Meningiti e encefaliti

Question 1

Cosa è la meningite

Answer 1

Processo infettivo acuto a carico di pia madre, aracnoide e liquor

Question 2

Agenti eziologici causa di meningite

Answer 2

EPidemiologicamente i Virus sono i principali patogeni chiamati in causa (hepresvirus, morbillovirus, arborvirus etc.) seguono i batteri.
Il tipo di batterio isolato varia in base all’età.
-Nel neonato e nei primi tre mesi i principali patogeni causa di meningite sono i batteri della flora genito-urinaria e intestinale (Streptococchi B, D, E, E.coli, Lysteria).
-In seguito prevalgono Meningococco, pneumococco ed Haemophilus di tipo B. Attualmente con le vaccinazioni introdotte contro haemophilus tra 2 e 24 mesi la prima causa rimane il meningococco.

Pneumococco, lysteria, streptococco vanno comnsiderati quindi in non vaccinati, ma anche pazienti con asplenia, anemia falciforme, immunodepressione. In queste categorie è alto anche il rischio di meningite da Pseudomonas, Aureus e Salmonella.

Question 3

Modalità di contagio in caso di meningite

Answer 3

Nella gran parte delle infezioni contratte dopo 1 mese di vita la principale modalità di trasmissione è quella aerea e la colonizzazione delle alte vie respiratorie costituisce la principale modalità di trasmissione.
La battieriemia precede o si associa a meningite.
Più raramente la modalità di trasmissione è rappresentata da diffusione per contiguità (es. a partenza da mastoiditi, otite media etc.), da trauma cranico oppure da anomalie neurologiche come il mielomeningocele.

Question 4

Quadri clinici principali associati alla meningite

Answer 4

• Quadro fulminante con shock, porpora e CID fino al coma e al decesso in 24 ore
• Esordio con manifestazioni a carico delle alte vie respiratorie o gastro-intestinali cui segue in poco tempo segni di irritazione meningea con irritabilità ingravescente e letargia

Question 5

Meningite nel neonato

Answer 5

Quadro aspecifico. SI può presentare con:

• Vomito e ridotta alimentazione
• torpore
• febbre senza localizzazione
• piano lamentoso, ipo-valido

Question 6

Meningite sopra i 12-18 mesi

Answer 6

Più piccolo è il bambino più aspecifica è la presentazione clinica. Sopra i 12-18 mesi compaiono i segni/sintomi specifici:

• Segni di infezione sistemica: febbre, anoressia, cefalea, artromialgie, tachicardia etc.
• Segni meningei
• Segni di aumentata pressione intra-cranica

Question 7

Segni meningei

Answer 7

• Rigitdità nucale
• Fotofobia
• Posizione a cane di fucile
• Kernig: flettendo la gamba con il ginocchio esteso si ottiene una reazione di flessione dell’arto controlaterale
• Brudzinsky: I con il paziente supino la flessione del capo provoca la flessione passiva di ginocchio ed anca.l II col paziente in posizione supina la flessione dell’arto inferiore provoca reazione analoga controlateralmente.

Question 8

Segni di aumentata pressione intracranica

Answer 8

Irritabilità, letargia, stupor, fontanella bombata e diastasi delle suture, ipertensione, bradicardia, apnea o iperventilazione, paralisi dell’abducente e oculomotore con conseguente anisocoria e ptosi, fotofobia

Question 9

Ruolo clinico e prognostico dei segni neurologici focali

Answer 9

Presenti nel 20% dei bambini. Sono indicativi di fenomeni occlusivi e se persistenti per più di 4 giorni sono fattore prognostico negativo

Question 10

Iter diagnostico-clinico meningite

Answer 10

Le indagini iniziali includono esami emato-chimici, EGA, Bilancio idrico ed emocolture (2 a distanza di 15 miunuti). Ma la diagnosi definitiva richiede la puntura lombare

Question 11

Quando NON fare la puntura lombare

Answer 11

In caso di ipertensione endocranica: escludere ipertensione, bradicardia, anomalie respiratorie, paralisi di III e VI nervo cranico

• Segni neurologici focali
• Severa compromissione cardio-polmonare
• Trombocitopenia (controindicazione relativa)
• Infezione nel sito in cui si esegue la puntura

Question 12

Dove e come va effettuata la puntura lombare

Answer 12

In posizione seduta col tronco flesso, in posizione fetale. Il punto corretto è tra L4 ed L5 previo accurato lavaggio delle mani e disinfezione della cute.

