Médecine psychosomatique

Question 1

Nommez des critiques souvent adressées à la catégorisation des troubles somatoformes en cours dans les éditions précédentes du DSM

Answer 1

• Propose une approche catégorielle plutôt que dimensionnelle
• Faible usage du trouble somatoforme
• Maintien d’appellations variées qui entretiennent une confusion
• Seuil trop restrictif ou trop bas de différentes pathologies
• Est un diagnostic d’exclusion
• Beaucoup de comorbidité avec les troubles anxieux et dépressif, mais constitue une catégorie à part
• Manque de consensus
• Stigmatisation élevée

Question 2

Décrire le spectre des somatisations

Answer 2

Question 3

Nommer les troubles somatiques fonctionnels les + fréquents

Answer 3

Question 4

Définir le trouble somatoforme

Answer 4

Trouble dont le mode de présentation est constitué principalement de symptômes somatiques et de préoccupations / distorsions cognitives face à la maladie.

On dit qu’il y a chez l’humain une tendance universelle à expérimenter et communiquer de la détresse psychologique sous forme de symptômes physiques.

C’est le principe de somatisation, à travers duquel différents troubles plus spécifiques s’articulent.

Question 5

Différencier conditions médicalement inexpliquées et somatisation

Answer 5

Notons que des conditions médicalement inexpliquées existent aussi et sont à différencier des somatisations.

Ils sont habituellement nommés des troubles somatiques fonctionnels et comportent plusieurs entités tels que le syndrome du côlon irritable en gastro-entérologie et ne s’articulent pas toujours à travers une psychopathologie.

Question 6

Tr à sx somatique: Épidémio

Answer 6

On estime une prévalence de 5 -7 %

(nouvelle entité diagnostic : pas encore de valeur)

Question 7

Tr à sx somatique: DDX, comorbidités et pronostic

Answer 7

DDX & Comorbidités

• Troubles dépressifs
• Troubles anxieux
• Traits et TP (surtout évitante, paranoïde et obsessionnelle compulsive)

Pronostic

La majorité des TSS sont chroniques et sont associés à des TP, ce qui limite les capacités de changement du patient.

Question 8

Tr à sx somatique: Traitement

Answer 8

• Ø de pharmacothérapie
• activation physique peut aider
• les différentes psychothérapies aident de façon modérée
• la bonne relation md-pt constitue le principal outil diagnostique et thérapeutique.

Question 9

Tr à sx somatique: Critères DSM

Answer 9

Question 10

Crainte excessive d’avoir une maladie: DDX, comorbidités & traitement

Answer 10

DDX & Comorbidités

• Trouble anxieux généralisé
• Caractéristiques de phobies
• Comportements obsessionnels

Traitement

Difficulté à traiter le patient, puisque rien ne le rassure.

Question 11

Crainte excessive d’avoir une maladie: Critères DSM

Answer 11

Question 12

Tr de conversion: Épidémio

Answer 12

• • fréquent ado / début 20aine
• 0.3 % / an
• 2-5 F : 1 H (enfants 1 : 1)
• Facteurs de risque : milieux ruraux / faible scolarisation / défavorisation / pays en voie de développement

Question 13

Tr de conversion: DDX, comorbidités & pronostic

Answer 13

DDX & Comorbidités

• Troubles dépressifs
• Troubles anxieux
• Événements traumatiques durant l’enfance
• Abus de substances
• Troubles de la personnalité
• SEP / épilepsie

Pronostic

• Favorable si d’apparition récente et absence de TP / autres patho psy
• 50 – 90 % de rémission si hospitalisation avant le congé

Question 14

Tr de conversion: Traitement

Answer 14

• Consiste d’abord à établir une alliance thérapeutique
• La suggestion constitue l’élément central de la thérapie
• Physiothérapie / relaxation / hypnose peut aider
• Approche de résolutions de problèmes si stresseurs bien définis

Question 15

Tr de conversion: Critères DSM

Answer 15

Question 16

Conversion: Pouvez-vous nommer quatre symptômes moteurs, quatre symptômes sensoriels et trois symptômes systémiques souvent rapportés lors de la manifestation de ce trouble?

