LUXAÇÃO DO QUADRIL E FRATURAS DA CABEÇA FEMORAL

Question 1

Luxação do quadril

• Quais ligamentos compõem a região anterior da articulação coxofemoral (2)?

Answer 1

• Lig. iliofemoral (Y de Bigelow) → resiste a extensão e RE
• Lig. pubofemoral → resiste a RE em extensão

Question 2

Luxação do quadril

• Qual ligamento compõe a região posterior da articulação coxofemoral?

Answer 2

• Lig. isquiofemoral → resiste a RI em flexão e extensão

Question 3

Luxação do quadril

• Vascularização do fêmur proximal:

Answer 3

• Imagem auto-explicativa

Question 4

Luxação do quadril

• Epidemiologia:

Answer 4

• Jovens (30 anos)
• ♂ > ♀
• Trauma de alta energia
• Lx posterior > Lx anterior (9:1)
• 2 a 15% são irredutíveis
• 95% apresentam lesões associadas
  
  • TCE; tórax; abdome e musculoesqueléticas

Question 5

Luxação do quadril

• ____ a ____ % das luxações, de forma geral, apresentam fratura da cabeça femoral.

Answer 5

• 5 a 15%

Question 6

Luxação do quadril

• ____ % das luxações posteriores apresentam fratura da cabeça femoral.

Answer 6

• 10%

Question 7

Luxação do quadril

• ____ a ____ % das luxações anteriores apresentam fratura da cabeça femoral.

Answer 7

• 25 a 75%

Question 8

Luxação do quadril

• ____ % das luxações posteriores apresentam lesões peri-articulares no joelho, principalmente do LCP.

Answer 8

• 25%

Question 9

Luxação do quadril

• ____ a ____ % das luxações posteriores apresentam lesão do n. ciático (ramo fibular).

Answer 9

• 10 a 20%

Question 10

Luxação do quadril

• Quais os pilares do mecanismo de luxação indireta (3)?

Answer 10

• Posição do quadril
• Anatomia do paciente
• Vetor de força

Question 11

Luxação do quadril

• Qual o mecanismo de trauma da luxação posterior pura?

Answer 11

• Quadril em flexão + adução + RI + joelho fletidos

Question 12

Luxação do quadril

• Qual o mecanismo de trauma da fratura/luxação posterior?

Fratura em cisalhamento da cabeça femoral OU fratura da parede posterior do acetábulo

Answer 12

• Menores graus de flexão, adução + RI (comparando com a luxação pura)

Question 13

Luxação do quadril

• Qual o mecanismo de trauma da luxação anterior (região púbica ou supraespinosa)?

Answer 13

• Quadril em hiperextensão + abdução + RE

10% das luxações anteriores

Question 14

Luxação do quadril

• Qual o mecanismo de trauma da luxação anterior (região obturatória)?

Answer 14

• Quadril em flexão + abdução + RE

90% das luxações anteriores

Question 15

Luxação do quadril

• Qual a variação anatômica do n. ciático x piriforme e em qual situação está mais em risco?

Answer 15

• Em 16% dos casos, uma parte do nervo atravessa o piriforme ou passa posteriormente a este músculo, o que coloca o nervo em grande risco

Question 16

Luxação do quadril

• Quais as principais lesões articulares e periarticulares?

Answer 16

• Lesões mandatórias
  
  • Lig. redondo
  • Cápsula (parcial ou total)
• Lesões do labrum e musculares

Question 17

Luxação do quadril

• Nas luxações anteriores, qual estrutura atua como fulcro para lesão da cápsula articular?

Answer 17

• Músculo iliopsoas

Question 18

Luxação do quadril

• Quais os principais tipos de fratura da cabeça femoral (3)?

Answer 18

• Avulsão → mais comum
  
  • Fragmento preso no lig. redondo
• Cisalhamento → ocorre com mecanismo de trauma em menor adução
  
  • Fragmento anteromedial da cabeça
• Impacção → ocorre mais em luxações anteriores
  
  • Acomete a região póstero-superior da cabeça femoral
    
    • Pode acometer a ACFM → alto risco de necrose

Question 19

Luxação do quadril

• O que procurar / avaliar no exame físico?

