MCVOL4 EXS Flashcards
DISTURBIOS ACIDO-BASE
1
Q
Uma das principais causas AMBULATORIAIS
de <strong>hiponatremia</strong> é justamente
A
Tiazídicos
2
Q
Pq a furosemida não produz retenção de água livre?
A
ao bloquear a formação de um interstício
medular renal hipertônico, ainda que ela induza hipovolemia,
a capacidade renal de excretar água livre será preservada
3
Q
Pq tiazídico causa hiponatremia?
A
Retenção de água livre
Perda de 10% do volume efetivo gera ativação não osmótica do ADH. Este promove reabsorção de água livre no túbulo coletor
4
Q
Na hipocalemia refratária à reposição de potássio
temos que pensar em
A
Hipomagnesemia associada
5
Q
Hiponatremia no HIV CAUSAS
A
(1) lesão oportunista do SNC ou dos pulmões, causando SIADH;
(2) toxicidade medicamentosa;
(3) insuficiência suprarrenal etc.
6
Q
Além da cetoacidose, outras causas de acidose metabólica com AG alargado
A
uremia, intoxicação por salicilatos, acidose lática, uso de
metanol, paraldeído e etilenoglicol.
7
Q
A resposta compensatória
para uma acidose metabólica é estimada pela fórmula:
A
pCO2 “esperada” = (1,5 x HCO3) + 8 (+/- 2).
8
Q
Perante toda acidose metabólica devemos calcular
também o
A
AG
9
Q
No entanto, chamamos a sua atenção para
um importante fato prático: você não achou estranho o fato
de o paciente apresentar um HCO3 tão baixo (< 15 mEq/l)
e ter ao mesmo tempo um pH “levemente” reduzido (7,3)?
Pois é. Na realidade, não podemos nos esquecer que,
idealmente, deveríamos ter como rotina prática o cálculo da
relação
A
“delta/delta” em todo paciente grave que apresenta
especificamente acidose metabólica com AG aumentado!
10
Q
A relação “delta/delta” avalia
o quociente entre o
A
“delta AG” (AG do paciente - AG médio
normal) e o “delta HCO3” (HCO3 normal - HCO3 do paciente).
11
Q
Uma relação “delta/delta” > 2 indica a coexistência
de uma
A
ALCALOSE METABÒLICA
12
Q
Grandes volumes de NaCl promovem (LAB)
A
acidose metabólica hiperclorêmica, desfavorecendo a
recuperação pós-operatória de pacientes que realizaram
grandes cirurgias abdominais (ex.: maior duração do ileoparalítico)
13
Q
Parece óbvio, mas… Diuréticos
(de alça ou não) não devem ser ministrados a um
paciente cronicamente
A
Anúrico
14
Q
Limites de reposição de Sódio em 24h e em 48h?
A
8-10mEq/L
18mEq/L
15
Q
A água corporal total na mulher corresponde a (para efeitos de calculo de correcao de sodio)
A
50% do peso
16
Q
Ora,
1 g de sódio equivale a quantos mEq de Sódio?
A
17
17
Q
Como calcular a reposição de sódio com salina a 3% numa paciente hiponatrêmica?
A
1 - calcular déficit de sódio (saber quantos litros de água tem na pessoa x déficit de sódio em MEq almejado - medido respeitando os limites em 24h)
2 - sabendo quantos mEqs, calcular quantos gramas é preciso repor saber que 1g de sódio equivale a 17 mEqs
3 - Em solucao salina a 3% em 100mL tem 3g de sódio então…
18
Q
a acidose relacionada à IRC é geralmente uma
acidose metabólica com ânion-gap? Pq?
A
AUMENTADO
Retenção de sulfatos e fosfatos
19
Q
Cloreto aumentado > do que?
A
109
20
Q
Se acidose com cloreto aumentado sugere….
A
AG normal
Acidose hipercloremica
21
Q
O que explica hipoaldosteronismo hiporreninemico?
A
lesão do aparelho justaglomerular
presente na arteríola aferente do glomérulo (trata-se de
um componente habitual da lesão microvascular generalizada
imposta pelo <em>diabetes mellitus</em> de longa data).
