Febbre Flashcards
Variazioni della temperatura corporea nel bambino
Nel bambino avvengono fisiologiche variazioni della temperatura corporea dal mattino alla sera con oscillazioni più ampie rispetto a quelle dell’adulto ricordiamo in particolare che il nadir è alle ore 6:00 del mattino mentre lo zenit tra le 16 e le 18
Cosa sono i pirogeni esogeni e come agiscono
Sostanze che inducono la comparsa della febbre e che provengono per la gran parte da microrganismi in modo particolare tossine ed endotossine dei Gram negativi in particolare lipopolisaccaridi
I Gram positivi possono indurre febbre grazie ad altre sostanze come l’acido Lipoteicoico e I peptidoglicani
Comunque la gran parte dei pirogeni esogeni induce febbre e stimolando la produzione dei pirogeni endogeni
Pirogeni Endogeni
Sono rappresentati soprattutto dalla interleuchina uno alfa e uno beta dal interleuchina sei e dal TNF alfa e beta
Fisiologia della febbre
Il principale responsabile della comparsa della febbre e la prostaglandina E2 Che agisce a livello ipotalamico in modo particolare a livello dei recettori presenti nei nuclei pre ottici dell’ipotalamo anteriore fisiologicamente deputati al controllo della termoregolazione
In modo particolare si stabilisce a tal livello di equilibrio del termostato ipotalamico
Nel momento in cui lo stimolo citochinica viene a mancare il set point si sposta verso il basso e a questo punto iniziano la vasodilatazione e la sudorazione che consentono la perdita di calore dalla cute o per conduzione
Quali sono gli altri effetti delle citochine pirogene
Le citochine pirogeni mobilizzano i neutrofili attivano i linfociti T con incremento della sintesi di interleuchina due e proliferazione dei linfociti B
Aumentano la sintesi delle proteine di fase acuta
Aumento del consumo basale di ossigeno
Inibiscono l’appetito
Aumentano la produzione di ACTH e di cortisolo di insulina e di catecolamine
Stimolano quindi la proteolisi e la glicogeno lisi epatica e muscolare
Possibili conseguenze della febbre nel bambino
Malessere generale
Ipoglicemia
Aumento di frequenza cardiaca
Tra i sei mesi e i cinque anni può anche causare convulsioni febbrili
Cosa è l’ipertermia
Rilevazione della temperatura corporea non dovuta all’azione di pirogeni endogeni in assenza di un’alterazione del set point ipotalamico con temperatura rettale uguale o superiore a 41,6°
Possibili cause sono ad esempio l’ipertiroidismo o il colpo di calore oppure incapacità di disperdere calore come la displasia ectodermica
Limiti della misurazione della temperatura corporea a livello rettale
Per alcuni è la metodica migliore perché rifletterebbe meglio la temperatura centrale
In realtà la temperatura rettale è quella che si modifica più lentamente quando la temperatura cala
Non si può impiegare in caso di diarrea neutropenia o altri difetti immunitari
Nel paziente oncologico e nel neonato
In ogni caso la temperatura non andrebbe mai misurata a livello rettale nei pazienti con meno di cinque anni
Limiti della misurazione ascellare della temperatura
Questo tipo di misurazione è influenzato dal tempo di permanenza nel cavo ascellare e dalla temperatura esterna se il soggetto è molto magro
Inoltre nei soggetti obesi l’interposizione di abbondante pannicolo adiposo ho tra il termometro e l’arteria ascellare può portare determinazione inferiori a quelle reali
Si stima in genere che la temperatura ascellare sia di mezzo grado inferiore rispetto a quella rettale ma di fatto non esiste un chiaro fattore di conversione
Misurazione orale della temperatura
Può essere influenzata da troppi fattori così che non è mai consigliato il suo utilizzo nei bambini
Misurazione in sede timpanica della temperatura
Secondo alcuni autori sarebbe la metodica migliore per misurare la temperatura
Esistono dati discordanti in letteratura
Da ricordare che cerume o iperemia del cavo timpanico possono influenzare la misurazione
