Livro 4 - Com Hipertensao, Gemeos E Strepto .

Question 1

O que é toxemia gravídica?

Answer 1

É a complicação na gestação abrangida em duas fases, a pré-eclâmpsia e a eclâmpsia.

Question 2

Qual a principal causa de morte materna no Brasil?

E qual o principal grupo da população acometido?

Answer 2

Toxemia gravídica.

O principal grupo são as mulheres negras.

Question 3

Como é chamada a hipertensão que se desenvolve na segunda metade da gestação associada a proteinúria e edema?

Answer 3

Pré-eclâmpsia ou eclâmpsia.

Question 4

Quando se fala de hipertensão na gestação, quais são as 5 classes de pacientes que podemos ter?

Answer 4

==> tem a paciente que tem uma “hipertensão transitória da gestação”
==> tem a paciente que desenvolve pré-eclâmpsia
==> tem a paciente que desenvolve eclâmpsia

E também
==> tem a paciente que já era hipertensa
==> e tem a paciente que já era hipertensa e desenvolve pré-eclâmpsia.

Question 5

Qual o foco do distúrbio fisiopatológico da pré-eclâmpsia?

Answer 5

O foco é a placenta.
Ou seja, é um distúrbio placentário.
Ou seja, mesmo quando não existe embrião, mas existe placenta (como por exemplo na mola trofoblástica completa), pode existir o desenvolvimento de pré-eclâmpsia.

Question 6

Quais são os níveis que definem a hipertensão e a proteinúria da pré-eclâmpsia?

Answer 6

==> pressão arterial em níveis de 140/90 mmhg

==> proteinúria de 300 mg ou mais em urina de 24 horas

Question 7

Como é chamado o desenvolvimento de coma em paciente com pré-eclâmpsia, antes de desenvolver convulsão?

Answer 7

ECLÂMPSIA BRANCA ou

ECLÂMPSIA SINE ECLÂMPSIA (eclâmpsia sem eclâmpsia)

Question 8

Quais são as causas fisiopatológicas da eclâmpsia?

Answer 8

==> edema vasogênico, dano endotelial, vasoespasmo cerebral, e encefalopatia hipertensiva.

Question 9

Fale o básico da eclâmpsia na gestação, em relação as crises convulsivas.

Answer 9

==> podem acontecer antes, durante ou após o parto
==> tornam-se raras após 48 horas de puerpério
==> são mais freqüentemente do tipo tônico-clônicas
==> pode não existir na eclâmpsia (eclâmpsia branca)
==> tendem a ter duração em torno de 2 a 3 minutos, sendo autolimitadas
==> são precedidas de sinais e sintomas como
@ dor no epigástrio
@ dor no quadrante superior direito
@ cefaléia
@ alterações visuais
==> e são indistinguiveis por meio de EEG de outras convulsões.

Question 10

Como é chamado um aumento da pressão durante a gestação, que se desenvolve mais próximo do fim da gestação, e que não está associado com proteinúria?

Answer 10

Hipertensão transitória da gestação

Question 11

Como se realiza o diagnóstico diferencial entre hipertensão crônica previa a gestação e pré-eclâmpsia durante a gravidez?

Answer 11

==> pressão arterial maior ou igual a 180/110 mmhg
Fala mais a favor de hipertensão crônica
==> alterações à fundoscopia, com estreitamento de arteríola, cruzamentos arterio-venosos, e exudatos
Fala mais a favor de hipertensão crônica

==> quadro recente de proteinúria
Fala mais a favor de pré-eclâmpsia sobreposta
==> recente alteração de enzimas hepáticas e trombocitopenia
Fala mais a favor de pré-eclâmpsia sobreposta
==> hipocalciúria, menor de 100mg em 24 horas
Fala mais a favor de pré-eclâmpsia (diminuição do clearence)
==> aumento do acido úrico
Fala mais a favor de pré-eclâmpsia (diminuição do clearence)
==> atividade da antitrombina III
Fala mais a favor de pré-eclâmpsia

Question 12

Qual a doença hipertensiva da gestação?
E quando manejar ela?
Com o que?

Answer 12

==> é uma alteração dos níveis tencionais da gestação, diagnosticados antes de 20 semanas
==> são manejados apenas se Pressão Arterial diastólica maior que 100 mmhg.
==> manejada com
@ metildopa
@ beta-bloqueador
@ hidralazina
@ bloqueador do canal de cálcio

Question 13

Quais são as principais causas de morte materna no Brasil?

Answer 13

1) doença hipertensiva
2) infecções
3) hemorragias
4) embolia

Question 14

Qual o grupo populacional em que é mais comum as complicações hipertensivas da gestação?
E em qual grupo é mais comum a complicação hipertensiva na gestação de pré-eclâmpsia sobreposta a HAS crônica previa?

Answer 14

1) os grupos são as nulíparas e as com extremo de vida reprodutiva.
2) o grupo mais comumente afetado por pré-eclâmpsia sobreposta a hipertensão são as negras (principalmente devido a uma maior prevalência de hipertensão crônica neste grupo).

Question 15

Quais são os tipos de fatores fisiopatológicos envolvidos na pré-eclâmpsia, e quais as causas?

Answer 15

1) mais dano endotelial
==> diabetes mellitus
==> HAS crônica
==> SAF e doenças do colágeno
==> raça negra (tem mais prevalência de HAS crônica)

2) aumento da massa placentária, e predisposição a dano.
==> gravidez múltipla
==> obesidade
==> hidropisia fetal

3) genética
==> pré-eclâmpsia prévia
==> pré-eclâmpsia (ou doença hipertensiva da gestação) na família

4) causas que diminuem a Placentação.
==> gestação molar
==> extremos de vida reprodutiva.

