LESÕES DO ANEL PÉLVICO

Question 1

Lesões do anel pélvico

• Anatomia
  
  • Qual a composição da parte óssea da pelve (3)?

Answer 1

• 2 ossos inominados (hemipelve)
  
  • ísquio, ílio e púbis
• Sacro

Instável sem suporte ligamentar

Question 2

Lesões do anel pélvico

• Anatomia:
  
  • Quais as 5 articulações da pelve?

Answer 2

• Sínfise púbica (x1)
• Coxofemoral (x2)
• Sacroilíaca (x2)

Question 3

Lesões do anel pélvico

• Anatomia
  
  • Qual a composição do sistema ligamentar anterior e posterior da pelve?

Answer 3

Question 4

Lesões do anel pélvico

• Anatomia
  
  • Quais ligamentos conferem a estabilidade rotacional da pelve (4)?

Answer 4

• Lig. sacroilíaco posterior curto
• Lig. sacroilíaco anterior
• Lig. sacroespinhal
• Sínfise púbica

Question 5

Lesões do anel pélvico

• Anatomia
  
  • Quais ligamentos conferem a estabilidade vertical da pelve (3)?

Answer 5

• Lig. sacroilíaco posterior longo
• Lig. iliolombar
• Lig. sacrotuberal

Question 6

Lesões do anel pélvico

• Anatomia
  
  • Qual é o ligamento mais forte da pelve?

Answer 6

• Sacrilíaco posterior longo

Question 7

Lesões do anel pélvico

• Principais artérias (ramos da ilíaca interna e externa):

Answer 7

Question 8

Lesões do anel pélvico

• Dentre os vasos intrapélvicos, quais as principais fontes de hemorragia?

Answer 8

• 1º → plexo venoso (+ comum, quase sempre lesado)
  
  • 2º → artéria pudenda (5 a 10%)
  • 3º → artéria glútea superior (divisão posterior da art. Ilíaca interna)

Question 9

Lesões do anel pélvico

• Inervação
  
  • Identifique as principais estruturas:

Answer 9

Question 10

Lesões do anel pélvico

• Inervação
  
  • Identifique as principais estruturas:

Answer 10

Question 11

Lesões do anel pélvico

• Epidemiologia:

Answer 11

• Jovens (18 a 44 anos) → trauma de alta energia
• Idosos → trauma de baixa energia
• Homens (56%)
• Mortalidade
  
  • 2,7% (Rockwood)
  • 10 a 50% (Geraldo Motta)

Question 12

Lesões do anel pélvico

• Quais os principais fatores de risco para mortalidade?

Answer 12

• Idade
• Trauma de alta energia (gravidade)
• TCE
• Trauma gastrointestinal
• Hipotensão
• Coagulopatia

Question 13

Lesões do anel pélvico

• Quais as principais lesões associadas?

Answer 13

• Tórax (63%) → principal
• Ossos longos (50%)
• TCE (40%)
• Órgãos sólidos (40%)
• Coluna (35%)

Question 14

Lesões do anel pélvico

• Dentre as lesões associadas, qual a prevalência de choque hemorrágico com o mecanismo de trauma “compressão anteroposterior” (CAP)?

Answer 14

• 67% (CAP 3)

CAP 3 → ruptura completa dos lig. sacroilíacos (ant. + post.)

Question 15

Lesões do anel pélvico

• Dentre as lesões associadas, qual a prevalência de TCE com o mecanismo de trauma “compressão lateral” (CL)?

Answer 15

• 50%

Question 16

Lesões do anel pélvico

• Dentre as lesões associadas, qual a prevalência de choque hemorrágico com o mecanismo de trauma “cisalhamento vertical” (CV)?

Answer 16

• 63% e mortalidade de 25%

Mecanismo com maior taxa de mortalidade

Question 17

Lesões do anel pélvico

• Características da associação com trauma geniturinário (epidemiologia e clínica):

Answer 17

• Frequência de 6 a 15%
• Mais comum no homem
• Clínica
  
  • Hematúria macroscópica
    
    • Na suspeita → cistografia é mandatória

Question 18

Lesões do anel pélvico

• Na associação com trauma geniturinário, quais os dois tipos de lesão na bexiga e suas principais características?

