Maladie pulmonaire Flashcards
À l’aide de quoi évalue-t-on la condition pulmonaire?
- Symptômes (toux fréquente, essoufflement non habituel à l’effort ou au repos)
- Imagerie
- Épreuves fonctionnelles : Spirométrie
- Gazométrie
- Culture d’expectorations (microbiologie)
- Bronchoscopie (endoscopie bronchique)
- Biopsie
Qu’est-ce que la spirométrie?
mesure des volumes et des débits respiratoires
Qu’est-ce que la gazométrie?
PaO2, PaCO2, SatO2
Quelles sont les maladies respiratoires aigues?
- Grippe
- Pneumonie
- SDRA
Qu’est-ce que la grippe?
Maladie infectieuse virale
Qu’est-ce qu’une pneumonie?
Infection bactérienne ou virale caractérisée par l’accumulation de pus, de sécrétions et de liquides dans les alvéoles
Qu’est-ce que le SDRA?
Syndrome de détresse respiratoire aigue - Processus inflammatoire diffus et aigu causé par une variété de condition infectieuse et non infectieuse - Symptômes • Dyspnée d’installation rapide • Déficit sévère des échanges gazeux • Infiltrat pulmonaire diffus
Quels sont les types de maladies respiratoires chroniques?
- Atteinte obstructive
- Atteinte restrictive
Quelles sont les caractéristiques d’une maladie respiratoire chronique avec atteinte obstructive?
- Diminution de la lumière des voies aériennes
- Augmentation de la résistance du débit de l’air
- Asthme, MPOC (Emphysème, bronchite chronique), fibrose kystique, bronchiectasies, bronchiolite
Quelles sont les caractéristiques d’une maladie respiratoire chronique avec atteinte restrictive?
- Anormalité du parenchyme pulmonaire (tissus entre les alvéoles qui s’expansionne normalement lors de la respiration, si anormal: expansion plus difficile)
- Augmentation du travail pulmonaire
- Maladie interstitielles / fibrose pulmonaire 2nd (contaminants, RoRx, Rx, maladies associées à un trouble des connectivités (polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie), sarcoïdose)
Qu’est-ce que la MPOC?
Obstruction chronique des voies respiratoire gênant l’expiration de l’air des poumons
Quels sont les symptômes de la MPOC?
- Dyspnée d’effort
* Surinfection
Quelles sont les causes de la MPOC?
- Exposition: Tabagisme (85%), polluants
- Héréditaire: Déficience en alpha-1-antitrypsine)
- Idiopathique: 5-10% de la population (sans cause identifiable)
Quels sont les types de MPOC?
• Emphysème: Distension permanente et irréversible des alvéoles
o Alvéoles hypertrophiées (vraiment grosses)
o Bronchiole affaissée
o Donc air a difficulté à passer
• Bronchite chronique: Inflammation permanente des bronches avec sécrétion de mucus
o Patient a généralement surcharge pondérale
Quelle est l’incidence de la MPOC?
Plus tôt les personnes commencent à fumer, plus tôt les problématiques pulmonaires risquent de s’installer
Quelles sont les effets du tabagisme sur les fonctions respiratoires?
- Quelqu’un qui n’a jamais fumé ou n’est pas susceptible aux effets de la fumée va voir ses fonctions respiratoires diminué légèrement au cours de sa vie (en haut de 75%)
- Quelqu’un qui a cessé de fumer à 45 ans, ses fonctions respiratoires ne baisseront pas en bas de 50%
- Quelqu’un qui a fumé régulièrement toute sa vie risque de ne plus avoir de fonctions pulmonaires avant 75 ans
- Quelqu’un qui a fumer à 65 ans va préserver ses fonctions pulmonaire un peu après 75 ans
- Bref, plus vite on arrête, mieux on préserve ses fonctions pulmonaires
Qu’est-ce que la bronchiectasie?
Affection chronique causée par des infections respiratoires à répétition caractérisée par une augmentation permanente et irréversible du calibre es bronches et/ou bronchioles
Quels sont les symptômes de la bronchiectasie?
- Toux grasse et expectorations purulentes
* Surinfections régulières
Dans quels conditions médicales retrouve-t-on la bronchiectasie?
- Fibrose kystique (mucoviscidose)
- Syndrome de Kartagener (dyskinésie ciliaire)
- Tuberculose
Qu’est-ce que la maladie interstitielles?
Fibrose pulmonaire
- Infiltration inflammatoire du poumon avec formation de tissus cicatriciel non fonctionnel
Quels sont les symptômes de la fibrose pulmonaire?
- Dyspnée progressive
* Toux peu productive
Quelles sont les causes de fibrose pulmonaire?
• Idiopathique dans 50% des cas (on ne sait pas d’où ça vient)
• Plus de 130 maladies pulmonaires peuvent évoluer vers la FP
- Maladie inflammatoire: Sarcoïdose, Sclérodermie, Plyarthrite rhumatoïde
- Maladie infectieuse: tuberculose
- Poussières inorganiques: Amiantose, silicose, talcose
- Poussières organiques: Poumon de fermier, poumon des éleveurs d’oiseaux
- Agents chimiques et physiques: Radiothérapie, médicaments
- Néoplasie
Qu’est-ce que l’hypertension artérielle pulmonaire?
Élévation anormale de la pression sanguine au niveau des artères pulmonaires
Quel est le principal symptôme de l’hypertension artérielle pulmonaire?
Dyspnée d’effort
Quels sont les types d’hypertension artérielle pulmonaire?
• Primaire: Idiopathique • Secondaire - Cardiopathie congénitale (de naissance), sclérodermie, maladie de Raynaud - Infection VIH - Drogue – amphétamines anorexigènes
Quels sont les types de traitements des maladies pulmonaires?