Question 16

Qual uma das teorias mais aceitas para pré-eclâmpsia e doenças hipertensivas da gestação?

Answer 16

É
==> diminuição da Placentação normal, por defeito na “SEGUNDA” onda de invasão trofoblástica que acontece no “SEGUNDO” trimestre da gestação, em torno da “SEGUNDA” dezena semanal (semana 16 a 20).

Question 17

Quais todas as teorias que tentam explicar a causa da pré-eclâmpsia?

Answer 17

1) má Placentação
2) genética
3) dano oxidativo
4) má adaptação imune.

Question 18

Qual é o processo, e quais são os sistemas de órgãos envolvidos na pré-eclâmpsia?

Answer 18

==> o mecanismo é a Coagulação intravascular disseminada, o espasmo arteriolar, e isquemia.

1) afeta o sistema cardiovascular
- não é indicado reposição de volume, pois pode aumentar a pressão e ocasionar Edema Agudo de Pulmão
- perdas sangüíneas, durante pré-eclâmpsia, são mais sentidas, sendo mais fácil o desenvolvimento de choque caso haja fonte de perda de sangue
2) afeta o sangue (hematológico)
- hemólise pode acontecer, com aumento do LDH e positividade no esfregaço sangüíneo
- plaquetopenia pela formação de microtrombos
- NÃO ocorre alteração em TP, KTTP e concentração de fibrinogênio (a não ser que complique com descolamento prematuro de placenta , por exemplo)
- SIM, ocorre alteração já no início da atividade da antitrombina III e da fibronectina
- pode acontecer tanto aumento do hematócrito (por hemoconcentração) como também diminuição do hematócrito (por hemólise), e também pode estar normal caso aconteça os dois.
3) sistema renal
* em outra questão
4) sistema metabólico
- os níveis de Angiotensina diminuem, assim como os níveis de aldosterona (devido ao aumento da pressão)
- elevação dos níveis de Tromboxano A2, levando a uma maior sensibilidade do endotélio.
5) sistema neurológico
- hipoperfusão cerebral
- achado comum de edema e de áreas hipodensas à Tomografia Computadorizada
- o mais comum é a mulher ter convulsão, e acordar (uma mulher não ter convulsão - eclâmpsia branca - ou uma mulher não acordar de uma convulsão é extremamente raro).
- a hemorragia cerebral é a principal causa de morte em paciente com pré-eclâmpsia, com 60% das mortes
- os sintomas visuais presentes podem ser @ turvação visual @ escotomas e @ amaurose
- as áreas de hipodensidade vistas a Tomografia Computadorizada são sobretudo localizadas em áreas de região occipital.
- o principal achado associado com a amaurose em uma Tomografia Computadorizada é: área de hipodensidade occipital.
6) sistema hepático
- ocorre vasoespasmo com deposito de fibrina
- em ordem crescente, as complicações hepáticas são @ hemorragia e isquemia, @ hemorragia subcapsular, e @ ruptura hepática.
7) sistema utero-placentário.
- a hipertensão arterial é o principal fator de risco para o descolamento prematuro de placenta
- como repercussões hormonais, são encontrados queda dos níveis de estrogênio e do lactogênio placentário.
- o utero fica mais sensível a ocitocina, levando a hipersistolia durante o trabalho de parto
- e mesmo antes do trabalho de parto, ele está mais sensível, levando a maior incidência de trabalho de parto prematuro.

Question 19

Por definição, a pré-eclâmpsia surge após qual Idade Gestacional?

Answer 19

Após as 20 semanas.

Antes disso, o diagnóstico inicial presumptivo é hipertensão transitória da gestação.

Question 20

Qual o sinais mais freqüente da pré-eclâmpsia?

E como é definido?

Answer 20

1) é a hipertensão.

2) definido como uma Pressão Arterial de 140/90 ou mais.

Question 21

Quais os detalhes da aferição da Pressão Arterial em uma paciente gestante? Quais as “novidades” para mim?

Answer 21

==> confirmar a alteração em duas medidas espaçadas em pelo menos 4 horas, não ultrapassando o tempo para confirmação de 7 dias.
==> a pressão diastólica é confirmada após o 5 ruído de Korotkof.
==> manguito com 1.5 vezes a circunferência do braço, ou com borracha capaz de envolver no mínimo 80% do braço do paciente
==> limite inferior do manguito em 2 dedos acima da prega cubital do paciente.

Question 22

A proteinúria da gestante pode ser calculada a partir de quais exames?

Answer 22

==> proteinúria em 24 horas (300 mg ou mais)
==> proteína em fita (1+ ou 2+ em duas amostras qualquer, com intervalo de 4 horas)
==> proteína em amostra isolada (30mg ou mais em amostra, sendo necessário repetir a contagem)
==> proteína por meio da relação proteína/creatinina (em amostra isolada, com proporcionalidade entre indice de 0.19 e 300mg)

Question 23

Sabendo os quatro exames para pesquisa de proteína em urina de gestante, qual seria a conduta normalmente abordada?
E quais eram os 4 exames mesmo?

Answer 23

1) iniciar com medida de proteína na urina com a fita
2) caso positivo, confirmar com proteína em 24 horas ou com indice proteína/creatinina
3) o outro exame que se poderia usar seria a dosagem de proteína em amostra isolada.

