Miastenia Gravis Flashcards
Qual o diagnóstico topográfico da miastenia gravis?
Placa motora (junção neuromuscular)
Qual a epidemiologia da miastenia gravis?
- Discreto predomínio em mulheres
- Faixa etária bimodal, pico de 20 a 34 anos em mulheres e 70 a 75 anos em homens.
Quais as principais características da miastenia gravis? (definição, sintomas, curso da doença)
- Doença autoimune
- Fadiga após contrações prolongadas
- Recuperação com repouso considerável
- Evolução geralmente lenta
Metabolismo da Ach
- Liberada pelo neurônio pré-sináptico na junção neuromuscular e se liga aos receptores pós-sinápticos
- Duração curta
- Hidrolisada pela acetilcolinesterase
Quais as alterações anatômicas que a placa motora sofre na miastenia gravis?
- Redução do número de receptores de Ach
- Diminuição do comprimento das pregas sinápticas
- Alargamento das fendas sinápticas
Quais os anticorpos envolvidos na MG?
- Anti-AChR: 80% dos pcts
- Soronegativos: 20% dos pcts que não têm anti-AChR
- Metade dos soronegativos possuem anti-MuSK
- Pcts duplamente soronegativos podem ter: anti-Lrp4 ou anti-AChR de baixa afinidade
Quais os 3 possíveis mecanismos de lesão a membrana motora?
1) Ligação de complemento: dano direto pelo sistema complemento
2) Modulação antigênica: receptores de ACh são internalizados pela ligação dos anticorpos
3) Bloqueio do receptor pela ligação do anticorpo
Quais as formas de MG no adulto?
- Grupo 1: ocular
- Grupo 2a: generalizada leve
- Grupo 2b: generalizada moderada-grave
- Grupo 3: aguda fulminante
- Grupo 4: grave de instalação tardia
Quais o quadro clínico da miastenia ocular?
- Ptose palpebral
- Estrabismo com queixa de diplopia
- Envolvimento uni ou bilateral
- Não responde bem a anticolinesterásicos, mas bom resultado com corticoides
- A maioria não tem anti-AchR
Qual o prognóstico da miastenia ocular?
- Favorável
- Contudo, pode ser a primeira manifestação de uma miastenia generalizada
O que é o teste do gelo?
- Pacientes com ptose palpebral
- Gelo na pálpebra acometida por 2 minutos
- Paciente consegue abrir o olho em 80% dos casos
- Resfriamento melhora a transmissão neuromuscular
O que é o teste da prostigmine (neostigmine)?
- Administrar prostigmine (anticolinesterásico) via intramuscular, ocorrendo melhora da ptose ou consegue elevar mais braços e pernas ao final de 15 a 30 minutos.
- Ampola de atropina a postos por segurança
- Não é tão feito
Como é o quadro clínico da forma generalizada leve?
- Mais comum
- Envolve músculos cranianos (engasgos, dificuldade de mastigar, sorrir)
- Envolve musculatura das cinturas escapular e pélvica (dificuldade em elevar dos braços, se levantar do chão)
- Fraqueza proximal
- Responde ao teste da prostigmine
- Mais de 70% são anti-AchR positivos
Como é o quadro clínico da forma generalizada moderada?
- Envolve músculos da face e oculares
- Envolve músculos das cinturas, com fraqueza proximal
- Envolve mecânica da respiração, com dispneia e insuficiência respiratória
- Indicado internação em UTI
- Responde bem aos anticolinesterásicos
- Mais de 70% são anti-AchR positivo
- Associado a timite/hiperplasia de timo
Como é o quadro clínico da forma aguda fulminante?
- Rara
- Envolve mecânica da respiração, com insuficiência respiratória
- Internação em UTI
- Paciente pode não ter história de quadro miastênico
- Abre com severa insuficiência respiratória aguda
- depois, há envolvimento de músculos cranianos e fraqueza proximal
- Relacionada com timoma, investigar mediastino
Como é o quadro clínico da forma grave de instalação tardia?
- A forma mais rara
- Após alguns anos de doença, desenvolve quadro grave respiratório, sendo necessária internação na UTI
Como é a miastenia congênita?