- Prévention
- Programme de réadaptation respiratoire
- Support ventilatoire, oxygénothérapie
- Thérapie médicamenteuse
- Chirurgie
Quel est la prévention des maladies pulmonaires?
- Vaccination antigrippale (annuellement)
- Vaccination antipneumococcique (chaque 5 à 10 ans)
Qu’est-ce que le programme de réadaptation respiratoire?
- Abandon du tabagisme
- Amélioration de la condition physique
- Contrôle de la respiration
- Conservation de l’énergie
- Prévention des exacerbations
- Gestion des médicaments
- Nutrition
- Apprendre à vivre avec une maladie chronique
Quelles sont les types de thérapie médicamenteuse?
- Broncho-dilatateurs
- Anti-inflammatoires
- Antibiotiques
- Antihypertenseurs, diurétiques
Quels sont les types de chirurgie?
- Réduction de volume
- Transplantation pulmonaire
Quels sont les liens entre l’obésité et la fonction respiratoire?
- Composante restrictive (surtout obésité abdominale)
- Diminution compliance thoracique et pulmonaire (diminution de la facilité à laquelle un patient va respirer
- Diminution Endurance
- Risque de dénutrition présent
- Plus l’IMC augmente, plus le FRC et le ERV diminue
- La restriction énergétique (diète restrictive) permet de diminuer le poids et donc d’augmenter les chances d’améliorer la fonction pulmonaire
- Plus l’IMC est élevée, plus les chances de survie sont augmentées, probablement en lien avec la plus grande réserve énergétique
Qu’est-ce que le cercle vicieux de la malnutrition?
Maladie pulmonaire –> Dyspnée/Hypoxémie/Inflammation –> Anorexie/Hypermétabolisme –> Perte pondérale –> Malnutrition –> Maladie pulmonaire
Quels sont les impacts généraux de la maladie pulmonaire sur l’état nutritionnel?
- Diminution Apport nutritionnel
- Augmentation Dépense énergétique
- Utilisation altérée des nutriments
- Pertes énergétiques
Quels sont les impacts de la maladie pulmonaire sur la diminution d’apport nutritionnel?
- Appétit
- Désordres digestifs
- Satiété précoce
- Fatigue
- Dépression
- Dyspnée
- Médication
Quels sont les impacts de la maladie pulmonaire sur l’augmentation de la dépense énergétique?
o Coût de la respiration o Hyperventilation o Exacerbation o Métabolisme o Cachexie o Médication
Quels sont les impacts de la maladie pulmonaire sur l’utilisation altérée des nutriments?
o Oxidation Prot & CHO > Lipides
o Entreposage des protéines
o Oxygénation sous-optimale des tissus
Quels sont les impacts de la maladie pulmonaire sur les pertes énergétiques?
o Insuffisance pancréatique o Atteinte d’autres organes o Diabète o Problème d’adhérence o Médication
Quels sont les impacts de la malnutrition au niveau des protéines sur les fonctions respiratoires?
o Masse musculaire o Flexibilité o Endurance o Système immunitaire o Œdème o Élasticité pulmonaire
Quels sont les impacts de la malnutrition au niveau de l’eau sur les fonctions respiratoires?
o Élasticité pulmonaire
o Désordres électrolytiques
Quels sont les impacts de la malnutrition au niveau des électrolytes sur les fonctions respiratoires?
o Fonction cellulaire
o Contraction musculaire
o Œdème
Quels sont les impacts de la malnutrition au niveau des vitamines A, C et E sur les fonctions respiratoires?
o Synthèse du collagène
o Membrane cellulaire
o Antioxidant
Quels sont les impacts de la malnutrition au niveau du fer sur les fonctions respiratoires?
o Hémoglobine
o Oxygénation
Quels sont les impacts de la malnutrition au niveau de la vitamine D sur les fonctions respiratoires?
o Santé osseuse o Homéostasie Ca++ o Système immunitaire o Inflammation o Remodelage des voies respiratoires o Force musculaire o Maladie pulmonaire
Quels sont les impacts généraux de la malnutrition sur les fonctions respiratoires?
o Diminution Masse musculaire o Augmentation Hospitalisation o Diminution Défense immunitaire o Diminution Qualité de vie o Augmentation Infection o Décompensation pulmonaire o Augmentation Morbidité o Augmentation Mortalité o Diminution Performance exercice
Quels sont les critères qui indique une malnutrition?
- Apports compromis ou perte de poids involontaire
- Présence ou non d’inflammation
Quels sont les types de malnutrition?
- Malnutrition liée à la sous-alimentation (diminution des apports)
- Malnutrition liée aux maladies chroniques
- Malnutrition liée aux maladies aigues
Quels sont les caractéristiques de la malnutrition liée à la sous-alimentation?
- Pas d’inflammation
- Jeûne chronique pur, anorexie nerveuse
Quels sont les caractéristiques de la malnutrition liée aux maladies chroniques?
- Inflammation: degré léger à modéré
- Défaillance d’un organe, cancer pancréatique, polyarthrite rhumatoïde, obésité sarcopénique
Quelles sont les caractéristiques de la malnutrition liée aux maladies aigues?
- Inflammation: Réponse inflammatoire marquée
- Infection majeure, brûlure, trauma, traumatisme crânien
Quels sont les problèmes reliées à la malnutrition chez le patient obèse?
- Sous estimé
- Difficile à reconnaître
- Obésité sarcopénique (faible masse musculaire + masse graisseuse élevée)
- Déconditionnement
Que doit-on rechercher pour déceler la malnutrition chez le patient obèse?
- Perte pondérale rapide
- Fonte musculaire
- Diminution Capacité fonctionnelle (évalué par force de préhension, habilité à se relever)
Quelles sont les caractéristiques cliniques pour supporter un diagnostic de malnutrition?