Answer 18

• Extraperitoneal
  
  • Mais comum (60%)
  • Pode ser tratada de forma conservadora → catéter de Foley
• Intraperitoneal
  
  • Menos comum
  • Cirúrgico → laparotomia com sutura

Question 19

Lesões do anel pélvico

• É mandatório o toque vaginal e retal?

Answer 19

• Sim!
  
  • presença de sangue no reto ou vagina → fratura exposta

Question 20

Lesões do anel pélvico

• Qual a conduta para associação com lesão gastrointestinal?

Answer 20

• Mandatório a realização de colostomia alta

Question 21

Lesões do anel pélvico

• Quais os 3 principais tipos de mecanismo de lesão?

Answer 21

• Compressão anteroposterior (CAP)
  
  • Força em RE
• Compressão lateral (CL)
  
  • Força em RI
• Cisalhamento vertical

Question 22

Lesões do anel pélvico

• O que avaliar no exame físico?

Answer 22

• Dismetria dos MMII
• MMII em RE
• Fratura exposta
• Sinal de Destot (mais específico)
• Sinal de Fox
• Sinal de Gray-Turner
• Morell-Lavalée
• Déficit neurológico → teste bulbocavernoso
• Teste de Volkamann

Question 23

Lesões do anel pélvico

• O que representa o sinal de Destot?

Answer 23

• Hematoma na bolsa escrotal (♂) ou nos grandes lábios (♀)

Question 24

Lesões do anel pélvico

• O que representa o sinal Fox?

Answer 24

• Equimose na base do pênis

Question 25

Lesões do anel pélvico

• O que representa o sinal de Gray-Turner?

Answer 25

• Equimose em flancos → sangramento retroperitoneal

Question 26

Lesões do anel pélvico

• O que representa a lesão de Morell-Lavalée?

Answer 26

• Hematoma + desenluvamento fechado
  
  • Infectada em 1/3 dos pacientes

Question 27

Lesões do anel pélvico

• O que representa a ausência do reflexo bulbocavernoso?

Answer 27

• Choque medular

Apertou, piscou! 👌

Question 28

Lesões do anel pélvico

• Como é realizado o teste de Volkamann?

Answer 28

• Os polegares devem estar posicionados ao nível da EIAS, e os demais dedos, ao redor da tábua externa do ilíaco
• Deve-se evitar o excesso de manipulação

Question 29

Lesões do anel pélvico

• Qual a sequência de avaliação da radiografia em AP da pelve?

Answer 29

• Recomenda-se iniciar pela sínfise púbica → ramos púbicos → região do acetábulo (incluindo a articulação do quadril) → asa do ilíaco (incluindo a EIAS e EIAI) → articulação SI e a asa sacral → corpo do sacro
• A seguir, realiza-se o mesmo inventário na hemipelve contralateral

Question 30

Lesões do anel pélvico

• O que avaliar na incidência radiográfica Inlet (45°/25°caudal)?

Answer 30

• Desvio AP
• Deformidades rotacionais
• Fratura por impacção do sacro

Question 31

Lesões do anel pélvico

• O que avaliar na incidência radiográfica Outlet (45°/60° cranial)?

Answer 31

• Desvio vertical
• Integridade dos forames sacrais

Question 32

Lesões do anel pélvico

• Na avaliação radiográfica, quais as principais indicações da tomografia?

Answer 32

• Avaliação de lesões posteriores
• Averiguar associação com fraturas acetabulares

Question 33

Lesões do anel pélvico

• Na avaliação radiográfica, qual a principal indicação da ressonância magnética?

Answer 33

• Dissociação lombo pélvica

Question 34

Lesões do anel pélvico

• Quais as principais classificações (5) ?

