Manejo da tuberculose Flashcards by Marcelly Sanches

Princípios gerais do tratamento

Associação medicamentosa: fornece proteção cruzada e reduz risco de resistência bacilar
Regime prolongado e bifásico:
- Fase intensiva: redução da população bacilar
- Fase de manutenção: eliminação dos bacilos persistentes (esterilização)
Tratamento diretamente observado: garantia de cura duradoura da doença

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Tratamento diretamente observado

Visa o fortalecimento da adesão do paciente ao tratamento e prevenção do aparecimento de cepas resistentes aos medicamentos, reduzindo casos de abandono e aumento da possibilidade de cura.
Se o paciente pudesse ser observado, pelo agente de saúde, tomando a medicação de segunda a sexta-feira é o ideal, mas se a gente tiver 24 doses observadas na primeira fase e 48 doses observadas na
segunda fase, eu já considero um tratamento diretamente observado com sucesso.

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Esquemas terapêuticos

Esquema básico (EB)
Esquema para meningoencefalite e osteoarticular
Esquemas especiais (EE)
Esquema de multirresistência (EMR)

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Qual é o esquema mais utiilzado?

Esquema básico

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Esquema básico

Fase intensiva: 4 drogas (rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol) em 2 meses
Fase de manutenção: 2 drogas em 4 meses (rifampicina e isoniazida)
As drogas são dadas por ajuste por peso

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

O que muda no EB p/ crianças?

Não usa etambutol, por conta do risco de neurite óptica (embora adultos também corram o risco)

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Indicações do EB

Caso novo de todas as formas de TB pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite ou osteoarticular), infectados ou não pelo HIV
Retratamento: recidiva ou retorno após abandono

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Classificações dos casos

Caso novo: paciente que nunca usou medicamentos anti-TB ou usou por < 30 dias
Recidiva: adoecimento por TB após tratamento anterior com esquema ou EB com cura, independentemente do tempo em que esse primeiro episódio ocorreu
Abandono: uso por > 30 dias e descontinuação sem completar o tempo previsto

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

O que muda entre caso novo e retratamento?

Normalmente, a gente não solicita cultura para casos novos

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

O que muda pro EB para o esquema para meningoencefalite e doença osteoarticular tuberculosa?

No esquema para meningoencefalite e doença osteoarticular, temos um prolongamento da fase de manutenção

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Isoniazida

Bactericida
Impede a formação da parede celular das micobactérias 
Atravessa a barreira hematoencefálica
Metabolização hepática
Via de excreção renal 
Elevação de transaminases

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Rifampicina

Bactericida
Ação inibindo a síntese de DNA
Grande poder esterilizante 
Uma das drogas em que mais vem sendo descrito resistência 
Metabolismo principalmente hepático 
Excreção renal e fecal 
Reduz a efetividade de ACOs

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Pirazinamida

Pró-droga
Bactericida ou bacteriostática
Seu metabólito, ácido propiônico, reduz o pH para um nível que impede o crescimento do bacilo
Metabolismo hepático
Excreção renal
Efeitos colaterais: elevação de transminases

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Qual é a droga utilizada apenas para tratar tuberculose?

Pirazinamida

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Etambutol

Bacteriostático
Interfere na síntese da parede celular
Metabolismo hepático
Excreção renal
Não atravessa a meninge íntegra e em caso de inflamação meníngea, os níveis do fármaco no LCR atingem 10-50% dos níveis plasmáticos
Efeito adverso reversível de neurite óptica

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Qual foi a última droga associada ao tratamento da TB?

Etambutol

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Esquema 1 x EB

O esquema 1 é composto apenas pela rifampicina, isoniazida e pirazinamida

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Reações adversas menores x maiores

As menores não justificam a substituição do esquema, enquanto as maiores justificam uma alteração definitiva do esquema terapêutico

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Fatores predisponentes a reações adversas maiores

Idade (> ou = 40 anos)
Dependência química de álcool (>80g/dia)
Desnutrição (perda >15% do peso corporal)
História de doença hepática prévia
Co-infecção pelo vírus HIV em fase avançada de imunossupressão

Efeitos adversos menores

Intolerância digestiva (náusea e vômito) e epigastralgia
Suor/urina de cor avermelhada
Prurido e exantema leve
Dor articular
Neuropatia periférica
Hiperuricemia (com ou sem sintomas)
Cefaleia e mudança de comportamento (euforia, insônia, depressão leve, ansiedade e sonolência)
Febre

Intolerância digestiva (náuseas e vômitos) e epigastralgia: prováveis fármacos e condutas (EA)

Prováveis fármacos: EIPR
Conduta: Reformular o horário da administração dos medicamentos (2h após o café da manhã), considerar o uso de medicação sintomática e avaliar função hepática

Suor/urina de cor avermelhada: prováveis fármacos e condutas (EA)

Provável fármaco: R

Conduta: Orientar

Prurido e exantema leve: prováveis fármacos e condutas (EA)

