Médecine psychosomatique Flashcards
Nommez des critiques souvent adressées à la catégorisation des troubles somatoformes en cours dans les éditions précédentes du DSM
- Propose une approche catégorielle plutôt que dimensionnelle
- Faible usage du trouble somatoforme
- Maintien d’appellations variées qui entretiennent une confusion
- Seuil trop restrictif ou trop bas de différentes pathologies
- Est un diagnostic d’exclusion
- Beaucoup de comorbidité avec les troubles anxieux et dépressif, mais constitue une catégorie à part
- Manque de consensus
- Stigmatisation élevée
Décrire le spectre des somatisations
Nommer les troubles somatiques fonctionnels les + fréquents
Définir le trouble somatoforme
Trouble dont le mode de présentation est constitué principalement de symptômes somatiques et de préoccupations / distorsions cognitives face à la maladie.
On dit qu’il y a chez l’humain une tendance universelle à expérimenter et communiquer de la détresse psychologique sous forme de symptômes physiques.
C’est le principe de somatisation, à travers duquel différents troubles plus spécifiques s’articulent.
Différencier conditions médicalement inexpliquées et somatisation
Notons que des conditions médicalement inexpliquées existent aussi et sont à différencier des somatisations.
Ils sont habituellement nommés des troubles somatiques fonctionnels et comportent plusieurs entités tels que le syndrome du côlon irritable en gastro-entérologie et ne s’articulent pas toujours à travers une psychopathologie.
Tr à sx somatique: Épidémio
On estime une prévalence de 5 -7 %
(nouvelle entité diagnostic : pas encore de valeur)
Tr à sx somatique: DDX, comorbidités et pronostic
DDX & Comorbidités
- Troubles dépressifs
- Troubles anxieux
- Traits et TP (surtout évitante, paranoïde et obsessionnelle compulsive)
Pronostic
La majorité des TSS sont chroniques et sont associés à des TP, ce qui limite les capacités de changement du patient.
Tr à sx somatique: Traitement
- Ø de pharmacothérapie
- activation physique peut aider
- les différentes psychothérapies aident de façon modérée
- la bonne relation md-pt constitue le principal outil diagnostique et thérapeutique.
Tr à sx somatique: Critères DSM
Crainte excessive d’avoir une maladie: DDX, comorbidités & traitement
DDX & Comorbidités
- Trouble anxieux généralisé
- Caractéristiques de phobies
- Comportements obsessionnels
Traitement
Difficulté à traiter le patient, puisque rien ne le rassure.
Crainte excessive d’avoir une maladie: Critères DSM
Tr de conversion: Épidémio
- fréquent ado / début 20aine
- 0.3 % / an
- 2-5 F : 1 H (enfants 1 : 1)
- Facteurs de risque : milieux ruraux / faible scolarisation / défavorisation / pays en voie de développement
Tr de conversion: DDX, comorbidités & pronostic
DDX & Comorbidités
- Troubles dépressifs
- Troubles anxieux
- Événements traumatiques durant l’enfance
- Abus de substances
- Troubles de la personnalité
- SEP / épilepsie
Pronostic
- Favorable si d’apparition récente et absence de TP / autres patho psy
- 50 – 90 % de rémission si hospitalisation avant le congé
Tr de conversion: Traitement
- Consiste d’abord à établir une alliance thérapeutique
- La suggestion constitue l’élément central de la thérapie
- Physiothérapie / relaxation / hypnose peut aider
- Approche de résolutions de problèmes si stresseurs bien définis
Tr de conversion: Critères DSM
Conversion: Pouvez-vous nommer quatre symptômes moteurs, quatre symptômes sensoriels et trois symptômes systémiques souvent rapportés lors de la manifestation de ce trouble?
