Maladie de Crohn et colite ulcéreuse Flashcards
Que signifie l’acronyme MICI ?
Les maladies inflammatoires chroniques intestinales :
► La maladie de Crohn (MC);
► La colite ulcéreuse (rectocolite hémorragique) (CU);
► La colite indéterminée (autour de 10%), un terme employé lorsqu’on ne peut différencier la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse, selon les caractéristiques
communes aux deux affections
Hypothèses physiopathologiques des MICI
► Prédisposition génétique :
o Dans 5 à 20% des cas, on observe une histoire familiale positive
o Identification d’un gène favorisant le développement de la maladie de Crohn
► Dysrégulation immunitaire :
o Déséquilibre entre les cytokines pro-inflammatoires (↑) et antiinflammatoires
(↓), entraînant une ↑ du TNF-α;
o Perte de tolérance aux pathogènes de la flore endogène, dysrégulation du système immunitaire de la muqueuse intestinale causant une ↑ perméabilité intestinale
► Facteurs environnementaux:
o Tabagisme : ↑ MC mais protègerait de la CU
o Alimentation : protéines animales, excès de sucres raffinés, faible apport en fibres pourrait nuire. Fibres solubles (fruits et légumes) = protection MC
o Autres : antibiotiques, infections jeune âge, médicaments (ASA, AINS, hormones), mode de vie
Caractéristiques semblables et distinctions de la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse
► Chronicité, caractère inflammatoire;
► Étiologie inconnue (idiopathique);
► Manifestations extradigestives; (maladies concomitantes liées à une atteinte immunitaire: psoriasis, asthme, diabète de type I etc)
► Réponse aux immunosuppresseurs.
Cependant, elles se différencient quant aux prédispositions génétiques, aux facteurs
de risque et à la présentation, qu’elle soit clinique, endoscopique, histologique ou
sérologique.
Distinguer le symptôme de douleurs abdominales dans la maladie de Crohn VS la colite ulcéreuse
- MC = fréquentes ++ et localisées surtout dans le quadrant inférieur droit
- CU : rares et variables
Dans quelle MICI la présence de masse abdominale est possible ?
Très possible dans la Maladie de Crohn, alors que absente dans la CU.
Distinguer le symptôme de diarrhées dans la maladie de Crohn VS la colite ulcéreuse
- MC : moins fréquentes
- CU : ++ fréquentes
Dans quelle MICI est-il fréquent d’avoir un saignement rectal?
Très fréquent dans la colite ulcéreuse et moins fréquent dans la MC
Dans quelle MICI est-il fréquent de faire de la fièvre?
Fréquent dans la maladie de Crohn, alors que rare et seulement pour des formes compliquées dans la CU
Dans quelle MICI est-il fréquent d’avoir une récidive post-chirurgie?
Fréquent dans la maladie de Crohn (puisque plusieurs zones atteintes) et absente dans la CU puisque retrait de la zone ulcérée
Distinguer la perte de poids et la malnutrition dans la maladie de Crohn VS la colite ulcéreuse
Ces symptômes sont légèrement + présents dans la maladie de Crohn, mais sont possibles pour les 2 maladies.
L’endoscopie permet de différencier la maladie de Crohn de la colite ulcéreuse en fonction de quelles caractéristiques?
- Erythème : Diffus dans la CU et en patch dans la MC
- Ulcérations aphtoïdes : Absentes dans la CU et caractéristiques de la MC
- Ulcérations : superficielles CU mais peuvent aussi être profondes MC
- Rectum : Toujours atteint dans la CU et parfois MC
- Illéon : Non atteint CU et parfois MC
Dans quelle MICI le rectum est toujours ‘atteint’ ?
Dans la colite ulcéreuse (parfois pour MC)
Dans quelle MICI la présence d’ulcérations aphtoïdes est caractéristique de cette maladie?
Dans la maladie de Crohn (absents pour CU)
Dans quelle MICI l’histologie démontre la présence de mucosécrétions, fissures et fistules?
Dans la maladie de Crohn (absents pour CU)
*L’inflammation est transmurale dans la MC et plutôt superficielle dans la CU
Quels sont les 3 principaux indices aux diagnostic de maladie de Crohn ?
