Lymfomen Flashcards
1
Q
soorten myeloproliferatieve ziekten (maligne ontaarding in beenmerg)
A
- essentiele trombocytose (megakariocyten lijn)
- plycythemia Vera (erythoide lijn)
- myelofibrose (myeloide lijn)
2
Q
lymfoom betekenis
A
- maligne ontaarding in lymfeklier (of milt) (B- of T-cel), Hodgkin of non-Hodgkin
3
Q
multipel myeloom betekenis
A
maligne ontaarding plasmacel in beenmerg (afwijkend immunoglobuline producite (paraproteine)
4
Q
behandeling AML
A
eerst 2 intensieve chemokuren (in een blok van een maand) + targeted therapy
daarna nog een chemokuur (goed risico, vaak oduer) of auto- of allo-SCT (slecht risico)
5
Q
typen prognostiche factoren
A
- patientgebonden (leeftijd en comorbiditeit)
- ziektespecifiek (cytogenetische en moleculaire afwijkingen (mutaties in bv. NPM1 en FLT3-ITD)
- therapie gerelateerd (respons op behandeling en MRD)
6
Q
minimale residuele ziekte (MRD)
A
- minder dan 5% blasten onder microscoop -> ‘complete remissie’, maar soms zijn er moleculair en cytogentetisch nog steeds kankercellen te vinden (kans op recidief groter)
7
Q
Myelodysplastisch syndroom (MDS)
A
- klonale aandoening hematopoietische stam/progenitorcellen gekenmerkt door ineffectieve hemaptopoiese (cytopenie) en neiging tot leukemische evolutie
8
Q
klinische presentatie MDS
A
- asymptomatisch
- symptomatisch:
- vermoeiheid en/of kortademigheid (tgv anemie)
- terugkerende (opportunistische) infecties (tgv neutropenie)
- bloedingsnijgingen (tgv trombocytopenie)
9
Q
vormen MDS
A
- primaire (de novo) MDS: etiologie onbekend, maar waarschijnlijk door blootstelling aan carcinogenen of erfelijke factoren
- secundaire MDS: door behandeling met chemo- of radiotherapie
10
Q
uitleg hypermethylering
A
bij veel genen is een zogenaam CG eiland in de promotor van het gen aanwezig. Cytosine kan gemethyleerd worden. Door hypermethylatie is het CpG eiland niet meer goed bereikbaar voor transcriptie, waardoor het gen dus niet meer tot expressie komt. Als dit bij het gen van p53 gebeurt, komt p53 niet meer tot expressie en kunnen de fouten die ontstaan in het DNA slecht gerepareerd worden
11
Q
5-azacytidine behandeling bij MDS
A
- compentatief met cytosine (kan niet gemethyleerd worden, dus het gen kan tot expressie komen)
- niet curatief, maar wel levensverlengend
12
Q
Diagnostiek MDS
A
- cytogentsich onderzoek
13
Q
MDS score: IPSS-R
A
- zegt iets over de prognose van MDS
- score 0 (heel goed) tot 4 (heel slecht)
- prognostische kenmerken (cytogenetica, % beenmerg blasten, hemoglobine, bloedplaatjes, ANC (neutrofielen)
14
Q
behandeling MDS
A
- allogene SCT is de enige curatieve optie (met hoog risico mortaliteit)
- alle andere vormen van behandeling zijn palliatief
15
Q
behandeling MDS (uitgebreid)
A
supportive care: transfusie ery’s en/of trombo’s, groeifactoren (EPO en/of G-CSF) (laag risico)
immuunsuppressieve therapie: anti-thymocyt globuline, cyclosporine-A (laag risico)
intensieve chemotherapie: volgens AML-protocol (hoog risico)
ziekte-modulerende middelen: azacitidine, lenalidomide (hoog risico)
allogene SCT: ernstige bijwerkingen (niet > 70 jaar)
16
Q
supportive care
A