Come misurare la temperatura in bambini fino a quattro settimane di vita
Misurazione ascellare con termometro elettronico
Come misurare la temperatura nei bambini oltre le quattro settimane di vita
Col termometro in sede ascellare di tipo elettronico oppure a livello timpanico ad infrarossi
Fasi della febbre
Fase Prodromica Coincidente con l’inizio della produzione di prostaglandine ed inizio dell’incremento della temperatura corporea con comparsa di brividi vasocostrizione e aumento del metabolismo basale
Acme febbrile per cui il soggetto a una soggettiva sensazione di caldo con pelle calda e arrossata aumento della frequenza cardiaca e respiratoria
Fase di Defervescenza Per cui sia un progressivo ritorno alla temperatura normale ed inizio di meccanismi di abbassamento della temperatura con attivazione del sistema colinergico che causa sudorazione e vaso dilatazione
Febbricola
Tra 37.4 E 37.6
Febbre moderata
Tra 37.7 E 38.9
Febbre elevata
Tra 39 e 39.9
Iperpiressia
Temperatura sopra i 40°
Febbre continua
Febbre che si mantiene elevata Con poche variazioni di livello
Febbre intermittente
Innalzamento Uni o bigiornaliero Della temperatura corporea seguito da un abbassamento della stessa sotto i 37°
Quando queste variazioni sono molto forti cioè di circa 3/4° si parla di febbre settica
Febbre remittente
La temperatura corporea si abbassa ogni giorno non raggiungendo mai i valori normali
Febbre ricorrente
Episodi febbrili sono separati da intervalli di qualche giorno di temperatura normale
Esempio classico è la febbre terzana e quartana associate al parassita della malaria
Febbre ondulante
Periodi di sette o 10 giorni di febbre si alternano a Periodi altrettanto lunghi senza febbre
Questo andamento e tipico della brucellosi
Categorie di pazienti immunocompetenti che richiedono spesso una terapia antibiotica già prima dell’identificazione dell’agente patogeno
Neonati Lattanti con meno di tre mesi Lattanti tra 3 e 6 mesi Iperpiressia Febbre con petecchie
Da cosa potrebbe essere data una febbre in un paziente neonato
Sepsi e meningiti da streptococco di gruppo B Escherichia coli listeria herpes virus
Da cosa potrebbe essere data la febbre al di sotto dei sei mesi
Infezioni delle vie urinarie e al di sotto dei tre mesi anche infezioni gravi come la batteriemia
A cosa pensare in caso di iperpiressia
Meningiti
Batteriemia
Polmoniti
A cosa pensare in caso di febbre con petecchie
Batterie mia e meningiti causate Da neisseria meningitidis
Haemophilus influenze B
Streptococco pneumoniae
Categorie di pazienti immunocompromessi Febbrili con alto rischio di infezioni batteriche severi
Asplenia Con rischio di infezioni da capsulati
AIDS Con rischio di infezione da streptococco pneumoniae Haemophilus influenze B e salmonella
Cardiopatie congenite con rischio di endocarditi
Portatore di catetere venoso centrale con alto rischio di infezioni da stafilococco aureo stafilococco coagularsi negativo e candida
Neoplastici con rischio di batteri mio da batteri Gram negativi stafilococco aureo stafilococco coagularsi negativo e funge mia da candida o aspergillo
Cosa è la batteriemia occulta
Condizione caratterizzata da batteri patogeni nel sangue in assenza di manifestazioni sistemiche riconducibili alla sepsi
La vaccinazione contro l’emofilo Ha drasticamente ridotto l’incidenza di tale evento
In ogni caso in lattanti con temperatura corporea sopra i 39,5° e globuli bianchi sopra 15.000 il rischio di una batteriemia occulta da pneumo cocco è pari al 10%
Solo il 10% di questi svilupperà una infezione batterica grave
Complicanze della batteriemia occulta
Cellulite polmonite e meningite
In quale percentuale di casi la febbre senza localizzazione è espressione di infezione batterica gravi nel bambino
Al di sotto dei tre anni nel 6% dei casi
Il rischio tuttavia aumenta al abbassarsi dell’età del bambino e all’incrementare della temperatura corporea e soprattutto quando sono compromesse le condizioni generali