2 critères ou plus pour poser le diagnostic
- Apport énergétique insuffisant
- Perte pondérale involontaire
- Perte de masse musculaire
- Perte de masse adipeuse sous-cutanée
- Œdème (peut masquer la perte pondérale)
- Statut fonctionnel réduit (force de préhension)
Quelle est la cible d’IMC pour un meilleur pronostic de MPOC?
> 20
Quelles sont les cibles d’IMC pour un meilleur pronostic de fibrose kystique?
> 22 pour les femmes
> 23 pour les hommes
Quels sont les critères “supplémentaire” de malnutrition en MPOC?
- Estimé selon l’indice de masse maigre (FFMI): masse maigre (kg) / taille (m2)
- Homme: indice de masse maigre < 16
- Femme: indice de masse maigre < 15
Qu’est-ce que la cachexie pulmonaire?
- Malnutrition associée aux maladies pulmonaires avancées
- Perte pondérale (peut être masquée par l’œdème)
- Déclin accéléré
o Masse musculaire
o Statut fonctionnel - Prédicateur indépendant de mortalité
- 30-70% des patients MPOC
Quels sont les facteurs contributifs de la cachexie pulmonaire?
o Changements métaboliques ( apports, besoins, dépense)
o exercices
o Inflammation
o Médication
Quels sont les objectifs de l’approche nutritionnelle?
- Maintenir un poids favorable
- Reconnaître la malnutrition et en déterminer les causes
- Traiter ou prévenir la malnutrition – Maintenir et améliorer les réserves musculaires et adipeuses
- Soigner les effets secondaires de la maladie et du traitement
Quels sont les objectifs de l’approche nutritionnelle en phase aigue?
o Combler les besoins nutritionnels
o Préserver les réserves musculaires
o Améliorer la résistance aux infections
o Faciliter le sevrage du ventilateur
o Nourrir précocement (24-48h) après stabilisation hémodynamique
o Viser minimalement 65% des besoins dans la première semaine
o Éviter l’aspiration
Quelles sont les stratégies dans la prise en charge nutritionnelle lors de dyspnée?
o Repos avant et après les repas
o Éliminer les sécrétions avant les repas
o Petits repas fréquents
o Manger lentement en prenant de petites bouchées et mastiquer bien
o Texture molle au besoin
o Prendre des pauses au cours du repas
o Éviter d’avaler de l’air (Éviter: gomme à mâcher, usage de la paille, breuvage gazéifié)
o Éviter les aliments gazogène pouvant occasionner de la distension abdominale
o Ambiance détendue aux repas
o Porter une attention particulière à la saveur et à la présentation des plats
Quelles sont les stratégies dans la prise en charge nutritionnelle lors de satiété précoce?
o Petits repas fréquents
o Médication
o Sécrétions avalées?
Quelles sont les stratégies dans la prise en charge nutritionnelle lors de anorexie / diminution de l’intérêt à l’alimentation?
o Planifier un horaire de repas
o Aliments à haute densité É
o Breuvages nutritifs
o Stimulant de l’appétit
Quelle est la stratégie dans la prise en charge nutritionnelle lors de dépression?
Anti-dépresseur avec effet secondaire sur la stimulation de l’appétit au besoin
Quelles sont les stratégies dans la prise en charge nutritionnelle lors de diminution d’énergie pour cuisiner
o Groupe communautaire, famille, amis
o Mets simples à préparer
o Congélation
o Collations au chevet
Quelles sont les stratégies nutritionnelles dans les maladies pulmonaires chronique?
- Enrichir avec de vrais ingrédients/aliments
- Supplément liquide maison ou commercial
- Agents anaboliques
- Briser le mythe que le lait ou les produits laitiers augmentent la production de mucus
Quels sont les risques de suralimentation?
- Syndrome de réalimentation
- Azotémie, hyperglycémie, hypertriglycéridemie, désordres hépatiques, surcharge liquidienne
- Rétention CO2
- Aggravation RGO
- Production augmenté CO2 chez les patients ventilés mécaniquement est relié à l’apport excessif en calories et non en glucides
Comment peut-on éviter les risques de suralimentation?
o Débuter et progresser lentement
o Surveiller les signes de suralimentation
o Calorimétrie indirecte
o Maintien pondéral
Quelles sont les recommandations en énergie en phase aigue?
♣ Ventilation mécanique
• DEB x FS (1,2) + 20% en présence d’infection ou 25-30 kcal/kg
♣ Non ventilé mécaniquement
• BED x FA (1,14 à 1,5) x FS (1,2 à 1,4) ou 30 à 35 kcal/kg
Quelles sont les recommandations en énergie en phase de réplétion?
DEBx 1,5 ou 35 kcal/kg
Quelles sont les recommandations en énergie en phase stable?
DEB x FA
Comment calcule-t-on l’énergie?
o Calorimétrie indirecte
o Formule pour estimer le MB (MJ/j): 0,102 (kg masse maigre) + 0,024 (kg tissus adipeux) + 0,85
♣ Requiert bioimpédence
Quelles sont les recommandations en énergie chez le patient obèse?
o 21 kcal/kg de poids actuel
o 25-35 kcal/kg de poids ajusté
o Alimentation hypo-énergétique riche en protéines (Soins critiques) Grade D ASPEN/SCCM
Qu’est-ce que le poids ajusté?
Poids ajusté (kg) = [(PA – PI) x 0,25] + PI
• PA = poids actuel (kg)
• PI = poids idéal (kg), correspondant à un IMC de 25 ou 27, selon l’âge
Qu’est-ce que l’alimentation hypo-énergétique riche en protéines?
♣ 65-70% des besoins
♣ IMC 30-50: 11-14 kcal/kg de poids actuel
♣ IMC > 50: 22-25 kcal/kg de poids idéal
Pourquoi les apports protéiques doivent être suffisant?