Question 24

Qual a porcentagem em que acontece pré-eclâmpsia sem proteinúria?

Answer 24

20 % das pacientes com pré-eclâmpsia não desenvolvem proteína na urina.

Question 25

O edema na pré-eclâmpsia?

Answer 25

É um dado, mas não é mais considerado necessário para o diagnóstico.

Question 26

Qual a incidência de falso negativo em proteína em fita?

Answer 26

São raros.

Por isto mesmo, a dosagem de proteína em fita é um bom exame para rastreio.

Question 27

Sabendo que a pré-eclâmpsia e a eclâmpsia fazem parte do leque de hipertensão na gestação, sendo tempos evolutivos de uma mesma doença, pergunta:

1) qual as etapas evolutivas da gestante na pré-eclâmpsia?
2) como são definidas estas etapas?

Answer 27

==> pré-eclâmpsia leve
Acontece na gestante que inicia com ganho de peso, e não tem sinais de gravidade, ganhando 1kg por semana ou 3kg em um mês, evoluindo com aumento da Pressão Arterial e com proteinúria.
==> pré-eclâmpsia grave
Acontece na gestante com sinais de gravidade, mesmo na ausência de níveis tencionais muito elevados.
==> iminência de eclâmpsia
Acontece na mulher que tem os sinais de que a primeira convulsão da eclâmpsia não está longe (cefaléia que não reponde a analgesia, visão turva com escotomas e amaurose, reflexos tendinosos exacerbados, e dor no epigástrio ou no quadrante superior direito)
==> HELLP
Hemólise, aumento das transaminases, e baixas plaquetas.

Question 28

O que é a dor em barra de Chaussier?

Answer 28

É a dor no epigástrio da iminência de eclâmpsia.

Question 29

Qual a epidemiologia do HELLP?

Answer 29

==> em 10 a 20% das pré-eclâmpsia graves ou eclâmpsia
==> mulheres brancas
==> multípara
==> extremos de idade

Question 30

Quais são as causas de mortalidade fetal e materna má síndrome HELLP?

Answer 30

DE NOVO, SOBREPOSIÇÃO DOS QUADROS (1) pré-eclâmpsia e os sinais de gravidade, (2) HELLP (…)

1) mãe
==> rotura hepática (da HELLP…)
==> trombose de carótida (da HELLP…)
==> CIVD (da HELLP…)
==> falência renal (lesão de órgão alvo - pré-eclâmpsia grave)
==> edema pulmonar (lesão de órgão alvo - pré-eclâmpsia grave)
==> Acidente Vascular Encefálico (lesão de órgão alvo - pré-eclâmpsia grave, com hemorragia)

2) feto, como é um distúrbio da placenta…
==> a placenta descola (descolamento prematuro de placenta )
==> o bebe nasce antes
==> o bebe não cresce direito (crescimento intrauterino restrito)
- de novo, CIUR* é sinal de gravidade de PRÉ-ECLÂMPSIA!

Question 31

Sabendo os critérios para o HELLP, quais são os valores que definem estes critérios? Como é chamado o paciente que não apresenta todos os critérios?

Answer 31

1) hemólise
==> presença de esfregaço sangüíneo com esquisócitos
==> LDH maior que 600 ou Bilirrubinas totais maior que 1.2
2) aumento das transaminases
==> TGO maior que 60
3) baixas plaquetas
==> contagem de plaquetas menor que 100.000

Se ela não apresenta todos os critérios, é chamado de HELLP parcial.

Question 32

Como são as crises da eclâmpsia?

Answer 32

1) duram em torno de 60 segundos
2) são do tipo tônico clônicas
3) são indistinguiveis ao EEG de outras causas de convulsão tônico clônicas
4) na maioria das vezes acontece durante a gravidez (50%), sendo que em 1/4 aparece durante o trabalho de parto e 1/4 aparece após o parto
5) muito raramente aparecem após 72 horas do parto
6) após, a paciente passa por um período de
@ período pós ictal
@ taquicardia
@ disfunção respiratória
@ hipertermia
@ acidose láctica
(ou seja, com distúrbios nos mecanismos responsáveis pela regulação da freqüência cardíaca, freqüência respiratória e pela temperatura corporal).

Question 33

O que é a eclâmpsia tardia?

Answer 33

É a que acontece, ou seja, que desenvolve convulsões após 72 horas do parto.

Question 34

Quais são os critérios que classificam uma pré-eclâmpsia como grave?

Answer 34

Pensar nos “ITENS QUE ESTÃO ENVOLVIDOS NORMALMENTE, E QUE SÃO CONSEQUÊNCIAS COMUNS ENTRE GESTANTES COM ESTES QUADROS HIPERTENSIVOS”!
OBS: e sabendo que pré-eclâmpsia é uma alteração renal + cardiovascular que leva a complicações pulmonares e neurológicas (eclâmpsia)

1) Pressão
==> Pressão Arterial elevada acima de 160/110 mmhg

2) Lesão de órgão alvo
==> Pulmão - edema agudo de pulmão e cianose
==> Rim - oligúria abaixo de 25 ml por hora ou 400 ml por 24 horas
- aumento da creatinina acima de 1.2
- proteinúria acima de 2 gramas em 24 horas (ou 3+ em fita)
==> Sistema Nervoso Central
- Acidente Vascular Encefálico

3) Quadros mais graves do espectro hipertensivo, que deixam este mais grave
==> iminência de eclâmpsia
==> se HELLP

4) se crescimento intrauterino restrito
(…)

Question 35

O que é o ictus apopléctico?