22
Q
Px idosa e diabetica, com hipercalemia e acidose metabólica que não pode ser completamente explicada pela IRC, pensar em…
A
Hipoaldosteronismo hiporreninemico
23
Q
Acidose Tubular Renal tipo IV (ATR IV).
A
Acidose metabólica hipercloremica e hipercalemica
24
Q
é pouco provável a ocorrência de
acidose metabólica pela metformina com uma creatinina
abaixo de
A
1.5
25
Acidose metabólica pela metformina tem AG...
AUMENTADO
Acidose láctica
26
Hipocalemia e hipocalcemia
são duas complicações clássicas da .......................
severa e persistente (que costuma ocorrer, por exemplo,
no contexto de uma síndrome de má absorção intestinal).
hipomagnesemia
27
Duas causas para hipocalemia em hipomagnesemia
(1) a
perda de potássio compartilha das mesmas causas da
perda de magnésio, o que faz as duas comumente aparecerem
em conjunto e
(2) a secreção de potássio pelas
células do túbulo coletor do néfron é diminuída por efeito
dos níveis intracelulares de magnésio (por bloqueio do
poro interno do canal de potássio pelo magnésio), logo, se
houver menos magnésio dentro da célula, mais potássio
será secretado - efeito “caliurético” da hipomagnesemia.
28
3 mecanismos para hipocalcemia em hipomagnesemia
(1) a hipomagnesemia leva a uma diminuição
da secreção de PTH pelas paratireoides, induzindo um
certo grau de hipoparatireoidismo;
(2) a hipomagnesemia
induz resistência periférica ao PTH e
(3) a hipomagnesemia
promove uma diminuição na síntese de vitamina
D.
29
síndrome de irritabilidade
| neuromuscular da hipocalcemia QC
```
parestesia perioral e
nas extremidades,
espasmos musculares,
tetania,
convulsões
tônico-clônicas generalizadas e
arritmias cardíacas
```
30
Reposição intensa de bicarbonato de sódio em paciente acidótico levando à convulsões tonico-clonicas generalizadas EXPLIQUE
Normalização brusca do pH leva À dissolução dos H+ ligados à albumina plasmática, o que leva à ligação dos sítios com Ca2+ plasmático, o que leva à hipocalcemia aguda.
31
De fato, o tempo médio que leva para
os rins aumentarem ou diminuírem a reabsorção renal de
bicarbonato, em pessoas normais, gira em torno de
3-5 dias
32
Estamos diante de um caso de
| hipercalemia aguda grave, DEFINICAO
aquela que independentemente
dos níveis séricos de potássio produz repercussões
eletrocardiográficas (como ondas T altas e apiculadas
e alargamento do complexo QRS, que aumentam o risco
de arritmias cardíacas malignas).
33
Hipercalemia no ECG ACHADOS
Ondas T altas e apiculadas
Alargamento do complexo QRS
34
infusão de glicoinsulina
(solução intravenosa com relação
insulina/glicose = 1:5, por exemplo: 10 UI de insulina regular
em 500 ml de SG 10%, para correr em 20-60 min)
35
4 Estratégias para baixar o potássio sérico
(1) infusão de glicoinsulina (solução intravenosa com relação
insulina/glicose = 1:5, por exemplo: 10 UI de insulina regular
em 500 ml de SG 10%, para correr em 20-60 min);
(2) nebulização com agonistas beta-2-adrenérgicos, e não com
anticolinérgicos (como o ipratrópio);
(3) infusão intravenosa
de bicarbonato de sódio e
(4) diálise, nos casos graves
e refratários.
5 - Resina sorcal para tratamento mais longo.
36
Lembre-se de que para cada 100 mg/dl de aumento na
glicemia (acima de um valor basal de 100 mg/dl) o sódio
sérico diminui cerca de
1.6mEq/L
37
AG aumentado > do que
12
38
A forma mais comum de desidratação
| sistêmica é a desidratação ...TONICA
ISO
39
Como o paciente da SiADH possui normovolemia?
PAN - aumenta excreção urinária de sódio, que se encontra aumentada
40
Solução de glicoinsulina também é chamada de solução...
