Manejo da tuberculose Flashcards
Princípios gerais do tratamento
Associação medicamentosa: fornece proteção cruzada e reduz risco de resistência bacilar
Regime prolongado e bifásico:
- Fase intensiva: redução da população bacilar
- Fase de manutenção: eliminação dos bacilos persistentes (esterilização)
Tratamento diretamente observado: garantia de cura duradoura da doença
Tratamento diretamente observado
Visa o fortalecimento da adesão do paciente ao tratamento e prevenção do aparecimento de cepas resistentes aos medicamentos, reduzindo casos de abandono e aumento da possibilidade de cura.
Se o paciente pudesse ser observado, pelo agente de saúde, tomando a medicação de segunda a sexta-feira é o ideal, mas se a gente tiver 24 doses observadas na primeira fase e 48 doses observadas na
segunda fase, eu já considero um tratamento diretamente observado com sucesso.
Esquemas terapêuticos
Esquema básico (EB)
Esquema para meningoencefalite e osteoarticular
Esquemas especiais (EE)
Esquema de multirresistência (EMR)
Qual é o esquema mais utiilzado?
Esquema básico
Esquema básico
Fase intensiva: 4 drogas (rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol) em 2 meses
Fase de manutenção: 2 drogas em 4 meses (rifampicina e isoniazida)
As drogas são dadas por ajuste por peso
O que muda no EB p/ crianças?
Não usa etambutol, por conta do risco de neurite óptica (embora adultos também corram o risco)
Indicações do EB
Caso novo de todas as formas de TB pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite ou osteoarticular), infectados ou não pelo HIV
Retratamento: recidiva ou retorno após abandono
Classificações dos casos
Caso novo: paciente que nunca usou medicamentos anti-TB ou usou por < 30 dias
Recidiva: adoecimento por TB após tratamento anterior com esquema ou EB com cura, independentemente do tempo em que esse primeiro episódio ocorreu
Abandono: uso por > 30 dias e descontinuação sem completar o tempo previsto
O que muda entre caso novo e retratamento?
Normalmente, a gente não solicita cultura para casos novos
O que muda pro EB para o esquema para meningoencefalite e doença osteoarticular tuberculosa?
No esquema para meningoencefalite e doença osteoarticular, temos um prolongamento da fase de manutenção
Isoniazida
Bactericida Impede a formação da parede celular das micobactérias Atravessa a barreira hematoencefálica Metabolização hepática Via de excreção renal Elevação de transaminases
Rifampicina
Bactericida Ação inibindo a síntese de DNA Grande poder esterilizante Uma das drogas em que mais vem sendo descrito resistência Metabolismo principalmente hepático Excreção renal e fecal Reduz a efetividade de ACOs
Pirazinamida
Pró-droga
Bactericida ou bacteriostática
Seu metabólito, ácido propiônico, reduz o pH para um nível que impede o crescimento do bacilo
Metabolismo hepático
Excreção renal
Efeitos colaterais: elevação de transminases
Qual é a droga utilizada apenas para tratar tuberculose?
Pirazinamida
Etambutol
Bacteriostático
Interfere na síntese da parede celular
Metabolismo hepático
Excreção renal
Não atravessa a meninge íntegra e em caso de inflamação meníngea, os níveis do fármaco no LCR atingem 10-50% dos níveis plasmáticos
Efeito adverso reversível de neurite óptica
Qual foi a última droga associada ao tratamento da TB?
Etambutol
Esquema 1 x EB
O esquema 1 é composto apenas pela rifampicina, isoniazida e pirazinamida
Reações adversas menores x maiores
As menores não justificam a substituição do esquema, enquanto as maiores justificam uma alteração definitiva do esquema terapêutico
Fatores predisponentes a reações adversas maiores
Idade (> ou = 40 anos)
Dependência química de álcool (>80g/dia)
Desnutrição (perda >15% do peso corporal)
História de doença hepática prévia
Co-infecção pelo vírus HIV em fase avançada de imunossupressão
Efeitos adversos menores
- Intolerância digestiva (náusea e vômito) e epigastralgia
- Suor/urina de cor avermelhada
- Prurido e exantema leve
- Dor articular
- Neuropatia periférica
- Hiperuricemia (com ou sem sintomas)
- Cefaleia e mudança de comportamento (euforia, insônia, depressão leve, ansiedade e sonolência)
- Febre
Intolerância digestiva (náuseas e vômitos) e epigastralgia: prováveis fármacos e condutas (EA)
Prováveis fármacos: EIPR
Conduta: Reformular o horário da administração dos medicamentos (2h após o café da manhã), considerar o uso de medicação sintomática e avaliar função hepática
Suor/urina de cor avermelhada: prováveis fármacos e condutas (EA)
Provável fármaco: R
Conduta: Orientar
Prurido e exantema leve: prováveis fármacos e condutas (EA)
Prováveis fármacos: IR
Conduta: Medicar com anti-histamínico
Dor articular: prováveis fármacos e condutas (EA)
Prováveis fármacos: IP
Conduta: Medicar com analgésicos ou anti-inflamatórios não hormonais
Neuropatia periférica: prováveis fármacos e condutas (EA)
Prováveis fármacos: E (incomum) e I (comum)
Condutas: Medicar com piridoxina (vit B6) na dosagem de 50mg/dia e avaliar evolução
Hiperuricemia (com ou sem sintomas): prováveis fármacos e condutas (EA)
Prováveis fármacos: I
Conduta: Orientar
Febre: prováveis fármacos e condutas (EA)
Prováveis fármacos: IR
Condutas: Orientar e medicar com antitérmico
Quais são os pacientes que tem maior probabilidade de ter neuropatia periférica associada ao tratamento?