Answer 35

Ele é ictus caracterizado por um coma profundo na gestante após convulsão de uma eclâmpsia, causado por uma hemorragia cerebral nos hemisférios.
Ela apresenta desvio conjugado do olhar, disfunção respiratória, hemiparesia, anisocoria, etc.

Question 36

Em que casos o prognostico da gestante com pré-eclâmpsia é reservado?

Answer 36

==> ictus apopléctico

==> eclâmpsia branca (ou eclâmpsia comatosa)

Question 37

Mãe com episódio convulsivo de eclâmpsia.
Após o episódio, feto apresenta bradicardia por 3 a 5 minutos.
Qual a conduta?

Answer 37

Isto é comum após o episódio convulsão da eclâmpsia.
Conduta é
==> estabilizar a pressão da mãe
==> dar medicações anticonvulsivantes para a mãe para ela não ter outras
==> dar oxigênio para a mãe

E estas condutas se mostram suficientes para recuperação fetal (ele está ligado com a mãe)

Question 38

Além dos casos específicos de eclâmpsia (a branca, a com ictus apopléctico), existe uma classificação da eclâmpsia em si. Quais são os tipos?

Answer 38

DE NOVO, SÃO SÍNDROMES COM CARACTERÍSTICAS DE SOBREPOSIÇÃO!!!!! Então, (A) a eclâmpsia vai ser apenas uma eclâmpsia, ou (B) vai complicar com SINAIS DE PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE / HELLP!!!!, ou (C) vai degringolar direto (com hemorragia, coma, choque)…

1) não complicada (“é apenas a eclâmpsia”)
É apenas o episódio convulsivo, sem outras intercorrências
2) complicada (“é aquela com sinais de pré-eclâmpsia grave”)
==> coagulopatia
==> temperatura axilar acima de 38 graus
==> Pressão Arterial diastólica acima de 115 mmhg
==> insuficiência respiratória
==> insuficiência cardíaca
==> insuficiência renal
==> insuficiência hepática (icterícia)
3) descompensada
==> coma
==> hemorragia cerebral
==> necessidade de suporte ventilatório
==> choque.

Question 39

Quais são os exames desenvolvidos com intuito de predizer a pré-eclâmpsia?

Answer 39

1) teste da hipotensão supina ou Roll Over Test
2) fundo de olho
3) dopplerfluxometria.
4) teste da Angiotensina II
5) outros

Question 40

Na prevenção da pré-eclâmpsia, qual o conjunto de tratamento que está em voga? Qual tu usa?

Answer 40

1) vitaminas
==> não existe nada que comprove
2) cálcio
==> não existe consenso
3) Ácido Acetil-salicílico 
==> existem estudos que comprovam
==> em gestantes de alto risco (as com história previa, as com história familiar, as com hipertensão crônica, as com diabetes mellitus, e as com "incisura bilateral no doppler das artérias uterinas").

Question 41

Qual é a principal causa de morte nas mulheres com eclâmpsia e com pré-eclâmpsia?

Answer 41

1) hemorragia cerebral
2) a segunda é edema agudo de pulmão.

E sabendo que isto está intimamente relacionado com o surgimento de crises convulsivas.

Question 42

A mortalidade da eclâmpsia grave e leve: como é?

Answer 42

A morte na leve é menor do que na grave, que por sua vez é menor do que na HELLP.
Ou seja, dentre as causas de pré-eclâmpsia grave, a HELLP tem mais mortalidade do que aquelas outras eclâmpsia graves.

Question 43

Prognostico após a resolução da eclâmpsia e pré-eclâmpsia.

Answer 43

Apos a resolução do quadro, com retirada do feto,

1) todos os danos sofridos na gestação com eclâmpsia involuem e se resolvem
2) exceção é a hemorragia cerebral, que pode deixar seqüelas graves.
3) a mulher tem risco aumentado para desenvolver HAS crônica.
4) se a mulher teve HELLP, ela tem risco de desenvolver nova pré-eclâmpsia na próxima gestação de 20% (uma em cada cinco)
5) risco de HELLP recorrente é pequeno, em 3%

Question 44

Quais são os principais diagnósticos diferenciais da síndrome HELLP da gestação?

Answer 44

1) fígado gorduroso da gestação
==> não apresenta proteinúria e Pressão Arterial elevada
2) PTI
==> sem Pressão Arterial elevada e com enzimas normais
3) PTT
==> enzimas normais e hematócrito muito diminuído
4) Síndrome Hemolítico Urêmica
==> insuficiência renal
5) outros como apendicite, doença biliar, etc.

Question 45

Qual é a conduta para a síndrome HELLP?

Answer 45

Basicamente, é a interrupção da gestação, em 34 semanas ou após 24 horas de corticóide para maturar o pulmão fetal se ainda não chegou em 34 semanas.

Question 46

Quais são as Indicações, na HELLP, de se interrompere a gestação após estabilizar a mãe com antihipertensivos + sulfato de magnésio?

Answer 46

==> Idade Gestacional de 32 ou 34 semanas
==> impossibilidade de saber como o feto está
==> saber como o feto está, e está em sofrimento (sofrimento fetal agudo)
==> descolamento prematuro de placenta

Além de 
==> hemorragia hepática
==> insuficiência renal
==> Coagulação Intravascular Disseminada
==> disfunção de vários órgãos

Question 47

Qual a conduta para pacientes que ainda não chegaram em 34 semanas na HELLP?

