Lupus érythémateux disséminé Flashcards
Quelles personnes sont le plus susceptibles d’être touchées par un lupus?
-Femme (85%), plus fréquent et plus grave chez les antillais
Quelles sont les causes pouvant favoriser ou aggraver un lupus?
- Causes génétiques: Diverses, altération de la voie classique du complément, hyperproduction d’interféron alpha…
- Facteurs environnementaux (si prédisposition génétique): UV (favorise l’apoptose de kératinocytes), virus (EBV), activateurs polygonaux, médicaments (carbamazépine, interféron, anti-TNF alpha, beta-bloquants), oestrogènes, silice
Quelles sont les étapes de la physiopathologie du lupus?
- 1: Excès de mort cellulaire/défaut de clairance des cellules détruites
- 2: Captation des débris par les cellules dendritiques, présentation aux lymphocytes B et T
- 3: Dépôt tissulaire de complexes immuns, activation des protéines de l’inflammation, interaction entre les cellules inflammatoires
Quelle sont les caractéristiques communes à toutes les lésions cutanées lupiques?
Quelles sont les manifestations cutanées spécifiques des lupus aigus, subaigus et chroniques?
Non-spécifiques?
- Caractéristiques communes: prédominant dans les zones exposées, lésions de l’interface épiderme/derme
- Lupus aigu: Eruption sur le visage: vespertilion, en loup de carnaval (parfois sur les doigts et les muqueuses: aspect érosif), érythémateuse, maculeuse (ou macula-papuleuse), finement squameuse, parfois oedémateuse, non prurigineuse, à bordure émiettée, accompagne les poussées de LS, disparait rapidement sans séquelles
- Lupus subaigu: Eruption très photosensible, touche le décolleté, le tronc mais respecte le visage (!), souvent angulaire ou polycyclique, associé à la présence d’anticorps anti-Ro/anti-SSA
-Lupus Chronique: Aspect habituel: lupus discoide: Plaques bien limitées associant érythème télangiectasique, squames épaisses, atrophie cicatricielle
Sur le visage (vespertiligo), les oreilles, cuir chevelu parfois (alopécie définitive), extrémités
-Non-spécifiques: signes de vascularite, de SAPL, alopécie possible lors des poussées, régressive sous traitement.
Quelles sont les caractéristiques des manifestations rhumatologiques lors d’un Lupus?
-Fréquentes, souvent inaugurales, polyarthrite bilatérale, symétrique, des petites articulations (MCP, IPP, genoux, chevilles), non déformantes et non-destructrices. Pas forcément lié à la poussée viscérale. Peut être polymorphe.
Quelles sont les caractéristiques des manifestations rénales lors du Lupus?
Comment les classer?
-Présentes dans les premières années, importance pronostique majeure. BU au long cours indispensable..
Si BU+ (prot.U>0,5g/j), PBR sauf CI
-Histologie: anomalies principalement glomérulaires, mais aussi tubule-interstitielles, parfois vasulaires (lésions actives régressives potentiellement ou irréversibles)
-Classification des glomérulonéphrites lupiques:
-1: Atteinte mésangiale minime (Normal MO, dépots IF)
-2: Atteinte mésangiale proliférative (Hypercellularité mésangiale vue au MO)
-3: Glomérulonéphrite proliférative focale (touchant moins de 50% des glomérules)
-4: Glomérulonéphrite proliférative diffuse plus de 50% des glomérules touchés
Pour 3 et 4: atteinte extra- ou endocapillaire, avec ou sans atteinte mésangiale
-5: Extra-membraneuse: dépots sous-épithéliaux, globaux ou segmentaires (plus de 50% de la surface glomérulaire dans plus de 50% des glomérules)
-6: Sclérose glomérulaire avancée
Quelles sont les atteintes neurologiques classiques des lupus?
- AVC (SAPL)
- Neuropathies craniennes
- Atteintes médullaires souvent graves
- Mouvements anormaux
- Troubles mnésiques, cognitifs ou troubles de la conscience
- Syndrome confusionnel aigu possible (encéphalopathie)
- Désordres psychotiques variés
- Crises comitiales de tout type
- Atteintes périphériques plus rares (multinévrites…)
Quelles sont les manifestations cardio-vasculaires que l’on peut observer au cours d’un lupus?
