Miastenia Gravis (MG) Flashcards
Qual a doença mais comum da junção neuromuscular?
Miastenia gravis.
Quais os sintomas iniciais esperados em cerca de 2/3 dos pacientes com MG?
Ptose e/ou diplopia.
Qual o percentual de pacientes que evoluiu com fraqueza generalizada após 2-3 do início dos sintomas na MG?
75%.
Lembrar que em 2/3 dos pacientes a MG inicia com ptose e/ou diplopia.
Em termos de epidemiologia, qual a faixa etária esperada de incidência da MG?
Distribuição bimodal: 30 anos (mais comum em mulheres) e 50 anos (mulheres = homens).
Incidência ~5-30: 1.000.000 pessoas
Prevalência ~10-20: 100.000 pessoas
Qual a classificação clínica da MG?
MG ocular - fraqueza limitada às pálpebras e musculatura ocular extrínseca;
MG generalizada - fraqueza acometendo região bulbar, axial, membros e músculos respiratórios.
Como é feita a classificação da MG baseada nos autoanticorpos? Qual a prevalência de cada um deles?
- Anti-AChR: 85% dos casos
- Anti-MuSK: 8% dos casos
- Anti-LRP4: 1% dos casos (para fins de pesquisa clínica)
- Sorononegativa: 6% dos casos
Fonte: UpToDate
Qual anticorpo costuma manifestar um fenótipo mais severo na MG?
Anti-MuSK.
Obs.: Envolvimento bulbar, respiratório e axial mais precoces; progressão mais rápida e maior incidência de crise miastênica.
Para qual idade é considerada a MG de início precoce? E de início tardio?
- Início precoce: < 30 anos
- Início tardio: > 50 anos
Por que o teste do gelo provoca melhora da ptose na MG?
O resfriamento aumenta a disponibilidade de ACh disponível na junção neuromuscular, aumentando a chance de que os AChRs sejam ativados.
Como é feito o teste do gelo? Qual a resposta considerada positiva?
Aplica-se gelo nas pálpebras por 2 minutos. Uma melhora de 2mm na ptose define o teste como positivo.
O teste do gelo é considerado sensível e específico para o diagnóstico de MG?
Sim.
Sensibilidade de 80-95% e Especificidade de 79-97%.
Qual o passo a passo da propedêutica diagnóstica para MG?
- História clínica + testes de fatigabilidade;
- Dosar anti-AChR;
- Se anti-AChR negativo, dosar anti-MuSK (e anti-LRP4 em protocolos de pesquisa);
- Se soronegativa, fazer ENMG com estimulação repetitiva;
- Se estimulação repetitiva negativa, fazer EMG de fibra única.
Para quais pacientes com MG deve-se fazer exame de imagem contrastado (TC/RNM) do tórax?
Para todos os pacientes.
Objetivo: avaliar a presença de timoma.
O anticorpo anti-MuSK pertence a qual subclasse de IgG? Ativa o complemento?
IgG4.
Não ativa complemento.
Relevância: tratamento medicamentoso!
A estimulação repetitiva de baixa frequência (2-3 Hz) é sensível ou específica para o diagnóstico de MG?
Específica (especificidade de 95-100%).
Sensibilidade: 40-50%.
Qual o achado esperado na EMG de fibra única em pacientes com MG?
A EMG de fibra única avalia o disparo assíncrono de fibras musculares da mesma unidade motora. Na MG, essas fibras disparam de forma assíncrona, resultando no achado elétrico de incrised jitter.
Jitter: momento de ativação de uma fibra muscular em relação a outra.
A EMG de fibra única é um exame específico?
Não.
Obs.: Alta sensibilidade para MG ocular, mas baixa especificidade (75-90%).
A especificidade pode melhorar em combinação com o teste do gelo.
Quais pacientes com MG ocular têm maior chance de evoluir para forma generalizada?
Pacientes com anti-AChR positivo.
O objetivo do tratamento da MG é atingir o status de remissão da doença, que é definido como…
Estar livre de sinais/sintomas de fraqueza ou apresentar apenas sintomas mínimas, sem impacto na funcionalidade, com nenhum ou mínimos efeitos colaterais relacionados ao tratamento.
Em que período da MG é maior o risco de exacerbação da doença?
Dentro dos 3 primeiros anos do início dos sintomas.
Cite 4 drogas de alto risco para piorar sintomas de MG.
- Toxina botulínica
- Inibidores de checkpoint (pode causar de novo MG)
- Sulfato de magnésio EV
- Penicilamina
De novo MG induzida por inibidor de checkpoint pode ser soronegativa.
Quais as 3 medicações recentemente aprovadas para o tratamento da MG generalizada?
Eculizumabe, ravalizumabe (inibidores do complemento) e efgartigimoid (inibidor do receptor Fc neonatal).
Endovenosos
Na prática, quais as indicações de iniciar imunoterapia para pacientes com MG?