Ruolo delle infezioni delle vie urinarie nella febbre sine causa
Le infezioni delle vie urinarie rappresentano la causa di febbre sine causa nel 5% dei lattanti con età inferiore ai 12 mesi e nel 65% dei casi l’infezione in questione è una pielonefrite
Sotto l’anno di vita quindi è sempre utile eseguire l’esame delle urine e l’urino cultura. Dal momento che esistono casi di lattanti febbrili con infezione delle vie urinarie e test delle urine negativo in un lattante febbrile al di sotto dell’anno di età senza l’evidenza di un focus infettivo all’esame obiettivo va sempre eseguita l’urinocoltura
Criteri di RoChester
Si definiscono a basso rischio di infezioni batteriche gravi i lattanti con meno di tre mesi che
Non abbiano aspetto settico
Abbiano anamnesi negativa per prematurità patologia cronica o precedente ricovero
Non abbiano evidenza di infezioni di cute su di moli ossa e articolazioni
Globuli bianchi tra 5000 e 15000
Stick urine negativo per Leucociti e nitriti e Meno di 10 globuli bianchi per campo alla valutazione delle urine al microscopio ottico
Meno di cinque globuli bianchi per campo nelle feci di un lattante con diarrea
Criteri di Philadelphia
Si definiscono ad elevato rischio di infezione batterica grave i lattanti che presentino
Globuli bianchi sopra 15.000
Globuli bianchi sopra 10 per campo alla valutazione delle urine al microscopio otticoOppure in presenza di batteriuria
RX Torace positivo
Globuli bianchi sopra otto per millimetro cubico nel liquor o esame microscopico del liquor positivo
Cosa bisogna valutare all’esame obiettivo del bambino febbrile
L’esame obiettivo deve essere completo ed includere la valutazione della frequenza cardiaca e respiratoria
L’esame delle stazioni linfonodali
L’esame obiettivo neurologico
Vanno valutate anche le articolazioni e le ossa
Il bambino deve essere completamente nudo per poter evidenziare l’eventuale presenza di petecchie
Cos’è la scala di Yale
Scala utilizzata nei lattanti per valutare lo stato generale
Considera la qualità del pianto valutando come moderato un pianto con singhiozzi è grave un pianto debole o lamentoso
La reazione allo stimolo parenterale valutandolo come moderato se il pianto va e viene oppure grave se il pianto e continuo o il bambino non risponde
Stato di veglia valutandolo come un moderato se il bambino si sveglia solo dopo stimolo prolungato oppure si addormenta per brevi periodi grave seccata addormentato e non si sveglia
Il colorito cutaneo valutando ovviamente come gravi casi di pallore oceano si è diffusa
Stato di idratazione
Risposta agli stimoli sociali considerando il quadro come moderato se il bambino da attenzione per breve periodo grave se invece il volto è ansioso fisso e privo di espressione oppure non si ottiene attenzione
Ruolo dell’emocromo negli esami di screening della febbre
Va ricordato che il rischio di batterie mio sale all’aumentare della conta dei globuli bianchi ricordando ad esempio che i globuli bianchi sopra 20.000 si associano ad un rischio di batteriemia di circa il 10%
Ancora più precisa e la conta dei neutrofili considerando che è una conta dei neutrofili sopra 10.000 si associa ad un rischio del 10% di batteriemia
Ruolo della PCR
Prodotto entro sei ore dall’inizio dell’infezione
Raggiunge il picco a 36 ore
Studi recenti hanno valutato come la valutazione della PCR dopo 12 ore dall’insorgenza della febbre sia un indice più predittivo rispetto alla conta dei globuli bianchi e dei neutrofili nella valutazione del rischio di batteriemiemia
Cosa sono le febbri periodiche
Sono febbri Caratterizzate da ricorrenze per cui il soggetto intervalla periodi di febbre da pochi giorni a poche settimane a periodi senza febbre e senza sintomi di varie durata
Quali sono le possibili cause di febbre periodiche
Infettive tumorali infiammatorie non infettive
Da ricordare che febbri periodiche persistenti da più di due anni è difficile che riconoscano come causa una malattia infettiva o un tumore maligno