Doit être suffisant pour maintenir l’homéostasie ou une balance azotée positive
Quelle est la recommandation en protéines lors de l’initiation du traitement?
1,2 à 1,5 g/kg
Quelle est la recommandation en protéines lors de stress modéré ou pour le maintien?
1,0 à 1,5 g/kg
Quelle est la recommandation en protéines lors de stress intense ou pour la réparation?
1,6 à 2,0 g/kg
Quelle est la recommandation en protéines en % de l’AÉT?
15-20% de l’AÉT
Quelle est la recommandation en protéines en soins critiques?
♣ 1,2-2,0 g/kg
♣ Obésité classe I – II (IMC 30-40): 2 g/kg poids idéal
♣ Obésité classe III (IMC > 40): 2,5 g/kg poids idéal
♣ Bilan azoté (collecte urinaire de 24h avec mesure urée urinaire)
Quelles sont les recommandation en glucides en phase aigue?
♣ Maximum 4 à 5 mg/kg/min ou 20 kcal/kg/j
♣ 50% de l’énergie non protéique
♣ 150 à 180 g répartis sur 24h + 30 à 50 g en présence d’infection
Quelles sont les recommandation en glucides en phase stable?
Apports normaux: 50 à 60% de l’AÉT
Pourquoi les lipides sont-ils importants?
- Utile car source d’énergie concentrée
- Sevrage du ventilateur
♣ 50% de l’énergie non protéique sous forme de lipides serait bénéfique par un effet sur la de la production de CO2
♣ Problèmes associés
• immunité
• Ralentissement de la vidange gastrique risque d’aspiration
Quelles sont les recommandations en sodium?
Limite 1 à 2 g/j en présence d’œdème, d’insuffisance cardiaque, d’hypertension pulmonaire ou de corticothérapie
Quelles sont les recommandations hydriques?
o Abondante (environ 2 L/jour) pour faciliter l’élimination des sécrétions o Restriction en présence d’insuffisance cardiaque ou d’hypertension pulmonaire
Quelles sont les recommandations en micronutriments?
o Fer, Mg, Ca, phosphore
o Vit A, C, E et D
Quelle est la recommandation ROH?
Limiter la consommation d’alcool
Quelles sont les facteurs de risque d’une pneumonie associée au ventilateur?
♣ Défense naturelle anatomique contre la régurgitation et l’aspiration sont maintenues ouvertes par la présence du:
• Tube naso-entérique: sphincter oesophagien supérieur
• Tube endo-trachéal: épiglotte et cordes vocales
♣ Sédation et analgésie
♣ Positionnement
♣ Dysmotilité gastrique
♣ Flore orale et GI altérée (choc et antibiotiques)
Quels sont les aspects préventifs d’une pneumonie associée au ventilateur?
♣ Tête de lit relevée 30-45
♣ Bonne hygiène buccale
♣ Nutrition entérale en continue via sonde nasoduodénale ou nasojéjunale
♣ Prokinétiques
♣ Avant l’extubation
• Cesser la nutrition entérale 4-6 heures avant
• Vider l’estomac
♣ Porter une attention particulière aux premiers repas qui suivent l’extubation
• Dysphagie persistante
Quelles sont les formules entérales pouvant être utilisées pour le soutien nutritionnel?
o Hyper énergétique (1,5-2,0 kcal/ml) permettant de réduire l’apport en liquide (SDRA), surtout en présence de surcharge liquidienne
o Spécialisées / Immunomodulées
♣ Riches en lipides, pauvres en glucides – Très faible évidence (ASPEN/SCCM)
♣ Riches en oméga-3 pour moduler l’inflammation (SDRA) – Grade A ASPEN/SCCM
Qu’est-ce que la fibrose kystique?
- Maladie héréditaire multisystémique, à transmission autosomique récessive (2 parents porteurs du gène), se manifestant par une dysfonction du transport des ions des cellules épithéliales de plusieurs organes à fonction exocrine. Elle se caractérise par l’accumulation de mucus épais et visqueux au niveau des organes touchés, qui entraîne l’obstruction graduelle, la détérioration et la destruction des canaux d’excrétion.
- Plus de 1800 mutations différentes, la plus courante Delta F508 touche près de 90% des personnes FK
Quelle thérapie de la fibrose kystique est prometteuse?
thérapie médicamenteuse
Quels sont les organes atteints par la mucoviscidose (FK)?
- La peau
- Les poumons
- Le foie
- Le pancréas
- Le petit intestin
- Les organes génitaux
Quel est l’effet de la FK sur la peau?
Sueur riche en chlorure de sodium (Na+, Cl-)
Quel est l’effet de la FK sur les poumons?
Fibrose des poumons
Quel est l’effet de la FK sur le foie?
Destruction es voies biliaires
Quel est l’effet de la FK sur le pancréas?
o Insuffisance des enzymes du suc digestif (les enzymes restent captifs dans le pancréas et celui-ci fini par s’auto-digéré, donc s’auto-détruit et mène au diabète)
o Diabète insulino-dépendant
Quel est l’effet de la FK sur le petit intestin?
Obstruction intestinale
Quel est l’effet de la FK sur les organes génitaux?
o Retard de la puberté
o Infertilité
Quelles sont les manifestations pancréatique de la fonction exocrine de la FK?
♣ Malabsorption 2nd manque d’enzymes dans la lumière intestinale ♣ Retard de croissance ♣ Malnutrition ♣ Anémie ♣ Carence vit. ADEK (ostéoporose)
Quelles sont les manifestations pancréatique de la fonction endocrine de la FK?
