou faux ? On peut mesurer l’effet secondaire d’un médicament en guise d’issue principale d’une ECR
Faux
L’issue doit absolument être qqch de positif. L’issue secondaire peut être une issue néfaste ou bénéfique peu importe
Le suivi doit être strictement identique (nombre et durée des visites, appels téléphoniques, prélèvements, examens, etc.) et les issues mesurées exactement de la même façon dans tous les groupes. Pourquoi?
Afin d’éviter d’introduire des différences entre les groupes qui ne soient pas dues à l’intervention, mais plutôt à la façon d’observer les groupes
On veut évier les biais d’observation (biais d’information)
Qu’est-ce qu’un biais d’information (biais d’observation) ?
- Distortion dans la comparaison des groupes qui résulte de la façon dont l’information sur les sujets est recueillie et utilisée pour déterminer l’issue (le résultat).
- Tous les groupes ne sont pas « observés » de la même façon ou avec la même intensité.
- Dans l’ECR, se produit principalement quand l’exposition des sujets est connue, ce qui peut altérer le jugement de celui qui observe et détermine le résultat.
- Mesures subjectives sont plus susceptibles à de tels biais.
Le médecin modifie ses questions ou l’intensité de ses recherches pour trouver l’issue favorable (ou l’effet adverse) dans le groupe expérimental dépendamment de ses croyances.
Quel biais?
Connaissance de l’exposition par l’évaluateur
Quel est l’impact du biais d’observation?
Surestime l’effet réel du traitement
Que nous permet l’organigramme consort?
- Avoir une idée de la généralisabilité des résultats (est-ce que bcp de gens ont refusé)
- Savoir s’ils ont tenté de faire l’étude à l’aveugle
- Savoir quel type d’analyse ils ont utilisé
- Évaluer la possible présence de biais de sélection
Expliquez l’impact des perdus de vue
Surestime l’effet
Comment calculer le NNT?
“Pour chaque 100 patients COVID modérée traités au TCZ (vs placebo), 1.8 de moins seront intubés/décéderont ” (N.S.) alors…
56 patients doivent être traités avec du toci pour éviter 1 intubation ou décès
Que doit-on avoir pour calculer l’intervalle de confiance?
- HR estimé (0,83)
- Niveau de confiance choisi (95%)
- Variabilité de nos échantillons (qui dépend, en particulier, de leur taille)
Résumez les erreurs d’inférence statistique
Dans une étude où on regarde le RR, quand sommes nous certains de ne pas commettre d’erreur de type II (bêta)?
Quand l’IC excluent la valeur nulle (RR=1.0).
Dans ce cas, nous concluons en un effet statistiquement significatif du nouveau tx et ne pouvons donc pas commettre d’erreur bêta (par contre, nous pourrons être sujets à une erreur alpha…). Pour déterminer les facteurs qui modulent la puissance, nous pouvons donc simplement nous demander quels sont les facteurs qui font en sorte qu’un IC inclut ou non la valeur nulle.
