Método de weed Flashcards
¿Cuál es la misión fundamental de la HCOP?
Ordenar la información con la finalidad de facilitar el seguimiento y la atención del individuo.
¿Cuál es la estructura de la HCOP?
- Base de datos
- Lista de problemas
- Desarrollo de problemas
Está constituida por ANAMNESIS y EXAMEN FÍSICO:
Base de datos.
¿Cómo se redacta la LISTA DE PROBLEMAS?
Debe redactarse en la primera página de la historia clínica y sirve como índice.
¿Qué es un problema según Weed?
“Es toda aquella condición que requiera diagnóstico, manejo posterior o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente”.
¿Qué es un problema según Rakel?
“Es cualquier ítem fisiológico, patológico o social que sea de interés para el médico o el paciente”.
Los problemas son identificados por el médico a través de:
- Padecimientos concretos: (Síntomas, diagnósticos, antecedentes, etc.) referidos por el enfermo.
- Alteraciones objetivadas durante la exploración física.
- Pruebas complementarias anormales.
¿Un problema tiene que ser un diagnóstico definitivo?
No, un problema no necesariamente debe ser una enfermedad definida (diagnóstico) sino que puede tratarse de:
1. Un síndrome
2. Signo encontrado en el examen físico
3. Síntoma encontrado en el interrogatorio o
4. Resultado de laboratorio.
Un problema puede ser un DIAGNÓSTICO
Ejemplo:
Realizado durante el tiempo que abarca la historia de la enfermedad actual (por ejemplo: Neumonía a neumococo, infarto agudo del miocardio, cirrosis alcohólica).
Un problema puede ser un ANTECEDENTE
Ejemplo:
Antecedente personal patológico que persista a través del tiempo, que no haya resuelto a pesar de un tratamiento adecuado o que reinicie al suspender dicho tratamiento (asma, diabetes mellitus tipo ll).
Un problema puede ser UN FACTOR DE RIESGO
Ejemplo:
- Como un vicio o una manía (Tabaquismo, alcoholismo).
- Antecedente familiar (Cáncer gástrico, diabetes mellitus tipo ll)
- Sonda vesical o sello de heparina colocados por más de 48 horas.
Un problema puede ser UN HALLAZGO DE EXAMEN COMPLEMENTARIO ADICIONAL
Ejemplo:
- Leucocitosis
- Hb 8 grs
- Hematuria
- Rayos X
- Opacidad apical derecha
Un problema puede ser UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Ejemplo:
- Colecistectomía o Apendicectomía realizadas en el momento actual y se redacta:
(1er. día post operatorio por colecistectomía, 4to. día post operatorio por apendicectomía etc.)
Un problema puede ser EFECTOS DE UN TRAUMATISMO
Ejemplo:
- Fractura del brazo derecho
- Hematoma pierna izquierda
(Acaecidos en el momento actual)
Un problema puede ser TRASTORNO PSIQUIÁTRICO/PSICOLÓGICO
Ejemplo:
- Depresión
- Esquizofrenia.
Un problema puede ser ALTERACIÓN FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL
Ejemplo:
- Hacinamiento
- Desempleo
Un problema puede ser CODICIÓN FISIOPATOLÓGICA
Ejemplo:
- Acidosis metabólica
- Hiperlipidemia
Un problema puede ser DEFICIENCIA, INCAPACIDAD, MINUSVALÍA
Ejemplo:
- Parálisis cerebral
- Hemiparesia braquial derecha.
Un problema puede ser ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE ALGÚN FÁRMACO
Ejemplo:
- Alergia a la penicilina
- Tos por enalapril.
¿La edad y sexo del paciente pueden ser considerados como factores de riesgo?
Si pueden, pero no es imperativo colocarlos dado que realmente no se les puede dar seguimiento ni tratamiento.
¿Los síndromes deben ser necesariamente un problema principal?
No, también cuentan los signos y síntomas aunque no se engloben como síndrome.
¿Qué no debe redactarse como problema?
- Un término vago o no concreto (Ej. Hemopatía, proceso infeccioso)
- Algo a descartar (Ej. Descartar hipotiroidismo)
- Una sospecha diagnóstica (Ej. Probable hepatitis).
¿Qué no debe redactarse como problema?
- Un término vago o no concreto (Ej. Hemopatía, proceso infeccioso)
- Algo a descartar (Ej. Descartar hipotiroidismo)
- Una sospecha diagnóstica (Ej. Probable hepatitis).
Es toda aquella condición que requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida y esté presente al momento de elaborar el listado de problemas:
Problema activo.
Es la parte del registro clínico donde se anota de manera secuencial, ordenada y lógica los datos relacionados a cada problema luego de realizar la anamnesis y el examen físico, así como el análisis e interpretación de los mismos para llegar a un plan diagnóstico, terapéutico y educacional de cada problema por separado:
Desarrollo de problemas.
Cuales son los elementos del DESARROLLO DE PROBLEMAS:
- Número y nombre del problema
- Datos subjetivos
- Datos objetivos
- Análisis
- Plan inicial
5.1 Plan diagnóstico
5.1.1 Diagnóstico diferencial
5.1.2 Nuevos datos
5.2 Plan terapéutico
5.3 Plan educacional
¿Qué datos van en número y nombre del problema?
Se escribe al lado izquierdo de la hoja:
1. Fecha
2. Nombre del médico (Estudiante)
3. Hora en que se realiza el desarrollo de problemas
A la par de estos datos se coloca
1. El número y nombre del problema a desarrollar, sin la flecha
Son los datos referidos por el paciente durante la anamnesis que tengan relación con el problema que se desarrolla (debe incluirse las características de los mismos y el tiempo de evolución) Se redactan de forma corrida y no en columna:
Datos subjetivos.
¿Qué fuentes de información van dentro de los datos subjetivos?
- Datos de identificación
- Motivo de consulta
- Historia de la enfermedad actual
- Antecedentes patológicos y no patológicos
- Perfil social
- Revisión por sistemas que guarden relación con el problema que se está desarrollando.
- Datos de resultado de laboratorio o exámenes diagnósticos.
Son los hallazgos anormales encontrados al realizar el examen físico, así como los resultados de laboratorio que el paciente le muestre y tengan relación con el problema que se está desarrollando:
Datos objetivos y se redactan en columna.
En esta sección el médico relaciona las diferentes enfermedades para establecer posibilidades diagnósticas:
Análisis.
Elementos que componen al PLAN INICIAL:
- Plan diagnóstico
- Diagnóstico diferencial
- Nuevos datos
- Plan terapéutico
- Plan educacional
Es donde se lista y enumera las tres posibilidades diagnósticas a las que llegó en el análisis de la más a la menos probable:
Diagnóstico diferencial.
En esta sección se anotan todas las “Ayudas diagnósticas” que desee se le realicen al paciente para confirmar la primer posibilidad diagnóstica:
Nuevos datos.
¿Qué incluye el PLAN TERAPÉTICO?
- Actividad
- Dieta
- Medicamentos
- Controles específicos ( SV, T°, Peso)
- Otras terapias (Radioterapia, drenaje postural).
Si no sabe qué colocar en el plan terapéutico, qué debe hacer?
Dejar el espacio en blanco.
Comprende la educación del paciente relacionada con el control y seguimiento de la enfermedad que padece, así como las medidas preventivas tanto para él como para la familia, con el fin de prevenir posibles complicaciones, secuelas y riesgos de contagio:
Plan educacional.