Cause infettive di febbre periodiche in età pediatrica
Sicuramente la prima causa è rappresentata dalle infezioni ricorrenti delle alte vie respiratorie come le otiti le faringo tonsillite e così via
Da ricordare le infezioni delle vie urinarie ricorrenti
Poi abbiamo infezioni virali come Epstein barr Parvovirus 19 herpes virus
Infezioni parassitarie come toxoplasma e malaria
Infezioni batteriche occulte ma anche Borrelliosi e brucellosi
Condizioni di immuno deficit correlato a febbre periodiche
Tutte le immunodeficienze primitive
Neutropenia ciclica
Malattie auto infiammatorie causa di febbre periodica
Febbre ma familiare mediterranea
Sindrome da iper IGD
Malattie Infiammatorie causa di febbre periodiche
Bechet
Lupus
Crohn
Malattie neoplastiche causa di febbre periodiche
Leucemia linfoblastica acuta
Leucemia mieloide acuta
Linfoma
Cosa è la PFAPA
Entità clinica di origine infiammatoria caratterizzata da febbre periodica associata ad almeno uno tra aftosi orale Faringo tonsillite linfoadenopatia latero cervicale
Decorso clinico della PFAPA
Periodi di febbre che esordiscono entro i primi cinque anni di vita
La febbre molto alta e dura per circa cinque o sei giorni con periodo Inter critico regolare
I pazienti si trovano in uno stato di completo benessere nel periodo Inter critico con normale accrescimento statura ponderale
Esami di laboratorio nella PFAPA
Nel corso dell’episodio febbrile è possibile il riscontro di leucocitosi e incremento degli indici di flogosi con assoluta normalizzazione nel periodo Inter critico
Terapia nella PFAPA
Non risponde alla somministrazione di antibiotici
Sia invece un’assoluta risposta alla somministrazione di steroidi con notevole risposto anche a seguito di una monosomministrazione
È proprio la terapia steroidea la terapia di riferimento
Nel corso del tempo si è cercato di valutare l’utilità della tonsillectomia con risultati però abbastanza contrastanti
Epidemiologia della febbre Mediterraneo familiare
Malattia autosomica recessiva che rappresenta la più comune forma di febbre periodica
Tipica dell’area del Mediterraneo colpisce maggiormente alcune popolazioni come gli ebrei sefarditi arabi turchi e armeni
Ezio patogenesi della febbre Mediterraneo
Il gene della malattia si colloca sul cromosoma 16
Nei pazienti affetti manca una proteasi specifica delle sierose Che inattiva l’interleuchina otto e il fattore cinque del complimento facilitando di conseguenza quadri di flogosi a carico delle sierose
Quadro clinico della febbre Mediterraneo
Febbre periodica
Dolori addominali ricorrenti per flogosi del peritoneo che si presentano con una prevalenza del 90%
Spesso i pazienti vengono operati per appendicite acuta peritonite colecistite e addirittura possono andare incontro al lavoro scopia esplorativa
Dolore toracico per flogosi della pleura
Dolore articolare per flogosi della sinovia. Si può avere in modo particolare una mono artrite con versamento al ginocchio caviglia polso o più raramente si può avere un’artrite migrante o una artrite cronica distruttiva
Mialgie
Sierosite della vaginale del testicolo
Esantema maculo papulare Durante la febbre
Principale complicanza della febbre Mediterraneo
Amiloidosi in particolar modo a livello renale
Criteri di Tell Hashomer
I criteri maggiori sono episodi ricorrenti di febbre e sierosite
Amiloidosi di tipo aa In assenza di patologie predisponenti
Risposta alla colchicina
I criteri minori sono episodi febbrili ricorrenti con eritema simil erisipela e familiarità in un parente di primo grado
Diagnosi definitiva di febbre mediterranea
Indagine molecolare
Quando non sia possibile effettuarlo è utile eseguire un trial con colchicina
Esami strumentali in caso di febbre mediterranea
RX addome possibili livelli a idroaerei
Ecografia addome possibili versamenti liberi in corso attacco
Radiografia torace versamento pleurico in genere monolaterale
Radiografia articolare possibile versamento
