Medische begeleide voortplanting

Question 1

MBL medisch begeleide voortplanting

Answer 1

Verzamelnaam voor reeks technieken die procreatie mogelijk maken bij
–Heteroseksuele koppels met fertiliteitsproblemen
–Heteroseksuele koppels met genetische contra-indicaties voor natuurlijke procreatie
–Personen en/of koppels die kinderen wensen in omstandigheden die geen natuurlijke procreatie toelaten

Question 2

Belang van fertiliteitsproblematiek

Answer 2

§ Subfertiliteit >< reproductive failure (bvb. herhaald miskraam)
§ Uitblijven van zwangerschap na een jaar
§ Treft tot 15 pct. van de koppels (m.i.v. eenvoudig behandelbare vormen)

Question 3

Voorwaarden voor menselijke vruchtbaarheid

Answer 3

1. Produktie van gameten:

–spermatogenese
–oögenese

2. Extrusie van gameten:

–ejaculatie
–ovulatie

3. Samenkomst van de gameten:

–migratie zaadcel
–migratie eicel

4. Penetratie zaadcel in eicel
5. Migratie bevruchte eicel en implantatie

Question 4

Overzicht technieken

Answer 4

• KI (Kunstmatige inseminatie)
• IVF (In Vitro Fertilisatie)
• PID (pre-implantatie-diagnose)
• ICSI (intra-cytoplasmatische sperma-injectie)
• Kloneren

Question 5

Kunstmatige inseminatie

Answer 5

A. ‘Homoloog’ of ‘autoloog’
–Met semen van echtgenoot (K.I.E.) of partner (K.I.P.)
B. ‘Heteroloog’
–Met semen van (al dan niet anonieme) donor (K.I.D.)

Question 6

In-vitrofertilisatie (IVF)

Answer 6

• Doel: Bevruchting buiten het lichaam (overbrugging van de afgesloten eileiders)
• Hoe?
  1. Ovariële hyperstimulatie
  2. Eicelmaturatie
  3. Eicelaspiratie (pick-up)
  4. In-vitrofertilisatie
  5. Embryo terugplaatsing
  6. Ondersteuning luteale fase
• stappen
  1. HORMONALE STIMULATIE
  2. EICELPUNCTIE

In-vitrofertilisatie (IVF)

Question 7

Resultaten IVF

Answer 7

Hangen af van

–de leeftijd van de vrouw
–aantal embryo’s ( 3 = 2 = 1 ? ? )
–kwaliteit embryo’s
–(aantal voorgaande pogingen)

UZG: 35% per gestarte cyclus

      37% per transfer

      18% miskraam

      2% ectopische zwangerschap

      80% evolutief:  70% eenlingen

28% tweelingen

2% drielingen

Question 8

Soorten IVF naar oorsprong
van gameten

Answer 8

1. ‘Homoloog’ of ‘autoloog’
   –Eicel van vrouw die embryo draagt wordt bevrucht met zaadcel van haar partner
2. ‘Heteroloog’
   –IVF met spermadonatie
   –IVF met eiceldonatie
   –IVF met embryodonatie (beide gameten zijn afkomstig van donoren)

Question 9

Pre-implantatie-diagnose (PID)

Answer 9

• Techniek waarbij genetische kenmerken van embryo worden geanalyseerd vòòr de inplanting ten einde op grond hiervan beslissing over inplanting te nemen
• Gebeurt door bij achtcellig (totipotent) embryo twee cellen weg te nemen met oog op DNA-analyse
• Na genetische analyse: beslissing over welke embryo’s men verder laat ontwikkelen

Question 10

ICSI

Answer 10

• Intra-cytoplasmatische sperma-injectie
• Indicatie:
  1. ernstige vormen van mannelijke infertiliteit (extreme OAT tot azoöspermie), waar IVF geen zin heeft
  2. gefaalde IVF (<20% der eicellen bevrucht)
• Varianten:
  –MESA = microscopische epididymaire sperma aspiratie: aspiratie van zaadcellen uit de bijbal.
  –Indicaties: obstructieve azoöspermie (bvb. post sterilisatie)
  –TESE = testiculaire sperma extractje (testis biopsie)
  –Indicaties: idem + non-obstructieve azoöspermie (hypospermatogenese)