Answer 19

• Lesões periarticulares no joelho
• Posição dos MMII
  
  • Quadril em flexão + adução + RI → luxação posterior
  • Quadril em flexão + abdução + RE OU membro em extensão + quadril em leve abdução e RE → luxação anterior
• Status NV → avaliar pré e pós redução

Question 20

Luxação do quadril

• Com relação a posição dos MMII, o que é esperado nas luxações posteriores?

Answer 20

• Quadril em flexão + adução + RI

Question 21

Luxação do quadril

• Com relação a posição dos MMII, o que é esperado nas luxações anteriores?

Answer 21

• Quadril em flexão + abdução + RE OU
• Membro em extensão + quadril em leve abdução + RE

Question 22

Luxação do quadril

• Com relação a luxação posterior, o que observar / avaliar na radiografia AP de bacia?

Answer 22

• Cabeça femoral menor e superolateral ao acetábulo
• Sobreposição da cabeça com teto acetabular
• Trocânter menor menos aparente e colo femoral visto de perfil

Sempre comparar com o lado contralateral

Question 23

Luxação do quadril

• Com relação a luxação anterior, o que observar / avaliar na radiografia AP de bacia?

Answer 23

• Cabeça femoral maior e medial ou inferior ao acetábulo
• Trocânter menor mais aparente

Question 24

Luxação do quadril

• Quais os 5 exames de imagem solicitar após a redução?

Answer 24

• AP de bacia
• Inlet
• Outlat
• Alar
• Obturatriz

Question 25

Luxação do quadril

• Quais as indicações de TC?

Answer 25

• Pós redução
  
  • Verificar a congruência articular
  • Lesões associadas
  • Fragmentos articulares
  • Programação cirúrgica

Pré redução somente em casos de suspeita de fratura do colo femoral

Question 26

• Quais as indicações de RNM?

Answer 26

• Avaliar osteonecrose da cabeça femoral → após 6 a 8 semanas +
• Avaliar lesões condrais e labrais

Question 27

Luxação do quadril

• Quais as principais classificações (6)?

Answer 27

• Epstein → luxações anteriores
• Thompson e Epstein → luxações posteriores
• Steward e Milford → luxações posteriores
• Brumback → luxações anteriores e posteriores
• Pipkin → luxações posteriores
• AO
  
  • Luxações anteriores e posteriores
  • Fratura da cabeça femoral

Question 28

Luxação do quadril

• Classificação de Epstein para luxações anteriores (2 tipos com 3 subdvisões em cada):

Answer 28

• Tipo 1 → superiores (púbicas e subespinhosas) - 10%
  
  • A → pura (sem fx)
  • B → fx da cabeça associada
  • C → fx do acetábulo associado
• Tipo 2 → inferiores (obturatória e perineal) - 90% (+ frequentes)
  
  • A → pura (sem fx)
  • B → fx da cabeça associada
  • C → fx do acetábulo associado

Question 29

Luxação do quadril

• Classificação de Thompson e Epstein para luxações posteriores (5):

Answer 29

• Tipo 1 → lx posterior pura ou com pequenos fragmentos do rebordo posterior do acetábulo
• Tipo 2 → lx posterior com fragmento grande e único do rebordo posterior do acetábulo
• Tipo 3 → lx posterior com fx cominutiva da parede posterior do acetábulo
• Tipo 4 → lx posterior com fx do teto do acetábulo
• Tipo 5 → lx posterior com fx da cabeça femoral (subdividida por Pipkin 1 → 4)

Evolução das fraturas - acetábulo → cabeça femoral

Question 30

Luxação do quadril

• Classificação de Steward e Milford para luxações posteriores (4):

