FRATURA SUBTROCANTÉRICA

Question 1

Fratura subtrocantérica

• Definição:

Answer 1

• Localizada entre os primeiros 5 cm distais ao trocânter menor
• Extracapsular
• Lesão instável com padrão complexo

Question 2

Fratura subtrocantérica

• Epidemiologia:

Answer 2

• Pico Bimodal
  
  • Jovens
    
    • Traumas de alta energia (ATLS)
  • Idosos
    
    • Trauma de baixa energia (osteoporose)
• 25% são fraturas patológicas (“fratura dos bisfosfonados”)
  
  • Avaliar membro contralateral

Question 3

Fratura subtrocantérica

• Quais as lesões associadas mais comuns?

Answer 3

• Alta energia → TCE, coluna cervical, toracoabdominal, pelve
  
  • Fraturas associadas → colo femoral, lesão anel pélvico, coluna, patela (lesão do painel do carro), calcâneo
• Idosos → rádio distal, úmero proximal ou diafisária

Question 4

Fratura subtrocantérica

• Fatores de risco:

Answer 4

• Uso de bifosfonados (principalmente o alendronato) ≥ 5 anos
• Neoplasias

Question 5

Fratura subtrocantérica

• Quais as forças deformantes do fêmur proximal (fragmento proximal e distal)?

Answer 5

• Fragmento proximal
  
  • Iliopsoas → flete
  • Glúteo médio → abdução
  • RE → rotadores externos
• Fragmento distal
  
  • Aduzido (adutores)
  • Encurtado (quadríceps)

Question 6

Fratura subtrocantérica

• Com relação à biomecânica, como estão as forças deformantes em relação ao córtex medial e lateral do fêmur proximal?

Answer 6

• Córtex medial → forças de
  compressão
• Córtex lateral → forças de
  tensão

Question 7

Fratura subtrocantérica

• Quais os principais tipos de classificação (4)?

Answer 7

• Fielding e Magliato
• AO
• Russell Taylor
• Seinsheimer

Question 8

Fratura subtrocantérica

• Classificação de Fielding e Magliato (3):

Anatômica, pouco utilizada na atualidade → avalia a altura do traço de fratura

Answer 8

• Tipo 1→ fratura na altura do pequeno trocânter
• Tipo 2 → até 2,5 cm distal ao pequeno trocânter
• Tipo 3 → entre 2,5 a 5,0 cm distal ao pequeno trocânter

Question 9

Fratura subtrocantérica

• Classificação AO:

Answer 9

• 31A3
• 32A
• 32B

Question 10

Fratura subtrocantérica

• Classificação Russel-Taylor (2 tipos com subdivisões A e B):

Considera a integridade do fragmento proximal (acometimento da fossa
piriforme) e dos trocânteres

Answer 10

• Tipo 1 → abaixo da fossa piriforme
  
  • 1A → sem fratura do pequeno trocânter
  • 1B → cominuição do pequeno trocânter e cortical posteromedial
• Tipo 2 → envolve a fossa piriforme e o grande trocânter
  
  • 2A → sem fratura do pequeno trocânter
  • 2B → cominuição da cortical medial

Question 11

Fratura subtrocantérica

• Classificação de Seinsheimer (5):

Avalia extensão e integridade do fragmento proximal

Não está nas referências (Rockwood, Campbell e Geraldo Motta)

Answer 11

• Tipo 1 → sem desvio (< 2 mm de desvio)
• Tipo 2 → 2 partes
  
  • 2A → transversa em 2 partes
  • 2B → espiral em 2 partes (Tm fixo ao fragmento proximal)
  • 2C → espiral em 2 partes (Tm fixo ao fragmento distal)
• Tipo 3 → 3 partes
  
  • 3A → espiral em 3 partes (Tm é parte do 3º fragmento)
  • 3B → espiral em 3 partes (3ª parte é fragmento em asa de borboleta)
• Tipo 4 → cominutas com 4 ou mais fragmentos
• Tipo 5 → subtrocanterica / intertrocanterica, incluindo extensão para o TM

Question 12

Fratura subtrocantérica atípica

• Definição:

Answer 12

• Fraturas que acometem abaixo do trocânter menor até a região supracondiliana

Question 13

Fratura subtrocantérica atípica

• Epidemiologia:

