Historia Clínica Flashcards
Piedra angular de la medicina:
Historia clínica.
¿Qué es la historia clínica?
Es un documento MÉDICO-LEGAL que permite almacenar información sobre el estado de salud de un paciente.
En la historia clínica, ¿Se puede utilizar abreviaturas?
No, solamente terminología médica
Partes de la historia clínica:
- Anamnesis
- Datos generales
- Motivo de consulta
- Antecedentes
° PATOLÓGICOS/NO PATOLOGICOS - Revisión por sistemas
- Perfil social
- Examen físico
- Lista de problemas
Molestia o queja principal que obliga al paciente a consultar con un facultativo:
Motivo de consulta
¿En la Historia Clínica pueden dejarse espacios en blanco?
No, a no ser que no pueda interrogarse como los antecedentes Gineco-obstétricos en sexo masculino.
En toda la historia clínica se usa TERMINOLOGÍA MÉDICA?
Sí, MENOS en MOTIVO DE CONSULTA
¿Qué se coloca en antecedentes, revisión por sistemas y examen físico cuando no hay patología?
Se deberá trazar una línea lo que indicará que esas áreas fueron interrogadas.
Mencione los 16 ítems correspondientes a DATOS GENERALES:
- Nombres y Apellidos
- Sexo
- Fecha de nacimiento
- Edad
- Estado civil
- Religión
- Procedencia
- Residencia
- Profesión
- Ocupación
- Etnia
- Raza
- Escolaridad
- Alfabeto/Analfabeto
- Teléfono
- Informante (Nombre del familiar o persona que da la información)
Cómo se anota la edad en pacientes pediátricos antes de 1 año?
Se anota en meses
En ESTADO CIVIL
Si el paciente estuvo casado y se divorció o enviudó, cómo se anota?
Se describe como SOLTERO.
En ESTADO CIVIL
Si el paciente estuvo casado y se separó, cómo se anota?
Se describirá como CASADO.
En PROFESIÓN
Cómo se anota al paciente que no posea una profesión ya sea formal o informal?
Se redactará: NINGUNA.
Cuando es un paciente pediátrico, qué se coloca en Ocupación?
Se traza una línea.
En cuanto a RAZA, se le pregunta al paciente..
Se le debe preguntar de qué raza se considera él.
Este ítem deberá llenarse solo cuando no sea el paciente quien da la información:
Informante
¿Cuantas molestias (Signo o síntoma) se deben colocar en el motivo de consulta?
Solamente una, en caso de referir más de una, el entrevistador debe valorar la que obligó al paciente a consultar.
¿Cómo se redacta el motivo de consulta?
Se debe redactar con las palabras del paciente, utilizando terminología médica o no.
No se debe colocar entre comillas.
¿Cómo se considera el tiempo de evolución de la molestia?
Se considera el tiempo que ha pasado desde el inicio de la molestia, hasta el día que el paciente consultó:
“Tos de 15 días de evolución”
Es la descripción del problema de salud que afecta al paciente:
Historia de la enfermedad actual.
¿Cómo se inicia la HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL?
Indicando quién es la persona que proporciona la información de la historia de la enfermedad.
¿Cuál es el segundo paso de la redacción de la HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD?
Describiendo cronológicamente desde la primera manifestación del cuadro clínica hasta llegar al día en que consulta. El cual no siempre corresponde al motivo de consulta.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Si llega un paciente con dolor abdominal pero describe que hace 5 días tuvo diarrea, qué se coloca primero?
Se colocará la diarrea, pues sucedió antes que el dolor abdominal y como debe describirse cronológicamente.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Si el paciente ha sido evaluado por otro facultativo se describe lo siguiente:
- Diagnóstico o impresión clínica
- Tratamiento: Nombre del medicamento, presentación, dosis si la recuerda, tiempo o periodo en que lo tomó y si alivió o no los síntomas.
- Resultados de exámenes de gabinete.
PASOS PARA REDACTAR LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD:
Paciente refiere que hace + tiempo de evolución + síntoma + caracterización + tratamiento + complicaciones.
En historia natural de la enfermedad no se dice “Se irradia” sino
“Con localidad” y la describimos.
En cuanto antecedentes, estos de describen solo si…
Solo si han sido diagnosticados por un facultativo.
¿Qué ítems van en ANTECENDENTES PATOLOGICOS?
- Familiares
- Médicos
- Quirúrgicos
- Traumáticos
- Alérgicos
- Gineco- obstétricos
- Vicios y manías
Antecedentes familiares:
Parentesco con el enfermo y diagnóstico.
Antecedentes médicos:
Diagnóstico, hace cuanto o que edad tenía, donde se le diagnosticó, tratamiento y si hubo complicaciones.
Antecedentes quirúrgicos:
Procedimientos quirúrgicos, diagnostico, hace cuanto tiempo o qué edad tenía, donde y si hubo complicaciones.