► Ulcères aphteux
► Maladies osseuses (ostéoporose)
► Déficience en B12 (malabsorption)
Distinctions dans la progression de la maladie de Crohn VS la colite ulcéreuse
- MC : pas de sens de progression, peut rester limitée à une portion de
l’intestin grêle, discontinue
*Évolution variable : périodes intermittentes d’exacerbations et d’accalmies
► 70% des cas : iléon terminal (30% iléon seulement; 40% iléon + côlon);
► 2-5% des cas : section du TGI haut (oesophage);
► Rarement jéjunum seul (si atteint, il y aura aussi atteinte distale);
► Jusqu’à 30% ont une maladie périanale, pouvant inclure des fistules, des abcès,
des fissures - CU : progression du rectum vers le caecum de façon continue, iléon jamais atteint
Mécanisme d’action de l’acide 5-aminosalicylique (5-AAS)
Action anti-inflammatoire directe sur la zone atteinte par inhibition des prostaglandines et des leucotriènes, lesquels seraient produits directement par
la muqueuse intestinale inflammée
Pharmacocinétique de l’acide 5-aminosalicylique (5-AAS)
► Absorption : peu absorbés, effets secondaires systémiques réduits;
► Métabolisme : par acétylation en métabolite inactif;
► Distribution : faible. L’effet souhaité est local. On obtient des taux sériques mesurables surtout si surdosage.
► Élimination : rapidement excrété par les reins dans l’urine sous forme libre (5-AAS) et sous forme acétylée (N-acétyl-5-AAS).
Précautions et interactions de l’acide 5-aminosalicylique (5-AAS)
Ne pas cesser le traitement abruptement
- Précautions :
► Insuffisance rénale sévère (Clcr < 30ml/min) ou altération grave de la fonction
hépatique;
► Ulcère gastrique ou duodénal;
► Obstruction des voies urinaires;
► Hypersensibilité aux salicylates : effet croisé possible.
- Interactions médicamenteuses : avec autres immunosuppresseurs tels méthotrexate, 6-
MP (augmente le risque de leucopénie).
Efficacité de l’acide 5-aminosalicylique (5-AAS)
- Effet en 2 à 4 semaines jusqu’à 16 semaines
(4 à 8 semaines avant
de déclarer une réponse insuffisante)
► Les doses pour induire une rémission sont plus élevées que les doses de maintien.
► À noter que le 5-AAS n’est pas prouvé pour en maintien de rémission pour la maladie
de Crohn
Caractéristiques particulières de la sulfasalazine
- Pro-médicament (clivage de la portion sulfonamide servant de transport)
- Hydrolyse par la flore intestinale = 5-ASA + sulfapyridine (responsable des EI)
⚠ No/Vo, dyspepsie, céphalées, malaise, coloration urine ORANGE, antifolate, boire beaucoup d’eau = le moins bien toléré
❗️25% des patients ont une intolérance ou une allergie
Caractéristiques particulières de la mésalazine
- Structure dérivé aminé de l’acide salicylique
- Formulations rectales (lavements, suppositoires)
- Formulations orales à délitement intestinal :
o Selon le pH (différentes technologies); *vérifier si antiacides, IPP, anti-H2
o Permet l’absorption du 5-AAS seulement au niveau de l’intestin grêle;
o Le principe actif est disponible pour le côlon.
⚠ Nausées, dyspepsie, diarrhée (le mieux toléré des 5-AAS)
Caractéristiques particulières de l’olsalazine
- Promédicament (2 molécules de 5-ASA liées par un pont azoïque)
- Arrive intacte au niveau du côlon, sous l’influence d’azoréductases sécrétées par les
bactéries, scindée en 2 (ce qui augmente la concentration du PA au site);
*Sa biotransformation est tributaire du milieu bactérien (prise d’antibiotiques,
laxatifs ou diarrhée grave peuvent réduire la formation de 5-AAS);
⚠ Nausées, dyspepsie, diarrhées (+ que les autres)
Quel 5-ASS peut se libérer à l’iléon?
Le mésalazine (sulfasalazine et olsalazine au côlon)
*D’où l’importance de faire des essais avec la MC, car les sites d’absorptions peuvent varier donc une molécule peut être + efficace qu’une autre
Utilité des corticostéroïdes dans les MICI
- Indication : pour les patients avec une réponse insatisfaisante avec le traitement standard ou pour les patients qui ont des symptômes plus sévères.
- Efficacité : réponse initiale observée chez 75 à 80% des patients. Utiles pour ❗️induire une rémission❗️, mais peu utiles pour la maintenir. Ils n’aident pas à guérir les fistules
- Effet en 7 à 10 jours (parfois plus rapide).
et combinaison possible avec les 5-AAS - Si réponse clinique, faire un sevrage graduel (diminution de 5
mg/semaine)
*75% des patients deviennent réfractaires(absence de réponse clinique) ou dépendants (rechute lors du sevrage nécessitant réintroduction) = Considérer Tx immodulateur
Différences entre l’approche Step-Up et Top-down dans la maladie de Crohn légère à modérée
► Step-up : débute avec les agents les moins puissants et moins toxiques. Si inefficace,
on poursuit avec des agents plus puissants et plus toxiques.
► Top-down : débute assez rapidement avec des thérapies puissantes (agents biologiques, immunomodulateurs), avant que les patients deviennent
corticodépendants et peut-être même avant de recevoir les corticostéroïdes. La
maîtrise de la maladie est plus rapide
**tendance à opter pour Step-up