Pacientes desnutridos e diabéticos
Para quais pacientes é indicado a associação do esquema com vit B6 desde o início do tratamento? Por quê?
Pacientes desnutridos e diabéticos, porque eles apresentam maior risco de desenvolver neuropatia periférica associada ao uso do etambutol e, principalmente, da isoniazida
Quais são as orientações específicas para o paciente que desenvolver hiperuricemia?
Orientação de uma dieta hipopurínica
Quais são as drogas que podem ser associadas ao tratamento do paciente com crise de gota?
Alopurinol
Colchicina
Efeitos adversos maiores
- Exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave
- Psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica ou coma
- Neurite óptica
- Hipoacusia, vertigem e nistagmo
- Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose, vasculite
- Nefrite intersisticial
- Rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal
Exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave: prováveis fármacos e condutas (EA)
Prováveis fármacos: EIR
Condutas: suspender o tratamento. Nos caos moderados, reintroduzir os medicamentos um a um após a resolução do quadro. Substituir o fármaco identificado como alérgeno. Nos casos graves, após a resolução do quadro, iniciar esquema especial alternativo
Psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica ou coma: prováveis fármacos e condutas (EA)
Provável fármaco: I
Condutas: suspender a isoniazida e reiniciar esquema especial sem a referida medicação
Neurite óptica: prováveis fármacos e condutas (EA)
Provável fármaco: E
Condutas: suspender o etambutol e reiniciar esquema especial sem a referida medicação. A neurite óptica é dose dependente e reversível, quando detectada precocemente. Raramente acontece durante os dois primeiros meses com as doses recomendadas
Hipoacusia, vertigem e nistagmo: prováveis fármacos e condutas (EA)
Provável fármaco: estreptomicina
Condutas: suspender a estreptomicina e reiniar esquema especial sem a referida medicação
Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose, vasculite: prováveis fármacos e condutas (EA)
Provável fármaco: R
Condutas: suspender a rifampicina e reiniciar esquema especial sem a referida medicação
Rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal: prováveis fármacos e condutas (EA)
Provável fármaco: P
Condutas: suspender a pirazinamida e reiniciar esquema especial sem a referida medicação
Conduta nas hepatopatias (pacientes com doença hepática prévia)
Sem cirrose:
- TGO/TGP ≥ 5x LSN:
- TGO/TGP ≤ 5x LSN: esquema básico
Com cirrose: esquema especial
Conduta nas hepatopatias (pacientes sem doença hepática prévia)
AST/ALT ≥ 5x LSN sem sintomas: suspensão e reintrodução (sequência): RE -> RE+H -> REH+Z/ reintrodução do esquema básico ou início de esquema especial
Níveis de AST/ALT acima do LSN após 4 semanas ou casos graves: esquema especial
*4 semanas para avaliar melhora após a suspensão
Ajuste de doses na nefropatia
Clearance < 30!
R: sem ajuste
I: sem ajuste
P e E: ajustar de acordo com o quilo e usar menos vezes na semana
Esquemas especiais: medicamentos que devem ser substituídos e esquemas indicados
Rifampicina: 2 meses de I, P, E e levofloxacino + 10 meses de I, E e Lfx
Isoniazida: 2 meses de R, P, E e Lfx + 4 meses de R, E e Lfx
Pirazinamida: 2 meses de R, I e E + 7 meses de R e I
Etambutol: 2 meses de R, I e P + 4 meses de R e I
Indicações de uso de corticoide
Tuberculose miliar
Insuficiência respiratória
Pacientes com insuficiência adrenal
Pacientes com serosite tuberculosa: pericardite, meningite e peritonite
Prednisona 1mg/kg/dia durante 4 a 6 semanas com redução gradual após resposta terapêutica
Controle do tratamento
Baciloscopias: 2º, 4º e 6º mês de tratamento
Se a baciloscopia for positiva no 2º mês, está indicada a cultura
Conduta com RN coabitante de caso índice
Não vacina. Isoniazida por 3 meses -> PT: se ≥ 5mm, mantém mais 3 meses e não vacina; se < 5 mm, vacina BCG
Rifampicina: pode ser usada apenas durante 1 mês na segunda fase
