Medicina Intensiva Flashcards
1
Q
O que é ventilação protetora na SDRA?
A
Ventilação protetora:
- Baixo volume corrente (4 - 6 L/min)
- Pplatô < 30 cmH2O
- Ppico < 35 cmH2O
- Driving pressure < 15 cmH2O
- Hipercapnia permissiva (FR 20 - 35 irpm para manter pH > 7,2 e PaCO2 < 80)
- FiO2 para SatO2 entre 88 - 92%
2
Q
Quais possíveis condutas em SDRA refratário a ventilação protetora?
A
Refratário a ventilação protetora:
- Bloqueador neuromuscular (cisatracúrio)
- Posição prona (decúbito ventral)
- Óxido nítrico inalatório
- ECMO
- Corticoide se < 72h (piora em quadros virais)
3
Q
Diagnóstico de SDRA
A
Critérios de Berlim (ABCD):
- Agudo (< 7 dias)
- Bilateral
- Cardíaco descartado
- Desconforto respiratório (PaO2 / FiO2)
4
Q
Quais são as lesões pulmonares induzidas por VM?
A
- Barotrauma
- Volutrauma
- Atelectrauma
5
Q
Como iniciar VNI?
A
- EPAP 3 - 5 cmH2O
- IPAP 8 - 10 cmH2O
- Volume corrente 6 - 8 mL/kg
- Alvo de SatO2 > 90%
6
Q
Quais as indicações de VNI?
A
- DPOC exacerbado
- EAP cardiogênico
- SDRA leve
- Hipoxemia no imunodeprimido
7
Q
O que é importante para se ter uma boa troca gasosa na VM?
A
- FiO2
- Volume minuto
- Zonas de West
- V/Q
8
Q
Quais as indicações de VM?
A
- Insuficiência respiratória
- Proteção de vias aéreas (Glasgow < 8 / vômitos / secreção em orofaringe)
- Reduzir esforço respiratório (útil em instabilidade hemodinâmica)
- PCR
- Falência da VNI
- Hiperventilação para HIC
- Doenças neuromusculares
- Hipoxemia grave (PO2 < 60 ou SO2 < 90% após oferta de O2)
- Obstrução de VAS (estridor e sibilos inspiratórios)
9
Q
Quais os 7 Ps da IOT?
A
- Preparação da IOT
- Pré-oxigenação a 100% por 3 minutos
- Pré-medicação (apenas em indicações claras)
- Fentanil (crises hipertensivas, dissecção de aorta e HIC)
- Lidocaína (hiperreatividade de vias aéreas e HIC) - Paralisia após indução
- 4 drogas de indução e 2 drogas de paralisia - Posicionamento
- Passar tubo
- Pós-IOT
- Capnografia / RX de tórax / Novo exame físico
10
Q
Quais as drogas de indução durante IOT e quais os efeitos?
A
Drogas de indução na IOT
- Midazolam
- Reduz FC, PIC e efeito anticonvulsivante
- Dose: 0,3 mg/kg - Propofol
- Reduz FC, PIC e efeito anticonvulsivante
- Efeito BRONCODILATADOR
- Dose: 1,5 mg/kg - Etomidato
- Dose: 0,3 mg/kg - Quetamina
- Aumenta FC, aumenta PIC (?)
- Efeito BRONCODILATADOR
- Efeito ANALGÉSICO
- Dose: 1,5 mg/kg
11
Q
Quais as drogas de paralisação durante IOT e quais os efeitos?
A
- Succinilcolina
- LIBERA POTÁSSIO
- Contraindicações: Hipercalemia, grandes queimados, síndrome colinérgica, uso de cocaína, doenças neuromusculares com paralisia muscular crônica
- SEM ANTÍDOTO
- Tempo de ação: 8 - 10 min
- Dose: 1,5 mg/kg - Rocurônio
- ANTÍDOTO: Suggamadex
- Tempo de ação: 40 min
- Dose: 1,0 mg/kg
12
Q
Preditores de via aérea difícil:
A
LEMON:
- Look externally
- Evaluate 3-3-2
- Mallampati
- Obese
- Neck mobility
13
Q
Preditores de ventilação bolsa-valva-máscara difícil:
A
ROMANN:
- Radiation (radiação cervical)
- Obese / Obstruction
- Mask seal (barba)
- Age > 55 years
- Neck rigidity
- No teeth
14
Q
Preditores de dispositivos intra-glóticos difícil:
A
RODS:
- Restriction mouth opening
- Obstruction
- Deformidade da VA
- Stiff lung / cervical spine
15
Q
Quais os tipos de ciclos ventilatórios?