Antecedentes traumáticos:
Diagnóstico, hace cuanto tiempo o que edad tenía cuando se diagnosticó, tratamiento quirúrgico o no quirúrgico, donde se realizó y si hubo complicaciones o no.
Antecedentes traumáticos:
Diagnóstico, hace cuanto tiempo o que edad tenía cuando se diagnosticó, tratamiento quirúrgico o no quirúrgico, donde se realizó y si hubo complicaciones o no.
Son todas aquellas costumbres nocivas para la salud del paciente.
Vicios y manías
¿Qué ítems van en ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS?
1 al 4 niños menores de 12 años:
1. Prenatal
2. Natal
3. Posnatal
4. Desarrollo
5. Inmunizaciones
6. Hábitos
7. Gineco-obstetricos
Al describir inmunizaciones ¿Qué se redacta?
Se redacta qué vacunas posee, NO DEBE REDACTARSE: Completo, incompleto ni trazar una línea.
En pacientes adultos ¿Qué se interroga en inmunizaciones?
Sobre: Hepatitis B, rubéola, parotiditis, sarampión, neumococo, influenza y tétanos.
Si el paciente no recuerda qué inmunizaciones ha recibido se redacta:
No recuerda.
Si el paciente no ha recibido ninguna inmunización se redacta:
Ninguna.
En cuanto alimentación, ¿Cómo se redacta?
Balanceada (Si en la dieta incluyen 3 grupos básicos de alimentos)
o
No balanceada, predominio de (carbohidratos, grasas, proteínas).
Aparte de escribirse cuantas veces al día se alimenta.
Qué ítems van en hábitos:
Micción, defecación, sueño (cuántas horas) y actividad sexual (activo o inactivo).
ANT. NO PATOLOGICOS
En gineco-obstétricos qué se debe redactar:
1.Menarquia
2. Ciclo menstrual (JAMÁS ANOTAR REGULAR O IRREGULAR)
3. Fecha de última menstruación (año o edad si no recuerda la fecha exacta)
4. Número de gestas
5. Partos, hijos vivos y métodos de planificación familiar.
¿Qué se hace cuando se entrevista a un paciente masculino en los ítems Gineco-obstetricos?
El espacio debe de dejarse en blanco.
En revisión por sistemas se redacta de la siguiente forma:
Síntoma + caracterización + tiempo de evolución + tratamiento.
Para la redacción debe de tomarse en cuanta que el síntoma debe estar presente en el momento del interrogatorio.
REVISIÓN POR SISTEMAS
Si los síntomas que se describen tienen relación con la enfermedad actual:
NO deben ser descritos en revisión por sistemas, sino en historia de la enfermedad en el orden cronológico correspondiente.
Ítems del perfil social:
- Vivienda
- Situación familiar y social
- Ingreso económico
- Animales
- Tendencia sexual
Esta parte debe ser un interrogatorio dirigido, en donde se debe preguntar acerca de cada síntoma.
Revisión por órganos y sistemas.
¿Cómo se describe en revisión por órganos y sistemas?
Síntoma + caracterización (ALICIA) + tiempo de evolución + tratamiento.
Para la redacción en revisión por órganos y sistemas el síntoma debe estar:
Presente en el momento el interrogatorio.
También se anotan síntomas que se presenten de forma cíclica o intermitentemente.
Significado de ALICIA:
A - Aparición
L - Localización
I - Intensidad
C - Carácter
I - Irradiación
A - Alivio
Medidas antropométricas en el examen físico:
- Peso - En libras
- Talla - En metros o centímetros
- Circunferencia cefálica - Solo en menores de dos años
- IMC - Se redacta solo el número, sin dimensional
En examen físico los pacientes pediátricos no describen talla sino:
Longitud.
¿Qué pasa con la talla de los pacientes que no pueden adoptar la posición de pie?
Se anota también en longitud.
¿Cómo se describen los signos vitales en el examen físico?
Se redacta con su respectiva dimensional.
Temperatura:
Se escribe:
1. Cuántos grados centígrados
2. En qué área fue tomada
Presión arterial:
Debe medirse en ambos miembros superiores idealmente en posición sentada.
1. mmHg
Frecuencia respiratoria:
No deben redactarse siglas
1. 18 respiraciones por minuto
Frecuencia cardíaca:
No deben redactarse siglas
1. 80 latidos por minuto
Pulso:
No deben redactarse siglas
1. Frecuencia
2. Localización anatómica de la toma.
De no ser posible obtener alguna medida antropométrica o un signo vital ¿Qué se hace?
Se redacta la razón por la que no se realizó.
Orden de evaluación y transcripción de los hallazgos en general:
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
Orden de evaluación y transcripción de los hallazgos en ABDOMEN:
Inspección
Auscultación
Percusión
Palpación
En examen físico, en caso de que un órgano o área sea normal:
Se trazará una línea que indica que fue examinada pero estaba normal.
