Lungenembolie Flashcards
Definition
Als Lungenembolie bezeichnet man die Verlegung bzw. Verengung einer Lungenarterie oder einer Bronchialarterie durch einen Embolus.
Lungenarterienverschluss infolge eingeschwemmter venöser Thromben (in 90% der Falle ausgehend von tiefen Thrombosen der Becken und Oberschenkeletage)
gekauftes Auftreten nach körperlicher Anstrengung, morgendlichen Aufstehen oder Defäkation
Ätiologie
Thombembolie (Hauptursache)
Septische Embolie
Knochenmarksembolie
Fettembolie
Luftembolie
Tumorembolie
Embolie mit Fremdmaterial
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In über 90% der Falle handelt es sich bei dem Embolus um eine abgelösten Thrombus aus dem Einzugsgebiet der Vena Lava inferior. Meistens ist die Emboliequelle eine Phlebothrombose der Beinvenen. Selten entstammt der Embolus dem Einzugsgebiet der Vena Lava Superior, wobei zentrale Venenkatheter und Schrittmachersonden die Entstehung von Thrombosen begünstigen.
Risikofaktoren
umfangreiche Operationen
Frakturen gröserer Knochen (Hüfte, Femur)
Lungenerkrankung
Kontrazeptivaeinnahme, Hormonersatztherapie
maligne Tumore
Schwangerschaft
Gerinnungsstorungen
Zigarettenrauch
Die Lungenembolie ist eine Hauptursache für die Legalität nach Krankenhausaufenthalten, insbesondere nach chirurgischen Eingriffen mit Immobilisation. Bei entsprechender Pradisposition geht jede Form der Immobilisation, die zu einer verminderten Flussschwindigkeit des Blutes in den unteren Extremitäten fuhrt, mit einem erhöhten Lungenembolierisiko einher, z.B Bettlägerigkeit oder Langstreckenflüge (Economy- Class Syndrom)
Einteilung nach dem zeitlichen Verlauf
akute (fulminant) Lungenembolie
chronische Lungenembolie
Pathophysiologie
Eine Lungenembolie fuhrt zu einem Anstieg des pulmonale Widerstandes und somit zu einer erhöhten Nachlast für das rechte Herz. Das Ventrikelspetum wird nach links verschoben, die linksventrikulare Vorlast sinkt und es kommt zu einem Abfall des Herzzeitvolumens. Infolge der Totraumventilation mit reduzierter Oxygenierung des Blutes kommt es zu einer Myokardischamie, die zu einer akuten Dekompensation des rechten Herzens fuhren kann (Rechtherzinsuffizienz)
Der Verlegung kleiner Segmentarterien entstehen Lungeninfartke, die sich infolge zu keilförmigen Infarktpneumonien entwickeln.
Klinik
Die wichtigsten klinischen Zeichen sind Dyspnoe und Brustschmerz. Ferne können auftreten:
Synkope
Tachypnoe
Tachykardie
Zyanose
Husten
Hamoptysen
Schwindel
Schweißausbruch
Kleine Lungenembolien sind klinisch dezent und fuhren in der Regel zu relativ unspezifischen Symptomen wie Schwindel, Tachykardie und Fieber.