Question 13

Se non si può fare la puntura cosa fare

Answer 13

Terapia antibiotica ed esecuzione di TC. Qualora non si abbiano lesioni espansive si può fare. In caso di ipertensione endocranica si può fare dopo aver trattato lo stato di ipertensione

Question 14

COme comportarsi riguardo l’analisi del liquor se la puntura è stata eseguita dopo inizio di terapia antibiotica

Answer 14

Quasi sicuramente il liquor risulterà sterile, male sue caratteristiche chimico-fisiche possono rimanere inalterate rispetto all’inizio della terapia consentendo di porre una diagnosi presuntiva. Però in questi casi si può eseguire una PCR per la ricerca di DNA; tale indagine non risulta alterata in genere.

Question 15

Caratteri chimico-fisici-microbiologici del Liquor nelle meningiti batteriche

Answer 15

Leucociti (neutrofili) tra 100 e 10.000, proteine 100-500 mg/dl, glucosio inferiore al 40-50% della glicemia, colturale positivo nel 90% dei casi.
Pressione aumentata sopra mmH2O

Question 16

Liquor nella meningite batterica parzialmente trattata

Answer 16

5-10.000 in genere neutrofili ma talora linfociti se la terapia antibiotica è risultata prolungata, proteine 100-500, glucosio normale o diminuito, possibile liquor sterile (ricorrere alla PCR per ricerca di antigeni e DNA)

Question 17

Liquor nella meningite virale

Answer 17

Leucociti raramente sopra 1000 (possibile predominanza neutrofila inizialmente, poi in genere linfocitaria per la gran parte del decorso). proteine 50-200, glucosio normale anche se in alcune infezioni specie da morbillo può essere sotto il 40%. La PCR può aiutare a identificare HSV ed enterovirus. Pressione normale o poco elevata.

Question 18

Liquor nella meningite tubercolare

Answer 18

Pressione solitamente elevata. Leucociti 10-500 a predominanza neutrofila solo in fase iniziale, poi predominanza linfocitaria. Proteine da 100 a 3.000. Glucosio inferiore al 50% con decremento progressivo. Il Micobatterio si può ricercare con la PCR

Question 19

Liquor nella meningite fungina

Answer 19

Analogo a quello tubercolare! tranne che per il fatto che le proteine sono mediamente di meno (25-500). L’identificazione del microrganismo può avvenire con PCR

Question 20

Quando iniziare la terapia antibiotica in caso di meningite

Answer 20

Dopo emocoltura e puntura lombare

Question 21

Terapia antibiotica empirica

Answer 21

Sopra i 3 mesi di vita si raccomanda come terapia empirica una cefalosporina di terza generazione (cefotaxima o ceftriaxone) perchè hanno una buona attività contro Haemophilus, Neisseria meningitidis, S. pneumoniae e penetrano bene la barriera.
Nei lattanti e sotto i tre mesi si consiglia ampicillina (perché attiva contro Lysteria) e amminoglicoside o cefalosporina di terza generazione

Question 22

Come comportarsi nel sospetto di infezione da S. pneumoniae

Answer 22

Va considerata il tasso non indifferente di resistenza nei confronti delle penicilline. Nelle aree ad elevata incidenza di resistenza si consiglia vancomicina associata e cefrtriaxone o cefotaxima (da sola la vancomicina non si usa perchè è molto dubbia la sua capacità di passare la barriera emato-encefalica specie se si fa terapia con cortisone). Tuttavia pare che l’uso di rifampicina seguita dall’uso di un beta-lattamico sia in grado di determinare una riduzione più consistente nel rilascio dei mediatori infiammatoril. Quindi una possibile alternativa è rifampicina associata a cefalosporina di terza generazione.

