Antidiabéticos e insulinas Flashcards
Quais são os componentes do octeto fisiopatológico do DM2?
- Resistência à insulina
- Diminuição da secreção de insulina
- Aumento da produção hepática de glicose
- Aumento da lipólise
- Diminuição da ação das incretinas
- Aumento da secreção de glucagon
- Aumento da reabsorção renal de glicose
- Disfunção hipotalâmica
Indicações para o uso de hipoglicemiantes orais e injetáveis (não insulina)
- Pacientes DM2 com grau leve-moderado de hiperglicemia
- Após a estabilização clínica e tratamento inicial com insulina em pacientes DM2 com sintomas de hiperglicemia
Indicações para o uso de insulina
- DM1
- Glicotoxicidade/ insulinopenia (em qualquer fase do DM2)
- Fase tardia do DM2
Quais são os tipos de hipoglicemiantes orais e injetáveis (não insulina?)
- Sulfonilúreias
- Glinidas (secretagogos não sulfonilúreias)
- Biguanidas (metformina)
- Glitazonas (tiazolidinedionas ou dezedez)
- Inibidores de alfa glicosidase
- Inibidores do DPP-IV
- Inibidores SGLT2
- Análogos GLP-1 (injetável)
Quais são os tipos de insulinas?
- Insulinas de ação ultra rápida
- Insulina de ação rápida
- Insulina de ação intermediária
- Insulina de ação prolongada
Glicotoxicidade
Estado constante de hiperglicemia
Insulinopenia
Deficiência de insulina. Se manifesta clinicamente por poliúria, polifagia, polidipsia e perda de peso
Secretagogos
- Aqueles que incrementam a secreção pancreática de insulina (sulfonilureias e glinidas) e
- Aqueles que incrementam a secreção pancreática de insulina dependente de glicose (inibidores da DPP-IV e análogos GLP-1)
Sensibilizadores de insulina
- Os que diminuem a produção hepática de glicose (biguanidas)
- Os que aumentam a utilização periférica de glicose (glitazonas)
Antidiabéticos orais que reduzem a velocidade de absorção de glicídios
Inibidores das alfaglicosidases
Que antidiabéticos reduzem a reabsorção renal de glicose? Qual é o efeito deles?
Os inibidores SGLT2 (classe mais recente). Eles estimulam a glicosúria
Mecanismo de ação das sulfanilúreias
Eles atuam no receptor SUR das célas beta-pancreáticas, promovendo o fechamento dos canais de K+, provocando a despolarização celular. Com isso, há aumento do influxo de Ca2+, o que resulta no estímulo à exocitose dos grânulos de insulina. Ou seja, eles aumentam a secreção de insulina
Quais são as principais sulfaniluréias utilizadas na prática?
Glibenclamida
Glicazida
Glimepirida
Sulfaniluréias
- Mecanismo de ação: aumento da secreção de insulina
- Redução da GJ: 60-70
Redução de HbA1C: 1,5-2 - Contraindicações: gravidez, IR (não é absoluta) e insuficiência hepática
- Efeitos colaterais: hipoglicemia e ganho de peso
- Tempo de ação: 12-24h (uma a duas tomadas/dia)
Glinidas
Mecanismo de ação:
- Aumento da secreção de insulina
- Redução da GJ: 20-30- Redução da HbA1c: 1-1,5
Contraindicação: gravidez
Efeitos colaterais: hipoglicemia e ganho de peso discreto
- Três tomadas/dia (uso antes das refeições)
Sulfanilúreia x glinida
As glinidas simulam a insulinemia prandial, por isso têm uma meia vida mais curta e uma potência pontual maior. As sulfaniluréias simulam a insulinemia basal, por isso têm uma secreção de insulina mais lenta, porém uma potência total diária maior. O risco de hipoglicemia e ganho de peso é maior para as sulfaniluréias
Quais são as principais glinidas?
Repaglinida
Nateglinida
Biguanidas
- Droga: metformina
- Mecanismo de ação: reduz a produção hepática de glicose e aumenta a concentração de GLUT-4
- Redução de GJ: 60-70
- Redução de HbA1c: 1,5-2
- Contraindicações: gravidez*, insuficiências renal, hepática, cardíaca, pulmonar e acidose grave
- Efeitos colaterais: desconforto abdominal, diarreia e deficiência de vit B12
- Outros benefícios: prevenção DM2, redução de eventos cardiovasculares, melhora do perfil lipídico
Por que a metformina é contraindicada nas insuficiências?