Question 11

Reproductief kloneren

Answer 11

• Reproductief kloneren: ‘het voortbrengen van een individu wier genen identiek zijn met die van het menselijk organisme van waaruit het kloneren werd gerealiseerd’
• Kloneren gebeurt door kern van (haploïde) eicel te vervangen door kern van (diploïde) somatische cel
• Reproductief menselijk kloneren is verboden (art. 6 wet van 11 mei 2003 betreffende het onderzoek op embryo’s in vitro)
• Essentieel verschil met therapeutisch kloneren waarbij (genetisch identiek) weefsel van te behandelen persoon wordt aangemaakt (op basis van ‘stamcellijnen’)

Question 12

Ethische en juridische dilemma’s

Answer 12

1. Voor wie mag MBV aangewend worden:
   –Enkel als therapie (bij heteroseksuele koppels in vruchtbare leeftijd) ?
   –Of ook als alternatief
   § Voor (holebi-) koppels ?
   § Voor alleenstaande vrouwen ?
   § Tot welke leeftijd?
2. Afstammingsgevolgen – Technieken leiden tot mogelijke scheiding van:
   –Genetisch
   –Gestatief
   –Sociaal-educatief
   –Juridisch ouderschap
3. Hoe omgaan met ‘boventallige’ embryo’s
   –Vernietigen ?
   –Gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek ?
   §Welk onderzoek ?
   §Hoelang (in ontwikkeling) ?
   –Bewaren (cryopreserveren)
   §Met welk doel ?
   §Hoelang ?
   §Wie beslist over bestemming ?
   –Doneren ?

• Hoe omgaan met gedoneerde gameten
  –Bewaren ?
  –Hoelang ?
  –Steeds (volledig) anoniem ?

Question 13

Actueel juridisch kader

Answer 13

• Tot juli 2007: geen bijzondere wetgeving inzake medische begeleide voortplanting
  Wel
  –Art. 318 § 4 BW
  –Wet van 11 mei 2003 betreffende het onderzoek op embryo’s in vitro
  –KB van 15 februari 1999 tot vaststelling van de normen voor zorgprogramma’s reproductieve geneeskunde

Question 14

Art. 318 § 4 BW

Answer 14

• “De vordering (tot betwisting van het vaderschap door een gehuwde man) is niet ontvankelijk wanneer de echtgenoot toestemming heeft gegeven tot kunstmatige inseminatie of tot een andere daad die de voortplanting tot doel had, tenzij de verwekking van het kind niet het gevolg kan zijn van die behandeling”
• Wordt historisch beschouwd als erkenning van legitiem karakter van KID

Question 15

KB 15 februari 1999

Answer 15

* Voert kwaliteitsnormen voor zorgprogramma’s reproductieve geneeskunde in
* Met onderscheid tussen
–Zorgprogramma’s B (volledige behandeling, met inbegrip van IVF, herplaatsing van embryo’s, bewaring van gameten en embryo’s)
–Zorgprogramma’s A (patiëntenbehandeling en – begeleiding, prelevatie van gameten)
–Overeenkomsten tussen ziekenhuizen met zorgprogramma’s A en B

* Bepaalt dat IVF enkel kan in erkende zorgprogramma’s
–Rem op proliferatie van IVF-centra (en daardoor misschien op commercialisering)
–Zou via band met ziekenhuizen en ethische comités zorgen voor mogelijkheid tot ethische reflectie en zelfregulering

Question 16

Verdrag Mensenrechten en Biogeneeskunde (‘EVRMBio’)

Answer 16

• Verdrag van Raad van Europa (Oviedo 1997)
• Tot op heden nog niet ondertekend door België
• Art. 14: “The use of techniques of medically assisted procreation shall not be allowed for the purpose of choosing a future child’s sex, except when serious heridary sex-related disease is to be avoided’
• Artikel 18: ‘When the law allows research on embryos vitro, it shall enshure adequate protection of the embryo. The creation of embryos for research purposes is probited’