European Society of Cardiology Klassifikation
Schock oder Hypotonie 1.2. nein. 3. Ja (Therapie
RV- Dysfunktion. 1.2 nein. 3. möglich
Troponin erhoht 1.2. nein 3. moglisch
Therapie 1. frühe Entlassung 2. stationäre Behandlung 3. Thrombose oder Embolektomie
Wells Score bei Lungenembolie
Klinische Zeichen für einer tiefe Beinvenenthrombose
Andere Diagnosen sind unwahrscheinlich
Herzfrequenz >100/min
Immobilisation >3 Tage oder OP vor weniger als 4 Wochen
Frühere Lungenembolie oder tiefe Beinvenenthrombose
Hamoptyse
Neoplasie
Genese Score
Alter >65 J
Frühere tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie
Operation oder Knochenbruch innerhalb des letzten Monats
Aktive Neoplasi
Einseitiger Beinschmerz
Schmerzhafte Palpation der tiefen Beinvenen und einseitiges Beinodem
Blutiger Auswurf
Herzfrequenz >75-94/min oder >95/min
Dianostik
Auskultation fixierte Spaltung des 2. Herztons Blutbild etl. Leukozytose, BSG
evtl. LDH
Troponin I/T und BNP
Wells Score
Geneva Score
D-Dimer Spiegelung
BGA
CT- Angiographie ist der 1.Wahl
Alternativ können eine MR- Angiographie, Lungenperfusionsszintigraphie oder eine Pulmonalisangiographie
Rtg Thorax-unspezifische Zeichen
Echokardiographie- Rechtherzbelastung (D- Zeichen)
EKG- p pulmonale, T negativierung und/oder ein Rechtsschenekblock
Doppler Echokardiographie
ZVD+ im rechtsherzkatheter erhöhter Pulmonalarteriendruck
Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose
D- Dimer
Fibrinspaltprodukt
Als D- Dimmer werden Spaltprodukte des Fibrins bezeichnet.
Die Endstufe der sekundären Gerinnung ist die Bildung von Fibrin- Polymeren. Die D- Domänen des Fibrin-Moleküls werden dabei durch den aktivierten Faktor XIII quervernetzt. Ein regulatorische Gegenmechanismus ist die Spaltung der Fibrinpolymere durch die Peptidase Plasmin, Hierbei entstehen Bruchstucke verschiedenster Größe, deren gemeinsames Merkmal die D=D Bindung ist, sogenannte D- Dimmer.
Bei der klinisch häufig vorkommenden Fragestellung einer postoperativen Lungenembolie sind die D- DImere allerdings nicht verwertbar, da sie aufgrund der Wundheilung physiologisch für mehrere Wochen erhöht sind! Auch bei Tumorpatienten, Patienten mit schweren Infektionen und Schwangeren finden sich erhöhte D- DImere, ohne das eine Thrombose bzw. Embolie vorliegt.
DD
Akute Dyspnoe: Herzinfarkt; Angina pectoris; Perikarditis; Pleuritis; Aortendissektion
Oberbauchschmerzen: Gallenkolik; Ulkusperforation; Pankreatitis; Hinterwandinfarkt
Kollaps/Schock
Hamoptoe: Blutung aus Nasen-RAchenraum; Osophaugs; Magen; Bronchialbaum
Lungeninfarkt; Oneumonie
DD Herzinfarkt
Lungenembolie
Anamnese:langere Bettruhe (z.B postoperativ, Thrombose, Herzerkrankung)
Beginn: Schlagartig
Schmerz: Inspiratorisch verstärkter pleuritischer Schmerz
Dyspnie: Schlagartig, intensiv
Labor: Tropinin I?T positiv und BNP
EKG: gelegentlich Bild ähnlich wie bei Hinterwandinfarkt
Echo: Rechtsventrikulare Dysfunktion bei schwerer LE
Herinfakrt
Anamnese: ANgina pectoris, bekannte KHK
Beginn: Allmählich
Schmerz: Atemunabhangiger Schmerz mit Ausstrahlung (Schulter, Arm, Hals, Oberbauch)
Dyspnoe: Leicht
CK-MB und Troponin I/T positive
EKG: Meist Infarkttypisch EKG- Veränderungen
Echo- Hypo oder kinetische Infarktareale
Therapie
Die Therapie einer Lungenembolie richtet sich nach dem Schweregrad. Bei einer schweren Lungenembolie mit Hypotonie, Schocksymptomen, stark erhöhten Pulmonalarteriendruck und deutlich vermindertem Sauerstoffpartialdruck muss zusätzlich zu einer Antikoagulation eine Reperfusionstherapie angestrebt werden
evtl Fragmentierung des Embolus mittels Rechts Herzkatheter ggf. Fibrinolyse
bei Schweren Lungenembolien Thorkatomie und Emboloktomie aus den Zentralen Pulmonalarterien (Tredelenburg OP)