POlarizante
41
Fórmula da osmolaridade sérica
Osm = 2x [Na] +
| [glicose]/18 + [ureia]/6.
42
Quando se tem o BUN e nao a ureia, calcula-se a osmolaridade da seguinte maneira
Osm = 2x [Na] +
| [glicose]/18 + BUN/2.8
43
A hipertrigliceridemia é uma
| causa clássica de (LAB)
Pseudo-hiponatremia
44
Nos estados edematosos,
| por definição, o paciente apresenta .....volemia
HIPER
45
2 causas de hiponatremia hipotonica euvolemica
Insuficiencia adrenal
| Hipotireoidismo
46
Veneno de escorpião pode causar ... que elva troponina I.
Lesão miocárdica grave.
47
Medidas que espoliam Potássio do organismo em paciente hipercalemico
(1) diuréticos
de alça (ex.: furosemida), que exercem efeito caliurético;
(2) resinas de troca intestinal (ex.: poliestirenossulfonato
de cálcio - o famoso Sorcal); (3) diálise.
48
Achados no ECG de hipercalemia
Onda T alta e apiculada
Onda P desaparece
QRS alarga - aspecto sinusoidal
49
Analogo de ADH
Desmopressina
50
Primeiro passo na investigacao de diabetes insipidus
Teste de privacao hidrica
51
COmo confirmar se a diabetes insipidus é central ou nefrogenica?
Dá vasopressina pro caboclo, se responder é central
52
Olhando a gaso -> pH normal, duas possibilidades diagnósticas?
1 - tudo ok
| 2 - distúrbio ácidobásico MISTO!!
53
A hiponatremia associada à HCTZ
tem origem multifatorial, mas os dois principais mecanismos
são
a HIPOVOLEMIA induzida pelo diurético e o
aumento da sensação de sede também diretamente atribuído
à droga (polidipsia farmacoinduzida).
54
na hiponatremia crônica (> 48h de duração), a reposição rápida de volume pode induzir a
Síndrome da desmielinização pontina
55
a água corporal total de uma mulher adulta representa
| cerca de ..... de seu peso
50%
56
EFeito colateral comum do uso cronico de litio sobre o balanço hidrico do corpo
Diabetes insipidus nefrogenico
57
O soro de
Ringer, assim como o atual “soro fisiológico” (solução de
NaCl 0,9%), é um soro
Acidificante
58
A infusão de
grandes quantidades de bicarbonato na veia pode causar
uma súbita ......................... que desloca a curva de
dissociação da hemoglobina para a esquerda, aumentando
de forma absurda a afinidade da hemoglobina
pelo oxigênio.
alcalose metabólica
59
O que acontece com o Ringer Lactato que o permite ser usado em grandes volumes sem acidificar o plasma do paciente?
Lactato é convertido em bicarbonato
60
Composição do RInger Lactato
Cloreto de potássio, cloreto de sódio, cloreto de cálcio
| e lactato de sódio.
61
A correção abrupta da natremia pode levar ao surgimento de uma complicação dramática chamada
de mielinólise pontina (ou síndrome de desmielinização osmótica), a qual se manifesta através de
tetraparesia/tetraplegia,
disfagia, disartria e disfonia (síndrome pseudobulbar), distúrbio comportamental, letargia e rebaixamento da consciência.
62
Para veitar mielinólise pontina a correcao do sodio serico deve ser de quanto em 24h?
8-10mEq/L
63
O único diurético que
| atua no túbulo contorcido proximal
Acetazolamida
64
a acetazolamida
, promove uma diminuição da reabsorção tubular
de .... gerando ....
Bicarbonato
Bicarbonaturia
Acidose renal tubular tipo II
65
Que tipo de hiponatremia gera o TZD?
Hipotonica
66
Se o sódio corporal está normal,
| existe ....VOLEMIA
EUVOLEMIA
67
Condicao subjacente mais frequente de hiponatremia euvolemica
SiADH
68
Ora, na SIAD a urina
| está inapropriadamente concentrada para o grau de ..................... do plasma
hipoosmolaridade
69
Quando um paciente em tratamento da hiponatremia hipotônica
apresentar elevação do sódio sérico acima da faixa
de segurança, a conduta imediata deve ser
a interrupção
da correção e administração de soro glicosado a 5% (que
funciona como água livre), visando trazer o sódio sérico
para dentro dos limites de segurança.