Answer 47

1) sulfato de magnésio
2) antihipertensivos (nifedipina, hidralazina, labetalol)
3) corticóide (dexametasona ou betametasona) por 24 horas
4) interrupção da gestação (o rotinas não coloca como opção a conduta conservadora nestes casos)
5) via de parto: basicamente, via vaginal preferida caso o bebe esteja cefálico e a mãe esteja ou em trabalho de parto ou com rupreme, independente da Idade Gestacional.

Question 48

A HELLP cursa com distúrbio de coagulação.

O que se evita durante o tratamento de HELLP pelo risco de hematoma?

Answer 48

Se evita a via Intramuscular para a aplicação de sulfato de magnésio pelo risco de formação de hematomas.

Question 49

Na síndrome HELLP, quais outras condutas tem de ser tomadas devido ao distúrbio de coagulação? E existe algum critério para cada uma delas?

Answer 49

1) não usar sulfato de magnésio Intramuscular
2) não aplicar anestesia regional se plaquetas < 70.000
3) drenos subcutâneos e subaponeuróticos, sobretudo se plaquetas < que 50.000
4) se houver distúrbio hematológico instalado, com coagulação intravascular disseminada, iniciar a transfusão de crioprecipitado, plasma fresco congelado e plaquetas se menos de 50.000

Question 50

Como é a escolha da via de parto na HELLP?

Answer 50

1) acima de 34 semanas, indução, com ou sem colo desfavorável
2) entre 30 e 34 semanas,
==> indução caso colo esteja favorável
==> cesárea se colo desfavorável, se crescimento intrauterino restrito , se diagnóstico ou suspeita de hematoma hepático, se oligodramnia
3) abaixo de 30 semanas
==> cesárea.

Question 51

Qual é uma das piores consequências da HELLP?

Fale sobre ela.

Answer 51

==> A ruptura hepática.
==> morte de 30%
==> sintomas com dor em quadrante superior direito ou dor no ombro (hemorragia intraabdominal)
==> indicação de Tomografia Computadorizada, RNM ou ultrassom sempre que suspeita
==> tratamento com laparotomia e cesárea.

Question 52

Qual é a conduta para pacientes com pré-eclâmpsia leve?

Answer 52

Nas pacientes com pré-eclâmpsia leve (ou seja, aquelas pacientes com 1) aumento de peso, 2) aumento dos níveis tensionais, e 3) proteinúria, mas sem sinais de gravidade), o tratamento é basicamente:
==> orientações básicas
@ cuidar a dieta e consumo de café, chá, etc
@ não precisa restringir a ingestão de sal
@ posição de conforto em decúbito lateral esquerdo
@@@ não é indicado o uso de antihipertensivos na gestação com pré-eclâmpsia leve em níveis de pré-eclâmpsia leve.
@@@ sulfato de magnésio deve ser dado a toda a gestante com pré-eclâmpsia leve e com menos de 34 semanas (pelo risco que a doença acarreta em questão de prematuridade)
==> acompanhamento próximo da gestante
@ cardiotocografia semanal a partir da Idade Gestacional de 32 semanas
@ ultrassom gestacional com doppler no diagnóstico e uma vez por Mes se normal.
==> manter até a Idade Gestacional de 37 semanas
@ isto se a paciente não desenvolver sinais de gravidade, não desenvolver níveis tensionais mantidos em acima de 100 mmhg.
@@ caso a paciente apresente algum destes sinais, interromper a gestação.
==> interromper a gestação ao chegar em 37 semanas
@@@ de preferencia por via vaginal.

Question 53

Na pré-eclâmpsia grave e na eclâmpsia: qual o raciocínio?

Answer 53

1) na eclâmpsia, a interrupção da gestação é a escolha em qualquer idade gestacional
2) na pré-eclâmpsia grave,
==> a escolha a principio é a interrupção da gestação
==> mas ode ser optado por conduta conservadora, com estabilização, corticóide para maturação fetal, e depois interrupção.

3) e para as duas:
==> sulfato de magnésio, usado para prevenção ou controle das convulsões.
@@@ ele não previne a evolução da doença
@@@ sempre em quadros de eclâmpsia ou em pré-eclâmpsia grave com sinais de iminência de eclâmpsia (exacerbação dos reflexos, cefaléia, etc…)
==> antihipertensivos
@@@ sempre que a pressão estiver em níveis de pré-eclâmpsia grave (ou seja, com Pressão Arterial diastólica acima de 110 ou Pressão Arterial sistólica acima de 160)
@@@ nifedipina é a primeira escolha no rotinas
@@ hidralazina é considerado escolha por outros livros
@ outras opções são labetalol
@@ nitroprussiato de sódio usado apenas se refratário a outras drogas
==> antihipertensivos para tratamento crônico
@ opção, obviamente, apenas nos casos em que se optar pela manutenção da gestação
@@@ não se usa, nunca, inibidor da ECA ou diuréticos
@@@ no puerpério, pode ser opção uso de antihipertensivos para controle da pressão, sendo que é proibitivo o uso de inibidor da ECA ou diuréticos caso a paciente esteja amamentando.

==> interrupção da gestação
@@ via de parto é basicamente cesárea, devido ao feto não suportar um parto vaginal.

Question 54

Quais são os casos em que se usa sulfato de magnésio em paciente com alteração da Pressão Arterial?