♣ Intolérance au glucose
♣ Diabète associé à la FK
Quelles sont les manifestations gastro-intestinales de la FK?
o Iléus méconial (naissance)
o RGO
o Constipation
o SOID *Syndrome de l’occlusion intestinal distal)
Quelles sont les manifestations pulmonaire endocrine de la FK?
o Mucus entrave le bon fonctionnement du mécanisme muco-ciliaire
o Inflammation chronique des bronches
o Surinfection
o Bronchiectasie
o Fibrose
o Insuffisance respiratoire chronique
o Cause majeure de morbidité et de mortalité
Quelles sont les manifestations hépato-biliaire de la FK?
o Cholestase
o Stéatose
o Cirrhose (10 à 15% des cas)
Quel est le cercle vicieux de la malnutrition en fibrose kystique?
Augmentation Pertes + Augmentation Besoins + Diminutition Apports –> Déficit énergétique –> Perte de poids –> diminution Force des muscles respiratoire –> diminution Fonction immunitaire –> Détérioration de la fonction pulmonaire –> et on recommence!
Quels sont les objectifs du traitement nutritionnels?
Obtenir un développement staturo-pondéral normal
- Chez l’enfant 0-2 ans: Poids-taille 50e percentile
- Chez l’enfant 2-20 ans: IMC 50e perventile
- Chez l’adulte 20 ans et +: IMC 22 chez F et 23 chez H
Optimiser le poids pm afin de supporter la fonction pulmonaire et améliorer la survie
Prévenir et corriger les carences
Optimiser l’absorption
Quelles sont les stratégies nutritionnelles pour obtenir un développement staturo-pondéral normal?
- Alimentation enrichie en énergie, protéines, lipides & glucides
- Suppléments per os
- Nutrition entérale par tube
Quelles sont les stratégies nutritionnelles pour optimiser le poids pm afin de supporter la fonction pulmonaire et améliorer la survie?
- Alimentation enrichie en énergie, protéines, lipides & glucides
- Suppléments per os
- Nutrition entérale par tube
Quelles sont les stratégies nutritionnelles pour prévenir et corriger les carences?
Suppléments macro + micronutriments
Quelles sont les stratégies nutritionnelles pour optimiser l’absorption?
Enzymothérapie
Quelle est la formule pour calculer les recommandations en énergie lors de FK?
MB x (FA + FS) x facteur de malabsorbtion - où MB = variable dans un tableau que je ne veux pas apprendre
Quels sont les facteurs d’activité?
- Confiné au lit: 1,3
- Sédentaire: 1,5
- Actif: 1,7
Quels sont les facteurs de stress spécifiques à la fibrose kystique?
- Fonction pulmonaire normale VEMs 80% 0
- Maladie pulmonaire modérée VEMs 40 à 79% 0,2
- Maladie pulmonaire sévère VEMs < 40% 0,3 (jusqu’à 0,5 avec atteinte très sévère)
Quel est le facteur de malabsorption à tenir en compte dans le calcul énergétique lors de FK?
• Suffisant pancréatique incluant patients prenant des enzymes avec plus de 93% d’absorption à la collecte de gras dans les selles: pas de facteur ajouté
• Insuffisant pancréatiques:
o 0,93 / % gras absorbé dans la collecte de gras dans les selles
o Si le test de collecte de gras dans les selles n’est pas disponible, utiliser la valeur approximative de 0,85 dans le calcul
Dans quel cas doit-on ajouter des kcal lors du calcul d’énergie en FK?
Au besoin: ajout de kcal pour prise de poids (environ 500 à 700 kcal)
Quelles sont les recommandations générales en énergie pour la FK?
o 1,2 – 2 x ANREF pour l’âge
o Environ 50 kcal/kg (+ si atteinte pulmonaire sévère)
o Selon besoin pour la croissance, malnutrition, sévérité atteinte pulmonaire, degré malabsorption
Quelles sont les recommandations en protéines pour la FK?
♣ 1,5 à 2 fois ANREF pour l’âge
♣ 20% de l’AET
♣ En général, si les besoin É sont comblés les besoins P le sont
Quelles sont les recommandations en lipides pour la FK?
♣ 35-40% de l’AET
Quelles sont les recommandations en glucides pour la FK?
♣ Pas de recommandations particulières
♣ Aussi élevé que requis pour combler les besoins énergétiques
♣ Attention particulière à la répartition glucidique si diabète
Quelles sont les recommandations en vitamine A pour la FK?
♣ Insuffisance rénale: Risque d’hypervitaminose A
♣ Grossesse: effet tératogène si apport supérieure à 8000 UI die
Quelles sont les recommandations en vitamine K pour la FK?
Supplément usuel non officiel: 2,5 – 10 mg 2 x semaine
Qu’est-ce que le médicaments d’exception recommandé pour les patients FK?
MVI: Vit A 5000 UI – Vit D 400 UI et autres
Quelles sont les recommandations en sodium pour la FK?
♣ Risque d’hyponatrémie par perte accrue par la sueur, surtout lors de fièvre, exercice intense ou chaleur excessive
♣ 2 à 4 mEq/j (1/8-1/4 c. thé) (nourrisson)
♣ Diète riche en sodium (enfant et adulte)
Quelles sont les recommandations en zinc pour la FK?
♣ Risque de carence du à la malabsorption ou diarrhée
♣ 1 mg/kg si déficit
Quelles sont les recommandations en fer pour la FK?
♣ Déficience est courante
♣ 300 mg sulfate ferreux die à bid si déficit
♣ Prudence si état infectieux
Quels sont les objectifs du traitement enzymatique?
o Minimiser les symptômes de malabsorption
o Promouvoir la croissance et le gain pondéral
o Prévenir les déficiences
Quels sont les symptômes de malabsorption?
♣ Selles fréquentes
♣ Stéatorrhée (abondante, huileuse, malodorante)
♣ Gaz++
♣ Ballonnements abdominaux
♣ Douleur abdominale
♣ Selles colorées, jaunâtres, non formées, flottantes
Que signifie le nombre associé aux enzymes du traitement enzymatique?