Answer 16

Moteurs :

• Faiblesse / spasmes musculaires / paralysie / évanouissement
• Troubles du mouvement
• Troubles de la déglutition
• Symptômes reliés au langage

Systémiques :

• Pseudo-convulsions / syncope
• Symptômes cognitifs
• Amnésie / état de transe ou de possession

Sensoriels :

• Paresthésies
• Anesthésies
• Étourdissements
• Déficits visuels / olfactifs / auditifs

Question 17

Autres troubles spécifiés et non spécifiés à symptomatologie somatique

Answer 17

Question 18

Nommer les différents facteurs bio-psycho-sociaux prédisposants, précipitants et perpétuants des divers tr à sx somatique et apparenté

Answer 18

Question 19

Décrire le modèle de la somatisation et des tr de symptômes fonctionnels

Answer 19

Question 20

Vrai ou faux : aucun facteur biologique ou génétique n’a été encore proposé dans l’étiologie du trouble à symptomatologie somatique

Answer 20

Faux

(voir le modèle)

Question 21

Pouvez-vous nommer quelques exemples d’explication de symptômes somatiques inexpliqués dans différentes cultures?

Answer 21

• Le « mauvais œil » → bassin méditerranéen
• Vaudou → Antilles
• Possession démoniaque → Chrétienté

Question 22

Selon vos lectures dans le Lalonde, quel type de personnalité a été spécifiquement associé aux troubles liés à de la somatisation

Answer 22

Au niveau de l’étiologie, aucun. On observe les trois troubles et aucun spécifique n’y semble associé. On a précédemment cru à l’hystérie pour la conversion (Freud) puis les traits obsessionnels pour l’hypocondriaque.

Par contre, au niveau des comorbidités entraînant des dysfonctionnements, les plus marqués sont les personnalités évitante, paranoïde et obsessionnelle-compulsive.

Question 23

Qu’est-ce que la belle indifférence?

Answer 23

Diminuer l’importance voire être indifférent face à un symptôme important

* À noter que ce n’est plus pathognomonique de la conversion*

Question 24

Distinguez le bénéfice primaire du bénéfice secondaire

Answer 24

Primaire : protection du rôle de malade et celui-ci profite ainsi de certains privilèges (soins et services) et est exempté de plusieurs responsabilités, à condition qu’il veuille retrouver son état de santé.
Bref : Offrir un environnement de soins dans le but de recouvrer la santé.

Secondaire : obtention de bénéfices secondaires (privilèges et fuite de certaines responsabilités) en adoptant un comportement de malade que l’on qualifie d’anormal (perpétuation du rôle de malade)

Question 25

Nommez un facteur contribuant à la chronicité des symptômes de somatisation

Answer 25

• Litige administratif
• Attente d’une compensation
• Croyances liées à une attribution somatique

Question 26

Vrai ou faux : La personne souffrant du trouble « crainte excessive d’avoir une maladie » répond habituellement rapidement à une intervention de nature psychologique visant à rassurer. Justifiez.

Answer 26

Faux, la personne est difficile à rassurer et le patient demeure préoccupé, même si les résultats sont normaux. Ceci le porte à être hypervigilant et à surveiller ses signes corporels de façon

Question 27

Nommez quatre types de facteurs pouvant précipiter des symptômes de somatisation

Answer 27

Question 28

Tx somatisation: Décrire l’approche générale

Answer 28

L’aspect fondamental avec ce type de patient est l’alliance thérapeutique entre le patient et le médecin.

Approche générale globale : le traitement des TSS requiert certaines habiletés thérapeutiques et des attitudes particulières de la part du médecin. Une bonne relation médecin-malade constitue le principal outil diagnostique et thérapeutique. La méthode d’évaluation est double :

• Déterminer la présence ou non d’une pathologie physique
• Acquérir une meilleure connaissance du malade, de ses perceptions et de ses préoccupations à l’égard de la maladie

Question 29

Tx somatisation: Décrire l’objectif thérapeutique

Answer 29

L’objectif thérapeutique devrait viser l’adaptation optimale du malade et de sa condition et non la disparition des symptômes ou une psychologisation prématurée de son malaise.

Les TSS sont souvent chroniques et associés à des traits de personnalité qui limitent les capacités de changement du malade. Dans ce sens, il faut :

• Favoriser une alliance thérapeutique (reconnaître et accepter la souffrance, offrir une approche psychoéducative et de soutien)
• Favoriser la continuité des soins en planifiant des rendez-vous réguliers plutôt qu’au besoin.
• Identifier les traits ou les troubles de personnalité
• Prendre en considération les facteurs systémiques (attitudes des proches, environnement de travail, etc.) qui peuvent influer sur le tableau clinique
• Traiter les troubles dépressifs et anxieux souvent associés
• Éviter ou limiter la polypharmacie pour prévenir les dépenses et le souhait du malade de trouver un traitement miracle.