bestrijden van de gevolgen van beenmergdepressie (anemie, leucopenie en trombopenie) na chemotherapie
17
Q
anemie klinische verschijnselen
A
- moeheid
- bleek zien
- pob (angineuze klachten)
- kortademigheid
- hartkloppingen
- klachten passend bij hartfalen
- duizeligheid
18
Q
leucopenie klinische verschijnselen
A
- verminderde weerstand
- verhoogde kans op infecties (ook met micro-organismen die normaal niet veel kwaad kunnen)
19
Q
trombopenie klinische verschijnselen
A
- verhoogde bloedingsneiging
- spontaan blauwe plekken (hematomen)
- bloedneus (epistaxis)
- tandvleesbloedingen
- hevige menstruatie
- puntbloedinkjes (petechieën)
20
Q
supportive care anemie
A
- bloedtransfusie
- erytropoetine/Fe/Vitamines
- (EPO behandeling)
21
Q
supportive care leukopenie
A
- granulocytentransfusie
- G-CSF
- SDD-profylaxe (antibiotica geven zodat darmflora verdwijnt)
22
Q
supportive care trombopenie
A
- trombocytentransfusie
- (trombopoetinen (TPO))
23
Q
erytranfusie
A
1 zakje bloed bij stabiele situatie -> stijging van 0,5-0,7 mmol/L (je wilt het Hb niet naar normaalwaarde krijgen, maar patient uit de gevarenzone)
24
Q
trombotransfusie
A
1 zakje bloed -> stijging van 30-50x10^9 /L
25
risico's transfusie
- hemolytische transfusie reactie
- koorts reactie
- allergische reactie
- overdracht ziekteverwekkers (bacterie, virus, prion?)
- TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury)
- ijzerstapeling
26
Auerse staven
- staafvormige afwijkingen in het cytoplasma door ophopingen van granulae (bij AML)
27
complicaties van allogene stamceltransplantatie
- toxiciteit conditionering/medicatie
- host-versus-graft reacties (afstoting) of graft-versus-host (omgekeerde afstoting)
- opportunistische infecties
28
Hodgkin lymfoom
- 5% Hodgkin/Reed Sternberg cellen (bewijzend voor HL) + 95% ontstekingsfiltraat
- CD30 en CD15 positief (immune-histochemie) en afwezigheid van andere B-cel markers (CD20-)
- monoclonale B-cellen
- meestal sclerose
| Reed Sternberg cellen zijn monoklonale B-lymfocyten met IgH herschikking
29
ontwikkeling lymfocyten
stamcellen -> volwassen gaan naar lymfatisch weefsel (lymfeklieren, milt) -> ontmoeten antigeen -> vorming kiemcentra -> somatische hypermutaties van Ig genen(specialisatie) -> verlaten lymfeklier als geheugencel of plasmacel
30
B-cel lymfomen
- onstaan of uit kiemcentrum of in het beenmerg
gemuteerde Ig genen: difuus grootcellig B-ce lymfoom, folliculair lymfoom, Hodgkin lymfoom
ongemuteerde Ig genen: mantelcellymfoom
31
Non-Hodgkin lymfoom indeling
- lokalisatie
- nodal (in lymfeklier)
- extranodaal (in organen)
- leukemisch (in bloed)
- gedrag
- indolent (chronisch)
- agressief (snel)
- zeer agressief (zeer acuut)
- classificatie
- >60 verschillende typen
- B-NHL 85% en T-NHL 15%
- 5 pijlers WHO classificatie (morfologie, fenotype, genotype, fysiologische tegenhanger, klinische kenmerken)
32
folliculair lymfoom
- pijnloze lymfeklierzwelling (vaak in hals)
- NHL kan overal in het lichaam voorkomen; lymfeklieren en organen
- rustig (indolent) NHL vaak geen klachten
- klachten tgv lokalisatie (pijn door druk, pneumonie)
- algemene klachten: B-symptomen
33
lymfoom + typische cytogenetica