70
Acidose metabólica hiperclorêmica tomar cuidado com infusão de...
Salina
71
Paciente apresenta hiponatremia leve, para confirmar que é resultante de infusão de fluidos hipotonicos, devemos...
Medir Osmolaridade sérica, que, neste caso, deve estar diminuída também
72
Veja bem: a principal etiologia de
| alcalose metabólica na prática é a
perda de suco gástrico
(HCl), o que geralmente acontece por vômitos repetitivos
e/ou sucção nasogástrica excessiva.
73
“acidúria
| paradoxal”
Paciente com alcalose metabólica por perda de próton pelo TGI fica hipovolemico o que não permite a excreção de bicarbonato pela urina, o bicarbonato volta junto com o sódio no túbulo proximal por conta da hipovolemia.
Alcalose metabólica + Urina ácida
74
Duas fases da alcalose metabólica por perda alta de fluidos do TGI
Iniciação
Manutenção
75
Na fase de manutenção da alcalose metabólica por perda alta de fluidos do TGI, a maior reabsorção de sódio também reabsorve mais...
HCO3
Cl-
76
Desse modo,
é comum nos referirmos à alcalose que cursa com acidúria
paradoxal e cloreto reduzido no exame de urina como
alcalose metabólica responsiva a cloreto, ou, como
preferem os autores mais modernos,
ALCALOSE METABÓLICA
| RESPONSIVA À SOLUÇÃO SALINA
77
Nas demais formas de alcalose metabólica
o paciente não apresenta hipovolemia, pelo contrário - nos
quadros de EXEMPLOS DE CAUSAS DE ALCALOSE METABOLICA
Hiperaldosteronismo primário
Pseudo-hiperaldosteronismo (presença de aldosteronoma, excesso de GC, síndrome de Liddle)
78
Nas ALCALOSES METABÓLICAS NÃO RESPONSIVAS
| À SOLUÇÃO SALINA, o cloreto urinário se encontra....? Pq?
Elevado
Diminuicao na reabsorcao de Na e Cl no TCP em compensacao ao aumento de reabsorcao de sodio no tubulo coletor.
79
Qual eletrolito e onde se encontra esse eletrólito para diferenciar alcalose metabólica responsiva à salina da alcalose metabólica não responsiva à salina
Cloreto urinário
80
A única situação em que o cloreto
urinário perderá sua acurácia em predizer o status volêmico
do paciente será na vigência de uso de
diuréticos
| de alça ou tiazídicos
81
Duas síndromes
genéticas - ............., que se comportam como
intoxicações pelos diuréticos de alça e tiazídicos, respectivamente
- também apresentam este fenótipo (hipovolemia com cloreto urinário elevado)
Bartter e Gitelman
82
Antes de finalizarmos, vale falar sobre mais
um detalhe importantíssimo: fora do contexto da alcalose
metabólica, o eletrólito urinário mais útil na avaliação do
status volêmico é o
Sódio!
**Na alcalose metabólica é o cloreto
83
POR QUE O SÓDIO URINÁRIO NÃO É ÚTIL
COMO MARCADOR LABORATORIAL DE VOLEMIA NO
PACIENTE COM ALCALOSE METABÓLICA?
O pouco de bic que passa traz um pouco de sódio junto que já altera a medida.
**mas em hipovolemia o sódio urinario deve estar bem baixo.
84
Pq infusão de salina acidifica o plasma?
```
Depleção
de bicarbonato (HCO3-). para compensar o aumento do Cl-
```
85
Com vômitos repetitivos o paciente
| perde ácido clorídrico (HCl), evoluindo com
alcalose metabólica
hipoclorêmica (que pode ou não ser acompanhada
de hipocalemia).
