Lokal- och regionalanestesi - Anna Bandert Flashcards
All lokalanestetika har molekylärt tre delar - vilka?
- AMINOGRUPP (vattenlöslig)
- INTERMEDIÄRKEDJA (ester eller amid - framför allt amider som används idag)
- AROMATISK GRUPP (fettlöslig)
Hur metaboliseras amider?
Av CYP450-ezymer i levern. Ovanligt med allergi mot amider, till skillnad mot estrar.
Vad är verkningsmekanismen för lokalanestetika?
Blockerar natriumkanaler i nervceller och hindrar därmed fortledningen av nervimpulser!
Fungerar bäst i normalt pH, t ex i en abscess kan det vara surt –> då fungerar det sämre. Vid surt pH kan man ge lokalanestetikan med en buffert –> potentierar lokalanestetikan.
Olika lokalanestetikas egenskaper beror främst på hur fettlösliga de är –> hög fettlöslighet ger högre potens och duration, men också mer toxicitet. Nämn några kortverkande, medellångverkande och långverkande lokalanestetika!
Kortverkande:
- Prokain (är en ester, de andra nedan är amider)
Medellångverkande:
- Mepivakain
- Lidokain (Xylokain)
Långverkande:
- Bupivakain
- Ropivakain
Man kan ge en tillsats av ett annat läkemedel tillsammans med lokalanestetika för att anslagstiden och förlänga verkningstiden. Dessutom ger det en pulsstegring om man råkar spruta in i ett blodkärl (vilket man inte vill). Vilket läkemedel?
Adrenalin.
Bör dock undvikas på fingrar, tår, näsa och penis (pga vasokonstriktion).
Vid för stor dos, eller att man råkar injicera intravasalt, kan lokalanestetika vara toxiskt. Dessa toxiska reaktioner ger tidiga CNS-symtom, sena CNS-symtom och kardiovaskulär symtom. Nämn några sådana!
TIDIGA CNS-SYMTOM:
- trötthet, dåsighet, tinnitus, desorientering, rastlöshet, cirkumoral bedövningskänsla, sluddrigt tal, nystagmus, tremor
SENA CNS-SYMTOM:
- toniska, kloniska kramper, följt av generell CNS-depression
KARDIOVASKULÄRA SYMTOM:
- långsammare fortledning av impulsen i hjärtat (förlängd QT-tid), nedsatt kontraktilitet, vasodilatation, bradykardi, blodtryckdall, i värsta fall cirkulationsstillestånd
Hur behandlar man lokalanestesi-toxicitet?
- Avbryt tillförseln av lokalanestetika!
- ABCDE
- Lätta fall:
- —->Ge syrgas!
- —->Vid kramper –> ge benzo, eller i andra hand propofol/tiopenthal
- Svåra fall:
- —-> Ventilera med 100% syrgas och intubera patienten!
- —-> Vid cirkulationspåverkan: inotropa läkemedel, vätska och antiarytmika
- —> Vid ventrikelflimmer: defibrillera!
(Bupivakain är det enda lokalanestetikat som har ett “motgift” - heter Intralipid!)
Vad kan man göra för att undvika att hamna i lokalanestetika-toxicitet?
- Apirera innan injektion (undvika intravasal injektion)
- Ge lokalanestetikan i långsamma, uppdelade doser och observera patienten under tiden
- Ge inte mer än maxdos (obviously…)
- Ge ej stora mängder till en sederad/sövd patient
- Ge tillsammans med adrenalin så kan du kolla på EKG:t!
- Använd ultraljud när du lägger blockader så att du kan se anatomiska strukturer (ser ofta kärlen t ex)
Nämn några för- och nackdelar med lokal- och regionalanestesi!
FÖRDELAR
+ Ger smärtfrihet utan medvetslöshet och luftvägshantering
+ Mindre illamående (PONV)
+ Ger ofta gos postoperativ smärtlindring
+ Mindre risk för pulmonella komplikationer postoperativt
NACKDELAR
- Kräver träning för att bli bra
- Invasiv procedur med risk, om än liten, för nervskada och systemtoxicitet
- Man måste ha beredskap för luftvägshantering om effekten blir för liten
- Perifera blockader kräver ofta mer tidsåtgång jämfört med generell anestesi
- Kan ge svårkontrollerad hemodynamik (balans mellan blodtryck och blodflöde) jämfört med generell anestesi
- Kräver välinformerad och samarbetsvillig patient
Nämn olika typer av lokal- och regionalanestesi!
- Slemhinne- och ytanestesi –> t ex EMLA, gel (typ när man lägger en kräm på huden när man ska ge PVK)
- Infiltrationsanestesi (alltså man sprutar in i vävnaden som ska bedövas, t ex vid ett sår)
- Intravenös regionalanestesi, IVRA (man stasar av ett område och ger intravenöst endast där)
- Ledninganestesi/perifer blockader –> t ex plexus-, intercostal- eller femoralisblockad (i stället för att infiltrera lokalanestetika i området som ska bedövas, injicerar man vid nerverna som innerverar det området, t ex vid plexus brachialis –> bedövar armen)
- Neuroaxiala blockader
- —-> spinalanestesi (går IGENOM duran, in till CSF –> kan bara läggas L3 och nedåt)
- —-> epiduralanestesi (lägger lokalanestetika UTANFÖR duran –> kan läggas längs hela ryggraden, “loss of resistance”)
- —->sakralanestesi
Nämn några komplikationer vid neuroaxiala blockader (SPA och EDA)!
VANLIGA
- Hypotoni (och över T4 även bradykardi)
- Vagala reaktioner (t ex illamående)
- Urinretention
OVANLIGA
- postspinalhuvudvärk
- abscess
- epiduralhematom
- neurologisk påverkan
- systemtoxicitet
- total spinal
Nämn några kontraindikationer till neuroaxial blockader (SPA och EDA)!
- Absolut: Patienten vill inte!
- Rubbad koagulation
- Hypovolemi eller förväntad stor blödning
- Infektion lokalt
- Högt intrakraniellt tryck (ICP)
- Neurologiska sjukdomar
- Tät aortastenos
Här kommer en liten sammanfattning av spinal (SPA) och epidural (EDA)!
- SPA litet utrymme, EDA större utrymme
- Vid SPA ger man mindre mängd (1,5-4 ml) lokalanestetika än vid EDA (10-20 ml)
- SPA utbreder sig som tvärsnittslesion, medan EDA har brandformad utbredning
- Vid SPA ger man engångsinjektion, medan vid EDA ligger en kateter kvar. SPA kan inte titreras eller förlängas, men det kan EDA
- SPA är t ex en kirurgisk bedövning, medan EDA är främst en förlossningsbedövning. SPA brukar ges vid bråck, benfrakturer, PLANERADE kejsarsnitt, medan EDA brukar ges postoperativt, vid buk- och thoraxingrepp, samt vid värkar och AKUTA kejsarsnitt
- SPA har 5 min anslag, medan EDA har längre, 15-30 min
- SPA ger ofta större motorblockad än EDA
- När man ska hitta rätt med nålen vid SPA så tittar man om det kommer ut likvor (CSF)! När man ska hitta rätt med EDA känner man efter “loss of resistance”
- SPA läggs bara mellan L2/L3 –> L4/L5, medan EDA kan läggas lumbalt och thorakalt
