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4ano1sem Hemato > Mieloproliferativos > Flashcards

Mieloproliferativos Flashcards

1
Q

O que são?

Mieloproliferativas crónicas

A

Origem nas HSC.
Produção aumentada de um ou mais elementos sanguíneos sem displasia associada.

Predisposição para outras patologias:

  • hematopoiese extramedular
  • mielofibrose
  • LMA variável
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Q

LMC

- mutação

A

t (9,22)
Gene quimérico bcr-abl (cromossoma de Filadélfia)
p210 é o mais comum.

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Q

LNC

- mutação

A

t (15,19)

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4
Q

LEC

- mutação

A

PDGFRalfa

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5
Q

PV

  • o que é?
  • mutações
  • sinais
  • eo
  • alterações a nível do sangue
  • progressão da doença
  • análises laboratoriais
A

O QUE É?
Acumulação de 3 linhagens hematopoiéticas na ausência de um estímulo fisiológico.

MUTAÇÕES
JAK2V617F, com ativação da tirosina cinase. ou JAK2 exão 12.

SINAIS COM QUE SE APRESENTA
Eritrocitose
Esplenomegália pode acontecer
Plétora presente
Eritromelalgia pode existir

Trombose, Hemorragia HPortal variável

EO: pode existir fadiga, desconforto abdominal, inatividade, suores noturnos

AUMENTO DA VISCOSIDADE DO SANGUE (cefaleias, vertigens, alt. visuais, HTA, ataques isquémicos transitórios, trombose arterial e venosa)

PROGRESSÃO DA DOENÇA
Risco de progressão para mielofibrose por transformação fibrótica ou leucemia.

LABORATÓRIO
Aumento de hemoglobina ou hematócrito
- eritrocitose
- Hb H>16,5 e Hb M>16
- Ht H>49% e Ht M>48%
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6
Q

Trombocitemia essencial

  • epidemio
  • mutação
  • sinais
  • eo
  • progressão da doença
  • laboratorial
A

EPIDEMIO: mais rara que PV e mais no sexo feminino.

MUTAÇÕES: JAK2V617F (60%), CALR (20%), MPL (3%)

SINAIS:
Tromboitose (>450.000)
Elevação de LDH variável
Esplenomegália pode acontecer
Eritromelalgia mais freq que PV
Prurido

Trombose, Hemorragia HPortal variável

EO: pode existir fadiga, desconforto abdominal, inatividade, suores noturnos

PROGRESSÃO DA DOENÇA
Risco de progressão para mielofibrose por transformação fibrótica ou leucemia
5% aos 20 anos.

LABORATORIAL
- não há anemia, e parâmetros de RBCs normais.

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7
Q

Mielofibrose primária

  • o que é
  • epidemio
  • mutações
  • sinais
  • EO
  • meios de diagnóstico (2) e características
A

Verifica-se uma fibrose medular, com hematopoiese extra medular.

EPIDEMIO: >60anos e sexo masculino

MUTAÇÃO: JAK2V617F, MPL

Leucoeritroblastose
Elevação de LDH comum
Esplenomegália volumosa
Hepatomegalia
Palidez pode acontecer

Trombose, Hemorragia HPortal variável

EO:

  • assintomáticos apenas com esplenomegalia
  • em formas mais avançadas: fadiga, desconforto abdominal, inatividade, suores noturnos

LABS
- anemia com WBCs e Pq normal ou elevado

Esfregaço de sangue periférico

  • RBCs em forma de lágrima (hematopoiese extra-medular)
  • mielémia (células imaturas)
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8
Q

DDx de eritrocitose secundária

A 
Situação de hipóxia
Doença renal
Tumores
Drogas (androgénios, EPO)
Doença familiar (mutação recetor de EPO, mutação VHL - policitemia de Chuvash, mutação 2,3-BPG)
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9
Q

DDx com PV em caso de elevação do hematócrito

A

Hematócrito é a percentagem de hemácias em 100ml de sangue. Se exisitr desidratação, este pode aumentar.

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10
Q

DDx com PV em caso de elevação dos níveis de Hemoglobina

A

Devemos sempre pensar nas condições congénitas.

15:54
Fazer uma quantificação sérica de EPO e perceber à quanto tempo tem estes distúrbios (desde sempre, adquirida recentemente)

Se desde sempre,

EPO subnormal: mutação no EPOR, que leva a uma alta estimulação, e produção aumentada de eritrócitos.

EPO normal ou aum: afinidade da Hb.

  • se aumentada (shift para a esquerda), p50<21mmHg, estamos perante síndromes como variantes de hemoglobina de alta afinidade para o oxigénio, ou deficiências da 2,5-bifosfoglicerato.
  • se normal com EPO normal: Von Hippel-Lindau syndrome
  • se normal com EPO aumentada: mutação HIF2alfa, PHD2.