Ecografia renale reni di aumentate dimensioni per infiltrazione amiloidea
Elettrocardiogramma anomalie aspecifiche con possibile segni di pericardite
Elettroencefalogramma sporadiche alterazioni aspecifiche
Terapia della febbre e mediterranea
Terapia con colchicina
La call chi Cina non interrompe l’attacco quando questo è già iniziato ma previeni gli attacchi febbrili nel 60% dei pazienti e previene lo sviluppo di amiloidosi
Colchicina
Farmaco che agisce verosimilmente bloccando la polimerizzazione dei micro tubuli e quindi bloccando la proliferazione di cellule in fase G1
Agisce quindi anche su i neutrofili Che sono cellule al rapido turn-over
Tuttavia altri meccanismi d’azione potendo ad esempio anche abbassare la temperatura corporea
Il principale effetto collaterale È la diarrea la cui comparsa impone la sospensione dell’utilizzo del farmaco. Altro possibile collaterale è la mielosoppressione E la rabdomiolisi
La prevenzione dell’attacco di febbre mediterranea si fa con 0,03 mg pro chilo die
Ezio patogenesi della sindrome da iper IGD
Malattia autosomica recessiva caratterizzata da mutazione sul cromosoma 12 del gene codificante per la mevaLonato kinasi
La mutazione di tali geni per meccanismo non Noto determina febbre periodica e aumento dell’escrezione di acido mevalonico
Solo in casi molto rari sia la completa perdita dell’attività del gene cosa che determina un raro disordine ereditario caratterizzato da ritardo dello sviluppo con ipotonia atassia e miopatia
Clinica della sindrome da iper IGD
La malattia esordisce alla fine del primo anno di vita e la febbre inizio con brivido dura fino a sei giorni e a andamento periodico ogni quattro o sei settimane
Si può associare ad linfoadenopatia latero cervicale artralgia dolori addominali petecchie Esantema maculopapulare Ulcere al cavo orale epato-splenomegalia
Reperti di laboratorio nella sindrome da iper IGD
Costante il rialzo dei valori di IGD in circolo che in genere superano le 100 unità per ml
Talora però i valori sono normali e questo si verifica soprattutto sotto i tre anni di età
Quando la malattia si presenta in due fratelli può accadere che uno abbia alti valori di IGD e l’altro no
Da ricordare che nell’80% dei pazienti siano anche alti livelli di IgA
Possibile nel corso dell’episodio leucocitosi con rialzo della proteina C reattiva e della proteina sieroamiloide A
È stata riscontrata un aumento della concentrazione nelle urine della neopterina
Terapia della sindrome da iper IGD
Non esiste terapia specifica
Tuttavia Anakinra e canalkinumab Hanno dimostrato di prevenire gli episodi
L’episodio può essere trattato con fans
Anakinra È diretto contro il recettore dell’interleuchina uno
Canalkinumab Contro l’interleuchina uno
Epidemiologia della Trap
Malattia ereditaria autosomica dominante più frequente tra irlandesi e scozzesi
Ezio patogenesi della Trap
Dipende da una mutazione di un gene collocato sul cromosoma 12 Che determina una carenza del recettore di tipo uno del TNF Determinando di conseguenza elevati valori dello stesso in circolo
Clinica della Trap
Febbre periodica con attacchi di lunga durata di sette o più giorni alternati a periodi anche di molti mesi senza febbre
L’episodio si caratterizza spesso per eritema doloroso al tronco e gli arti Congiuntivite ed edema palpebrale Mi algie localizzate o migranti Artrite Dolori addominali
Valori di laboratorio nella Trap
Nel corso dell’attacco è frequente riscontrare neutrofilia con aumento dei valori della PCR
Frequente rialzo delle IG a
Possono essere anche aumentati i valori di IGD
Comune il riscontro di basso livello sierico del recettore solubile di tipo uno del TNF
L’analisi molecolare conferma la diagnosi
A cosa è correlata la prognosi della Trap
Fondamentalmente alla amiloidosi che si riscontra nel 25% dei casi. Per tale motivo è fondamentale l’esame delle urine alla ricerca di proteinuria