- Péricardite, d’allure latente, très corticosensible, myocardite rare
- Valvulopathie mitrale ou aortique (élargissement diffus ou localisé): endocardite de Libman-Sacks, fortement associée aux aPL (complications)
- Athérosclérose accélérée par corticoides et SAPL: insuffisance coronarienne précoce
- Phénomène de Raynaud fréquent, rarement compliqué
- HTA souvent en cas de glomérulonéphrite grave
- Thromboses veineuses, artérielles et microvasculaires fréquentes (SAPL)
- Microvascularite cutanée parfois (à biopsier)
Quelles sont les manifestations pulmonaires classiquement observées lors d’un lupus?
- Pleurésies: uni ou bilatérales, exsudations et lymphocytaires
- Atteintes pulmonaire diffuses (infiltrats non systématisés, atélectasies sous-segmentaires)
- Rarement HTAP
Quelles sont les anomalies biologiques (spécifiques et non-spécifiques) classiquement observées lors d’un lupus?
Non spécifiques:
- Hypoalb avec protéinurie si atteinte glomérulaire ( rare insuffisance rénale, le plus souvent modérée)
- Hématurie, leucocytaire aseptique
- Protéines de l’inflammation: lors des poussées, élévation du fibrinogène et de l’orosomucoide, CRP peu élevée sauf série ou infection concomitante
- Baisse de l’haptoglobine si hémolyse
- VS accélérée souvent
- Animie ( inflammatoire lors des poussées ou hémolytique auto-immune le plus souvent)
- Leucopénie modérée, fréquente (lymphopénie surtout, parfois neutropénie)
- Thrombopénie périphérique lors des poussées (pouvant précéder le LS, pas toujours cortico-sensible)
- Troubles de l’hémostase (anticoagulant circulant de type lupique)
- Présence d’Anticorps anti-nucléaires (ou FAN): systématiquement présents mais peu spécifiques. Immunofluorescence souvent homogène
- Anticorps anti-ADN par Elisa ou test radio-immunologique de Far: moyennement sensibles mais hautement spécifiques
- Extractable nuclear antigens: anticorps anti Sm, peu sensibles mais très spécifiques, Anticorps anti-Ro/SSA ou anticorps anti-La/SSB plus rares, surtout au cours des Gougerot-Sj et/ou LS, Anticorps anti RNP présents dans 30% des lupus et par définition dans 100% des syndromes de Sharp. D’autres AAN peuvent être rencontrés (FR,..)
- Hypocomplémentémie (soit par surconsommation du complément, ou par déficit constitutionnel d’une des protéines de la voie classique)
Quel est le suivi biologique d’un Lupus?
NFS, ionogramme, Créat., C3, C4, CH50, anti-ADN natif, recherche régulière de protéinurie, hématurie et leucocyturie
Quelle est la prise en charge thérapeutique du lupus?
-Long terme: ALD, photo protection efficace, auto-surveillance par BU, arrêt du tabac, nécessité d’une contraception adaptée, vaccination adaptée (pneumocoque, grippe)
Traitement de fond par hydroxychoroquine à pleine dose si fonction rénale normale (examen ophtalmologique annuel pour rechercher une toxicité rétinienne)
-Court-moyen terme:
.formes cutanée-muqueuse: association antimalarique (plaquenil)-AINS
.Formes viscérales: cortico
.Poussées graves: bolus IV de fortes doses de corticoides (Prednisone, 1g en 90 min) sur 3 jours, relais cortico par voie orale, sevrage progressif
.Régime sans sel, restriction lipidique et calorique, strict contrôle des paramètres tensionnels, glucidiques et lipidiques (athérogenèse)
.Supplémentation potassique si corticoides à forte dose, IPP parfois utilisés, prévention de l’ostéoporose par adjonction vit D, calcium, biphosphonates, si contexte: prophylaxie anguilulose (dépistage et tt des foyers bactériens latents systémiques)
.Tt immunosuppresseurs réservés aux formes viscérales graves ou cortico-dépendantes: cyclophosphamide IV puis azathioprine ou mycophénolate mofétil PO
.Si glomérulonéphrite proliférative: adjonction d’un immunosuppresseur à la corticothérapie, ou immuns seule
.Formes cutanées ou articulaires résistantes: méthotrexate ou belimumab (seule bio ayant l’AMM ici)
.Si thrombopénies périphériques: perfusion de fortes doses d’IG
.Si grossesse: attendre que le lupus soit quiescent. SI grossesse quand-même: surveillance mensuelle, hydroxy continuée, cortico à faibles doses, AINS éventuellement, HBPM si SAPL