Question 17

Wet van 11 mei 2003 betreffende onderzoek op embryo’s in vitro

Answer 17

* Regulering van wetenschappelijk onderzoek op embryo’s
* Beperkt tot eerste 14 dagen van ontwikkelingstadium (invriezingsperiode niet meegerekend)
* Moet gebeuren
–Met therapeutisch doel
–In erkend laboratorium
–Na advies van lokaal EC en van ‘federale commissie voor medisch en wetenschappelijk onderzoek op embryo’s in vitro’

*Onderzoek gebeurt in beginsel enkel op ‘overtallige’ embryo’s (mits informatie en toestemming)
* Creatie van embryo’s voor onderzoek is verboden ‘tenzij doel van onderzoek niet kan bereikt worden met overtollige embryo’s’
* Verbod op
–Implanting van menselijke embryo bij dieren of creatie van chimaeren of hybride wezens
–Inplanting van embryo’s na onderzoek
–Gebruik van embryo’s of gameten voor commerciële doeleinden
–Onderzoek met eugenetisch oogmerk
–Onderzoek voor geslachtsselectie (behalve voor vermijden van geslachtsgebonden erfelijke aandoeningen)

Question 18

Wet van 6 juli 2007

Answer 18

* Wet van 6 juli 2007 betreffende de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van overtollige embryo’s en de gameten
* Uitgewerkt in S enaat op basis van adviezen RCBE
* Regelt op brede wijze alle technieken van KI en IVF

* Laat MBV enkel toe in erkende ‘fertiliteitscentra’
* Stelt strikte leeftijdsgrenzen
–Prelevatie van gameten bij vrouwen tot 45
–Indienen van verzoek voor KID of IVF tot 45
–Uitvoeren van KID of IVF tot 47
* Laat MBV duidelijk ook toe bij alleenstaande vrouwen en lesbische koppels, met mogelijkheid tot weigering voor centra op grond van ‘gewetensclausule’
* Weigering moet schriftelijk gemeld worden (met motivering of verwijzing naar ‘gewetensclausule’ )

* Wet verplicht het afsluiten van overeenkomst tussen IVF-centrum en wensouders
* Met vermelding van
–Techniek
–Bestemming van boventallige embryo’s
§Invriezen
§Wetenschappelijk onderzoek
§Donatie
§Of vernietiging

–In geval van invriezen moet bestemming van embryo’s geregeld zijn bij
§scheiding
§‘onoplosbaar meningsverschil’
§Overlijden
§Verlies wilsbekwaamheid
* Post mortem implantatie
–Geoorloofd mits voorafgaande toelating in overeenkomst
–Slechts tussen zes maanden en twee jaar na overlijden van wensouder

* Bewaring van boventallige embryo’s
–Slechts mogelijk indien toegelaten door overeenkomst
–Maximum vijf jaar (met verlengingsmogelijkheid)
* Geen creatie van nieuwe embryo’s toegelaten indien wensouders nog over (bruikbare) bewaarde embryo’s beschikken

* Regeling van embryodonatie
–Moet kosteloos
–Anoniem
–Niet met oog op geslachtsselectie
–Niet met eugenetisch oogmerk (maar ‘matching’ (vermijden van ‘al te grote lichamelijke verschillen’) mag)
–Maximum zes broers of zussen van zelfde donorpaar
–Leidt tot afstammingsrelatie met wensouders

* Donatie en bewaring van gameten
–Verplichte overeenkomst tussen fertiliteitscentrum en donor met regeling van bestemming
§Bevruchting partner
§Donatie
§Wetenschappelijk onderzoek
–Maximum bewaringstermijn van tien jaar (met verlengingsmogelijkheid)

*Donatie is principieel anoniem, met mogelijkheid tot bewaring van:
–‘medische informatie die belangrijk kan zijn voor de gezonde ontwikkeling van het ongeboren kind’
–‘fysieke kenmerken van de donor’
–Met beperkte en doelgebonden mogelijkheden tot mededeling van deze informatie
§Aan ontvangers van gameten
§Aan arts van de verwekte persoon ‘voor zover zijn gezondheid dit vereist’

Question 19

Pre-implantiediagnose (PID)

Answer 19

* Regeling van PID
* PID kan enkel in erkende centra en mits overeenkomst met wensouders
* PID mag niet voor
–Eugenetische selectie
–Geslachtsselectie (behalve bij vermijden van geslachtsgebonden aandoeningen)