Chaque enzyme a un nombre associé qui représente la quantité de lipases en millier (contient aussi amylases et protéases)
Ex:
♣ Cotazyme ECS20md = 20 000 unités de lipases
♣ Creon 10md = 10 000 unités de lipases
Quel est le dosage d’enzymes recommandé chez l’adulte lors du traitement enzymatique?
♣ Besoins minimaux: 2000 U de lipases/kg/j ; Besoins maximaux: 10 000 U de lipase/kg/j
♣ Initier le traitement avec 500 U de lipase/kg/repas (demie dose pour collation)
♣ Selon correction de la stéatorrhée, de 150 à 250 U de lipase/kg/repas jusqu’à l’amélioration des symptômes ad max 2500 U lipase/kg/repas ou 10 000U lipase/kg/j (ou 4000 U lipase/gramme de lipides/j)
♣ 500 à 4000 U de lipase/gramme de lipides
Quels sont les particularités du traitement enzymatique?
- Si nécessaire, les capsules peuvent être ouvertes et saupoudrées sur un aliment acide (comporte de pommes)
- Éviter de croquer les comprimés, peuvent être irritants pour les muqueuses
- Prendre avant et/ou durant les repas et collations
- Antiacides peuvent améliorer l’efficacité des enzymes
Quel soutien nutritionnel peuvent bénéficier les personnes atteintes de fibrose kystique?
- Supplémentation per os: requis chez environ 43% des patients
- Nutrition entérale par tube: requis chez environ 11,4% des patients
- Stimulants de l’appétit reconnus dans le traitement de la FK
En quoi consiste la supplémentation per os des FK?
o Alimentation à haute densité énergétique
o Supplémentations fait maison
o Suppléments commerciaux
♣ Médicament d’exception RAMQ
♣ Scandishake (600 kcal par portion de 250 ml)
♣ Supplément à 1,5 ou 2,0 kcal/ml
En quoi consiste la nutrition entérale chez les FK?
o Gastrostomie ou gastro-jéjunostomie o En continue nocturne o Formule polymérique ♣ Enzymothérapie • Dose équivalente à une à deux fois celle d’un repas • Prise au début et à la fin de l’administration o Formule semi-élémentaire ♣ Enzymothérapie souvent requise
Quels sont les stimulants de l’appétit reconnus dans le traitement de la FK?
o Megestrol (Megace) o Cyproheptadine hypochloride (Periactin) o Dronabinol (Marinol) o Mirtazapine (Remeron)
Quelles sont les caractéristiques du diabète associé à la fibrose kystique(DAFK)?
DAFK partage certaines caractéristiques du diabète de type 1 et 2
o Déficience en insuline surtout
o Résistance à l’insuline reliée à infection récurrente aigue / chronique et corticothérapie
Quelle est la relation de cause à effet entre Db et l’atteinte pulmonaire?
o Db diminue la fonction pulmonaire et la survie
o Db associé DEG, notamment de la masse corporelle, susceptible de nuire à la fonction pulmonaire
o Augmentation fonction pulmonaire et poids commencent de 2 à 4 ans avant le dx
Quels sont les objectifs du traitement du DAFK?
o Atteindre et maintenir un statut nutritionnel optimal
o Normaliser la glycémie
o Viser HbA1c < 7%
Quel est l’alimentation de base lors du traitement du DAFK?
L’alimentation de base reste la même
o Hyper-énergétique
o Riche en matières grasses
o Riche en sodium
- Répartir l’apport glucidique tout au cours de la journée
- Restreindre les breuvages non nutritifs
Quel insuline utilise-t-on dans le traitement du DAFK?
- Insulinothérapie à injections multiples est préconisé
o Permet plus de souplesse
o Selon la méthode du calcul des glucides
Quel est la relation entre la santé osseuse et la fibrose kystique?
Diminution Densité minérale osseuse chez FK est commune et s’aggrave avec la sévérité de l’atteinte pulmonaire et la malnutrition
Quels sont les objectifs du tx nutritionnel pour la santé osseuse en FK?
o Optimiser l’état nutritionnel et l’absorption
o Viser 25(OH)Vit D > 75 nmol/L
o Optimiser le statut en vit K
o Assurer des apports quotidiens en calcium adéquats
♣ 4-8 ans: 800 mg Ca/j
♣ 9-18 ans: 1300 mg Ca/j
♣ Adulte: 1300-1500 mg Ca/j
♣ Les suppléments de Calcium ne sont pas nécessaires si les apports via l’alimentation sont suffisants
o Encourager les exercices de résistance extérieure
Quels sont les critères de dépistage d’un problème de santé osseuse en fibrose kystique?
o IMC < 25e percentile
o Déficience en vitamine D
o Puberté retardée
o Maladie pulmonaire avancée
o Histoire de fracture
o Corticothérapie 5 mg/j pour 90 jours/année
o Autres facteurs de risque tels que transplantation, diabète, sédentarité, ROH chronique, tabagisme
Qu’est-ce que le SOID?
Syndrome de l’occlusion intestinal distal
o Type de constipation causée par l’accumulation de mucus et de matières fécales dans la lumière intestinale (spécifique aux FK insuffisants pancréatique)
o «Ileus meconial like»
Quel est le traitement du SOID?
o Hydratation, correction des déséquilibres électrolytiques
o Régime restreint en fibres et résidus
o Laxatif (Lactulose, Mucomyst, Fleet Phospho-soda, Golytely) per os ou via TNG
o Intervention chirurgicale en dernier recours
Quel est la prévention du SOID?
o Hydratation + apport en fibres adéquat
o Régularité: alimentation, exercices, enzymothérapie, élimination
o Mastication adéquate
o Laxatif
Quelles sont les principales causes de mortalité post-greffe?
o Rejet chronique (Bronchiolite oblitérante)
o Infections
Quelles sont les indication pour une transplantation pulmonaire?
