LLA B Ph+

Question 1

Atenção para os casos de LLA B com expressão de CD13, CD25 e CD66c devido a possibilidade de serem ______?

Answer 1

Ph+

Question 2

Incidência de LLA Ph+ em adultos

Answer 2

20% (ELN 2024)

Question 3

Porcentagem de isoforma de p190 e a p210 na LLA BCR::ABL1+

Answer 3

p190: 75%
p210: 25%

*Em raros casos, podem ser encontradas as duas isoformas ao mesmo tempo

Question 4

Mutação do IKAROS (gene IKZF1) na LLA sugere o que?

Answer 4

Pode sugerir fenótipo BCR::ABL-like (ainda incerto)

• Pesquisar rearranjo do CRLF2 → é o mais comum nos fenótipos BCR::ABL-like e pode ser identificado pela citometria de fluxo

Question 5

Defina o que são alterações BCR::ABL1 like

Answer 5

Fenótipo da LLA-Ph+, sem o rearranjo BCR-ABL1 especificamente, mas com mutações de ativação da via JAK2 (rearranjo do CRLF2, rearranjo da JAK2) ou genes da classe ABL (ABL1, ABL2, PDGFR A ou B, CSF1R)

Question 6

Descreva o esquema de indução da LLA B Ph+

Answer 6

Baseada em TKI (dose máxima) + corticoide e profilaxia SNC

Question 7

Durante a indução, é possível contar com um TKI ____ (1) para atingir a RC, mas na prática os TKI são geralmente combinados com _____ (2) e muitas vezes com _____ (3).

Answer 7

1. isolado
2. esteróides
3. vincristina

Question 8

Descreva o esquema de consolidação da LLA B Ph+

Answer 8

TKI e quimioterapia +/- TMO alogênico*

*TMO autólogo parece ter papel na LLA-Ph+ em casos com RMoM (<0,01%).
* TMO alogênico parece não ter benefício em pacientes sem alto risco (GB< 30.000, sem outras mutações de risco), com DRM negativa pós indução

Question 9

Quando considerar TMO autólogo na LLA Ph+?

Answer 9

RMoM após o fim do primeiro Ciclo

Question 10

Como é a manutenção após o TMO autólogo?

Answer 10

• QT e TKI em 24 ciclos mensais

*Ciclos de imatinibe alternados com ciclos de mercaptopurina e metotrexate.

Question 11

Reavaliação de doença durante a manutenção após o TMO autólogo?

Answer 11

Quantificação do BCR-ABL1 na MO a cada 3 meses

Question 12

E depois dos 24 meses da manutenção, como deve ser o acompanhamento?

Answer 12

Se BCR-ABL1/gene controle < 0,01% por ≤ 12 meses:
- Manter por tempo indeterminado
- Discutir acompanhamento com hemograma completo e RT-PCR em amostra de sangue periférico

Se BCR-ABL1/gene controle < 0,01% por >12 meses:
- Acompanhar somente com hemograma completo

Question 13

TMO alogênico mostrou maior benefício em qual cenário da LLA Ph+?

Answer 13

• RHC somente após o Bloco B do 1o bloco do GRAAPH-2005
• GB ao diagnóstico > 30.000/mm3
• BCR::ABL1 > 0,1% após o fim do 1o bloco do GRAAPH-2005
• BCR::ABL1 > 0,01% após o fim do 4o Bloco do GRAAPH-2005 (fim da consolidação).

Question 14

Qual o tratamento para os pacientes que não foram candidatos ao TMO?

Answer 14

6 ciclos de quimioterapia alternados:
- 3 Blocos A de HyperCVAD (Ciclos 3, 5 e 7)
- 3 Blocos B do HyperCVAD (Ciclos 4, 6 e 8)

*Intervalo mínimo de 14 dias entre cada Bloco.