Question 23

Terapia nel sospetto di infezione da Gram-

Answer 23

Ceftriaxone o Cefotaxima + amminoglicoside. Se il patogeno in questione però è lo Pseudomonas si deve usare la Ceftazidima associata a un ammoniglicoside.

Question 24

Terapia dell’infezione da streptococco agalactie

Answer 24

Penicillina G; solo se necessario si aggiunge un amminoglicoside.

Question 25

Durata della terapia antibiotica

Answer 25

7 giorni per Meningococco ed Haemophilus
Fino a 2 settimane per Pneumococco
ENterobatteriacee e Pseudomonas 21 giorni
Listeria e agalactie tra 2 e 3 settimane

Question 26

Liquor ed esami strumentali in caso di meningite

Answer 26

Una adeguata risposta alla terapia antibiotica è confermata dalla sterilizzazione del liquor a 48 ore. TC/RM sono idnicate soprattutto in presenza di segni neurologici focali.

Question 27

Uso dei corticosteroidi

Answer 27

Non vi sono indicazioni al loro utilizzo in età neonatale.
Per l’età pediatrica il loro uso è molto controverso anche perchè sembrano in grado di interferire col passaggio intratecale di alcuni antibiotici; specie vancomicina. Le evidenze maggiori si hanno da una meta-analisi del 1997 che evidenziava come l’uso del desametasone 0.15 mg/Kg ogni 6 ore per 4 giorni poteva ridurre incidenza di sordità; controverso il suo uso per la menignite da pneumococco.

Question 28

COsa si intende per contatto stretto

Answer 28

Soggetto che sia stato a contatto con l’infetto per almeno 4 ore nei 5-7 giorni precedenti all’ingresso in ospedale

Question 29

Profilassi antibiotica per l’Haemophilus

Answer 29

SI fa con la Rifampicina in tutti i contatto stretti (familoiari) di bambini con meno di 4 anni non vaccinati o con ciclo vaccinale incompleto. Si fa poi in tutti i familiari di un bambino immunocompromesso sempre, indipendentemente da età e stato vaccinale. Tutti i contatti scolastici indipendentemente dalla età quando vi siano stati almeno 2 casi di malattia da emofilo invasiva negli ultimi 60 giorni. La profilassi si fa anche nello stesso bambino infetto che sia stato trattato con terapia diversa dalle cefalosporine di terza generazione, che viva con un bambino di meno di 4 anni con ciclo vaccinale incompleto o non fatto, oppure che viva con un bambino immunocomrpomesso.

Question 30

In chi si fa la profilassi antibiotica per Meningococco e come

Answer 30

Tutti i contatti stretti, scolastici e anche medici nei 7 giorni precedenti con RIfampicina, Ceftriaxone o Ciprofloxacina

Question 31

Quando si fa profilassi per lo pneumococco

Answer 31

Molto di rado e per condizioni mediche molto particolari

Question 32

Vie di ingresso ai virus nel SNC

Answer 32

Via ematogena come gli arborvirus oppure disseminazione neuronale retrograda come gli herpesvirus ad esempio

Question 33

Principali agenti eziologici di encefalite

Answer 33

In assoluto HSV anche se in età pediatrica si hanno spesso forme da Paramyxovirus (Parotite e morbillo) e VZV. SI hanno anche forme da Enterovirus.
In tutto il mondo non sono infrequenti i casi da Arborivurs.

