Maladie de Crohn et colite ulcéreuse

Question 1

Que signifie l’acronyme MICI ?

Answer 1

Les maladies inflammatoires chroniques intestinales :
► La maladie de Crohn (MC);
► La colite ulcéreuse (rectocolite hémorragique) (CU);
► La colite indéterminée (autour de 10%), un terme employé lorsqu’on ne peut différencier la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse, selon les caractéristiques
communes aux deux affections

Question 2

Hypothèses physiopathologiques des MICI

Answer 2

► Prédisposition génétique :
o Dans 5 à 20% des cas, on observe une histoire familiale positive
o Identification d’un gène favorisant le développement de la maladie de Crohn
► Dysrégulation immunitaire :
o Déséquilibre entre les cytokines pro-inflammatoires (↑) et antiinflammatoires
(↓), entraînant une ↑ du TNF-α;
o Perte de tolérance aux pathogènes de la flore endogène, dysrégulation du système immunitaire de la muqueuse intestinale causant une ↑ perméabilité intestinale
► Facteurs environnementaux:
o Tabagisme : ↑ MC mais protègerait de la CU
o Alimentation : protéines animales, excès de sucres raffinés, faible apport en fibres pourrait nuire. Fibres solubles (fruits et légumes) = protection MC
o Autres : antibiotiques, infections jeune âge, médicaments (ASA, AINS, hormones), mode de vie

Question 3

Caractéristiques semblables et distinctions de la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse

Answer 3

► Chronicité, caractère inflammatoire;
► Étiologie inconnue (idiopathique);
► Manifestations extradigestives; (maladies concomitantes liées à une atteinte immunitaire: psoriasis, asthme, diabète de type I etc)
► Réponse aux immunosuppresseurs.
Cependant, elles se différencient quant aux prédispositions génétiques, aux facteurs
de risque et à la présentation, qu’elle soit clinique, endoscopique, histologique ou
sérologique.

Question 4

Distinguer le symptôme de douleurs abdominales dans la maladie de Crohn VS la colite ulcéreuse

Answer 4

• MC = fréquentes ++ et localisées surtout dans le quadrant inférieur droit
• CU : rares et variables

Question 5

Dans quelle MICI la présence de masse abdominale est possible ?

Answer 5

Très possible dans la Maladie de Crohn, alors que absente dans la CU.

Question 6

Distinguer le symptôme de diarrhées dans la maladie de Crohn VS la colite ulcéreuse

Answer 6

• MC : moins fréquentes

- CU : ++ fréquentes

Question 7

Dans quelle MICI est-il fréquent d’avoir un saignement rectal?

Answer 7

Très fréquent dans la colite ulcéreuse et moins fréquent dans la MC

Question 8

Dans quelle MICI est-il fréquent de faire de la fièvre?

Answer 8

Fréquent dans la maladie de Crohn, alors que rare et seulement pour des formes compliquées dans la CU

Question 9

Dans quelle MICI est-il fréquent d’avoir une récidive post-chirurgie?

Answer 9

Fréquent dans la maladie de Crohn (puisque plusieurs zones atteintes) et absente dans la CU puisque retrait de la zone ulcérée

Question 10

Distinguer la perte de poids et la malnutrition dans la maladie de Crohn VS la colite ulcéreuse

Answer 10

Ces symptômes sont légèrement + présents dans la maladie de Crohn, mais sont possibles pour les 2 maladies.

Question 11

L’endoscopie permet de différencier la maladie de Crohn de la colite ulcéreuse en fonction de quelles caractéristiques?

Answer 11

• Erythème : Diffus dans la CU et en patch dans la MC
• Ulcérations aphtoïdes : Absentes dans la CU et caractéristiques de la MC
• Ulcérations : superficielles CU mais peuvent aussi être profondes MC
• Rectum : Toujours atteint dans la CU et parfois MC
• Illéon : Non atteint CU et parfois MC

Question 12

Dans quelle MICI le rectum est toujours ‘atteint’ ?

Answer 12

Dans la colite ulcéreuse (parfois pour MC)

Question 13

Dans quelle MICI la présence d’ulcérations aphtoïdes est caractéristique de cette maladie?

Answer 13

Dans la maladie de Crohn (absents pour CU)

Question 14

Dans quelle MICI l’histologie démontre la présence de mucosécrétions, fissures et fistules?

Answer 14

Dans la maladie de Crohn (absents pour CU)

*L’inflammation est transmurale dans la MC et plutôt superficielle dans la CU

Question 15

Quels sont les 3 principaux indices aux diagnostic de maladie de Crohn ?