Answer 54

1) paciente com eclâmpsia
2) paciente com pré-eclâmpsia grave e sinais de iminência de eclâmpsia
==> cefaléia frontooccipital
==> dores epigástricas em faixa (dor em barra de Chaussier)
==> exacerbação dos reflexos profundos
==> alterações visuais (torpor, escotomas, borramento, amaurose)

Question 55

Qual o esquema de uso de sulfato de magnésio?

Answer 55

1) Pritchard (dose IV inicial e manutenção com IM)
==> ataque 4 mg
==> 5 mg a cada 4 horas
==> sem bomba

2) Zusban (dose IV inicial e manutenção IV)
==> ataque 4 mg
==> 2 gramas por hora, em bomba
==> bomba

3) Sibai (dose IV inicial e manutenção IV)
==> ataque 6 mg
==> 2 a 3 gramas por hora, em bomba
==> bomba
@@@ Sibai é um Zusban mais agressivo

4) Pierce (dose IV inicial e manutenção IV)
==> ataque 4 a 6 mg
==> 4 a 6 gramas, a cada 6 horas
==> sem bomba
@@@ Pierce assim como o Pritchard, não usa bomba
@@@ Pierce assim como Sibai e Zusban, usa IV para manutenção

Question 56

Em que situação o sulfato de magnésio é contra-indicado pois pode desencadear a crise da doença?
Em que situação o sulfato de magnésio é contra-indicado em conjunto com tal medicação?
Em que situação o sulfato é usado, mesmo em sua vigência, mas deve sofrer alteração nas doses, devido a uma diminuição de sua depuração?

Answer 56

1) é contra-indicado nos pacientes com miastenia gravis
2) é contra-indicado em uso concomitante com bloqueadores do canal de cálcio.
3) em pacientes com Insuficiência Renal, a dose do sulfato de magnésio deve ser ajustada caso os níveis de creatinina sejam acima de 1.2

Question 57

Qual o antídoto para o sulfato de magnésio, e quando usar?

Answer 57

O antídoto é o Gluconato de Cálcio.
Uso é feito
==> em conjunto com a suspensão da droga
==> sempre que houver qualquer sinal de intoxicação por sulfato de magnésio (ausência de reflexos profundos, diminuição da freqüência respiratória, e diminuição do volume urinário).
==> sabendo que pode ocasionar diminuição da variabilidade e da freqüência cardíaca fetais, sem qualquer significado clinico relevante.

Question 58

Quais as concentrações no sangue em que o sulfato de magnésio é protetor na gestante com toxemia gravídica, quais os sinais clínicos para indicação de toxicidade com sulfato de magnésio, e quais as concentrações destes sinais?

Answer 58

1) protetor em concentrações de 4 a 7 mEq/l
2) sinal de abolição do reflexo patelar
Níveis de 10 a 15 mEq/l
3) sinais de depressão respiratória (menor que 12)
Níveis acima de 15 mEq/l
4) diminuição do volume urinário abaixo de 25 ml/h ou 100 ml/4h
Níveis superiores a 30 mEq/l

Question 59

Em relação a gestação múltipla, a que riscos ela se associa?

Answer 59

==> o bebe nasce antes ( antes de 37 semanas)
==> o bebe nasce “muito antes” (muito pré termo, com menos de 32 semanas)
==> o bebe nasce pequeno, baixo peso (2500)
==> o bebe nasce muito baixo peso (1500).

Question 60

Quais são as características de gêmeos originários de um único óvulo fecundado por um único espermatozóide?

Answer 60

==> chamada monozigotia
==> os fetos tem o mesmo sexo, mesmos grupos sangüíneos, mesmos fatores séricos, mesmas tendências patológicas.
==> são as gestações gemelares que sofrem influência de poucos fatores de risco:
@ algumas técnicas de reprodução assistida (hatching, que é a lesão ou rotura a zona pelúcida, e a implantação de embriões na fase de blastocisto).
@ drogas indutoras de ovulação, como o citrato de clomifeno, etc.

Question 61

Quais são as características de dois óvulos sendo fecundados por dois espermatozóides e originando gêmeos?

Answer 61

==> chamado dizigotia
==> são os gêmeos fraternos
==> são os gêmeos biovulares
==> são chamados gêmeos bivitelinos
==> não são idênticos,
==> não tem mesma carga genética
==> não tem a mesma placenta (dicoriônicos)
==> representam 2/3 dos gêmeos 

E, mais importante, não são chances ao acaso, sendo um evento que sofre influência de fatores de risco ambientais como:
@ raça
@ história familiar
@ idade materna
@ paridade

Question 62

O que é a superfetação?

Answer 62

É a fecundação de dois óvulos em momentos diferentes e em ciclos menstruais diferentes. Raro.

Question 63

O que é a superfecundação?

Answer 63

É a fecundação de dois óvulos em momentos diferentes mas durante o mesmo ciclo menstrual.

Question 64

Quais são os fatores de risco associados com a gemelaridade?

Quais tipos de gestações gemelares são afetadas por eles?

Answer 64

==> afeta ambos monozigóticos e dizigóticos
@ drogas indutoras de ovulação
@ técnicas de reprodução assistida (hatching e implantação de ovulo em fase de blastocisto)

==> afeta apenas as gestações dizigóticas.
@ idade materna (aumenta com a idade materna até os 37 anos)
@ raça (negras > brancas > asiáticas)
@ paridade (quarta gestação tem risco dobrado)
@ fatores constitucionais (mulheres altas e com sobrepeso)
@ história familiar

Question 65

A morbimortalidade em gêmeos está associada principalmente a que?
Sabendo isto, qual o tipo de gestação gemelar que possui maior número de malformações, complicações na gestação e complicações no parto?