Question 30

Tx somatisation: Nommer 4 approches possibles

Answer 30

• Modèle de réattribution
• Traitement psychopharmacologique
• Activation physique
• Approches psychothérapeutiques spécifiques

Question 31

Tx somatisation: Modèle de réattribution

Answer 31

• Approche thérapeutique qui se révèle la plus pertinente
• particulièrement si le trouble n’est pas encore chronique depuis très longtemps
• est composée de 3 étapes et vise essentiellement à aider le patient à changer son style d’attribution de ses symptômes à une cause organique et à le remplacer par un modèle qui prend en compte l’ensemble des facteurs :

1. Créer un sentiment de compréhension
2. Prendre en considération la susceptibilité du patient.
3. Faire le lien. Il s’agit de donner une explication au malade pour donner un sens à ses malaises.

Question 32

Tx somatisation: Tx psychopharmaco

Answer 32

il n’existe pas de pharmacothérapie spécifique pour le TSS.

Si une maladie psychiatrique est comorbide, le TSS n’est pas une contre-indication à la traiter pharmacologiquement. Rappelons que les dépressions avec somatisation répondent moins bien au traitement antidépresseur.

Question 33

Tx somatisation: Activation physique

Answer 33

Dans les TSS chroniques, il est fréquent de rencontrer des états de déconditionnement physique important. L’exercice physique léger-modéré est reconnu efficace comme traitement adjuvant des états dépressifs et anxieux et aussi pour les affections organiques.

Question 34

Tx somatisation: Approches psychothérapeutiques spécifiques

Answer 34

Globalement, on dit que les approches psychologiques ciblant les somatisations parviennent de façon modérée à réduire les symptômes physiques découlant des TSS.

L’approche cognitivo-comportementale-affective est celle qui retient le plus l’attention.

Question 35

Fibromyalgie: La définir

Answer 35

La fibromyalgie est aujourd’hui considérée comme une maladie chronique. Il consiste brièvement en des points douloureux à la pression et la coexistence de fatigue et de troubles de sommeil. Le seuil à la douleur serait plus bas et les sensibilités accentuées.

Question 36

Fibromyalgie: Nommer les critères dx

Answer 36

Question 37

Fibromyalgie:

Vrai ou faux : Il n’existe aucun signe diagnostic pathognomonique ou de test diagnostic validé pour le syndrome de fatigue chronique.

Answer 37

Le syndrome de fatigue chronique ne fait pas partie des objectifs, et n’est pas traité comme section dans le Lalonde

Question 38

Fibromyalgie: Il semble exister une corrélation entre la fibromyalgie et des certains troubles psychiatriques. Pouvez-vous en dire plus ?

Answer 38

Vrai.

• Au niveau des comorbidités psychiatriques, on se rend compte que la prévalence de celles-ci est plus élevée que pour les autres maladies rhumatismales.
• Les troubles les plus souvent associés sont l’anxiété, la somatisation, la dysthymie, le trouble panique, le TSPT et la dépression.
• Par ailleurs, la fibromyalgie est souvent associée à des affections et étiologies idiopathiques et certaines maladies chroniques (PAR, LED, maladie de Sjögren, diabète, hépatite C et les dysfonctions thyroïdiennes)

Question 39

Fibromyalgie: Quelle serait pour vous la meilleure thérapie pour la fibromyalgie?

Answer 39

Le meilleur traitement a pour but de diminuer la douleur, améliorer la qualité du sommeil et augmenter l’activité physique par la réduction des symptômes somatiques.

On propose comme traitement une combinaison d’exercice aérobique, de TCC et d’amitriptyline.

À noter :

• Les antalgiques opioïdes ne sont recommandés par aucun guide de pratique clinique.
• Les traitements adjuvants ayant une utilité clinique avérée sont :
• L’exercice aérobique et en milieu aquatique
• Les étirements musculaires
• Les techniques de relaxation avec imagerie mentale
• Le biofeedback
• L’hypnose
• L’acuponcture

Question 40

Fibromyalgie: DDX

Answer 40

• Syndrome myofascial
• Syndrome de fatigue chronique
• Hypothyroïdie
• Autres maladies organiques ayant des sx semblables

Question 41

Fibromyalgie: Nommer les différents pts douloureux

Answer 41

Question 42

Fibromyalgie: Critères du DSM

Answer 42

La fibromyalgie ne fait pas partie du DSM-5 puisque c’est une pathologie qui est maintenant classée comme étant rhumatismale.