Moteurs :
- Faiblesse / spasmes musculaires / paralysie / évanouissement
- Troubles du mouvement
- Troubles de la déglutition
- Symptômes reliés au langage
Systémiques :
- Pseudo-convulsions / syncope
- Symptômes cognitifs
- Amnésie / état de transe ou de possession
Sensoriels :
- Paresthésies
- Anesthésies
- Étourdissements
- Déficits visuels / olfactifs / auditifs
Autres troubles spécifiés et non spécifiés à symptomatologie somatique
Nommer les différents facteurs bio-psycho-sociaux prédisposants, précipitants et perpétuants des divers tr à sx somatique et apparenté
Décrire le modèle de la somatisation et des tr de symptômes fonctionnels
Vrai ou faux : aucun facteur biologique ou génétique n’a été encore proposé dans l’étiologie du trouble à symptomatologie somatique
Faux
(voir le modèle)
Pouvez-vous nommer quelques exemples d’explication de symptômes somatiques inexpliqués dans différentes cultures?
- Le « mauvais œil » → bassin méditerranéen
- Vaudou → Antilles
- Possession démoniaque → Chrétienté
Selon vos lectures dans le Lalonde, quel type de personnalité a été spécifiquement associé aux troubles liés à de la somatisation
Au niveau de l’étiologie, aucun. On observe les trois troubles et aucun spécifique n’y semble associé. On a précédemment cru à l’hystérie pour la conversion (Freud) puis les traits obsessionnels pour l’hypocondriaque.
Par contre, au niveau des comorbidités entraînant des dysfonctionnements, les plus marqués sont les personnalités évitante, paranoïde et obsessionnelle-compulsive.
Qu’est-ce que la belle indifférence?
Diminuer l’importance voire être indifférent face à un symptôme important
* À noter que ce n’est plus pathognomonique de la conversion*
Distinguez le bénéfice primaire du bénéfice secondaire
Primaire : protection du rôle de malade et celui-ci profite ainsi de certains privilèges (soins et services) et est exempté de plusieurs responsabilités, à condition qu’il veuille retrouver son état de santé.
Bref : Offrir un environnement de soins dans le but de recouvrer la santé.
Secondaire : obtention de bénéfices secondaires (privilèges et fuite de certaines responsabilités) en adoptant un comportement de malade que l’on qualifie d’anormal (perpétuation du rôle de malade)
Nommez un facteur contribuant à la chronicité des symptômes de somatisation
- Litige administratif
- Attente d’une compensation
- Croyances liées à une attribution somatique
Vrai ou faux : La personne souffrant du trouble « crainte excessive d’avoir une maladie » répond habituellement rapidement à une intervention de nature psychologique visant à rassurer. Justifiez.
Faux, la personne est difficile à rassurer et le patient demeure préoccupé, même si les résultats sont normaux. Ceci le porte à être hypervigilant et à surveiller ses signes corporels de façon
Nommez quatre types de facteurs pouvant précipiter des symptômes de somatisation
Tx somatisation: Décrire l’approche générale
L’aspect fondamental avec ce type de patient est l’alliance thérapeutique entre le patient et le médecin.
Approche générale globale : le traitement des TSS requiert certaines habiletés thérapeutiques et des attitudes particulières de la part du médecin. Une bonne relation médecin-malade constitue le principal outil diagnostique et thérapeutique. La méthode d’évaluation est double :
- Déterminer la présence ou non d’une pathologie physique
- Acquérir une meilleure connaissance du malade, de ses perceptions et de ses préoccupations à l’égard de la maladie
Tx somatisation: Décrire l’objectif thérapeutique
L’objectif thérapeutique devrait viser l’adaptation optimale du malade et de sa condition et non la disparition des symptômes ou une psychologisation prématurée de son malaise.
Les TSS sont souvent chroniques et associés à des traits de personnalité qui limitent les capacités de changement du malade. Dans ce sens, il faut :
- Favoriser une alliance thérapeutique (reconnaître et accepter la souffrance, offrir une approche psychoéducative et de soutien)
- Favoriser la continuité des soins en planifiant des rendez-vous réguliers plutôt qu’au besoin.
- Identifier les traits ou les troubles de personnalité
- Prendre en considération les facteurs systémiques (attitudes des proches, environnement de travail, etc.) qui peuvent influer sur le tableau clinique
- Traiter les troubles dépressifs et anxieux souvent associés
- Éviter ou limiter la polypharmacie pour prévenir les dépenses et le souhait du malade de trouver un traitement miracle.