In genere vi è un coinvolgimento del rene ma è possibile anche il coinvolgimento epatico
Terapia della Trap
Questi pazienti rispondono ad elevate dosi di prednisone
Più Di 20 mg per dose
La risposta è inizialmente drammatica ma in seguito bisogna aumentare la dose
Per neutralizzare l’effetto del TNF è stato utilizzato le Tanner chat che è una molecola dimerica Che consiste di due copie del domino solubile dei recettori di tipo due del TNF che si lega la porzione FC delle IgG1
Cos’è la febbre di origine sconosciuta
Temperatura corporea pari o superiore a 38,3° senza segni di localizzazione che si manifesta tutti i giorni che persiste da più di tre settimane e che rimane in diagnosticata nonostante l’esecuzione di appropriati indagini anamnestiche cliniche e dei comuni esami di laboratorio
Classificazione delle fuo E loro cause più comuni
Forma classica che riconosce come cause più comuni infezioni neoplasie e malattie infiammatorie
Forma nosocomiale che riconosce spesso come causa la trombo flebite settica e la colite da Clostridium
Forma del neutropenico che si presenta in pazienti con conta dei neutrofili sotto 500 × 1o 2 giorni e che Riconosce come cause più comuni candidemia aspergillosi e infezioni perianali
Forme correlate alla HIV che riconoscono come cause più frequenti tubercolosi Micobatteriosi e Cytomegalovirus
Febbri protratte da batteri piogeni
Spesso queste febbri dipendono da lesioni ascessuali che possono coinvolgere il fegato la milza ma anche i reni e le strutture perirenali
Anche osteomieliti odontopatie E mastoiditi possono determinarla
Febbre protratta da infezioni batteriche sistemiche
Endocarditi Meningocococcemia Febbre tifoide Brucellosi Infezioni di cateteri vascolari
Fabbri protratte da infezioni granulomatose
Tubercolosi
Micobatteriosi atipiche
Polmonite da Pneumocystis carini
Micosi profonde
Fabbri protratte da infezioni da spirochete
Malattia di Lyme
Virus causa di febbre protratta
Mononucleosi
Cito megalo virus
Epatiti virali
HIV
Parassiti causa di febbre protratta
Amebiasi
Malaria
Toxoplasma
Leishmania
Neoplasie causa di febbre protratta
Potenzialmente tutte le neoplasie
Connetti viti causa di febbre protratta
Febbre reumatica e lupus
Artrite reumatoide giovanile
Vasculiti
Behcet
Malattie metaboliche ed ereditarie causa di febbre protratta
Iper trigliceridemia ed iper colesterolemia con pancreato apatia
Neutropenia ciclica
Fabbri
Malattie granulomatose causa di febbre protratta
Crohn
Colite ulcerosa
Patologie che causano disturbi della termoregolazione e che possono causare febbre
Tumori cerebrali e traumi cerebrali
Encefaliti
Ipertiroidismo e Feocronocitoma
Altre patologie causa di febbre protratto
Ematomi
Tiroidite autoimmune
Poliposi adenomatosa familiare
Da cosa deriva il sospetto di febbre provocata
Assenza di tachicardia considerando che per ogni grado di incremento della temperatura corporea sia un aumento di battiti di circa 10
Apparente rapida caduta senza sudorazione
Curva della temperatura che non presenti le normali variazioni giornaliere
Temperatura normale quando la temperatura viene rilevata dal personale di assistenza
Cosa indagare anamnesticamente nel paziente con febbre di origine non chiara
Viaggi
Consumo di frutti di mare crudi latte un latticini sospetti
Contatti con animali selvatici o domestici
Punture di insetti
Assunzione ritirata di farmaci che può causare febbre
Esami di laboratorio di prima linea nella febbre di origine non chiara
Emocromo con formula VES PCR il fibrinogeno IgA G M E e elettroforesi Funzione epatica e renale LDH acido urico
Indici di malattie immunologiche quindi fattore reumatoide Ana C3 e C4
Funzione tiroidea
Esami microbiologici da effettuare
Cultura su sangue urine e tampone faringeo
Intro dermo-reazione di Mantoux
Sierologie Per cito megalo virus Epstein Barr epatiti virali febbre tifoide e paratiroide brucellosi Lyme toxoplasma
Esami strumentali da richiedere
RX del torace
Ecografia addome
Ecco cardiogramma
