LNP: aspect clinique

Question 1

Évaluation atteinte sensitive

modalités à évaluer - éléments à considérer lors éval

Answer 1

Modalités à évaluer:
>Tact
>Discrimination 2 pts
>Stéréognosie
>Vibration
>Température
>Perception de la douleur

Éléments à considérer:
>Étendu + Endroit du territoire
>Degré d’atteinte

Question 2

Ordre de récupération atteintes sensitives

Premier sens à revenir à dernier sens à revenir

Answer 2

1) Douleur (pincement suivi par sensation de brûlure)
2) Élévation de la température
3) Vibration (30 hz)
4) Toucher-pression (dynamique > statique)
5) Vibration (>200Hz)
6) Discrimination 2 pts
7) Stéréognosie
8) Proprio

Question 3

Évaluation atteintes sensitives

Hypoesthésie au tact

Answer 3

1) Évaluation clinique avec ouate/gomme à effacer:
>Avantages: rapide, accessible
>Désavantage: quantification limitée (“normal”, diminué, absent), type de toucher, pression, surface varie perception du tact

2) Monofilaments de Semmes-Weinsteins (LE MEILLEUR CHOIX)
>Avantage: normes, quantification de l’évolution, procédure standardisée
>Désavantage: temps, accessibilité

3) Discriminateur tactile de circonférence
>Corrélation excelente avec monofilaments et sens vibratoire
>Possède circonférence de 12,5 à 40mm transformée en un score de 0 à 7
>On essaye de trouver la plus petite circonférence ressentie par patient
>Sensibilité: 92%
>Spécificité: 64%

Question 4

Évaluation atteintes sensitives

Hypoesthésie au tact: méthode d’application monofilament

Answer 4

1) Démonstration sur région intacte
2) Yeux fermés
3) Pression 2s
4) Oui/Non lors application
5) Localisation

• *éviter zones avec callosité importante
• *perte de sensation monofilament 10g = perte sensation de protection

Question 5

Concernant les monofilaments de Semmes-Weinsteins, à partir de quelle gramme peut-on conclure à une perte de la sensation de protection?

Answer 5

10g

Monofilament de 10g = SENSATION DE PROTECTION = indicateur de neuropathie pied diabétique, prédictif d’ulcères si non perceptible face plantaire.

Question 6

Évaluation atteintes sensitives

Discrimination 2 points: seuils selon le site

Answer 6

Bout des doigts: 1 à 3mm
Paume de la main: 6 à 10mm
Avant-bras: 20 à 40mm
Plante du pied: 15 à 30mm
Dos: 60 à 70mm

Question 7

Évaluation atteintes sensitives

Déficits nociceptifs

Answer 7

Évaluer avec crayon taillé, cure-dent, épingle: bout pointu et bout rond

Application RANDOMISÉE

**important de demander si le patient ressent la piqûre, car certains patient sont capable de détecter la différence entre bout rond/bout pointu sans sentir la piqûre

Question 8

Évaluation atteintes sensitives

Déficits nociceptifs = sensibilité de protection

Answer 8

1) Évaluer avec crayon taillé, cure-dent, épingle: bout pointu et bout rond
2) Nociception (neurotips)
3) Jeu de stimulateurs nociceptifs par piqûre: évaluation objective - plus utilisée en recherche

**important de demander si le patient ressent la piqûre, car certains patient sont capable de détecter la différence entre bout rond/bout pointu sans sentir la piqûre

Question 9

Évaluation atteintes sensitives

Hypoesthésie thermique = sensibilité de protection

Answer 9

1) Éprouvettes, disques thermiques entre 10 et 45°
>froid: 10 à 30°
>neutre: 30 à 35°
>chaud: 35 à 45°

2) Tip Therm rod
3) Seuil de perception thermique: plus petit changement de température perçu

**évaluation de la température est relatif à la température de la peau

Question 10

Évaluation atteintes sensitives

Hypoesthésie à la vibration

Answer 10

1) Évalué avec diapason 128 Hz
>application sur proéminence osseuses: malléole interne, hallux
>2 méthodes: chronométrer durée de perception dès application vs chronométrer temps entre fin de perception patient/physio

• *variation en fonction de la force à laquelle diapason frappé
• *distinction entre toucher et vibration

2) Évaluation seuil vibratoire (VPT)
>plusieurs appareils
>Norme pour pied diabétique (ulcères): VPT ≥ 25 volt

Question 11

Traitement atteintes sensitives

Buts de la rééducation sensorielle

Answer 11

> Favoriser PLASTICITÉ CENRALE
Favoriser bourgeonnement fibres sensorielles
Favoriser collatérale fibre sensitives voisines
Agrandir champs des récepteurs innervés

Question 12

Traitement atteintes sensitives

Principes de rééducation

Answer 12

Avant rééducation:

