MENINGITES

Question 1

Quais são os agentes etiológicos mais frequentes das meningites bacterianas?

Answer 1

São frequentemente causadas por streptococcos pneumoniae,streptococcos do grupo B,Neisseria meningidites e Haemophilus Influenzae

Question 2

Qual o principal agente etiológico da encefalite?

Answer 2

As encefalites ocorrem por meio dos chamados vírus neurotrópicos dos quais o mais importante é o **herpes vírus **

Question 3

Quais os quatro sinais clássicos da meningite?

Answer 3

1)Febre
2)Cefaleia
3)Alteração do nível de consciência
4)Rigidez de nuca

Question 4

História e exame físico em pcts com meningites bacterianas.

Answer 4

1)Avaliar se disfunção neurológica focal
2)Fundo de olho
3)Sinais meníngeos:Rigidez de nuca,sinal de kernig e Brudzinski

Question 5

Quadro clínico meningites viraias

Answer 5

Geralmente se manifestam com cefaleia subaguda e febre com achados de irritação meníngea,como a rigidez de nuca,embora sejam muito menos frequentes do que nas meningites bacterianas.A mais comum manifestação é a cefaleia que pode ser resistente a analgesia.

**O quadro é autolimitado com duração de até 2 semanas **

Question 6

Quadro clínico meningite fúngica

Answer 6

A causa mais comum é a** cryptococcus neoformans,seguido pelo coccidiodes immitis**

A meningite criptocócica cursa com febre em cerca de 50% DOS CASOS,CEFALEIA E SINAIS MENÍNGEOS.

Aspergillus e candida são mais frequentes em hospedeiros imunocomprometidos

Question 7

Quadro clínico encefalites

Answer 7

A principal causa das encefalites infecciosas são as encefalites virais, que se distinguem da meningite viral pela presença de achados neurológicos com alteração do nível de consciência,déficit neurológico focal ou crises convulsivas parciais ou generalizadas

• Os pcts podem apresentar sinais de irritação meníngea e aumento da pressão intracraniana

**Os sintomas da meningoencefalite herpética são progressivos,com pico de gravidade ocorrendo em 2 a 3 semanas. **

Question 8

Quadro clínico Neurotuberculose

Answer 8

A meningite tuberculosa costuma ter evolução mais arrastada do que a bacteriana e cursar com envolvimento de pares cranianos em particular o VI par, embora possa envolver também o IV,VII E VIII pares

Outra forma de manifestação de neurotuberculose é o tuberculoma intracraniano, que pode levar a sintomas e sinais de hipertensão intracraniana , como hidrocefalia e papiledema

Confusão mental e sinais focais sugestivos de encefalite podem ajudar a diferenciar meningite bacteriana de tuberculosa.

Question 9

Exames complementares Meningites

Answer 9

Coleta do líquor cefalorraquiadiano (Antes da coleta do LCR , é preciso verificar se há segurança, pois pacientes com hipertensão intracraniana grave ou lesões com efeito de massa no SNC podem sofrer HERNIAÇÃO UNCAL ou CENTRAL após coleta )

Provas de atividade inflamatória,hemoculturas,sorologias para HIV e Sífilis e avaliação da coagulação(para coleta de LCR).Exames adicionais como radiografia de tórax e pesquisa de BK no escarro podem ser úteis

Question 10

Indicações de exame de imagem antes da punção liquórica

Answer 10

1)Estado mental aterado ou deterioração do nível de consciência(glasgow <13 ou <11)
2)Déficit neurológico focal
3)Crise convulsiva em pct sem epilepsia prévia
4)Papiledema
5)Imunocomprometidos
6)Malignidade
7)História de doença focal do SNC(AVC)
8)Preocupação com lesão com efeito de massa do SNC
9)Idade > 60 anos