Encefaliti da CMV in genere si hanno solo nei pazienti con HIV

Question 34

Cosa sono gli arborvirus

Answer 34

Termine obsoleto che si riferisce a virus che causano zoonosi trasmessi soprattutto da artropodi. Sono virus ad RNA accomunati da alcune caratteristiche

Question 35

Esempi di infezioni da Arborvirus

Answer 35

Febbre Dengue, Lassa, Febbre gialla, Febbre della rift valley, febbri emorragiche da flavivirus

Question 36

Sindromi da Arborvirus

Answer 36

• Febbre con possibile rash ed artralgie (es Chicunguya)
• Infezione polmonare: in genere Hantavirus anche se è trasmessa da roditori
• Encefaliti: ad esempio la febbre di Lassa trasmessa da roditori che da anche coinvolgimento multiorgano, proteinuria e spesso esita in sordità. Oppureil virus della coriomeningite linfocitaria trasmesso da roditori che causa orchite, leucopenia e trombocitopenia.
• Febbri emorragiche: febbre, mialgie, iniezione congiuntivale ed in seguito ipotensione, petecchie e insufficienza multi-organo

Question 37

Cosa sono gli enterovirus

Answer 37

Appartenenti alla famiglia dei picornavirus includono Coxsachie, Poliovirus , Echovrus, Enterovirus 68 e 71 nonché l’epatite A

Question 38

Clinica encefalite

Answer 38

In genere esordio con episodio acuto febbrile; comni i segni di irritazione meningea con cefalea e rigor nucalis associati a convulsioni ed alterazioni dello stato di coscienza (stupor, letargia, confusione mentale) Comuni alterazioni di linguaggio e comportamento.

Question 39

Manifestazioni atipiche dell’encefalite

Answer 39

Sindrome frontale reversibile e del sistema limbico descritta in bambini on infezione da virus influenzale in assenza di anomalie del movimento o disturbi di coscienza.

Question 40

Cosa possono causare HSV1 e 2

Answer 40

Possono causare encefalite con manifestazioni di carattere psichiatrico oppure meningite ricorrenti

Question 41

Differenza tra le meningiti da HSV1 e 2

Answer 41

HSV1 può interessare il tronco encefalico, HSV2 nvece midollo

Question 42

Modalità di presentazione dell’encefalite erpetica in base all’età

Answer 42

Sopra i 3 mesi di vita e negli adulti l’enceflite si colloca in genere ai lobi frontali e l’agente eziologico è HSV1. Nei neonati il coinvolgimento cerebrale è generalizzato e l’agente eziologico più spesso isolato è HSV2 contratto alla nascita per passaggio nel canale del parto.

Question 43

Clinica encefalite erpetica

Answer 43

In ordine di frequenza le manifestazioni più comuni sono:

• Febbre
• Cefalea
• Disturbi psichiatrici 70%
• Convulsioni 70%
• Vomito
• Segni neurologici focali
• Perdita di memoria 25%

Question 44

Clinica encefalite erpetica neonatale

Answer 44

SI manifesta tra i 6 e i 12 giorni di vita con letargia, scarsa alimentazione, irrtabilità, tremori o convulsioni. Il neonato può presentare lesioni cutanee. se la malattia è disseminata si può avere rialzo delle transaminasi e trombocitopenia.

Question 45

Encefalite erpetica in immunodepressi o trattati con corticosteroidi

Answer 45

inizialmente in questi pazienti la clinica può essere aspecifica e molto lieve!

Question 46

Differenza tra encefalite e meningite da HSV2

Answer 46

La meningite si presenta più spesso in associazione a infezioni genitali ricorrenti e ha un decorso più benigno

Question 47

Encefaliti da Enterovirus

Answer 47

In genere buon decorso anche se l’Enterovirus 71 può dare meningiti ad elevata mortalità e può causare miocardite e paralisi flaccida; può esordire come malattia mani-piedi-bocca!
In pazienti immunodepressi Enterovirus 71 può dare meningite cronica

Question 48

Encefalite da Parotite

Answer 48

Esordisce dopo 3-10 giorni dalla parotite e di fatto non lascia sequele; eccezionalmente provoca idrocefalo da coinvolgimento delle cellule ependimali

Question 49

Encefalite da Morbillo

Answer 49

Rarissimi i casi di encefalite acuta; correlato alla PESS.