1) Vérifier perte sensorielle est secondaire à LNP
2) Évaluer perte sensorielle et sensibilité des petites fibres (douleur et température) pour éviter blessure lors réadap
3) Évaluer/vérifier intégrité de la peau

Pendant rééducation

4) Éviter de produire dlr
5) Considérer ordre de récupération
6) Impliquer/responsabiliser le patient (buts, intégration quotidien/répétitions)
7) Donner activités pouvant être fait à la maison

Question 13

Quels sont les stades de récupération de la sensibilité

Answer 13

S0: Pas de sensibilité de protection/tact/vibration
S1: Pas de sensibilité de protection
S2: Sensibilité tact/vibration protopathique/pauvre
S3: Sensibilité passable (distinction 2 points)
S3+: Sensibilité correcte
S4: Sensibilité bonne

Question 14

Traitement atteintes sensitives

hypoesthésie au tact

Answer 14

3 techniques

1) Rééducation des tracés (S1-S2)
2) Rééducation aspérités (S2-S3)
3) Thérapie touche à tout (minimum S3)

Question 15

Traitement atteintes sensitives

hypoesthésie au tact: rééducation des tracés

Answer 15

Pour S1-S2

1) Discriminer toucher fixe d’un toucher mobile
2) Discriminer ligne droite d’une ligne courbe
3) Reproduire tracé
4) Discriminer toucher fixe, ligne droite, ligne courbe
5) Indiquer endroit touché et reproduire le tracé

10 minutes - 1 à 3x par jour

**il faut avoir 7/10 pour passer à l’étape suivante

Question 16

Traitement atteintes sensitives

hypoesthésie au tact: rééducation des aspérités

Answer 16

Pour S2-S3

Yeux fermés, faire la différence entre:

1) boulon rond et écrou creux
2) boulon rond et boulon carré
3) boulon rond et boulon hexagonal
4) boulon rond, boulon carré et boulon hexagonal
5) boulon hexagonaux de différentes grosseurs

10 minutes - 1 à 3x par jour

**il faut avoir 7/10 pour passer à l’étape suivante

Question 17

Traitement atteintes sensitives

hypoesthésie au tact: thérapie du touche à tout

Answer 17

Avoir minimum S3: discrimination 2 points

Tâche: toucher avec partie atteinte plusieurs textures différentes et comparer avec côté sain

Paramètres: 4x par jour - 5 min

Question 18

Traitement atteintes sensitives

vibration mécanique

Answer 18

Vibralgic:
variation de la fréquence (30 à 200Hz), de l’amplitude et de la pression

Paramètres pour hyposensibilité: amplitude près du seuil de perception 30 à 100 à 200 pendant 10 min

Progression:
>appui léger
>diminution amplitude
>augmentation fréquence

Question 19

Vrai ou faux
Les patients avec dlr neuropathiques ont une moins bonne qualité de vie que les patients avec dlr non-neuropathique (douleur nociceptive)?

Answer 19

Vrai

Douleur neuropathique chronique a effet plus important sur le sommeil, qualité de vie, utilisation services de santé, Sy anxieux/dépessif que la dlr nociceptive

Question 20

Critères pour déterminer si la douleur est neuropathique

Answer 20

Possible: histoire présente qualité et distribution neuropathique de la dlr

Probable:
histoire + examen clinique présente signes sensitifs positif et/ou négatifs
ou
histoire + test diagnostic documentant présence condition neurologique

Définitive: histoire + examen clinique + test diagnostic

Question 21

Évaluation douleur neuropathique

Dépistage - Quantification/qualification de la dlr

Answer 21

Dépistage:
>DN4 (douleur neuropathique en 4 question
>LANSS (leeds assesment of neuropathis Sy and Si)

Quantification/qualification:
>Mcgill pain Questionnaire (Questionnaire de St-Antoine): existe une version abrégée - score totale et score par catégorie de descripteurs
>Neuropathy Pain Scale
>Brief Pain Inventory: Intensité de la dlr et interférence de la dlr sur la fonction (activité, humeur, marche, travail, …)

***ATTENTION:
Test Michigan neuropathy screening instrument = dépistage de la présence d’une neuropathie

Test DN4 = dépistage d’une douleur neuropathique

Question 22

Évaluation douleur neuropathique

DN4: interprétation des résultats - sensibilité/spécificité - types de question - avantages/limites

Answer 22

Dépistage de la douleur neuropathique:
>Score de ≥ 4/10 = dlr neuropathique
>Sensibilité: 83%
>Spécificité: 90%

Q1: caractéristiques de la dlr
Q2: présence paresthésie
Q3: hypoesthésie tact/piqûre
Q4: allodynie