En que parte de la historia de la enfermedad debe anotar los siguientes datos aportados por una paciente femenina de 38 años de edad, que consulto por atalgia; periodos menstruales con abundante hemorragia con coágulos y mucho dolor desde hace 5 años?
- Antecedentes médicos
- Revisión por sistemas
- Antecedentes no patológicos ginecoobstetricos
- En ningún apartado por ser algo crónico
- Antecedentes patológicos ginecoobstetricos
Antecedentes patológicos ginecoobstetricios.
Un paciente consulta por tos de 5 dias de evolución. Durante la anamnesis refiere cefalea cada 2 meses, en que parte de la historia clínica coloca este ultimo dato?
- Revisión por sistemas
- Antecedentes médicos
- En ninguno ya que no es un dato útil
- Historia de la enfermedad actual
- Antecedentes médicos patológicos
Revisión por sistemas.
Cual de los siguientes datos puede anotarse como dato subjetivo?
- Presión arterial 150/85 mmHg
- Índice de masa corporal
- Interpretación de una resonancia magnética de rodilla referida por el paciente
- Ninguno de los distractores
- Rinoscopia anterior
Interpretación de una resonancia magnética de rodilla referida por el paciente.
El siguiente elemento NO es parte del plan inicial:
- Plan terapéutico
- Diagnostico diferencial
- Plan educacional
- Análisis
- Plan diagnostico
Análisis.
Revisión por órganos y sistemas en PIEL Y FANERAS se describe:
- Picazón en alguna parte del cuerpo
- Ardor en alguna parte del cuerpo
- Manchas en los últimos días
Revisión por órganos y sistemas en CABEZA se describe:
- Dolor de cabeza
- Mareos
- Vértigos
- Caída de cabello
Revisión por órganos y sistemas en OJOS se describe:
- Visión borrosa
- Dolor ocular
- Lagrimeo constante
- Molestia a la luz
Revisión por órganos y sistemas en OÍDOS se describe:
- Disminución de la audición
- Dolor de uno de los oídos
- Secreción de alguno de los oídos
Revisión por órganos y sistemas en NARIZ se describe:
- Dificultad para respirar
- Secreción constante
- Disminución del sentido olfatorio
- Pérdida del sentido olfatorio
Revisión por órganos y sistemas en BOCA se describe:
- Tialismo (secreción excesiva de saliva)
- Dolor al comer
- Tiene sangrado al comer
- Aftas (pequeñas ulceras bucales)
- Sequedad de la boca
Revisión por órganos y sistemas en GARGANTA se describe:
- Dolor al tragar
- Dificultad para tragar
Revisión por órganos y sistemas en CUELLO se describe:
- Dolor al realizar algún movimiento
- Siente alguna rigidez
- Siente alguna masa
Revisión por órganos y sistemas en MAMAS se describe:
- Dolor en alguna de las mamas
- Cambio de tamaño o peso en ellas
- Secreción de alguna de las mamas
Revisión por órganos y sistemas en LINFÁTICO se describe:
- Fatiga constante
- Inflamación de los ganglios
- Inflamación de los tobillos
Revisión por órganos y sistemas en RESPIRATORIO se describe:
- Dificultad para respirar (Disnea)
- Vomito con sangre (Hemoptisis)
- Expectoración
Revisión por órganos y sistemas en CARDIOVASCULAR se describe:
- Ortopnea
- Dolor precordial
- Disnea de esfuerzo
Revisión por órganos y sistemas en DIGESTIVO se describe:
- Nauseas
- Vomito
- Ardor al comer
- Reflujo después de las comidas
- Pirosis
Revisión por órganos y sistemas en GENITO-URINARIO se describe:
- Dolor al orinar
- Orina muchas veces al día (Polaquiuria)
- Incontinencia
- Tiene goteo de orina incontrolable
- Orina con sangre
- Tras al orinar se siente insatisfecho (Tenesmo)
Revisión por órganos y sistemas en ENDOCRINO se describe:
- Sudoración excesiva de las palmas de las manos o pies (Hiperhidrosis)
- Intolerancia al calor o frio
- Ha variado su peso últimamente
- Presenta hirsutismo
Revisión por órganos y sistemas en MÚSCULO ESQUELÉTICO se describe:
- Dolor de algún musculo (Mialgia)
- Debilidad de alguna parte del cuerpo (Paresia)
- Hormigueo en alguna parte del cuerpo (Parestesia)
- Dolor en alguna articulación
Revisión por órganos y sistemas en NERVIOSO se describe:
- Presenta Cefalea
- Sensación de confusión en los días que lleva en el hospital
- Presenta una disminución del equilibrio
- Ha tenido problemas para conciliar el sueño
- Ha tenido problemas para la comunicación y/o comprensión (Afasia).