Answer 65

1) a morbimortalidade está associada principalmente a monocoria.
2) então, os gêmeos monozigóticos monocoriônicos são os que apresentam o maior número de complicações.

Question 66

Quais são os tipos de coria e de amniotia vistos em gestações monocoriônicas, e qual a prevalência deles nas gestações gemelares?

Answer 66

1) monocoriônico monoamniótico
==> prevalência de 1%
==> é quando a divisão do ovo se da em 8 a 12 dias após a fertilização
2) monocoriônico diamniôtico
==> 70%
==> quando a divisão do ovo se da entre o 4 e 8 dia após a fertilização
3) dicoriônicos diamniótico
==> quando a divisão do ovo se da até após 3 dias da fertilização (72 horas)
==> 30%

E, no caso de a divisão do ovo acontecer após os 12 dias depois da fertilização, os gêmeos não terão se dividido corretamente…
==> gestação imperfeita
==> gêmeos colados ou siameses
==> obrigatoriamente um tipo de monocoriônico monoamniótico

Question 67

O que é o gêmeo evanescente?

Answer 67

É um tipo até comum de “gemelaridade” (não é gemelaridade na verdade). Seria a coexistência à ultrassom de um ovo anembrionado coexistindo com um feto.

Question 68

No diagnóstico de gestação gemelar, o que se encontra no beta-HCG, e o que e quando se encontra na ultrassom?

Answer 68

1) no beta-HCG
==> presença de dosagem em níveis iguais ou superiores a 50.000 normalmente indicam gestação múltipla
2) na Ultrassom Transvaginal
==> entre 4 e 5 semanas, dois ou mais sacos gestacionais
==> entre 5 e 6 semanas, dois ou mais embriões
==> entre 6 e 7 semanas, atividades cardíacas embrionárias.

Question 69

O que é mais importante, o diagnóstico de zigotia ou de corionia?
Porque?
Sabendo isto, como é realizado o diagnóstico de zigotia, e qual o diagnóstico diferencial para zigotia que é mais difícil, sendo necessário exames genéticos após o parto, ou então exames invasivos?

Answer 69

1) é a corionia, visto que a morbimortalidade está associada ao número de placentas.
2) o diagnóstico de zigotia inicia por
==> saber o número de placentas. Em 20% das vezes tu vai encontrar monocorionia, e isto já te diz que é monozigotia.
==> se a placenta é dicoriônica, verifica o sexo do bebe. Se o sexo é discordante, já sabe que é dizigótico.
==> se o sexo é concordante, e a placenta é dicoriônica diamniótica, pode tanto ser um quanto outro, e só vai saber com exame invasivo por biopsia de vilo, amniocentese ou cordocentece, o que não é feito normalmente.
3) então, o mais difícil para diferenciar zigotia é com o ultrassom mostrando
==> placentas diferentes (dicoriônica)
==> e sexos iguais

Question 70

Qual a prevalência, em todos os gemelares, de placenta monocoriônica?
Qual a prevalência, em gestações monozigóticas, de placentas monocoriônicas?

Answer 70

1) 20%

2) 70% (que é o número de gestação monocoriônica diamniótica).

Question 71

Qual o principal determinante da gestação gemelar?

Answer 71

A corionia.

E não a zigotia!

Question 72

Como se diagnostica a corionia na gestação gemelar?

Answer 72

1) nas 8 semanas de Idade Gestacional,
==> nesta idade gestacional já é possível visualizar o âmnio. Se houver a visualização de monoamniótico, está feito o diagnóstico de monocorionia.
3) nas 11 a 14 semanas de Idade Gestacional
==> visualização de duas placentas atesta dicorionia
==> visualização de sexos discordantes atesta dicorionia
==> sinal de twin peak (sinal que determina uma reentrância no saco amniótico, definindo duas placentas), também atesta dicorionia.

Question 73

O que é o sinal de “twin peak”?
O que é o sinal do T?
O que eles significam?

Answer 73

O sinal de twin peak é uma reentrância em forma de Y visto na ultrassom demonstrando gestação dicoriônica diamniótica.

O sinal do T é uma reentrância em forma de T visto na ultrassom demonstrando uma gestação monocoriônica diamniótica.

Question 74

Quais são as condutas para acompanhamento de gestação gemelar?

Answer 74

1) devido ao maior risco de complicações, ele deve ser feito nos moldes de uma gestação de alto risco
2) aumentar a ingestão de ferro e de folato a partir das 12 semanas
3) usar com cautela, caso necessário, os tocolíticos betamiméticos devido ao risco aumentado de Edema Agudo de Pulmão.
4) em gestação de 3 ou mais fetos, uso de corticóide de rotina após 28 semanas para maturar os pulmões, devido o risco aumentado de prematuridade.
5) acompanhar o crescimento dos fetos por ultrassom para identificar diferenças preocupantes que elevam o risco de morte de um dos fetos
6) realizar sempre a ultrassom anteparto, verificando neste momento o tamanho dos fetos, assim como a apresentação deles (que acaba influenciando a escolha da via de parto).

Question 75

Quais são as complicações que uma gestação gemelar acarreta?