Tx somatisation: Nommer 4 approches possibles
- Modèle de réattribution
- Traitement psychopharmacologique
- Activation physique
- Approches psychothérapeutiques spécifiques
Tx somatisation: Modèle de réattribution
- Approche thérapeutique qui se révèle la plus pertinente
- particulièrement si le trouble n’est pas encore chronique depuis très longtemps
- est composée de 3 étapes et vise essentiellement à aider le patient à changer son style d’attribution de ses symptômes à une cause organique et à le remplacer par un modèle qui prend en compte l’ensemble des facteurs :
- Créer un sentiment de compréhension
- Prendre en considération la susceptibilité du patient.
- Faire le lien. Il s’agit de donner une explication au malade pour donner un sens à ses malaises.
Tx somatisation: Tx psychopharmaco
il n’existe pas de pharmacothérapie spécifique pour le TSS.
Si une maladie psychiatrique est comorbide, le TSS n’est pas une contre-indication à la traiter pharmacologiquement. Rappelons que les dépressions avec somatisation répondent moins bien au traitement antidépresseur.
Tx somatisation: Activation physique
Dans les TSS chroniques, il est fréquent de rencontrer des états de déconditionnement physique important. L’exercice physique léger-modéré est reconnu efficace comme traitement adjuvant des états dépressifs et anxieux et aussi pour les affections organiques.
Tx somatisation: Approches psychothérapeutiques spécifiques
Globalement, on dit que les approches psychologiques ciblant les somatisations parviennent de façon modérée à réduire les symptômes physiques découlant des TSS.
L’approche cognitivo-comportementale-affective est celle qui retient le plus l’attention.
Fibromyalgie: La définir
La fibromyalgie est aujourd’hui considérée comme une maladie chronique. Il consiste brièvement en des points douloureux à la pression et la coexistence de fatigue et de troubles de sommeil. Le seuil à la douleur serait plus bas et les sensibilités accentuées.
Fibromyalgie: Nommer les critères dx
Fibromyalgie:
Vrai ou faux : Il n’existe aucun signe diagnostic pathognomonique ou de test diagnostic validé pour le syndrome de fatigue chronique.
Le syndrome de fatigue chronique ne fait pas partie des objectifs, et n’est pas traité comme section dans le Lalonde
Fibromyalgie: Il semble exister une corrélation entre la fibromyalgie et des certains troubles psychiatriques. Pouvez-vous en dire plus ?
Vrai.
- Au niveau des comorbidités psychiatriques, on se rend compte que la prévalence de celles-ci est plus élevée que pour les autres maladies rhumatismales.
- Les troubles les plus souvent associés sont l’anxiété, la somatisation, la dysthymie, le trouble panique, le TSPT et la dépression.
- Par ailleurs, la fibromyalgie est souvent associée à des affections et étiologies idiopathiques et certaines maladies chroniques (PAR, LED, maladie de Sjögren, diabète, hépatite C et les dysfonctions thyroïdiennes)
Fibromyalgie: Quelle serait pour vous la meilleure thérapie pour la fibromyalgie?
Le meilleur traitement a pour but de diminuer la douleur, améliorer la qualité du sommeil et augmenter l’activité physique par la réduction des symptômes somatiques.
On propose comme traitement une combinaison d’exercice aérobique, de TCC et d’amitriptyline.
À noter :
- Les antalgiques opioïdes ne sont recommandés par aucun guide de pratique clinique.
- Les traitements adjuvants ayant une utilité clinique avérée sont :
- L’exercice aérobique et en milieu aquatique
- Les étirements musculaires
- Les techniques de relaxation avec imagerie mentale
- Le biofeedback
- L’hypnose
- L’acuponcture
Fibromyalgie: DDX
- Syndrome myofascial
- Syndrome de fatigue chronique
- Hypothyroïdie
- Autres maladies organiques ayant des sx semblables
Fibromyalgie: Nommer les différents pts douloureux
Fibromyalgie: Critères du DSM
La fibromyalgie ne fait pas partie du DSM-5 puisque c’est une pathologie qui est maintenant classée comme étant rhumatismale.