- Forma neonatal
- Mães miastênicas
- Sintomas leves, desaparecem depois de 4 a 6 semanas
- Acredita-se que haja transferência de anticorpos anti-AchR via placenta
O que são crises miastênicas?
- Insuficiência respiratória associada a fraqueza muscular grave
- Potencialmente fatal, ocorre em até 20% dos pcts
- Infecção pode ser gatilho
- Em alguns casos não há causa precipitante
- Tratar na UTI, plasmaferese e ig humana
Qual o principal diagnóstico diferencial da crise miastênica?
- Crise colinérgica
- Nos dois pode ocorrer: visão borrada, dispneia, aumento de secreções, disartria, fraqueza generalizada.
- Reduzir ou interromper medicação colinérgica
Quais anticorpos podem ser dosados para o diagnóstico de MG?
- Começar com anti-AchR (mais específico). Se negativo, solicitar:
- Anti-MUSK
- Anti-LPR4
- Cerca de 8-10% pcts não têm anticorpos detectáveis
Qual o principal exame, obrigatório de ser solicitado no diagnóstico de MG?
- Eletromiografia com estimulação elétrica repetitiva.
- Avalia qualidade do potencial de ação no músculo
- Positivo se o músculo tiver um decréscimo de resposta maior que 10% na comparação entre o primeiro e 4o ou 5o estímulo.
Quais exames de imagem devem ser solicitados e pq solicitar?
- Devido a frequência de associação com patologia tímica - timoma/timite crônica (15% dos miastênicos tem timoma)
- TC de tórax: imagem em badalo indica tumor
- RNM de tórax
Quais os diagnósticos diferenciais de MG?
- MG induzida por fármacos: penicilamina, curare, procainamida, quininas, aminoglicosídeos
- ELA
- Lesões intracranianas com efeito de massa ou lesões de tronco (achados oculares, nn. cranianos…)
- Eaton-Lambert, tireoidopatias, oftalmoplegia externa progressiva, distrofia óculo-faríngea
O que é a síndrome de Eaton-Lambert?
- Síndrome miastênica paraneoplásica
- Foi descrita a partir de um carcinoma broncogênico de pequenas células, mas ocorre tb em outros tumores
Quais os sintomas da síndrome de Eaton-Lambert?
- Abolição universal e persistente de reflexos profundos (não tem na MG)
- Dor (não tem na MG)
- Fraqueza proximal
- Raramente afeta músculos cranianos
- Não responde bem aos anticolinesterásicos
Como diferenciar Eaton-Lambert de MG?
- Dor
- Reflexos abolidos
- Padrão eletromiográfico: na SEL há uma fraca contração inicial e aumento de força com os sucessivos estímulos
Quais os alvos terapêuticos e drogas que agem neles?
- JNM: anticolinesterásicos
- Auto-anticorpos: plasmaferese e imunoglobulina humana IV
- Linfócitos: corticoides, azatioprina, metotrexato, ciclofosfamida, ciclosporina
- Timo: timectomia
Qual o objetivo do ttmto da MG?
Induzir e manter remissão completa
Como é o tratamento da MG?
- Primeira linha: anticolinesterásicos. Opta-se pela piridostigmina. Pode causar efeitos colaterais muscarínicos e nicotínicos
- Imunossupressores: quando apenas a piridostigmina não é controlada, casos severos e generalizados. Prednisolona. Azatioprina se houver contraindicação ou resposta insuficiente a corticoides ou tentativa de diminuir sua dose.
- Outras opções: ciclosporina, tacrolimus (inibem ativação do linfócito T), microfenolato, ciclofosfamida, anticorpos monoclonais, ig humana, plasmaferese
- Timectomia
Quais as indicações da timectomia?
- Presença de timoma
- Ausência de resposta a terapia medicamentosa
- Idade entre adolescência e 60-70 anos
80-90% apresentam redução ou remissão dos sintomas. quando a timoma, a redução é menor (60%)
Quais são as principais drogas, na maioria das vezes utilizadas?
- Piridostigmina
- Prednisona
- Azatioprina