Question 15

Descreva o esquema de manutenção da LLA B Ph+ nos pacientes que não fizeram TMO

Answer 15

24 meses
- 1 ano: 10 ciclos de Manutenção (Meses 1-5 e Meses 7-11) + 2 Intensificações (6ª mês com o 1 Bloco A HyperCVAD e no 12º mês com 1 Bloco B HyperCVAD)
- 2 ano: imatinibe na dose de 300 mg 12/12 horas

Question 16

E depois dos 24 meses da manutenção, como deve ser o acompanhamento?

Answer 16

Igual ao dos pacientes pós TMO

Question 17

E nos pacientes >60 anos?

Answer 17

• Se status performance bom e <65 anos: GRAAPH-2005
• Se status performance ruim e >65 anos: EWALL-PH-01.
• Status muito ruim: imatinibe + corticoide + vincristina

Question 18

Qual a conduta frente à doença recaída e refratária?

Answer 18

• ITK de 2ª geração (dasa ou pona)
• Pesquisar de mutação do BCR::ABL1
• Imunoterapia (CAR-T, Blina, Ino)

Question 19

Papel do CAR-T Cell em LLA-B Ph+

Answer 19

≤ 25 anos com recaída após TMO alogênico e/ou recaída/refratariedade após segundo inibidor

Question 20

Tratamento de infiltração de SNC em LLA-B Ph+

Answer 20

MADIT + RT

Question 21

Qual o único TKI que ultrapassa a BHE?

Answer 21

Dasatinibe

Question 22

Quando utilizado TKI que ultrapassa a BHE é necessário fazer profilaxia no SNC?

Answer 22

Sim

*A relevância clínica desta ação farmacológica ainda é incerta e não exclui a necessidade de profilaxia em SNC

Question 23

Descreva o esquema de MADIT no tratamento da LLA Ph+ com infiltração de SNC

Answer 23

MADIT 2 x semana até normalização do LCR. Entre os dias -7 e 21 (Mínimo=8 intratecais).

Após normalização do líquor: MADIT 1 x semana
(Total=4 intratecais)

Question 24

Descreva o esquema de RT no tratamento da LLA Ph+ com infiltração de SNC

Answer 24

Candidato a TMO: 15 Gy antes do TMO;
*Reduzir imatinibe para 300 mg 12/12 horas durante a irradiação.

Não candidato a TMO: 24 Gy após o Ciclo 8.

Question 25

Qual é o método de escolha e sua respectiva sensibilidade, para detectar clones BCR::ABL1 mutados em evolução no cenário DRM na LLA Ph+?

Answer 25

NGS com sensibilidade de 1% a 5%

Question 26

Podem ocorrer discrepâncias entre os resultados de DRM baseados em BCR::ABL1 e outros métodos quando aplicados em paralelo.

O baseado em BCR::ABL1 pode estar ______ (1) enquanto o outro estiver _______ (2). Isto provavelmente se deve ao envolvimento _________ (3) do BCR::ABL1, presente também em __________ (4).

Answer 26

1. positiva
2. negativa
3. multilinhagem
4. precursores mieloides

Question 27

Na LLA Ph+, os TKIs induzem RC em ___% a ___% (1) dos pacientes, apresentam baixa ______ (2) e permitem que uma proporção _____ (3) de pacientes seja submetida ao TMO.

Answer 27

1. 90% a 95%
2. toxicidade
3. maior

Question 28

Na LLA Ph+, a escolha do condicionamento para TMO influencia no desfecho. Qual o melhor condicionamento? Qual a segunda escolha?

Answer 28

1. Total Body Irradiation (TBI) - 12Gy. Demonstrou uma redução no risco de recaída
2. Segunda escolha são dois tipos de esquemas baseados em QT: bussulfano IV e HD thiotepa

*Os resultados do estudo prospectivo em adultos indicam a não inferioridade do busulfan/CP em comparação com o TBI numa dose total de 9 Gy mais CP

Question 29

Na LLA Ph+, os TKI devem ser iniciados o mais ____ (1) possível, porque atrasos durante a indução reduzem a sua eficácia.

Answer 29

1. precoce