Question 11

Como é o líquor na meningite bacteriana

Answer 11

1)Elevada pressão de abertura
2)Os leucócitos são aumentados(usualmente acima de 100 000/mm3) com predominância neutrofílica
3)A coloração de gram é positiva em 60 a 80% dos pcts quando a coleta é feita antes do incio dos ATB
4)A quantidade de proteína no líquor é frequentemente elevada e acima de 200mg/dL com reação de pondy positiva
5)Glicose frequentemente reduzida e abaixo de 40 mg/dL ou relação glicose/líquido cefalorraquidiano <0,4
6)Testes rápidos de aglutinação de látex podem ser usados para detectar antígenos bacterianos e melhorar a identificação bacteriana
7)O teste de PCR é altamente sensível para organismos como S.pneumoniae mas não fornece informação sobre a susceptibilidade antimicrobiana

Question 12

Como é o líquor nas meningites virais?

Answer 12

1)As meningites virais estão associadas a pressão normais de abertura
2)Coloração negativa de gram
3)Os leucócitos são usualmente <300/mm3 com predomínio linfocitário
4)A proteína é frequentemente elevada,mas tipicamente abaixo de 200mg/dL
5)Glicose no LCR é normal
6)Se houver suspeita de etiologia viral,deve-se enviar o LCR para teste molecular pela reação em cadeia de polimerase

Question 13

Como é o líquor na meningite fúngica?

Answer 13

O LCR na meningite fúngica mostra predomínio linfocitário
1)pressão de abertura elevada
2)glicose baixa
3)proteína levemente aumentada
4)A coloração de gram é negativa e o leucograma é geralmente <500/mm3

Obs: deve-se considerar realizar pesquisa de fungos no LCR em pacientes imunocomprometidos eincluir coloração de tinta da china , citologia e histopatologia e teste de antígeno criptocócio sérico
Obs2: Elevações significativas na pressão de abertura são frequentemente observadas na meningite criptocócica

Question 14

Exames de seguimento na meningite

Answer 14

Os parâmetros mais utilizados incluem:
1)Séricos: Proteína-C-reativa e Pró-calcitonina

2)LCR: Contagem celular global e diferencial,proteínas,glicose,bacterioscópio,micobacteriológico direto (pBAAR)

Question 15

Quais são os achados da encefalite herpética no LCR?

Answer 15

Os achados do LCR na encefalite herpética são semelhantes aos descritos na meningite viral, e** pode ocorrer aumento da adenosinodeaminase (ADA). O PCR para HSV tem alta especificidade e sensibilidade, e fornece o diagnóstico de certeza se realizado na primeira semana de doença, também ocorre aumento das imunogloblulinas G no LCR, principalmente após a primeira semana.**

Question 16

Achados do LCR na meningite tuberculosa

Answer 16

Na neurotuberculose, o exame do LCR mostra pleocitose, geralmente entre 50 e 500 células por mm³, com um perfil misto (linfócitos, plasmócitos, monócitos e macrófagos junto a neutrófilos). A descrição clássica é de uma proporção de cerca de 1/3 de linfócitos, 1/3 de plasmócitos e 1/3 de neutrófilos. O teor proteico está sempre elevado, entre 50 e 200 mg/dL. Nas fases avançadas da doença ocorre aumento do teor de gamaglobulinas no LCR. Já nas fases iniciais, o perfil é do tipo albumínico. A glicorraquia é sempre baixa, porém não na mesma intensidade do que ocorre nas meningites bacterianas. Na neurotuberculose, as taxas de glicorraquia costumam variar de 20 a 40 mg/dL. Não se deve esquecer de realizar a coleta de sangue para determinação da glicemia cerca de 1 hora antes da coleta do LCR. Lembrar que, em condições normais, a glicorraquia equivale a cerca de 2/3 da glicemia. As taxas de lactato estão aumentadas no LCR; ocorre diminuição do teor de cloretos; aumentam os teores de ADA no LCR, sinalizando comprometimento do tipo encefalítico. Somente raramente se demonstra a presença de BAAR no LCR ao exame direto, o que ocorre com maior frequência nos pacientes com SIDA. As culturas mostram positividade em até 50% dos casos entre 30 e 120 dias. O PCR para BK tem sensibilidade baixa, que varia entre 60 e 80%, porém alta especificidade (mais de 90%) para o diagnóstico.