Fibromyalgie: Épidémio
- 2 % des Nord-Américains (3.4 % chez la femme et 0.5 % chez l’homme)
- Facteurs de risque : adulte, femme, faible niveau de scolarité, faible revenu, divorce, souffrir d’un handicap, avoir vécu des abus psychologiques, physiques ou sexuels précoces
Fibromyalgie: Étiologie
Cette maladie semble d’origine neuropathique, et certains facteurs génétiques et épigénétiques semblent impliqués. Il s’agirait d’un déséquilibre neurochimique du SNC provoquant une amplification de la perception douloureuse au niveau du SNC. La permanence de la douleur enlève toute l’utilité biologique de cette dernière.
Fibromyalgie: Nommer les mécanismes pathologiques
Fibromyalgie: Dx
Se base sur un index de douleur diffuse et identifient des régions corporelles et des symptômes somatiques typiques.
Décrire l’histoire de la médecine psychosomatique
Il existe une unité et une interaction entre le corps et l’esprit. Aussi, des facteurs psychologiques sont impliqués dans le développement de toute maladie physique, que ce soit dans l’initiation, la progression, l’aggravation ou l’exacerbation des symptômes, ou encore dans la prédisposition ou la réaction à la maladie elle-même.
La maladie ne se traite pas uniquement une relation médecin-maladie.
Hippocrate décrit 3 types de relations :
- Médecin-Patient
- Patient-Maladie
- Médecin-Maladie
Quels sont les postulats de base de la médecine psychosomatique?
LE postulat de base est qu’il existe une affection médicale réelle (le contenu) pour le contenant psychologique (maladie psychiatrique / symptôme psychologique)
De quelle façon résumeriez-vous les influences des facteurs psychologiques sur une problématique somatique ?
Les patients qui expriment des problèmes psychosomatiques sont en fait immature au niveau de l’expression de leurs affects, ce que l’on nomme l’alexithymie. L’expression des émotions, au-delà de l’anxiété, est traduite par des phénomènes physiologiques et corporels chez ses patients, dont le but est la décharge de cette émotion.
Expliquez le concept d’alexithymie développé par Sifnéos et Nemiah.
Sifneos propose ce terme pour les patients qui ne semblent pas avoir de mots pour décrire leurs affects et leurs émois. Il observe la pauvreté de la vie fantasmatique et un manque d’importance de représentation mentale. Cette configuration clinique est également observable chez les somatiques sans cause physique objectivable. La personne semble curieusement étrangère à ses propres affects…
Tr factice: Décrire le concept général
Le concept de trouble factice ne sous-tend pas une étiologie commune, mais est un diagnostic qui présente une utilité clinique.
On pense à des patients qui ne collaborent pas honnêtement, qui mentent et recherchent la maladie, ou du moins ses apparences, avec force de symptômes fictifs, simulés ou provoqués, sans égard aux souffrances qu’ils encourent en conséquence.
Il y a une composante de mauvaise volonté et de souffrance ; on qualifie souvent le patient d’auteur de la falsification.
Il est à noter que la présence de gains extérieurs évidents constitue toujours un facteur d’exclusion qui ramène le diagnostic de simulation.
Tr factice: Épidémio
Environ 1 % en milieu hospitalier, et on dénote une prévalence plus accrue chez les femmes (≈3 F : 1 H)
Tr factice: Étiologies
Biologique
- Ø transmission génétique / familiale
- Ø étiologie organique connue
Psychologique
- Appétence pour le monde médical
- Pauvres capacités d’adaptation
- Présence d’un TP limite / narcissique / dépendant / antisocial (lié par un manque d’autonomie et d’habiletés sociales)
- Étiologies possibles et facteurs interreliés :
Carences affectives / dépendance / besoin de contrôle / masochisme / suicide partiel (pseudosuicide) / gratification perverse / réactivation de problèmes de l’enfance / sentiment de vulnérabilité / besoin de se sentir supérieur en trompant une figure d’autorité
Sociale
- Histoire passée d’abus
- Histoire passée de carence affective
Tr factice: Décrire les critères DSM
Facteurs psychologiques inluençant d’autres affections médicales
Rôle de la volonté dans la manifestation des symptômes (Tr à sx somatique vs tr factice vs simulsation)
DDX de dépression chez un patient avec affection médicale probable