Question 50

Recidive di encefaliti da Herpes virus

Answer 50

Si ha nel 25% dei casi e si può manifestare come disturbi del movimento, coreaotetosi soprattutto

Question 51

DIagnosi encefalite: indagini di I livello

Answer 51

Guidata dalla storia di febbre, deficit neurologici vari ma anche aumento talora della pressione intracranica con papilledema, pralisi del VI, bradicardia, ipertensione.
Gli esami emato-chimici non sono molto utili e al massimo indicativi di infezioni virali (es. neutropenia e linfocitosi). Talora utile sierologia (es. VZV e per alcuni Arborvirus tranne i flavivirus che hanno notevole cross-reattività)

Question 52

Diagnosi encefalite: indagini di II livello

Answer 52

Fondamentale analisi del liquor dopo aver escluso un processo espansivo intracranico

Question 53

Caratteri del liquor nella encefalite

Answer 53

In genere modica proteinorrachia fino a 80 mg/dl, glicorrachia normale o poco ridotta, pleiocitosi fino a 1.000/mm3. Predominano le cellule mononucleate ma in alcuni casi soprattutto quando abbiamo encefaliti fulminanti all’esordio PMN.
Fino al 10% dei pazienti ha liquor normale!
Coltura utile in pochi casi; talora positiva per Enterovirus, Paramyxovirus e Arborvirus.
Nella encefalite da HSV si possono avere Globuli rossi

Question 54

Diagnosi di encefalite erpetica

Answer 54

Richiede PCR sul liquor; altissima sensibilità e specificità. Si positivizza in 24 ore e rimane positiva fino a 7 giorni dopo inizio di terapia.

Question 55

Altri usi PCR su liquor

Answer 55

utile per CMV, EBV, VZV

Question 56

Indagine da fare in tutti i pazienti con encefalite

Answer 56

Emocoltura per escludere infezioni batteriche o fungne.

Question 57

Esami strumentali nell’encefalite

Answer 57

La TC nel caso della encefalite da HSV può mostrare lesoni nei lobi temporali 3-4 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi. Utile nel sospetto di complicanze gravi come idrocefalo. La RM di diffusione può essere utile per diagnosticare precocemente una encefaite da HSV o Enterovirus 71; nel caso dell’HSV possono rendersi evidenti lesioni in sede infero-mediale temporale e al giro del cingolo.

Question 58

EEG nella encefalite erpetica

Answer 58

Anomalie presenti nell’80% dei casi con anomalie focali, rallentamenti diffusi del tracciato, anomalie epilettiformi periodiche.

Question 59

Complicanze encefalite

Answer 59

FIno al 40% dei pazienti con debolezza, convulsioni, manifestazioni extrapiramidali, disturbi psichiatrici. Frequente iponatremia da SIADH, disidratazione e complicanze respiratorie da infezioni nosocomiali.
DOpo encefalite da HSV le ricadute si hanno fino al 25% dei pazienti con maggior incidenza nei primi 3 mesi dopo termine del trattamento (causa non chiara, riattivazioe? processo infiammatorio immuno-mediato?). Il rischio a 20 anni di convulsioni è del ee% in pazienti con encefalite che si è manifestata con convulsioni e nel 10% di quelli senza convulsioni (spesso questa epilessia ha focus unilaterale mesioale temporale e si può trattare con terapia chirurgica).

Question 60

Pprognosi encfalite virale

Answer 60

Molto dipendente dall’agente eziologico. HSV è mortale in 14 gorni nei soggetti non trattati; nei pazienti trattati con aciclovir la mortalità va dal 6 al 19%. L’necefalite neontale nonostante terapia ha una mortalità altissima.

Question 61

Terapia encefalite erpetica

Answer 61

Aciclovir endovena anche in attesa di tutti gli esami perchè la terapia precoce impatta sulla prognosi.
La dose è 10 mg/Kg/dose ogni 8 ore per 21 giorni nei bambini sotto i 12 anni e 20 mg/Kg/dose ogni 8 ore per 21 giorni nel neonato). Se non si p esclusa la meningite batterica si inizia anche l’antibiotico.
In caso di ipertensione endocranica mannitolo; in caso di erniazione uncale può essere richiesta decompressione neurochirurgica. In caso di episodi critici si può iniziare terapia anti-epilettica.