Question 17

Diagnóstico diferencial meningites

Answer 17

Meningite tem que ser considerada como diagnóstico diferencial quando há febre, cefaleia ou sintomas meníngeos.

Os diagnósticos diferenciais da meningite bacteriana incluem meningite viral e outras formas de meningite inflamatória. Acometimento não infeccioso das meninges como em doenças autoimunes, medicamentos como trimetoprim e anti-inflamatórios não esteroidais, e malignidade também entram no diagnóstico diferencial. Causas de cefaleia como hemorragia subaracnóidea, neoplasias intracranianas, vasculites de SNC, enxaqueca e doenças virais simples também devem ser consideradas no diagnóstico diferencial.

Pacientes com quadro de alteração do estado mental, convulsões ou déficit neurológico focal de início abrupto tornam obrigatória a consideração da possibilidade diagnóstica de encefalites.

Question 18

Deve-se iniciar imediatamente a antibioticoterapia empírica, usualmente com cefalosporina de terceira geração, se houver suspeita clínica de meningite bacteriana. Todos os pacientes com suspeita de meningite bacteriana devem permanecer em isolamento respiratório.

A administração precoce de antibióticos é considerada prioridade e deve inclusive preceder a coleta de exames como hemocultura ou LCR quando houver qualquer perspectiva de demora em sua coleta.
A escolha do antibiótico depende do provável patógeno, dos padrões locais de resistência aos antibióticos e da penetração do fármaco no líquido cefalorraquidiano e a Tabela 7 sugere a antibioticoterapia empírica em diferentes situações de suspeita de meningite bacteriana.

No Reino Unido e no Brasil, onde a resistência antimicrobiana é menor, as cefalosporinas de terceira geração (cefotaxima ou ceftriaxona) continuam sendo o tratamento de escolha em monoterapia.

Em resumo, os corticosteroides parecem oferecer um pequeno benefício em adultos HIV negativos em relação à redução da perda auditiva e parecem diminuir ligeiramente a mortalidade na meningite pneumocócica. A dose utilizada é de 10 mg de dexametasona administrada quatro vezes ao dia. Uma revisão da Cochrane recomenda a administração com ou imediatamente antes da primeira dose antimicrobiana.
Em nosso serviço, recomendamos:

Answer 18

Ceftriaxone 2 g a cada 12 horas.
Dexametasona 10 mg a cada 6 horas ou 0,15 mg/kg de dexametasona (por 2-4 dias ou até definição da etiologia da meningite) ou dose equivalente de prednisona juntamente com o antibiótico A dexametasona deve ser introduzida até 4 horas após o início da antibioticoterapia.

Question 19

Alguns grupos de pacientes têm risco adicional para doença por Lysteria monocytogenes, entre eles:
Imunossuprimidos.
Usuários de corticoides.
Crianças < 1 mês, adultos > 50 anos e gestantes.

Answer 19

Nesses pacientes a ampicilina deve ser acrescentada no esquema antibiótico inicial. A antibioticoterapia é adequada conforme resultados de cultura e a crioterapia pode ser descontinuada se descartada meningite pneumocócica. As Tabelas 7 e 8 apresentam as indicações de antibióticos nas diferentes etiologias de meningites.

Question 19

Alguns grupos de pacientes têm risco adicional para doença por Lysteria monocytogenes, entre eles:
Imunossuprimidos.
Usuários de corticoides.
Crianças < 1 mês, adultos > 50 anos e gestantes.

Answer 19

Nesses pacientes a ampicilina deve ser acrescentada no esquema antibiótico inicial. A antibioticoterapia é adequada conforme resultados de cultura e a crioterapia pode ser descontinuada se descartada meningite pneumocócica. As Tabelas 7 e 8 apresentam as indicações de antibióticos nas diferentes etiologias de meningites.

Question 20

Tratamento das meningites fúngicas mais comuns

Answer 20