Maladie pulmonaire chronique en phase terminale dont la fonction respiratoire ne peut être améliorée significativement soit par un traitement médical ou chirurgical
Quelles sont les critères de référence pour une transplantation pulmonaire?
- Survie moyenne estimée sans la greffe < 2 ans
- Détérioration de la qualité de vie
- Augmentation de la fréquence des complications de la maladie
Quelles sont les maladies les plus fréquemment rencontrées?
- MPOC o 34% des greffes pulmonaires o Emphysème, bronchite chronique, déficience alpha-1-anti-trypsine - Maladie interstitielle o 27% des greffes pulmonaires o FP – Période de sursis de 3 mois sur la liste d’attente et critère de poids moins strict - Fibrose kystique o 17% des greffes pulmonaires o Meilleurs taux de survie - Hypertension artérielle pulmonaire - Autres o Histiocytose X, Lymphangioléiomyomatose, Bronchiolite oblitérante
Quelles sont les contre-indications absolues à la transplantation pulmonaire?
- ne sera pas condition à la greffe
o Cancer (rémission 5 ans)
o Dysfonction majeure d’un autre organe ou système (cœur, foie, rein)
o Maladie athérosclérotique non traitée et/ou maladie coronarienne non revascularisable
o Instabilité médicale aigue
o Hémorragie incontrôlable
o Infection chronique hautement virulente ou résistante aux traitements
o Infection active au Mycobactérieum tuberculosis
o Déformation importante de la paroi thoracique ou de la colonne
o Obésité classe II ou III (IMC > 35 kg/m2)
o Non-observance au traitement ou histoire d’épisode prolongé ou répété de non-observance pouvant augmenter le risque de non-observance après la greffe
o Condition psychiatrique ou psychologique associée avec l’incapacité à coopérer avec l’équipe médicale et/ou à adhérer à une thérapie médicale
o Absence d’un réseau social fiable
o Statut fonctionnel sévèrement limité avec faible potentiel de réadaptation
o Abus ou dépendance à l’alcool, au tabac, à des drogues ou autres substances illicites
Quelles sont les contrindications relatives à la transplantation pulmonaires?
o Âge > 75 ans ou > 65 ans associé à de faibles réserves physiologiques et/ou autre contre-dindication relatives
o Obésité classe I (IMC 30-34,9), particulièrement obésité tronculaire (abdominale)
o Malnutrition sévère ou progressive
o Ostéoporose sévère ou symptômatique
o Chirurgie thoracique antérieure extensive avec résection pulmonaire
o Ventilation mécanique et/ou support vital extra-corporel
o Colonisation ou infection résistante à un agent bactérien ou fongique ou une mycobactérie
o Athérosclérose et/ou maladie coronarienne
o Autre conditions médicales ne résultant pas en l’atteinte terminale d’un organe tel que diabète, HTA, épilepsie, ulcère peptique, RGO, doivent être traité optimalement aant la greffe
Quelles exceptions peuvent être considéré comme candidat à la transplantation pulmonaire?
o Hépatite B et/ou C sans signe de cirrhose ou d’hypertension portale, stable sous traitement
o VIH+ avec charge virale indétectable et adhérence au traitement anti-rétroviraux
o Burkholeria cenocepacia, Mycobacterium absencessus multi-résistant si l’infection est traitée de façon suffisante et que le contrôle post-greffe est considéré possible
Quels sont les types de transplantation pulmonaire?
Unilatérale
Bilatérale
Cœur-poumon
Quelles maladies sont sujettes à la transplantation pulmonaire unilatérale?
MPOC
Fibrose pulmonaire
Quelles maladies sont sujettes à la transplantation pulmonaire bilatérale?
Fibrose kystique
Hypertension artérielle pulmonaire
Fibrose pulmonaire
Quelles maladies sont sujettes à la transplantation pulmonaire coeur-poumon?
Atteinte cardiaque et pulmonaire
Hypertension artérielle pulmonaire avec défaillance cardiaque
Que signifie l’attribution du statut urgent à une demande de transplantation pulmonaire?
L’attribution du statut urgent favorise les patients les plus maladies dont la plupart sont hyper cataboliques et dénutris
Quelle est la durée d’attente moyenne pour une transplantation pulmonaire?
Durée d’attente moyenne de 12 à 18 mois
Qu’est-ce qui peut faire varier le temps d’attente d’une transplantation pulmonaire?
- Taille et poids
- Dimension de la cage thoracique
- Peut être plus court ou plus long selon la disponibilité des organes
Pourquoi dit-on que les poumons sont une ressource limitée?
- Fragilité des poumons du donneur éventuel en phase critique
o Infection, anomalie, traumatisme
o Seulement 28% des poumons sont appropriés pour une transplantation (2004)
o Temps d’ischémie froide
Qu’est-ce qui permet de pallier au fait que les poumons sont une ressource limitée?
- Sensibilisation au don d’organe
o Attitude socio-culturelle
o Éducation et promotion auprès du public - Appareil de perfusion Ex-Vivo au CHUM depuis février 2014
o Prévision: augmentation nombre de greffe de 20%
Quels sont les rôles de l’équipe interdisciplinaire dans les cas de transplantation pulmonaire?
- Évaluer les candidats potentiels afin de considérer tous les risques inhérents à l’intervention
o Vise à s’assurer du bon fonctionnement des autres organes et à déceler les problèmes qu’il faut corriger avant la greffe - Sélection des candidats selon les lignes directrices internationales
- Élaborer un plan visant à prévenir autant que possible une détérioration de l’état et/ou à améliorer la santé générale durant la période d’attente
- Assurer un suivi après la greffe
o Prévenir et traiter les épisodes de rejet et d’infection
o Prévenir et traiter les effets secondaires et les complications induits par les médicaments
Quels sont les objectifs de l’approche nutritionnelle en pré-greffe?