Answer 75

1) anemia
==> pela grande demanda de acido fólico e ferro
2) hiperêmese gravídica
3) diabetes mellitus gestacional
==> gestação dupla tem risco de 3%, e gestação tripla tem risco em torno de 30%
4) polidramnia
==> aumenta o risco em 10x na gestação múltipla.
==> colabora para o risco aumentado de prematuridade
==> colabora para o desconforto materno
5) aborto
==> gestação gemelar > 2x do que gestação comum
==> gestação monozigótica > 17x do que gestação dizigótica
6) RPMO
==> gestação dupla tem 14% de risco (1 em 8 mulheres com gêmeos duplos)
==> gestação tripla tem 20% de risco (1 em cada 5 gestantes com gêmeos triplos)
7) parto prematuro
==> em 30% das gestações gemelares (1 em cada 3 gestantes com gêmeos)
8)crescimento intrauterino restrito
==> risco aumenta em 2 vezes
9) descolamento prematuro de placenta
==> risco aumenta em 8 vezes
10) hemorragia pós parto
==> pela hipotonia uterina após sobredistensão
11) insuficiência placentária
==> pode acometer um ou mais de um feto
==> nas dicoriônicas, risco de oligodramnia importante de um dos fetos
==> a oligodramnia importante da insuficiência placentária leva a síndrome “STUCK TWIN” (emparedaredamento do feto)

Question 76

O que é a síndrome STUCK IN?
Como também é conhecida?
Quais os diagnósticos diferenciais?

Answer 76

1) é uma síndrome que acontece na oligodramnia importante por insuficiência placentária da gestação gemelar dicoriônica
2) é conhecida também por síndrome do emparedamento fetal
3) diagnósticos diferenciais são
==> síndrome de transfusão feto-fetal (que acontece na monocoriônica diamniótica)
==> anomalias unifetais

Question 77

Quais são os testes de predição de parto prematuro na gestação gemelar?
Qual o melhor?
Qual a importância da cerclagem nestes casos?

Answer 77

1) os exames são
==> fibronectina fetal
==> exame clinico do colo
==> exame ultrassom do colo
2) o melhor exame é o exame com ultrassom do colo
==> realizado entre Idade Gestacional 20 a 24 semanas
==> colo do tamanho menor de 25 mm prediz parto prematuro
3) quanto a conduta:
==> cerclagem eletiva, hospitalização, e restrição de esforço físico domiciliar não contribuem para prevenção de parto prematuro em gestação gemelar.

Question 78

Qual o risco de morte fetal intraútero em gestação gemelar?
Em qual tipo de gestação gemelar a prevalência é maior?
Qual a conduta?

Answer 78

==> assim como todas as complicações, as gestações monocoriônicas tem risco aumentado de complicação, inclusive de morte fetal intraútero
==> risco de morte de um dos fetos é 2 vezes maior em monocoriônicas
==> risco de morte do outro feto que sobrou (caso a morte do primeiro tenha sido tardia, entre segundo e terceiro trimestre) é 10 vezes maior em monocoriônicas (25% vs 2.5%)
==> como conduta, tu acompanha a gestação do feto remanescente até umas 34 semanas.

Question 79

Qual o impacto da Síndrome de Tansfusão Feto-Fetal na gestação gemelar?
onde é mais prevalente?

Answer 79

1) é mais comum nas gestações monocoriônicas diamnioticas (ou seja, as que dividem o ovo entre o 4 e 8 dias
E acontece em 15% das gestações monocoriônicas.
2) ou seja, é mais comum no tipo mais comum de gestação gemelar monozigotica (que é a monocoriônica diamniótica, com 70%)
3) ou seja, é mais comum no tipo mais comum de gestação gemelar monocoriônica (que é a diamniótica, 70%)
4) o impacto é basicamente o seguinte
==> se não tratada quando ocorre antes de 24 semanas, acarreta a mor de 1 ou de ambos os fetos em 90 a 80%.

Question 80

Qual a fisiopatologia da Síndrome de Tansfusão Feto-Fetal?

Answer 80

1) excesso de comunicação arterio-venosas

2) escassez de comunicações arterio-arteriais.

Question 81

Qual o melhor critério diagnóstico para a Síndrome de Tansfusão Feto-Fetal?

Answer 81

É a discordância de liquido amniótico das duas cavidades.
==> bolsão maior de 8 cm no feto receptor
==> bolsão menor que 2 cm no feto doador

Question 82

Quais são os estágios da Síndrome de Tansfusão Feto-Fetal, que são classificados de acordo com os bolsões?

Answer 82

Estagio I
==> bolsão maior que 8 cm no receptor e menor que 2 cm no feto doador (polidramnia e oligodramnia).
Estagio II
==> não vê a bexiga do feto doador
Estagio III
==> dopplerfluxometria com artéria umbilical zero/reversa no doador
==> dopplerfluxometria com veia umbilical pulsante no receptor e ducto venoso zero/reverso no receptor.
Estagio IV
==> hidropisia feral
Estagio V
==> morte de um ou de ambos os fetos

Question 83

Quais são as condutas para a Síndrome de Tansfusão Feto-Fetal na gemelaridade?

Answer 83

1) se a Síndrome de Tansfusão Feto-Fetal é leve e tem aparecimento tardio na gestação:
==> amniocentese seriada para o receptor
==> isto previne o parto prematuro e melhora a circulação fetal
2) se a Síndrome de Tansfusão Feto-Fetal é grave e tem aparecimento antes de 24-25 semanas:
==> fotocoagulação a laser
==> isto oclui as anastomoses vasculares, e impede a troca de sangue

Question 84

Quais são as complicações especificas fetais das gestações monocoriônicas?

Answer 84

1) Síndrome de Tansfusão Feto-Fetal
2) gêmeos conjugados
3) gêmeos acárdicos