Avantages:
>Rapide
>Auto-rapporté ou avec professionnels de la santé
>Identification = interventions précoces
>Diabète: corrélation DN4 et dlr neuropathique

Limites:
>Peu d'info sur histoire de la dlr
>Évaluation sensibilité absente
>Moins valide pour dlr mixtes, névralgie trijumeau
>Diagnostic imprécis 10-20% cas

Question 23

Évaluation douleur neuropathique

LANSS: types de question - sensibilité/spécificité

Answer 23

>Descripteurs qualitatifs
>Changements cutanés
>Allodynie/Hyperesthésie
>Allodynie avec ouate
>Piqûre avec aiguille

Sensibilité: 85%
Spécificité: 80%

Question 24

Évaluation douleur neuropathique

Questionnaires pour qualifier et quantifier la dlr neuropathique: avantages/limites

Answer 24

Non spécifique aux dlr neuropatiques: + scores sont élevés + relié à dlr neuropathique

Avantages:
>Plus spécifique d’une échelle visuelle analogue
>Permet de voir quelle composante de la dlr est améliorée par intervention

Limites:
>Pas d’évaluation sensibilité ou Sy négatif

Question 25

Stades de la douleur neuropathique

Answer 25

1) Hypoesthésie sans dlr spontanée ou évoquée
2) Allodynie avec ou sans hypoesthésie
3) Neuralgie/Névralgie intermittente: dlr spontanée associée à hypoesthésie ou allodynie
4) Neuralgie/Névralgie constante
5) SDRC

**Rééducation sensorielle varie selon stades

Question 26

Évaluation de l’allodynie

Answer 26

> Allodynie peut être statique ou dynamique
Allodynie d’établit en distal du territoire hypoesthésie

> Cartographier zone avec monofilament 15g
Présence de douleur ≥3/10 EVA (VAS)

Question 27

Traitement de la douleur neuropathique

Answer 27

> Médication
Enseignement
TENS et PENS (aiguille sous le derme)
Modalités émergentes: stimulation électrique de la moelle épinière, …

Question 28

Traitement de la douleur neuropathique

Allodynie

Answer 28

Méthode de Spicher

1) Cartographier allodynie
2) Contre-stimulation: vibration à l’extérieur du territoire allodynique
>stimulation comfortable
>territoire adjacent au n. atteint, territoire du même n. EN PROXIMAL

**CE N’EST PAS UNE DÉSENSIBILISATION

Question 29

Déficits moteurs

Problèmes avec tests pour évaluer, buts de l’évaluation

Answer 29

Problèmes:
>Faiblesse: BMM
>Atrophie
>Prob de coordination: test doigt-nez ou LOCOMOT
>Difformités

Buts:
>Déterminer topographie (myotomes, n.)
># de lésions
>Sévérité
>Mesure de l'évolution

Question 30

Déficits moteurs

Traitement

Answer 30

Pour faiblesse:
Si BMM ≤3 : thérapie du muscle dénervé

Si BMM > 3: Électrothérapie, renforcement

Autres:
>Activités fonctionnelles (transfert, ...)
>Enseignement
>Assouplissements
>Orthèses

Question 31

Dépistage de la polyneuropathie

Answer 31

1) Michigan Neuropathy Screening Instrument
>2 parties: Questionnaire + Évaluation physique
>Évaluation physique: apparence, ulcère, ROT, Vibration, Sensibilité

> Sensibilité: 66%
Spécificité: 90%

2) Électrodiagnostic
>EMG
>Vitesse conduction nerveuse
>Potentiel évoqué

3) Électrodiagnostic en physio

**il existe classification risque suite examination du pied coté de 0 à 3

Question 32

Dépistage pied diabétique

Answer 32

Dermato:
>Peau (coloration, épaisseur)
>Sudation
>Infection
>Ulcères
>Ampoules et callosité

Vasculaire:
>Pouls (pédieux)
>Index de pression systolique

Musculosquelettique:
>Difformités (orteils en marteau, pied charcot, hallux valgus)
>Atrophie
>Amputation

Neurologique:
>Monofilaments (10g)
>Vibration
>Piqûre
>ROT
>Seuil perception vibratoire

Question 33

Pied diabétique

traitement

Answer 33

ENSEIGNEMENT:
>Négligence sensorielle
>Vérification état peau
>Hygiène
>Conditions et conséquences

Question 34

Autre déficit qui découlent d’une neuropathie

Answer 34

1) Atteintes fonctionnelles
Marche et contrôle postural
> augmentation risque chute
> lié au vieillissement aussi
> Évaluer et travailler composantes atteintes (vitesse/endurance marche, perte sensitive, composante motrice, AT/orthèse)

2) Déficit autonomique
>HTO: traiement avec table basculante

3) Ulcères: chaussure protective, enseignement, diminution MEC, électrothérapie