Answer 34

• Tile (3) → lesões do anel pélvico
• Young-Burgess (3) → lesões do anel pélvico
• Nakatani (3) → fratura de ramos
• Jones (3) → fraturas expostas
• Faringer (3) → fraturas expostas

Question 35

Lesões do anel pélvico

• Classificação de Tile (3):

Baseia-se na estabilidade mecânica da lesão posterior do anel pélvico (arco posterior)

Answer 35

• Tipo A - estáveis (arco posterior intacto) (50 a 70%)
  
  • A1 → fratura / lesão por avulsão
  • A2 → fratura do arco anterior ou asa do ilíaco (sem desvio)
  • A3 → fratura sacrococcígea transversa
• Tipo B - instáveis rotacionalmente, mas estáveis verticalmente (15 a 30%)
  
  • B1 → lesão em “livro aberto” (rotação externa)
  • B2 → lesão por CL (rotação interna)
  • B3 → lesão por CL + lesão de alça de balde contralateral
• Tipo C - instáveis rotacionalmente e vertical (10 a 20%)
• C1 → lesão unilateral
• C2 → lesão bilateral
• C3 → associação com fratura de acetábulo

Question 36

Lesões do anel pélvico

• Quais ligamentos são rompidos nas lesões do tipo B de Tile (instáveis rotacionalmente, mas estáveis verticalmente)?

Answer 36

• Sacroilíaco anterior
• Sacroespinhoso
• Sacrotuberoso

Question 37

Lesões do anel pélvico

• Quais ligamentos são rompidos nas lesões do tipo C de Tile (instáveis rotacionalmente e vertical)?

Answer 37

• Sacroilíaco posterior
• Iliolombar

Question 38

Lesões do anel pélvico

• Classificação de Young-Burgess (3):

Baseia-se no vetor de força envolvido para produzir a lesão e na quantificação da deformação causada por essa força

Answer 38

• Compressão lateral (CL)
  
  • CL 1 → fratura ipsilateral do sacro por impacção
  • CL 2 → fratura ipsilateral do tipo crescente (fratura-luxação da asa ilíaca, através da articulação SI)
  • CL 3 → pelve em ventania (lesão do tipo 1 ou 2, com abertura em rotação externa da hemipelve contralateral)
• Compressão anteroposterior (CAP)
  
  • CAP 1 → lesão isolada da sínfise púbica < 2,5 cm
  • CAP 2 → abertura da sínfise púbica > 2,5 cm com lesão do lig. sacroilíaco anterior
  • CAP 3 → ruptura completa dos lig. sacroilíacos (ant. + post.)
• Cisalhamento vertical (CV)
  
  • Não tem subdivisão

Question 39

Lesões do anel pélvico

• Qual deve ser a conduta inicial no atendimento do paciente?

Answer 39

• ATLS

Question 40

Lesões do anel pélvico

• Interpretação da lesão pélvica X status hemodinâmico do paciente:

Answer 40

Question 41

Lesões do anel pélvico

• Quais as maneiras de se promover estabilidade temporária?

Answer 41

• Lençol (na altura dos trocânteres maiores) + “rabo de sereia”
• Binder → semelhante ao lençol
• Clamp C (fixador pélvico “antichoque” de Ganz)
• Fixador externo
  
  • Crista ilíaca
  • Supra-acetabular

Question 42

Lesões do anel pélvico

• Se após reposição volêmica e fixação externa o paciente permanecer com hipotensão, qual a próxima conduta?

Answer 42

• Arteriografia e packing retroperitoneal (compressas na cavidade)

Question 43

Lesões do anel pélvico

• Qual nervo está em risco na fixação externa?

Answer 43

• Nervo cutâneo femoral lateral (NCFL)

Question 44

Lesões do anel pélvico

• Como realizar a fixação externa na crista ilíaca?

Answer 44

• Palpar a EIAS
• Inserir o 1° pino 1,5 cm proximal a EIAS (pode-se usar um fio K na tábua interna e outro na tábua externa para guiar o pino de Shanz)
• Poder ser realizada de forma percutânea ou aberta

Promove estabilização anterior

Question 45

Lesões do anel pélvico

• Como realizar a fixação externa supra-acetabular?