Por causa do risco de acidose lática que ela traz
Inibidores da alfa glicosidase
- Droga: acarbose (três tomadas ao dia)
- Mecanismo de ação: retardo da absorção de carboidratos
- Redução da GJ: 20-3-
- Redução da HbA1c: 0,5-0,8
- Contraindicações: gravidez e creatinina > 2
- Efeitos colaterais: flatulência e diarreia
- Outros benefícios: prevenção DM2
Glitazonas
- Droga: pioglitazona (uma vez ao dia)
- Redução da GJ: 35-65
- Redução da HbA1c: 0,5-1,4
- Contraindicação: ICC CF III/IV, insufiência hepática e gravidez
- Efeitos colaterais: edema, anemia, ganho ponderal, CA de bexiga* e fraturas atípicas
- Outros benefícios: prevenção DM2 e redução da gordura hepática
Mecanismos de ação das glitazonas
- Sensibilidade aumentada à insulina em músculo, adipócito e hepatócitos
- Agonistas seletivos do receptor PPARγ que regula a transcrição de genes responsivos à insulina
- Estimula a proliferação de tecido adiposo sensível à insulina
- Estimula translocação de GLUT4 promovendo maior captação de glicose pelo músculo e tecido adiposo
Inibidores da DPP-4
- Gliptinas
- Mecanismo de ação: bloqueiam a ação da DPP-4, com isso ↑ nível de GLP-1 com aumento da síntese e secreção de insulina e redução de glucagon
- Redução da GJ: 20
- Redução da HbA1c: 0,6-0,8
- Contraindicação: hipersensibilidade aos componentes da fórmula
- Efeitos colaterais: faringite, náuseas e cefaleia (síndrome flu like) e pancreatite aguda (raro)
- Boa tolerabilidade
Principais drogas do grupo inibidores do DPP-IV
Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina Linagliptina Alogliptina
Análogos do GLP-1
- Medicações injetáveis
- Mecanismo de ação: alcançam níveis séricos mais elevados de GLP-1, promovendo saciedade
- Redução da GJ: 30
- Redução da HbA1c: 0,8-1,8
- Efeitos colaterais: alterações no TGI (empachamento, náusea…), pancreatite (raro)
- Benefício adicional de perda de peso
- Primeiros a demonstrar redução de mortalidade independente do controle glicêmico
Drogas do grupo de análogos do GLP-1
Liraglutida: saxenda e victosa (aplicações diárias)
Dulaglutida: trulicity (aplicação semanal)
Semaglutida: ozempic (aplicação semanal)
Inibidores da SGLT-2
- Glifozinas
- Mecanismo de ação: causa um bloqueio da reabsorção renal de glicose, promove a glicosúria
- Redução da GJ: 30
- Redução da HbA1c: 0,5-1
- Efeitos colaterais: Aumento do risco de infecções genitais principalmente em mulheres
- Não tem benefícios para pacientes com DRC
- Redução da mortalidade independente do nível de glicose
Drogas do grupo de inibidores da SGLT-2
Dapagliflozina
Canagliflozina
Empagliflozina
Metas de controle gilcêmico da sociedade brasileira de diabetes
Glicemia pré-prandial < 100
Glicemia pós-prandial < 160
HbA1c < 7
Algoritmo para escolha de medicação
- O paciente tem insulinopenia? Se sim, insulina ou secretagogo
- Paciente tem resistência insulínica? Se sim, metformina e/ou glitazona
- Há risco maior na hipoglicemia?
- Pode manter tratamento fora do SUS?
* Independentemente da resposta da 1, vamos pra 2
Grupo de risco maior na hipoglicemia
DAC, idoso e demência
Manejo do paciente de acordo com o valor da GJ
GL < 200: metformina 200 < GL< 300: terapia dupla
GL > 300: insulina
O que avaliar na escolha de terapia dupla?
Comorbidades, custo, risco de hipoglicemia, impacto no peso, efeitos adversos, preferências do paciente e função das células beta
Que medicamento devemos dar preferência em pacientes com DAC ou DRC?
Análogos do GLP-1 ou inibidores SGLT-2
Que medicamentos devemos preferir para pacientes que tenham IC ou fatores de risco para IC?
Inibidores SGLT-2
Inibidores de SGLT-2 que comprovadamente reduzem a mortalidade
Empagliflozina e Canaglifozida
Análogos de GLP-1 que comprovadamente reduzem a mortalidade
Liraglutida e Semaglutida
Manejo do paciente de acordo com o valor da HbA1c
HbA1c < 7: metformina
8,5 < HbA1c < 10: avaliar terapia dupla
HbA1c > 10: insulina
Quando o uso de 2 ou 3 drogas não fazem atingir a meta terapêutica, o que eu posso fazer na próxima etapa?
Associar insulina (especialmente indicada se HbA1c > 9-10% ou sintomas de insulinopenia; dose varia de acordo com peso e grau de hiperglicemia) ou análogos do GLP-1 (vantagem: perda de peso, desvantagens: custo e efeitos GI adversos)
Critérios para insulinização
- Mal controle importante: HbA1c > 9-10% + polis Cetonúria Glicemia ao acaso > 300 mg/dL - Intensificação: longo tempo de diabetes + 2ADO + HbA1c > 8%
Insulinas
Ultrarrápidas (lispro, aspart e glulisina): início de ação de 5-15min e duração de 3-5h
Regular: início de ação de 30min e duração de 5-8h
NPH: início de ação de 2h e duração de 10-18h
Determir: início de ação de 2h e duração de 18-22h
Glargina: início de ação de 2h e duração de 20-24h
Degludeca: início de ação de 20min e duração de > 42h
Quais insulinas não podem ser misturadas com nenhuma outra numa mesma seringa?
Glargina e determir
Qual o sentido de usar NPH à noite no caso de colocar apenas uma aplicação diária?
Reduzir a produção hepática noturna de glicose e amanhecer com glicemia melhor para uso de ADOs
O que significa NPH bed time?
NPH na hora de deitar, por volta de 22h
Qual a diferença entre usar NPH no jantar e às 22h?
Menor risco de hipoglicemia
Benefícios da associação de insulina e análogo do GLP-1
Controle da glicemia com menor quantidade de insulina
Efeito sinérgico das drogas
Equilibra o ganho de peso da insulina
Apresentações da associação de insulina e análogo do GLP-1
Xultophy e Soliqua
Que drogas antidiabéticas eu tenho no SUS?
Glibenclamida, gliciazida, metformina, regular e NPH
Combinações possíveis na terapia dupla p/ DM2
Sulfanilúreia + insulina: só se for bed time!
Inibidor de SGLT-2 + insulina: pode e tem benefício!
Inibidor de alfa glicosidase + insulina: pode, se for insulina basal!
Combinações impossíveis na terapia dupla p/ DM2
Sulfanilúreia + glinida
Análogo de GLP-1 + inibidor de DPP-4