**Repor entãõ com salina
86
Se constatada hipocalemia em paciente vomitnado muito, podemos adicionar .... no soro do paciente
KCL
87
O soro fisiológico na verdade é considerado um
| soro “acidificante”, por conter..................... mEq/L de Cl
154
88
Paciente internado há vários dias tem acidose por grande infusão de salina, CONDUTA
Reduzir infusão de salina
Substituir por RL
Suspender infusão
89
Efeitos da acidose grave
Redução da contratilidade miocárdica
Redução da atividade das aminas plasmáticas
Vasodilatação
Hipotensão arterial
90
Onda T acompanha o Potássio
Achados do ECG de Hipocalemia
Depressão de ST
Achatamento de T
Ondas U
Alargamento do QU
onda P apiculada
91
Duas causas principais de pseudo-hiponatremia
Hipertrigliceridemia
Paraproteinemia
Cetoacidose??
92
SiADH é uma síndrome apraneo característica do...
Cancer de pulmão de peqeuans células
93
Achados no ECG de hipercalemia
T apiculada e simétrica
Alargamento do QRS
Desaparecimento de onda P
94
Bicarbonato é indicado classimento na acidose ... e na ....
Urêmica
Intoxicação exógena
95
Causas de SiADH
Tumores - oat cells
SNC - trauma, infecção, tumor...
Drogas - ciclofosfamida, carbamazepina...
Pulmão - Legionella, Tuberculose..
Etc...
96
Causas de ATR Tipo I
Congenitas
Sjogren
Nefrocalcinose
97
ATR I características
Acúmulo de H+ por bloqueio na secrecao desse ion no tubulo coletor
Hipocalemia por perda urinaria de potassio
98
2 causas de alcalose metabólica
Vomitos
Transfusão sanguínea maciça
99
Hipocalcemia QC
Parestesia perioral
Formigamento
Caimbras
Espasmo carpopedal
Largindoespasmo
Convulsão
100
Causas de diabetes insipidus central
Posop
Granulomatosa
Neoplasia
Vascular
Infeccao
101
Apos uma hora de infusao de solucao isotonica, quanto sobra no IV?
25%
102
O que acontece com o K+ na alcalose?
Abaixa para trocar por próton e tentar abaixar o pH sérico
103
O que acontece com o K+ na acidose?
Aumenta, próton tenta entrar na célula em troca de potássio
104
Fórmula para calcular compensação em alcalose metbaólica
15 + BIC
105
Hiponatremia hipovolemica desenvolvida de forma precoce a uma lesao neurologica importante =
Síndrome cerebral perdedora de sal
Secreção de peptideo natriuretico cerebral e ativação adrenérgica
106
Obstrucao de instestino delgado proximal LABS (com vomitos)
Alcalose
Hipocloremia
Hipocalemia (troca no tubulo coletor)
107
Diante de acidose metabólica <7.2 é recomendado...
Administrar bases
Cheirinho de bicarbonato
Para manter acima de 7.2
108
Paciente em VM com FiO2 muito alta, uma alternativa para manter pO2 adequada e reduzir FiO2 é...
Aumentar PEEP
109
As causas mais improtantes de SIAD são
Neo maligna como carcinoma broncogenico pancreatico gastrico
Linfomas e leucemias
Carcinoide
Oat cell
Trauma
Infeccao
Tumor
MS
TB
Pneumonia por legionella
Haloperidol
Carbamazepina
SIDA
Ecstasy
110
Unico diuretico que atua no TCP
Acetazolamida
111
Efeitos da acetazolamida
Bicarboantúria
| Acidose tubular renal tipo II
112
Diuréticos de alça causam alcalose...
Metabólica hipocalêmica
113
Diuréticos de alça tornam a osmoaridade urinaria fixa porque
impedem formacao e manutencao de medula renal hipertonica
114
Diuréticos que agem no tubulo coletor acabam ocasionando
Acidose metabólica hipercalemica
115
SF 0.9 é uma solução... (alteração no pH0
Acidificante
116
Indicações de diálise de urgencia
Encefalopatia
Pericardite
hipercalemia ou acidose grave
117
Para tratar hipercalemia podemos lancar mao de
Glicoinsulinoterapia
Nebulizacao com agonista beta drenergico
Bicarbonato intravenoso
118
Bicarbonato IV em uremia deverá ser infundido ...
Lentamente e com extremo cuidado
Pode expandir volemia