Se adquirida entretanto,

Profusamente aumentada: tumores, estenose da artéria renal, pós-transplante, TEMP1

Aumentada ou normal: doença cardiopulmonar, apneia do sono, habitação em elevadas altitudes, envenenamento por CO, desidratação com contração do volume.

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11
Q

PV + HTA alerta no tratamento

A

Nunca dar diurético porque estamos a contrair ainda mais o volume plasmático.

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12
Q

PV | estratificação do risco de trombose

A

Alto risco
>60 anos com Hx prévia

Baixo risco: ausência dos fatores de risco prévios.

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13
Q

PV | como proceder ao diagnóstico

A
  1. suspeita de PV
  2. screening de mutação JAK2
    - se positivo: DIAGNÓSTICO, podemos confirmar com Biópsia
  3. se negativo, dosear EPO
    - se normal ou elevada: não é PV
    - se subnormal: DIAGNÓSTICO PROVÁVEL, podemos confirmar com biópsia.
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14
Q

PV | critérios de diagnóstico

A

3 major ou 2 major + 1 minor

Critérios major
Hb ou Ht aumentados ou aumento >25% da massa de eritrócitos.
+
Biópsia Óssea a comprovar uma panmielose com predominância para eritrocitose
+
mutação JAK2V617F ou JAK2 exão 12

Critério minor: EPO subnormal.

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15
Q

PV | prognóstico

A

Indolente com sobrevivência mediana de 14 anos e 24 anos nos doentes com < 60 anos de idade.

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16
Q

PV | objetivo do tratamento

A

Prevenir complicação TE (Ht<45%)

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17
Q

PV | tratamento

A

Flebotomia
Aspirina se TE prévio

Quando é necessário fazer 2 a 3 flebotomias por mês:

  • Hidroxiureia
  • Alfa-interferão se trombocitose associada
  • Ruxolitinib em 2ª linha
18
Q

DDx de trombocitose secundária

A

Mais comuns:

  • anemias ferropénicas
  • hemorragias
  • cirurgias
  • neoplasias
19
Q

Trombocitose essencial | estratificação do risco de trombose

A

Muito baixo risco
<60 anos sem Hx prévia, JAK2 wild type

Baixo risco
<60 anos sem Hx prévia
mutação JAK2

Intermédio risco
sem Hx prévia, JAK2 wild type
> 60 anos

Alto risco
>60 anos com Hx prévia, JAK2 mutado

20
Q

Trombocitose essencial | critérios de diagnóstico

A

4 major ou 3 major + 1 minor

Critérios major
Pq > 450.00
\+
Biópsia Óssea a comprovar uma proliferação dos megacariócitos, grau 1 de fibrose.
\+
mutação JAK2, CALR, MPL
\+
sem critérios para outras patologias

Critério minor: marcador clonal presente

21
Q

Trombocitose essencial | prognóstico

A

Indolente com sobrevivência mediana de 20 anos e 33 anos nos doentes com < 60 anos de idade.

22
Q

Trombocitose essencial | tratamento alerta

A

As plaquetas não são um critério para iniciar tratamento.

Quando plaquetas superiores a 1.000.000 é importante despistar forma adquirida de doença de von Willebrand, onde a aspirina pode promover a hemorragia perigosa.

23
Q

Doença de von Willebrand

A

Redução na atividade do co-fator da ristocetina

24
Q

Trombocitose essencial | tratamento

A

Apenas para doentes de alto risco:

  • hidroxiureia
  • anagrelide
  • alfa-interferão
25
Q

DDx com mielofibrose primária

A

Uma vez que se apresenta como mielofibrose e esplenomegalia - temos sempre que excluir PV e LMC.

Outras doenças neoplásicas (outras leucemias e linfomas, entre outras) e não neoplásica (VIH).

26
Q

Esplenomegalia na Mielofibrose primária

A

Como a medula não consegue realizar a sua função, vemos que o baço adquire a sua função fetal e começa ele a produzir células hematopoiéticas - levando então ao aumento característico da mielofibrose primária.

27
Q

Dualidade da esplenomegalia na mielofibrose

A

O baço aumenta no sentido de compensar a perda de células ou, neste caso, incapacidade de produzir células hematopoiéticas pela medula, mas, sendo o órgão responsável por sequestrar os eritrócitos - o seu aumento leva depois a uma descompensação anémica consequente.

Cursa com dor abdominal, HTPortal e caquexia.