A
Ciclos ventilatórios
- Controlados
- Assistidos (inspiração disparada pelo paciente)
- Espontânea (inspiração iniciada e finalizada pelo paciente)
16
Q
Quais os tipos de modalidade ventilatórias na VM?
A
Modalidades ventilatórias:
- Controlada
- Assistida-controlada (disparo ou ciclagem por tempo ou por sensibilidade)
- Espontânea (ajustado por sensibilidade - modo de desmame)
17
Q
Quais as fases do ciclo respiratório no VM?
A
Fases do ciclo respiratório
- Disparo (FR ou sensibilidade)
- Inspiração
- Ciclagem
- Expiração
18
Q
O que é PEEP?
A
PEEP (Pressão Expiratória Final Positiva):
- Pressão para manter os alvéolos abertos na expiração
- Redistribui fluídos do edema
- Aumenta capacidade residual funcional
19
Q
Quais os tipos de PEEP? Quais os riscos da PEEP?
A
Tipos de PEEP:
- PEEP fisiológico: 3 - 5 cmH2O
- PEEP terapêutico: > 5 cmH2O (EAP e SDRA)
Riscos da PEEP:
- Barotrauma
- Hipotensão (hipovolemia)
20
Q
O que é modo ventilatório?
A
Modos ventilatórios: Tipo de controle exercido sobre uma modalidade ventilatória!
21
Q
Modo volume assisto controlado (VCV)
- Disparo
- Inspiração
- Ciclagem
- Expiração
- Curva de fluxo
A
Modo volume assisto controlado
- Disparo:
- FR 10 a 15 irpm (máquina)
- Sensibilidade (0 a -2 cmH2O ou +1 a +5 L/min) - Inspiração:
- Variável controle: Fluxo inspiratório 40 - 60 L/min até volume pré-determinado - Ciclagem:
- Volume corrente: 6 - 8 mL/kg - Expiração:
- PEEP basal: 6 - 8 cmH2O - Curva de fluxo QUADRADA
22
Q
Quais as vantagens e desvantagens do modo volume assisto controlado?
A
# Vantagens do VCV: - Garante oxigenação e volume minuto
Desvantagens:
- Não controla pressão - Risco de barotrauma
- Ajustar pressão inspiratória máxima de 45 cmH2O
23
Q
Modo pressão assisto controlado (PCV)
- Disparo
- Inspiração
- Ciclagem
- Expiração
- Curva de fluxo
A
Modo pressão assisto controlado:
- Disparo:
- FR (máquina)
- Sensibilidade (0 a -2 cmH2O ou +1 a +5 L/min) - Inspiração:
- Variável controle: Pressão inspiratória (10 a 15 cmH2O) - Ciclagem:
- A tempo - Tempo inspiratório - Expiração:
- PEEP basal - Curva de fluxo NUNCA É QUADRADA
24
Q
Quais as vantagens e desvantagens do modo pressão assisto controlado?
A
# Vantagens do PCV: - Garante oxigenação e fluxo é livre (menor esforço respiratório)
# Desvantagens: - Não controla volume minuto (colocar alarme quando Vmin entre 3 - 5 L/min)
25
Modo pressão de suporte (PSV):
- Disparo
- Inspiração
- Ciclagem
- Expiração
- Curva de fluxo
Modo pressão de suporte:
1. Disparo:
- Sensibilidade (0 a -2 cmH2O ou +1 a +5 L/min)
2. Inspiração:
- Variável controle: Pressão inspiratória (10 a 15 cmH2O)
3. Ciclagem:
- Porcentagem do pico de fluxo (25%)
4. Expiração:
- PEEP basal
5. Curva de fluxo NUNCA É QUADRADA
26
Quais as vantagens e desvantagens do modo pressão de suporte?
Vantagens do PSV:
- Modo de desmame ventilatório
- Maior sincronia ventilador - paciente
```
# Desvantagens:
- Não controla volume minuto (colocar alarme quando Vmin entre 3 - 5 L/min)
```
27
Como alterar a PaCO2 na VM?
Fórmula: Vmin = (VC - Espaço morto) X FR
- Aumentar VC (modo VCV) ou Aumentar Pinsp (modo PCV)
- Reduzir espaço morto
- Aumentar FR
28
Como é calculado a resistência da via aérea? Em qual situação está alterado? Qual o valor de referência?