kleine lymfocytische lymfoom (SLL): 13q14, 17p of 11q deletie, trisomie 12
folliculair lymfoom (FL): t(14;18)
mantelcellymfoom (MCL): t(11;14)
diffuus grootcellig lymfoom (DLBCL): complex
burkitt lymfoom: t(8;14)
MALT t(18;14)
34
therapie en prognose folliculair lymfoom
- meestal >65 jaar
- langzame groei -> uitgebreid stadium bij presentatie (75%)
- geen curatie met conservatieve therapie
- 'wait and see'-> alleen bij klachten of symptomen behandelen
- indien behandelindicatie dan: anti-CD20 therapie (rituximab) + chemotherapie
- levensverwachting 15-20 jaar
35
Burkitt lymfoom
- zeldzaam: 2% van de NHL
- oudere kinderen en jong volwassen
- abdomen: distale ileum, caecum, mesenterium
extranodaal: ovaria, nieren, mammae, czs
- vaak bulky
- verhoogde LDH en urinezuur
- verdubbelingstijd <24h
- zeer snelle groei, zeer agressief
36
therapie burkitt lymfoom
- intensieve chemo
- volgende kuur direct bij herstel toxiciteit
- CZS profylaxe
- behandeling in hematologische intensive care centra
- genezingskans 80%
37
double hit lymfoom
- een high grade B-cel lymfoom met MYC en BCL2 translocatie (agressieve vorm van DLBCL)
38
Diffuus grootcelling B-cel lymfoom (DLBCL)
- pijnloze lymfeklierzwelling
- NHL kan ‘overal’ in het lichaam voorkomen
- nodaal (lymfklier)
- extranodaal (orgaan)
- agressief NHL: snelle groei
- klachten door lokalisatie (pijn, pneumonie etc.)
- algemene klachten: B-symptomen
39
diagnostiek DLBCL
- histologie
- gen specifieke genetische marker (diagnose obv morfologie + immunohistologie)
na diagnose → stageringsonderzoek:
- anamnese en lichamelijk onderzoek
- FDG-PET scan in combinatie met
- CT. scan hals, borst en buikholte, bekken t/m liezen (met intraveneus contrat)
- beenmergonderzoek (aspiraat en biopt) als PET scan negatief is voor beenmerglokalisatie en het therapie gevolgen heeft
- beenmergonderzoek minder gedaan binnen lymfeklierkanker (bij DLBCL en Hodgkin lymfoom hoeft helemaal niet meer)
- nu PET-scan gedaan
- moet alleen als je denkt dat DLBCL komt uit een folliculair non-Hodgkin lymfoom (en je autoloog gaan transplanteren)
- op indicatie: verder onderzoek (bv. maag, ogen, botten etc.
40
metastasering lymfoom
hodgkin -> lymfogeen
non-hodgkin -> bloedbaan
41
Stadia NHL
stadium I: 1 station of 1 klier of 1 extranodale lokalisatie
stadium II: 2 onafhankelijke stations maar aan 1 kant van het diafragma
stadium III: meerdere stations aan weerszijde van het diafragma
stadium IIII: beenmerg of uitgebreide orgaan betrokkenheid
42
Behandeling DLBCL
Rituximab + CHOB
(cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine, prednison)
43
rituximab
- monoklonale antistof gericht tegen het CD20 antigeen (B-cel lymfomen)
processen die plaatsvinden door binding met rituximab:
- Complement gemedieerde cytolysis (CDC)
- antistof-afhankelijke cel gemedieerde cytotoxiteit (ADCC)
- inductie directe celdood (apoptose)
- antistof-afhankelijke fagocytose door macrofagen (ADP)
- synergetisch effect cytostatica (effect met chemo)
44
IPI-score: risicofactoren
prognostische factoren
- leeftijd > 60
- LDH > 1x normaal
- perfomance status > 2
- stadium III of IV
- > 1 extranodale laesie
45
wanneer is er sprake van bulky ziekte?