Prováveis fármacos: IR

Conduta: Medicar com anti-histamínico

Dor articular: prováveis fármacos e condutas (EA)

Prováveis fármacos: IP

Conduta: Medicar com analgésicos ou anti-inflamatórios não hormonais

Neuropatia periférica: prováveis fármacos e condutas (EA)

Prováveis fármacos: E (incomum) e I (comum) | Condutas: Medicar com piridoxina (vit B6) na dosagem de 50mg/dia e avaliar evolução

Hiperuricemia (com ou sem sintomas): prováveis fármacos e condutas (EA)

Prováveis fármacos: I | Conduta: Orientar

Febre: prováveis fármacos e condutas (EA)

Prováveis fármacos: IR | Condutas: Orientar e medicar com antitérmico

Quais são os pacientes que tem maior probabilidade de ter neuropatia periférica associada ao tratamento?

Pacientes desnutridos e diabéticos

Para quais pacientes é indicado a associação do esquema com vit B6 desde o início do tratamento? Por quê?

Pacientes desnutridos e diabéticos, porque eles apresentam maior risco de desenvolver neuropatia periférica associada ao uso do etambutol e, principalmente, da isoniazida

Quais são as orientações específicas para o paciente que desenvolver hiperuricemia?

Orientação de uma dieta hipopurínica

Quais são as drogas que podem ser associadas ao tratamento do paciente com crise de gota?

Alopurinol | Colchicina

Efeitos adversos maiores

1. Exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave 2. Psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica ou coma 3. Neurite óptica 4. Hipoacusia, vertigem e nistagmo 5. Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose, vasculite 6. Nefrite intersisticial 7. Rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal

Exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave: prováveis fármacos e condutas (EA)

Prováveis fármacos: EIR Condutas: suspender o tratamento. Nos caos moderados, reintroduzir os medicamentos um a um após a resolução do quadro. Substituir o fármaco identificado como alérgeno. Nos casos graves, após a resolução do quadro, iniciar esquema especial alternativo

Psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica ou coma: prováveis fármacos e condutas (EA)

Provável fármaco: I | Condutas: suspender a isoniazida e reiniciar esquema especial sem a referida medicação

Neurite óptica: prováveis fármacos e condutas (EA)

Provável fármaco: E Condutas: suspender o etambutol e reiniciar esquema especial sem a referida medicação. A neurite óptica é dose dependente e reversível, quando detectada precocemente. Raramente acontece durante os dois primeiros meses com as doses recomendadas

Hipoacusia, vertigem e nistagmo: prováveis fármacos e condutas (EA)

Provável fármaco: estreptomicina | Condutas: suspender a estreptomicina e reiniar esquema especial sem a referida medicação

Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose, vasculite: prováveis fármacos e condutas (EA)

Provável fármaco: R | Condutas: suspender a rifampicina e reiniciar esquema especial sem a referida medicação

Rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal: prováveis fármacos e condutas (EA)

Provável fármaco: P | Condutas: suspender a pirazinamida e reiniciar esquema especial sem a referida medicação

Conduta nas hepatopatias (pacientes com doença hepática prévia)

Sem cirrose: - TGO/TGP ≥ 5x LSN: - TGO/TGP ≤ 5x LSN: esquema básico Com cirrose: esquema especial

Conduta nas hepatopatias (pacientes sem doença hepática prévia)

AST/ALT ≥ 5x LSN sem sintomas: suspensão e reintrodução (sequência): RE -> RE+H -> REH+Z/ reintrodução do esquema básico ou início de esquema especial Níveis de AST/ALT acima do LSN após 4 semanas ou casos graves: esquema especial *4 semanas para avaliar melhora após a suspensão

Ajuste de doses na nefropatia

Clearance < 30! R: sem ajuste I: sem ajuste P e E: ajustar de acordo com o quilo e usar menos vezes na semana

Esquemas especiais: medicamentos que devem ser substituídos e esquemas indicados

Rifampicina: 2 meses de I, P, E e levofloxacino + 10 meses de I, E e Lfx Isoniazida: 2 meses de R, P, E e Lfx + 4 meses de R, E e Lfx Pirazinamida: 2 meses de R, I e E + 7 meses de R e I Etambutol: 2 meses de R, I e P + 4 meses de R e I

Indicações de uso de corticoide

Tuberculose miliar Insuficiência respiratória Pacientes com insuficiência adrenal Pacientes com serosite tuberculosa: pericardite, meningite e peritonite Prednisona 1mg/kg/dia durante 4 a 6 semanas com redução gradual após resposta terapêutica

Controle do tratamento

Baciloscopias: 2º, 4º e 6º mês de tratamento | Se a baciloscopia for positiva no 2º mês, está indicada a cultura

Conduta com RN coabitante de caso índice

Não vacina. Isoniazida por 3 meses -> PT: se ≥ 5mm, mantém mais 3 meses e não vacina; se < 5 mm, vacina BCG Rifampicina: pode ser usada apenas durante 1 mês na segunda fase