Préserver ou optimiser l’état nutritionnel notamment par le maintien ou l’atteinte d’un poids acceptable pour la greffe afin d’en améliorer le succès à court et à long terme
Quels sont les critère de sélection pour le poids en pré-greffe?
- Idéalement IMC entre 18,5 et 30
- Perte ou gain pondéral parfois requis avant d’inscrire le patient sur la liste d’attente
Quelle est l’approche nutritionnelle en pré-greffe?
o Approche nutritionnelle selon la maladie de base
o Risque de détérioration de l’état nutritionnel durant la période d’attente
Quels sont les programmes de perte pondérale pré-greffe pulmonaire pour les candidats obèses?
♣ Programme de perte pondérale modérée
♣ Programme de perte pondérale rapide – greffe urgente
Qu’est-ce que le programme de perte pondérale modérée?
- Objectif de perte pondérale entre 5 à 10% sur 3 à 6 mois
* Réduction calorique entre 500 et 1000 kcal/j
Qu’est-ce que le programme de perte pondérale rapide - greffe urgente?
- Programme strict structuré
- Apport calorique entre 1200 à 1500 kcal/j
- Apport protéique élevé
Qu’est-ce qui est visé dans les programmes de perte pondérale pré-greffe pulmonaire pour les candidats obèses?
- Choix santé
- Horaire de repas régulier
- Exercice / activité
- Journaux de suivi
- Modification des habitudes de vie
- Suivi parallèle avec équipe de greffe
- Maintenir la perte pondérale jusqu’à la greffe et après
- Évaluer l’échec à la perte pondérale
Quels sont les choix santé visé dans les programmes de perte pondérale pré-greffe pulmonaire pour les candidats obèses?
o Apport calorique adéquat o Grosseur des portions o Aliments faibles mg o Riche en fibres o Breuvage faible densité énergétique o Substitut de repas au besoin
Quel est l’horaire de repas visé dans les programmes de perte pondérale pré-greffe pulmonaire pour les candidats obèses?
o 3 à 6 petits repas par jour
o Éviter d’omettre un repas
Quel est l’exercice visé dans les programmes de perte pondérale pré-greffe pulmonaire pour les candidats obèses?
o Hausser niveau de participation
♣ Fréquence
♣ Durée
♣ Intensité
Qu’est-ce que les journaux de suivi visé dans les programmes de perte pondérale pré-greffe pulmonaire pour les candidats obèses?
o Pesée selon horaire
o Journal alimentaire
o Journal des activités
o Suivi conjoint avec équipe de greffe
Comment modifie-t-on les habitudes de vie dans les programmes de perte pondérale pré-greffe pulmonaire pour les candidats obèses?
o Fixer des objectifs de changements
♣ Spécifiques
♣ Mesurables
♣ Réalistes
Quels sont les objectifs de l’approche nutritionnelle post-greffe immédiat?
Assurer des apports adéquats pour reconstituer les réserves et fournir les substrats nécessaires pour soutenir l’organisme qui cherche à combattre les infections, à favoriser la guérison des anastomoses et des plaies et fournir l’énergie pour la réadaptation
Comment se fait la progression de l’alimentation post-greffe immédiat?
♣ Si pt stable, extubation dans les 24h suivant la greffe
• Diète liquide à ce moment
♣ Progression selon tolérance, diiète légère puis normale
♣ Plan nutritionnel individualisé
Quelles sont les complications digestives fréquentes post-greffe immédiat?
♣ Iléus, oesophagite, gastroparésie, diarrhée
♣ SOID (FK)
Quelles sont les recommandations en énergie post-greffe immédiat?
♣ 0-35 kcal/kg3
♣ FK IP: 50 kcal/kg
Quelles sont les recommandations en glucides post-greffe immédiat?
♣ Contrôle difficile de la glycémie 2nd aux corticostéroïdes et au stress chirurgical
♣ Diète contrôlée en glucides
♣ FK: pas de restriction d’emblée
Quelles sont les recommandations en protéines post-greffe immédiat?
♣ Besoins augmentés selon l’état des réserves, la corticothérapie, le stress métabolique, la cicatrisation des plaies et des anastomoses
♣ 1,5 à 2 g/kg
♣ Jusqu’à 2,5 g/kg si retard dans la guérison des plaies ou déhiscence
Quelles sont les recommandations liquidiennes post-greffe immédiat?
♣ Bilan négatif afin de minimiser l’œdème pulmonaire
♣ LL 1,2 à 1,5 L/j
♣ Plainte fréquente: soif intense
♣ Prioriser la prise de liquides nutritifs
Quelles sont les recommandations en sodium post-greffe immédiat?
♣ Diète sans salière afin de minimiser la rétention hydro-sodée
♣ FK: Pas de restriction d’emblée
Quelles sont les recommandations en vitamines et minéraux post-greffe immédiat?
♣ Hyperkaliémie et hypomagnésémie sont fréquents
♣ Suppléments Ca et vit D
♣ FK: Centrum forte BID + 400 UI vit E die selon les dosages sériques
Quels sont les objectifs de l’approche nutritionnelle post-greffe à long terme?
o Prévenir et/ou traiter les complications reliées à la transplantation o Hypervitaminose A et E à surveiller o Polypharmacie ♣ Effets secondaires ♣ Interactions médicaments-nutriments
Pourquoi la prévention des toxi-infections alimentaires est-elle importante en post-greffe pulmonaire?
Car ces personnes seront immuno-supprimés toute leur vie