Se baseia na estabilidade pós-redução → avalia o prognóstico

Answer 30

• Tipo 1 → lx sem fratura
• Tipo 2 → fx/lx, com fragmento mínimo que não causa instabilidade (estável pós redução)
• Tipo 3 → fx/lx com instabilidade
• Tipo 4 → associada a fx da cabeça ou colo femoral

Question 31

Luxação do quadril

• Classificação de Brumback para luxações anteriores e posteriores (5):

• Mais complexa
• Considera tamanho do fragmento, direção e estabilidade (lx + fx da cabeça)

Answer 31

• Tipo 1 → lx posterior + fx cabeça inferomedial (Pipkin 1)
  
  • A → estável, sem fx do acetábulo
  • B → estável, com fx acetábulo
• Tipo 2 → lx posterior + fx da cabeça superomedial (Pipkin 2)
  
  • A → estável, sem fx do acetábulo
  • B → instável, com fx do acetábulo
• Tipo 3 → lx (anterior ou posterior) + fx do colo
  
  • A → sem fx da cabeça
  • B → com fx da cabeça
• Tipo 4 → lx anterior
  
  • A → indentação, depressão súpero lateral na cabeça
  • B → transcondral, na área de carga da cabeça
• Tipo 5 → fx/lx central, com fx da cabeça

Question 32

Luxação do quadril

• Classificação de Pipkin para luxações posteriores:

Avalia fx da cabeça femoral associada a fx do colo ou acetábulo

Answer 32

• Tipo 1 → fx infrafoveal da cabeça femoral (fora da zona de carga) (22%)
• Tipo 2 → fx suprafoveal da cabeça femoral (MAIS COMUM - 42%)
• Tipo 3 → fx do colo associada ao tipo 1 ou tipo 2 (15%)
• Tipo 4 → fx do acetábulo associada ao tipo 1 ou tipo 2

Question 33

Luxação do quadril

• Classificação AO para luxações anteriores e posteriores:

Answer 33

• 30 A1 → luxação anterior
• 30 A2 → luxação posterior
• 30 A3 → medial ou central
• 30 A4 → obturatória

O número 30 corresponde a luxação e as letras correspondem a direção da luxação

Question 34

Luxação do quadril

• Classificação AO para fraturas da cabeça femoral (2 grupos):

Answer 34

• Fraturas por cisalhamento (31C1)
  
  • .1 → avulsão
  • .2 → infrafoveal
  • .3 → suprafoveal
• Fraturas por depressão / impacção (31C2)
  
  • .1 → lesão condral
  • .2 → impacção
  • .3 → impacção + cisalhamento

Question 35

Luxação do quadril

• Qual deve ser a conduta inicial?

Answer 35

• ATLS
• RX série trauma
• Redução fechada sob sedação
• Fraturas do colo sem desvio evidenciado pela TC → fixação percutânea + redução fechada sob sedação

Question 36

Luxação do quadril

• Quais as situações não está indicada a redução fechada sob sedação?

Answer 36

• Fraturas do colo desviada
• Lesão vascular
• Lesão exposta

Question 37

Luxação do quadril

• Quais as principais manobras de redução para luxação posterior?

Answer 37

• Manobra de Allis
• Manobra de Bigelow
• Manobra de Baltimore
• Manobra de Stimson
• Manobra de Allis modificada (luxação anterior)

Question 38

Luxação do quadril

• Como é realizada a manobra de redução de Allis para luxação posterior?

São necessários 2 profissionais

Answer 38

• Paciente posicionado em decúbito dorsal
• Um assistente estabiliza a pelve
• Aplica-se tração na direção oposta à deformidade
• Enquanto a tração está sendo aplicada, o quadril é flexionado a 90° e a extremidade é rodada interna e externamente conforme necessário para se obter a redução

Question 39

Luxação do quadril

• Como é realizada a manobra de redução de Bigelow para luxação posterior?