Answer 13

• Mulheres
• Pós menopausa
• Asiáticas
• Uso de bifosfonados (principalmente alendronato) > 3 a 5 anos
• 3,5 a 10,4% das fraturas subtrocantéricas
• Ocorrem cerca de 10 anos a menos do que as fraturas típicas
• Não possuem lesões associadas
• 28 a 53% dos pacientes possuem fratura / eminência de fratura no membro contralateral

Question 14

Fratura subtrocantérica atípica

• Clínica:

Answer 14

• Dor prodrômica
• Sem história de trauma ou trauma mínimo

Question 15

Fratura subtrocantérica atípica

• Quais o principais achados na radiografia?

Answer 15

• Traço transverso (< 30°)
• Espícula óssea medial
• Espessamento da cortical lateral
• Em ossos com iminência de fratura → sinal da “temida linha preta”

Question 16

Fratura subtrocantérica atípica

• Quais os critérios (condições) para classificar uma fratura como atípica (5)?

Answer 16

• Condições maiores (obrigatório 4)
  
  • 1) Trauma mínimo ou atraumática
  • 2) Fratura transversa ou oblíqua curta que se origina na cortical lateral
  • 3) Fraturas não cominutas
  • 4) Presença de espícula medial nas fraturas completas
  • 5) Nas fraturas incompletas acometendo apenas a cortical lateral
• Condições menores (presença não obrigatória)
  
  • Espessamento generalizado da cortical
  • Dor prodrômica uni ou bilateral
  • Fraturas bilaterais completas ou incompletas
  • Retardo de consolidação

Question 17

Fratura subtrocantérica atípica

• Qual a causa mais comum de fratura patológica na região subtrocantérica do fêmur do adulto?

Answer 17

• Lesão metastática

Question 18

Fratura subtrocantérica (típica e atípica)

• Tratamento conservador:

Answer 18

• Controle da dor
• Mobilização precoce (cama → cadeira)
• Tração de 6 a 8 semanas (90° de flexão do quadril e joelho)

Question 19

Fratura subtrocantérica (típica e atípica)

• Tratamento cirúrgico:

Answer 19

• Abordagem nas primeiras 48 horas (a depender das condições clínicas do paciente)
• Estabilidade relativa / absoluta
• Tutor interno (intra ou extramedular)

Question 20

Fratura subtrocantérica (típica e atípica)

• No tratamento cirúrgico, quais os fatores de decisão para a escolha do tutor interno?

Answer 20

• TOPP
• Tamanho do fragmento proximal
• Qualidade Óssea
• Integridade da fossa do Piriforme e Tm
• Patológica

Question 21

Fratura subtrocantérica (típica e atípica)

• Quais os parâmetros técnicos da HIM?

Answer 21

• Menor braço de alavanca
• Maior compartilhamento de carga
• Maior resistência ao varo

Question 22

Fratura subtrocantérica (típica e atípica)

• No tratamento cirúrgico com HIM, quais o pontos de entrada e as características dos implantes?

Answer 22

• Entrada pela fossa do piroforme → hastes retas (contraindicada em cominuição da fossa)
• Entrada trocantérica → hastes curvas

Question 23

Fratura subtrocantérica (típica e atípica)

• Durante o tratamento cirúrgico com haste cefalomedular, é indicativo de revisão imediata da síntese o…

Answer 23

• Encurtamento de > 2,0 cm

Question 24

Fratura subtrocantérica (típica e atípica)

• No tratamento com redução adequada, o colapso em varo é menos frequente usando-se qual tipo de tutor interno?

Answer 24

• Haste intramedular

Question 25

Fratura subtrocantérica (típica e atípica)

• No tratamento cirúrgico, quais as principais opções de placas (tutores internos extramedulares)?

Answer 25

• Placa de fêmur bloqueada
• DCS
• Placa lâmina

Question 26

Fratura subtrocantérica (típica e atípica)

• No tratamento cirúrgico, quais as principais indicações para a utilização de placas (tutores internos extramedulares)?

Answer 26

• Traço com extensão proximal que comprometa o ponto de entrada para haste
• Fragmentos proximais curtos com traços simples
• Canal medular estreito ou com deformidade
• Trauma pulmonar que impeça a fresagem do canal