Answer 45

• Palpar a EIAS
• Ponto de entrada 2 a 3 cm distal a EIAS e 1 cm lateral a EIAI, sob radioscopia
• Inserir o pino sob radioscopia em Outlet + Obturatriz (“gota de lágrima”) + incidências acessórias (inlet + obturatriz e alar) para direcionar o sentido do pino de Shanz

Promove estabilização anterior

Question 46

Lesões do anel pélvico

• Quais as principais indicações para o tratamento conservador?

Indicação para minoria

Answer 46

• Tile tipo A → estáveis (arco posterior intacto)
• CL 1 (Tile B2) ou CAP 1 (Tile B1)
  
  • CL 1 → fratura ipsilateral do sacro por impacção
  • CAP 1 → lesão isolada da sínfise púbica < 2,5 cm

Question 47

Lesões do anel pélvico

• Com base nas lesões anteriores (sínfise púbica e ramos púbicos) e posteriores (sacro-ilíaca, crescente e sacro), quais as principais indicações de síntese para o tratamento cirúrgico?

Answer 47

• Lesões anteriores
  
  • Sínfise púbica → RAFI ou FE (exceção)
  • Ramos púbicos → paraf. anterógrado ou paraf. retrógrado
• Lesões posteriores
  
  • Sacro-ilíaca → paraf. SI ou RAFI
  • Crescente → paraf. SI ou RAFI
  • Sacro → paraf. SI ou placa posterior

Question 48

Lesões do anel pélvico

• Qual o passo a passo da RAFI em lesões da sínfise púbica?

Answer 48

• Cateterismo vesical (proteção da bexiga)
• Acesso de Pfannenstiel
• Placa 3.5 mm (Geraldo Motta) ou 4.5 mm (Rockwood)
• 6 furos (2 furos = insucesso)
• Dupla placa em Tile C
• Cuidado com Corona mortis

Question 49

Lesões do anel pélvico

• Na lesão sacroilíaca, o parâmetro ósseo de segurança para passagem do parafuso sacral, visualizado na radioscopia, é a região…

Answer 49

• Anterior à cortical posterior de S1

Question 50

Lesões do anel pélvico

• Classificação de Nakatani para fratura de ramos (3):

Answer 50

De medial para lateral

• Tipo 1 → medial ao forame obturatório
• Tipo 2 → no meio do forame
• Tipo 3 → lateral ao forame

Question 51

Lesões do anel pélvico

• Quais as principais complicações?

Answer 51

• Infecção
• Hemorragias
• Lesões neurológicas (principalmente raiz de L5)
• PSA
• Dor crônica
• Disfunção sexual
• Perda de redução
• Dismetria de MMII

Question 52

Lesões do anel pélvico

• No tratamento cirúrgico, qual estrutura está em risco na passagem percutânea do parafuso sacroilíaco no corpo de S1?

Answer 52

• Raiz de L5

Question 53

Lesões do anel pélvico

• Classificação de Jones para fratura exposta (3):

Answer 53

• Tipo 1 → estável
• Tipo 2 → instável, sem lesão retal
• Tipo 3 → instável, com lesão retal

Question 54

Lesões do anel pélvico

• Classificação de Faringer para fratura exposta (3 zonas)

Answer 54

• Zona 1 → começa anteriormente entre os tubérculos púbicos, estendendo-se paralelamente às pregas inguinais e continuando posteriormente sobre o sacro
• Zona 2 → é a região medial da coxa, delimitada lateralmente na região anterior da coxa por uma linha traçada entre a EIAS até a borda medial da patela inferiormente e posteriormente pelo meio da coxa. Incluídos na zona II, estão os vincos da virilha
• Zona 3 → é a região glútea posterolateral, inferior à crista ilíaca

Question 55

Lesões do anel pélvico

• Classificação de Torode e Zieg (4):

Answer 55