São necessários 2 profissionais

Answer 39

• Paciente posicionado em decúbito dorsal
• Um assistente estabiliza a pelve
• Posiciona-se o braço por baixo da região proximal da panturrilha do paciente e segura o tornozelo com seu outro braço
• Aplica-se tração na direção oposta da deformidade e, em seguida, flexiona o quadril a 90°
• A tração é mantida a 90° de flexão, mantendo a extremidade aduzida e em RI
• A cabeça femoral é então alavancada para dentro do acetábulo com uma combinação de abdução, RE e extensão do quadril

Question 40

Luxação do quadril

• Como é realizada a manobra de redução de Baltimore para luxação posterior?

Pouco utilizada → necessita de 3 profissionais

Answer 40

• Imagem auto-explicativa

Question 41

Luxação do quadril

• Como é realizada a manobra de redução de Stimson para luxação posterior?

Tem pouca aplicabilidade

Answer 41

• Imagem auto-explicativa

Question 42

Luxação do quadril

• Como é realizada a manobra de redução de Allis modificada para luxação anterior?

São necessários 2 profissionais

Answer 42

• Se luxação inferior
  
  • Paciente posicionado em decúbito dorsal
  • É realizada leve flexão do quadril + RI + adução + tração lateral
• Se luxação superior
  
  • Tração longitudinal + RI

Question 43

Luxação do quadril

• Após a redução fechada, qual o próximo passo?

Answer 43

• Avaliação da estabilidade → flexão do quadril em 90° + RI + adução
• Controle com RX (5 projeções) + TC

Question 44

Luxação do quadril

• Quais as indicações de redução aberta (3)?

Answer 44

• Déficit neurológico pós redução
• Luxações irredutíveis (2 a 15%)
• Contraindicações de redução fechada
  
  • Fraturas do colo desviada
  • Lesão vascular
  • Lesão exposta

Question 45

Luxação do quadril

• Qual o tratamento se:
  
  • Após redução fechada, ficar estável e sem fraturas associadas?

Answer 45

• Tratamento conservador
  
  • 48 a 95% com bons resultados
  • Repouso por 2 semanas
  • Mobilização passiva
  • Evitar extremos de movimento por 6 a 8 sem
  • Carga parcial proprioceptiva + total após 6 sem

Question 46

Luxação do quadril

• Qual o tratamento se:
  
  • Após redução fechada, ficar estável e houver fragmentação da cabeça femoral ou da parede posterior do acetábulo?

Answer 46

• Tratamento conservador
  
  • Não pode haver bloqueio mecânico
  • Diastase entre os fragmentos das fx Pipkin 1 e 2 < 1 mm

Question 47

Luxação do quadril

• Como é definido o acesso para redução aberta?

Answer 47

• Pelo desvio da luxação!
  
  • Posterior → Kocher-Langenbeck
  • Anterior → Smith-Petersen ou Watson-Jones

Os acessos podem variar a depender da necessidade de fixação de fraturas associadas

Question 48

Luxação do quadril

• Quais as indicações cirúrgicas para luxações Pipkin 1 (infrafoveal)?

Answer 48

• Fragmento intra-articular
• Incongruência, restrição ADM
• Proceder com fixação ou ressecção

Question 49

Luxação do quadril

• Quais as indicações cirúrgicas para luxações Pipkin 2 (suprafoveal)?

Answer 49

• Acometimento da área de carga > 2 cm² (passível enxerto autólogo)
• RAFI
• Fragmento anteromedial → lx controlada melhor abordagem

Question 50

Luxação do quadril

• Quais as indicações cirúrgicas para luxações Pipkin 3 (fratura do colo associada)?

Answer 50

• Urgência → diminuir complicações
• Se não houver desvio → fixar antes de reduzir
• Sequência de fixação → 1° colo femoral / 2° cabeça femoral
• Altos índices complicações

Question 51

Luxação do quadril

• Quais as principais complicações?

Answer 51

• Artrose (8 a 75%) → mais comum
• Necrose (6 a 23%) → Pipkin 1 e 3 / reduzir até 6 horas
• Ossificação heterotópica (6 a 64%)
• Lesão neurológica
• Reluxação (< 2%)