- Uso de doses maior que 180-240mg/dia de piridostigmina;
- Intolerância aos efeitos colaterais da piridostigmina;
- Piora progressiva da fraqueza.
O uso excessivo de piridostigmina pode levar a fraqueza muscular por qual mecanismo?
A piridostigmina pode modificar o splicing da acetilcolinesterase e limitar a sua eficácia.
Waning efficacy of pyridostigmine
Qual medicação pode piorar transitoriamente os sintomas da MG nos 5-7 dias iniciais do seu uso ou durante o seu aumento de dose?
Corticoesterioides.
Evitar uso antes da IgIV/PLEX se iminência de crise miastênica.
Prednisona é o corticosterioide mais comumente usado na MG e deve ser iniciado com dose alvo de…
20 a 60 mg/dia.
Qual a dose a ser atingida durante o desmame de prednisona na MG?
Menor ou igual a 7,5 mg/dia ou seu equivalente em dias alternados em 1 ano.
Quais os imunossupressores (VO) mais comumente usados na MG?
Azatioprina e micofenolato de mofetila.
Na farmacovigilância dos imunossupressores VO para MG, quando é necessário o ajuste de dose?
- GB < 3000/mm³
- Neutroprenia < 1000/mm³
- Linfopenia < 500/mm³
- Elevação de AST/ALT maior que 3x LSN
Em que momento pensar em reduzir a dose do imunossupressor VO para pacientes com MG?
Pacientes com doença em remissão há pelo menos 3 a 5 anos.
Atenção: Desmame lento e gradual (risco de relapso)!
O uso a longo prazo de imunossupressores VO para MG podem aumentar o risco para quais doenças?
Câncer de pele, doença linfoproliferativa e tumores sólidos.
Medicação efetiva no tratamento da MG anti-MuSK positivo; deve ser considerada como terapia precoce para esses pacientes.
Rituximabe.
Menor benefício nas formas anti-AChR+ (mas ainda usado).
Primeiro inibidor do complemento aprovado pelo FDA para o manejo de MG generalizada anti-AchR positivo.
Eculizumabe.
Quais as recomendações de uso para o eculizumabe e ravalizumabe na MG?
- Pacientes em uso de prednisona com falha a terapia imunossupressora;
- MG de curso rapidamente progressivo;
- Iminência de crise/crises miastênicas frequentes com uso recorrente de IgIV ou plasmaférese.
Pacientes em uso de eculizumabe/ravalizumabe estão sob risco de que tipo de infecção?
Infecção meningocócica.
Atentar para a vacinação.
Na MG, para qual medicação faz-se necessária vigilância para o desenvolvimento de anticorpos neutralizantes ao longo do uso?
Efgartigimoid.
Quais as indicações de uso de IgIV e plasmaférese na MG?
- Terapia ponte (curta duração) para imunossupressão em pacientes com MG moderada a grave;
- Terapia de manutenção em pacientes com resposta pobre ou intolerância a imunossupressão;
- Terapia pré-operatória para otimizar força;
- Tratamento de iminência de crise ou crise miastênica.
IgIV ou plasmaférese é preferível em casos de crise miastênica? Por quê?
Plasmaférese. Ação mais rápida.
Qual a definição de crise miastênica?
Sintomas respiratórios e/ou fraqueza bulbar relacionados à MG graves o suficiente para indicação de ventilação mecânica (invasiva ou não invasiva).
Quais as indicações de timectomia em pacientes com MG?
- Todos os pacientes com timoma;
- Pacientes sem timoma com anti-AChR positivo ou soronegativos com:
1. MG generalizada;
2. MG ocular sintomática apesar da farmacoterapia;
3. Se > 65 anos, timectomia não é indicada. - Não é recomendada para pacientes anti-MuSK.
Obs.: Continuum - Timectomia não é recomendada para MG ocular pura.
Fonte: UpToDate
Como é feito o tratamento medicamentoso da MG ocular pura?
- Se sintomas leves ou infrequentes: conduta expectante;
- Se paciente sintomático:
1. Doses baixas de prednisona (reduz risco de generalização) + piridostigmina;
2. Imunossupressão VO ou rituximabe quando paciente refratário ao uso de prednisona e piridostigmina.
Obs.: Se sintomas persistentes de dismotilidade na MOE após 2 anos de tratamento, considerar cirurgia.
Qual a definição de MG refratária?
- Falha de resposta ou intolerância ao corticoide e pelo menos uma medicação imunossupressora com dose e duração adequadas ou
- Impossibilidade de reduzir dose do imunossupressor sem que haja relapso clínico.
Qual o percentual de pacientes com MG generalizada que evoluiu para forma refratária?
10 a 15%.
Quais drogas são utilizadas no tratamento da MG refratária?
Eculizumabe, ravalizumabe, efgartigimoid, rituximabe e ciclofosfamida.
Quais as terapias de escolha para o tratamento de MG anti-MuSK positivo?
Corticoesteroides, rituximabe e plasmaférese.