Cálculo: Rva = (Ppico - Pplatô) / Fluxo
Alterado: Obstruções
Referência: 4 - 8 cmH2O/L/s
29
Como é calculado a complacência da via aérea? Em qual situação está alterado? Qual o valor de referência?
Cálculo: Cst = VC / (Pplatô - PEEP)
Alterado: SDRA
Referência: 60 - 80 mL/cmH2O
30
Problema da VM em paciente obstruído (DPOC / Asma)?
Auto PEEP (aprisionamento aéreo ao final da expiração)
31
Como ventilar paciente obstruído (DPOC / Asma)?
- Evitar hiperóxia e alcalose respiratória (ventilar com alvo de pH, não de PCO2 e PO2)
- Aumentar tempo expiratório
- FiO2 menor possível com alvo SatO2 88 - 90%
- Modo PSV sempre que possível
32
Indicações de desmame de VM
- Revertida causa da IOT/VM
- RASS 0 / -1
- Parâmetros
- -- PaO2 > 60 com FiO2 < 0,40
- -- PEEP 5 a 8
- -- pH > 7,30
- -- Reflexo de tosse eficaz e pouca secreção
- CV com boa estabilidade hemodinâmica
33
Como realizar do desmame da VM?
Teste da Respiração Espontânea (TRE):
- Tubo T
- Avaliar FC, PA, SO2, Conforto e Gasometria
- Se falha na TRE: Tentar novamente em 24 horas
34
Como avaliar a melhor resposta ocular no Glasgow?
Resposta ocular:
- Abertura espontânea (4 pts)
- Abertura a estímulo verbal (3 pts)
- Abertura a estímulo doloroso (2 pts)
- Abertura ausente (1 pt)
35
Como avaliar a melhor resposta verbal no Glasgow?
Resposta verbal:
- Resposta orientada (5 pts)
- Resposta confusa (4 pts)
- Palavras inapropriadas (3 pts)
- Palavras incompreensíveis (2 pts)
- Ausente (1 pt)
36
Como avaliar a melhor resposta motora no Glasgow?
Resposta motora:
- Obedece a comandos (6 pts)
- Localiza estímulo doloroso (5 pts)
- Retira membro a dor (4 pts)
- Flexão anormal (decorticação) (3 pts)
- Extensão anormal (descerebração) (2 pts)
- Ausente (1 pt)
37
Qual estrutura é responsável pelo estado de alerta e vigília do organismo?
Formação Reticular Ativadora Ascendente (FRAA) localizada no tronco encefálico
38
Mecanismos patológicos do estado de coma (5)
- Lesões estruturais
- Edema cerebral difuso com HIC
- Hidrocefalia aguda hiperbárica
- Encefalopatias tóxico-metabólicas
- Estado de mal-epiléptico
39
Quais os locais de realização de estímulo doloroso em pacientes incoscientes? (4)
- Proeminência supra-orbital
- Esterno
- Leito ungueal
- Junção temporo-mandibular
40
Quais os reflexos utilizados para avaliar integridade da ponte?
- Reflexo oculomotor (II e III par)
- Reflexo córneo-palpebral (V e VII par)
- Reflexo óculo-cefálico (III, IV e VIII par)
- Reflexo óculo-vestibular (III, IV e VIII par)
- Reflexo da tosse (IX e X par)
41
O que é reflexo óculo-vestibular normal e alterado?
- Normal: Injeção de água fria em um dos ouvidos, havendo nistagmo contralateral e depois olhar para o lado estimulado
- Lesão de mesencéfalo: Sem adução do olho contralateral à estimulação
- Lesão de ponte: Ausência de resposta
42
Quais os tipos de resposta pupilar de acordo com a via de inervação predominante?