28
Q

Mielofibrose primária | como diagnosticar

A 
Fazemos sempre biópsia óssea e tenta-se fazer um mielograma para avaliar a citogenética (que nem sempre é fácil dada a fibrose da medula - dry tap)
\+
Pesquisa das mutações
- JAK2, CALR, MPL
- trissomia 9 ou deleção 13q
29
Q

Mielofibrose primária | critérios de diangóstico

A

3 major + 1 minor em 2 determinações consecutivas

Critérios major
Biópsia Óssea a comprovar uma proliferação dos megacariócitos, grau 2 ou 3 de fibrose ou reticulina.
+
mutação JAK2, CALR, MPL, ou mielofibrose reativa (marcador clonal)
+
sem critérios para outras patologias

Critério minor:

  1. anemia sem co morbilidade associada
  2. leucocitose > 11.000
  3. esplenomegalia
  4. LDH aumentado
  5. Leucoeritroblastose (presença de eritroblastos e leucócitos granulocíticos imaturos no sangue periférico)
30
Q

Mielofibrose primária | prognóstico

A

IPSS, ou DIPPS (dinâmico e avaliado consecutivamente)

Baixo risco: sobrevivência de 11 anos (pelo IPSS)
Alto risco: sobrevivência de 2,3 anos (IPSS) ou 1,5 (DIPSS)

31
Q

Mielofibrose primária | tratamento

A

Não há um específico.

Mas quando há esplenomegalia volumosa: esplenectomia ou tratamento paliativo (irradiação do terço inferior esplénica)

Esplenectomia está associada a complicações pós-operatório importantes:

  • TVMesentérica
  • Hemorragia
  • Leucocitose e trombocitose reativa

Mais recentemente: Ruxolitinib (inibidor do JAK2) - melhoria dos sintomas com redução da esplenomegalia, sobrevivência global.

Risco intermédio ou alto risco: transplante de medula óssea (CURATIVA)

32
Q

Porque não é feito transplante de medula óssea a todos os doentes com mielofibrose primária?

A

São transplantados com esplenomegalia volumosa, o que aumenta as reações de infeções e reações host vs graft.

33
Q

Hidroxiureia | efeitos laboratoriais.

A

Reduz trombocitose e leucocitose mas não a hematopoiese extramedular.

34
Q

Ruxolitinib | dar apenas a mutados?

A

Não, todos sofrem um efeito benéfico quando tomado o fármaco.

35
Q

LMC | fase crónica

A

Crónica: Leucocitose com <5% blastos na medula, duração média de 3 a 5 anos.

  • assintomáticos
  • fadiga, perda de peso, sudação noturna, dor abdominal no quadrante superior esquerdo, palpitações/dispneia (anemia), hemorragia, equimoses.
LABORATORIAL:
Leucocitose neutrofílica
Blastos <10%
Tromcitose
Basofilia
Eosinofilia
Anemia normocítica
LDH elevada
Hiperuricemia
Hiperplasia mielóide e megacariocítica e fibrose ligeira a moderada
36
Q

LMC | fase acelerada

A

Acelerada: 10% -19% de blastos no sangue periférico com evolução clonal citogenética (alterações cromossómicas adicionais)

Acelerada + Blástica: <2 anos.

  • febre inexplicável
  • dor óssea por expansão medular
  • perda de peso, sudação noturna, esplenomegalia mais acentuada como possível enfarte esplénico, com dor.
LABORATORIAL
Leucocitose
Trombocitopenia ou trombocitose
       (nenhum com resposta terapêutica)
Basófilos >20%
Eritroblastos 10% -19% 
Evolução clonal
37
Q

LMC | fase blástica

A

Blástica: >20% de blastos no sangue periférico ou periférica com doença extramedular.

Acelerada + Blástica: <2 anos.

  • Hemorragias e equimoses
  • Infeções
  • Sintomas constitucionais
  • Esplenomegalia volumosa
  • Tecidulares e doença extramedular

LABORATORIAL
Blastos >20% ou eritroblastos
Proliferações extramedular blástica

38
Q

LCM | estratificação

A

SOKAL (EUA)

HASFORD (Europeu)

39
Q

LCM | prognóstico

A

Tx sobrevivência a 10 anos é de 85%.

40
Q

LCM | terapêutica

  • tipos de fármacos
  • como classifica-se resposta
  • fases avançadas
A

Imatinib (todas as fases)

Dasatinib (2ª linha)
mielossupressão, derrame pleural, pericárdico, HTP

Nilotinib (todas as fases)
DM, vaso-oclusiva, pancreatite

Bosutinib (2ª linha)
Diarreia

Ponatinib (2ª linha)
Rash cutâneo, pancreatite, vaso-oclusiva

Fazem esta terapêutica durante toda a vida. Resposta à terapêutica é marcado com por menos de 35% do cromossoma de Filadélfia ou menos 10% em BCR-ABL por PCR aos 3 meses, 6 meses tem que ser 0% e menos de 1% e depois sempre 0,1%.

A terapêutica falha quando estes valores não são detetados. Nestes doentes: tentar começar um fármaco de 2ª linha (2ª geração), sendo que já há tipos de mutações que sabemos que respondem melhor a um tipo de fármaco.

T315I: são refratários aos restantes fármacos, temos que fazer ponatinib.

FASE ACELERADA OU BLÁSTICA
Não há grandes melhorias com inibidores da TK, pelo que deve-se iniciar TKi para redução do tumor, mas, assim que possível, ponderar transplante.

4ano1sem Hemato (6 decks)

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