Answer 15

► Ulcères aphteux
► Maladies osseuses (ostéoporose)
► Déficience en B12 (malabsorption)

Question 16

Distinctions dans la progression de la maladie de Crohn VS la colite ulcéreuse

Answer 16

• MC : pas de sens de progression, peut rester limitée à une portion de
  l’intestin grêle, discontinue
  *Évolution variable : périodes intermittentes d’exacerbations et d’accalmies
  ► 70% des cas : iléon terminal (30% iléon seulement; 40% iléon + côlon);
  ► 2-5% des cas : section du TGI haut (oesophage);
  ► Rarement jéjunum seul (si atteint, il y aura aussi atteinte distale);
  ► Jusqu’à 30% ont une maladie périanale, pouvant inclure des fistules, des abcès,
  des fissures
• CU : progression du rectum vers le caecum de façon continue, iléon jamais atteint

Question 17

Mécanisme d’action de l’acide 5-aminosalicylique (5-AAS)

Answer 17

Action anti-inflammatoire directe sur la zone atteinte par inhibition des prostaglandines et des leucotriènes, lesquels seraient produits directement par
la muqueuse intestinale inflammée

Question 18

Pharmacocinétique de l’acide 5-aminosalicylique (5-AAS)

Answer 18

► Absorption : peu absorbés, effets secondaires systémiques réduits;
► Métabolisme : par acétylation en métabolite inactif;
► Distribution : faible. L’effet souhaité est local. On obtient des taux sériques mesurables surtout si surdosage.
► Élimination : rapidement excrété par les reins dans l’urine sous forme libre (5-AAS) et sous forme acétylée (N-acétyl-5-AAS).

Question 19

Précautions et interactions de l’acide 5-aminosalicylique (5-AAS)

Answer 19

Ne pas cesser le traitement abruptement
- Précautions :
► Insuffisance rénale sévère (Clcr < 30ml/min) ou altération grave de la fonction
hépatique;
► Ulcère gastrique ou duodénal;
► Obstruction des voies urinaires;
► Hypersensibilité aux salicylates : effet croisé possible.
- Interactions médicamenteuses : avec autres immunosuppresseurs tels méthotrexate, 6-
MP (augmente le risque de leucopénie).

Question 20

Efficacité de l’acide 5-aminosalicylique (5-AAS)

Answer 20

• Effet en 2 à 4 semaines jusqu’à 16 semaines
  (4 à 8 semaines avant
  de déclarer une réponse insuffisante)
  ► Les doses pour induire une rémission sont plus élevées que les doses de maintien.
  ► À noter que le 5-AAS n’est pas prouvé pour en maintien de rémission pour la maladie
  de Crohn

Question 21

Caractéristiques particulières de la sulfasalazine

Answer 21

• Pro-médicament (clivage de la portion sulfonamide servant de transport)
• Hydrolyse par la flore intestinale = 5-ASA + sulfapyridine (responsable des EI)
  ⚠ No/Vo, dyspepsie, céphalées, malaise, coloration urine ORANGE, antifolate, boire beaucoup d’eau = le moins bien toléré
  ❗️25% des patients ont une intolérance ou une allergie

Question 22

Caractéristiques particulières de la mésalazine

Answer 22

• Structure dérivé aminé de l’acide salicylique
• Formulations rectales (lavements, suppositoires)
• Formulations orales à délitement intestinal :
  o Selon le pH (différentes technologies); *vérifier si antiacides, IPP, anti-H2
  o Permet l’absorption du 5-AAS seulement au niveau de l’intestin grêle;
  o Le principe actif est disponible pour le côlon.
  ⚠ Nausées, dyspepsie, diarrhée (le mieux toléré des 5-AAS)

Question 23

Caractéristiques particulières de l’olsalazine

Answer 23

• Promédicament (2 molécules de 5-ASA liées par un pont azoïque)
• Arrive intacte au niveau du côlon, sous l’influence d’azoréductases sécrétées par les
  bactéries, scindée en 2 (ce qui augmente la concentration du PA au site);
  *Sa biotransformation est tributaire du milieu bactérien (prise d’antibiotiques,
  laxatifs ou diarrhée grave peuvent réduire la formation de 5-AAS);
  ⚠ Nausées, dyspepsie, diarrhées (+ que les autres)

Question 24

Quel 5-ASS peut se libérer à l’iléon?

Answer 24

Le mésalazine (sulfasalazine et olsalazine au côlon)
*D’où l’importance de faire des essais avec la MC, car les sites d’absorptions peuvent varier donc une molécule peut être + efficace qu’une autre

Question 25

Utilité des corticostéroïdes dans les MICI

Answer 25

• Indication : pour les patients avec une réponse insatisfaisante avec le traitement standard ou pour les patients qui ont des symptômes plus sévères.
• Efficacité : réponse initiale observée chez 75 à 80% des patients. Utiles pour ❗️induire une rémission❗️, mais peu utiles pour la maintenir. Ils n’aident pas à guérir les fistules
• Effet en 7 à 10 jours (parfois plus rapide).
  et combinaison possible avec les 5-AAS
• Si réponse clinique, faire un sevrage graduel (diminution de 5
  mg/semaine)
  *75% des patients deviennent réfractaires(absence de réponse clinique) ou dépendants (rechute lors du sevrage nécessitant réintroduction) = Considérer Tx immodulateur

Question 26

Différences entre l’approche Step-Up et Top-down dans la maladie de Crohn légère à modérée

Answer 26

► Step-up : débute avec les agents les moins puissants et moins toxiques. Si inefficace,
on poursuit avec des agents plus puissants et plus toxiques.
► Top-down : débute assez rapidement avec des thérapies puissantes (agents biologiques, immunomodulateurs), avant que les patients deviennent
corticodépendants et peut-être même avant de recevoir les corticostéroïdes. La
maîtrise de la maladie est plus rapide
**tendance à opter pour Step-up