- Via simpática: Midríase ("dilata pupila para ver melhor na fuga")
- Via parassimpática: Miose
43
Níveis de lesão no SNC e alteração pupilar:
Lesão no Diencéfalo:
- Lesão da via simpática
- Miose fotorreagente (mesencéfalo íntegro)
Lesão no Mesencéfalo difusamente:
- Lesão da via simpática e parassimpática
- Pupila Médio-fixa (4 a 6 mm)
Lesão de Mesencéfalo Posterior:
- Lesão de via Parassimpática
- Midríase fixa
Lesão de ponte:
- Lesão maior em via simpática
- Pupilas puntiforme (< 1mm)
- Reflexo preservado (difícil de visualizar)
Lesão do III nervo:
- Herniação uncal
- Lesão de via parassimpática
- Midríase fixa unilateral
44
Causas metabólicas de midríase e de miose
```
# Causas metabólicas de miose:
- Opioides, colinérgicos e sedativos-hipnóticos
```
```
# Causas metabólicas de midríase:
- Simpaticomiméticos, anticolinérgicos e alucinógenos
```
45
Posição anormais no coma e nível de lesão correspondente
Decorticação: Lesão no diencéfalo
Descerebração: Lesão no mesencéfalo
Decorticação invertida: Lesão da ponte
Ausência de resposta motora: Lesão do bulbo
46
Tríade de Cushing
- Alteração do padrão respiratório
- Bradicardia
- HAS
47
Quadro clínico da HIC
- Cefaleia intensa e progressiva
- Vômitos em jato
- Papiledema
- Tríade de Cushing
- Estrabismo convergente (paralisia do VI par)
48
Como é calculada a pressão de perfusão cerebral (PPC) e qual o valor de normalidade?
PPC = PAM - PIC
Normal: PPC > 70 mmHg
49
Conduta frente HIC
- Controle de PIC através de ventriculostomia ou dispositivo intraparenquimatoso
- Controle de PAM através de PIA
- Cabeceira 30 - 45°
- Sedação
- Terapia osmótica: Manitol / Salina hipertônica
- Hiperventilação transitória (PaCOS 30 - 35 mmHg)
50
Evolução da Herniação Transtentorial Central
```
# Lesão Subcortical:
- Rebaixamento + Resposta motora em flexão + Pupilas isocóricas fotorreagentes + Manobra óculo-cefálica normal
```
```
# Lesão de Diencéfalo:
- Resposta de decorticação + Pupilas mióticas isofotorreagentes + Manobra óculo-cefálica normal
```
```
# Lesão do Mesencéfalo:
- Reposta em descerebração + Pupilas médio-fixas + Manobra óculo-cefálica apenas com abdução
```
```
# Lesão pontina:
- Resposta em decorticação invertida + Pupilas médio-fixas + Manobra óculo-cefálica ausente
```
```
# Lesão bulbar:
- Sem resposta motora + Pupilas médio-fixas + Manobra óculo-cefálica ausente + APNEIA
```
51
Qual o achado típico de herniação transtentorial do úncus? E por que ocorre?
Achado: Midríase paralítica do lado ipsilateral à lesão
Motivo:
- Herniação comprime o mesencéfalo = Midríase
- Herniação comprime III par = Sem reflexo fotomotor ipsilateral à lesão
52
O que é o sinal de Kernohan Woltman? Por que ocorre?
Kernohan Woltman:
- Sinal de Babinski e Hemiparesia ipsilateral à herniação transtentorial uncal
- Compressão contralateral pelo úncus do pedúnculo do mesencéfalo (lesão do feixe piramidal)
53
Hérnia de forame magno: Complicação
Compressão do centro respiratório bulbar
54
Quais os 4 pré-requisitos para morte encefálica?
1. Lesão encefálica conhecida e irreversível
2. Ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico
3. Tempo de observação:
- 6 horas
- 24 horas se lesão hipóxico isquêmica (pós-PCR)
4. Sinais Vitais:
- Tº > 35ºC
- SO2 > 94%
- PAM > 65 mmHg
55
Quais os exames complementares utilizados para diagnóstico / comprovação de morte encefálica?
1. Perfusão: Arteriografia e Doppler
2. Atividade elétrica: EEG → Inatividade elétrica
3. Atividade metabólica: Medicina nuclear
56
Como avaliar clinicamente uma morte encefálica?
- Coma não perceptivo
- Reflexos do tronco ausentes (2 vezes - intervalo de 1h)
- Teste da apneia (1 vez)
57
O que fazer após diagnóstico de morte encefálica?
Notificar para Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO)
58
Quais patologias não devem ser consideradas na doação de órgãos?
- Insuficiência orgânica do órgão a ser doado (IRA, ICC e insuficiência hepática)
- HIV, Chagas, HBV e HCV
- Sepse ou IMOS
- Portadores de neoplasias malignas, exceto tumores restritos ao SNC, CBC e carcinoma de colo uterino in situ
- Doenças degenerativas crônicas e com caráter de transmissibilidade
59
Dopamina pode ser utilizada em bloqueio atrioventricular de terceiro grau?
SIM! Dopamina é utilizada se BAV de 3° grau refratário a atropina e/ou marca-passo transcutâneo