Question 43

Fibromyalgie: Épidémio

Answer 43

• 2 % des Nord-Américains (3.4 % chez la femme et 0.5 % chez l’homme)
• Facteurs de risque : adulte, femme, faible niveau de scolarité, faible revenu, divorce, souffrir d’un handicap, avoir vécu des abus psychologiques, physiques ou sexuels précoces

Question 44

Fibromyalgie: Étiologie

Answer 44

Cette maladie semble d’origine neuropathique, et certains facteurs génétiques et épigénétiques semblent impliqués. Il s’agirait d’un déséquilibre neurochimique du SNC provoquant une amplification de la perception douloureuse au niveau du SNC. La permanence de la douleur enlève toute l’utilité biologique de cette dernière.

Question 45

Fibromyalgie: Nommer les mécanismes pathologiques

Answer 45

Question 46

Fibromyalgie: Dx

Answer 46

Se base sur un index de douleur diffuse et identifient des régions corporelles et des symptômes somatiques typiques.

Question 47

Décrire l’histoire de la médecine psychosomatique

Answer 47

Il existe une unité et une interaction entre le corps et l’esprit. Aussi, des facteurs psychologiques sont impliqués dans le développement de toute maladie physique, que ce soit dans l’initiation, la progression, l’aggravation ou l’exacerbation des symptômes, ou encore dans la prédisposition ou la réaction à la maladie elle-même.

La maladie ne se traite pas uniquement une relation médecin-maladie.

Hippocrate décrit 3 types de relations :

• Médecin-Patient
• Patient-Maladie
• Médecin-Maladie

Question 48

Quels sont les postulats de base de la médecine psychosomatique?

Answer 48

LE postulat de base est qu’il existe une affection médicale réelle (le contenu) pour le contenant psychologique (maladie psychiatrique / symptôme psychologique)

Question 49

De quelle façon résumeriez-vous les influences des facteurs psychologiques sur une problématique somatique ?

Answer 49

Les patients qui expriment des problèmes psychosomatiques sont en fait immature au niveau de l’expression de leurs affects, ce que l’on nomme l’alexithymie. L’expression des émotions, au-delà de l’anxiété, est traduite par des phénomènes physiologiques et corporels chez ses patients, dont le but est la décharge de cette émotion.

Question 50

Expliquez le concept d’alexithymie développé par Sifnéos et Nemiah.

Answer 50

Sifneos propose ce terme pour les patients qui ne semblent pas avoir de mots pour décrire leurs affects et leurs émois. Il observe la pauvreté de la vie fantasmatique et un manque d’importance de représentation mentale. Cette configuration clinique est également observable chez les somatiques sans cause physique objectivable. La personne semble curieusement étrangère à ses propres affects…

Question 51

Tr factice: Décrire le concept général

Answer 51

Le concept de trouble factice ne sous-tend pas une étiologie commune, mais est un diagnostic qui présente une utilité clinique.

On pense à des patients qui ne collaborent pas honnêtement, qui mentent et recherchent la maladie, ou du moins ses apparences, avec force de symptômes fictifs, simulés ou provoqués, sans égard aux souffrances qu’ils encourent en conséquence.

Il y a une composante de mauvaise volonté et de souffrance ; on qualifie souvent le patient d’auteur de la falsification.

Il est à noter que la présence de gains extérieurs évidents constitue toujours un facteur d’exclusion qui ramène le diagnostic de simulation.

Question 52

Tr factice: Épidémio

Answer 52

Environ 1 % en milieu hospitalier, et on dénote une prévalence plus accrue chez les femmes (≈3 F : 1 H)

Question 53

Tr factice: Étiologies

Answer 53

Biologique

• Ø transmission génétique / familiale
• Ø étiologie organique connue

Psychologique

• Appétence pour le monde médical
• Pauvres capacités d’adaptation
• Présence d’un TP limite / narcissique / dépendant / antisocial (lié par un manque d’autonomie et d’habiletés sociales)
• Étiologies possibles et facteurs interreliés :

Carences affectives / dépendance / besoin de contrôle / masochisme / suicide partiel (pseudosuicide) / gratification perverse / réactivation de problèmes de l’enfance / sentiment de vulnérabilité / besoin de se sentir supérieur en trompant une figure d’autorité

Sociale

• Histoire passée d’abus
• Histoire passée de carence affective

Question 54

Tr factice: Décrire les critères DSM

Answer 54

Question 55

Facteurs psychologiques inluençant d’autres affections médicales

Answer 55

Question 56

Rôle de la volonté dans la manifestation des symptômes (Tr à sx somatique vs tr factice vs simulsation)

Answer 56

Question 57

DDX de dépression chez un patient avec affection médicale probable

Answer 57