massa > 10 cm
46
therapie, stadium I-II zonder risicofactoren, geen bulk (10%)
- 3 kuren rituximab - CHOP
- gevolgd ‘involved node’ radiotherapie
→ curatie mogelijk bij 95%
- alternatief 4x Rituximab-CHOB + 2 rituximab (als radiotherapie niet gewenst is wegens lokalisatie lymfoom)
47
therapie, stadium I-II met risicofactoren en/of bulk (15%)
- 6 kuren rituximab-CHOP
→ curatie mogelijk bij 90%
- alternatief 3x Rituximab-CHOP + involved node radiotherapie (als 6 kuren R-CHOp niet gewenst is)
48
therapie, DLBCL stadium III-IV (75%)
- 6 kuren R-CHOP + 2 rituximab
→ 50-65% curatiekans
- indien niet fit: R-mini-CHOP of R-CEOP (etoposide ipv doxorubicine)
49
tweedelijns behandeling DLBCL
- ongeveer 2/3 geneest na eerstelijns behandeling
- 1/3 recidief of refractair
- ongeveer de helft responsief op slavage therapie (stamceltransplantatie)
- re-inductie chemotherapie gevolgd door autologe SCT
- vroege recidiven →minder chemo gevoelig, late recidiven → relatief chemo gevoelig (ander vorm van chemo geven)
- R-DHAP/R-GDP/R-ICE (identiek in effectiviteit)
- 2 kuren gevolgd door CT (indien PR of meer)
- minstens reductie van 50% → suggestief voor chemotherapie gevoelige ziekte → SCT
- 3e kuur gevolg door stamcelverzameling
- geeft de patient myeloablatieve chemo
- 6 dagen BEAM (hele hoge dosis)→ laatste stukje lymfoom vernietigen
- BCNU (d1), etoposide, AraC (d2 t/m 5) en melphalen (d6)
- 1 dag rust
- stamcelinfusie (eigen stamcellen die je eerder uit de patient hebt gehaald)
- 1/2 komt hiervoor in aanmekring
- opname 4 weken
- langdurige aplasie met kans op infecties
- mucositis
- medicatie overgevoeligheid
- mortaliteit ongeveer 1%
50
Car T cellen
T-cellen die worden geprogrammeerd om CD19 te herkennen (vaak wordt er gebruik gemaakt van virussen)
bijwerkingen:
- insertional oncogenesis
- neurological toxicity
- trillen, hoofdpijn tot coma
- cytokine release cyndrome
- hoge koorts, bloeddrukdaling
- CAR anaphylaxis/allergy
- ‘on-target, off-tumor’ toxicity
- alle B-cellen worden gedood (B-cel aplasie) → is te behandelen
51
Multipel myeloom
- kwaadaardige woekering van plasmacellen (meerdere tumoren in het beenmerg)
- vaak bij ouderen
- M>V
52
pathogenese multipel myeloom
- een kloon van één ontaarde plasmacel met productie van hetzelfde immunoglobuline (M-protein)
53
orgaanschade kenmerken bij het multipel myeloom
- botlaesies/osteolytische laesies (antistoffen stimuleren de osteoclast en remmen de osteoblast)
- nierfunctiestoornissen/proteïnurie (lichte ketens lopen vast in de niertubuli, hypercalciëmie, NSAID's en contrast bij CT)
-amemie (ery's worden onderdrukt door overvloed plasmacellen en toename EPO)
- hypercalciëmie (door botafbraak en nierfunctiestoornissen)
- verhoogd risico op infecties (andere immunoglobulines worden minder geproduceerd)
54
diagnostiek multipel myeloom
- bloedonderzoek
- eiwitspectrum en serum vrije lichte ketens
- beenmerg (essentieel voor diagnose)
- flowcytometrie
- FISH
- CT, MRI, PET
