Litiase Flashcards
como fazer manejo da cólica nefrótica na emergencia
◾️Solicitar exame de imagem + PCR + + EAS + hemograma + Ur, Cr + b-hcg
*** se estável e na ausência de exame de imagem, orientar fazer exame ambulatorialmente antes de prescrever tansulosina
◾️PARA DOR, AINES:
🔵▸ Cetoprofeno 100 mg, 01 frasco + 100 ml de SF 0,9%, correr EV em 30 minutos
* se DRC, fazer opioide
🔵▸ Dipirona 1g EV + ABD lento
Se nao resolver: Morfina + Cetamina:
🟠▸ Cetamina (50 mg/ml), 1 ml + 19 ml ABD. Fazer 6 ml da solução EV, lento.
🟠▸ Morfina (10 mg/ml), 1 ml + 19 ml ABD. Fazer 5mL EV lento de 5/5min ate controle da dor
◾️PARA VOMITOS
🔵▸ Ondansetrona (8 mg/4ml), 01 ampola + 6mL ABD EV lento ou 01amp + 100mL SF 0,9% Ev em 30min
🔵▸ Metoclopramida, 01 ampola + 100 ml de SF 0,9%, correr EV em 30 minutos
◾️▸ terapia expulsiva conforme tamanho do calculo e avaliação com urologista ambulatorial na ausência de complicações
◾️▸ orientar consulta com urologista em 4-6semanas
🛑 ORIENTAR RETORNO
- Febre > 37,8
- dor refrataria
- hematuria macroscopica
- —————————————————–
🚨 Internar se presença de sinais infecciosos associados ou evidencias de obstrução urinária ou perda da função renal. Encaminhar para central de regulação e iniciar medicações abaixo .
▸ Dieta livre
▸ SF 0,9%, 500 ml, EV em 24 horas
▸ Ceftriaxona 1g, 02 FA + 100 ml SF 0,9%, EV 1x dia
▸ Cetoprofeno 100 mg, 01 frasco + 100 ml de SF 0,9% EV de 12/12h se dor
▸ Ondansetrona (8 mg/4ml), 01 ampola + 100 ml de SF 0,9%, correr EV em 30min
▸ Solicitar parecer da urologia
Conduta ambulatorial apos ida a emergencia de litiase renal
se ausência de processo infeccioso secundaria, liberação com alta :
🔵 controle da dor com AINE apenas
🔵 Solicitar exame de imagem
● cálculos ≤ 5mm :
Após 7-14d uma USG para avaliar migração/Eliminação espontânea
🔵 Terapia expulsiva do calculo conforme tamanho
▸ Tansulosina 0,4 mg - 01 cp VO a noite máx 4sem
** Orientar possível sonolência, por isso tomar a noite, e que pode haver episódios de dor durante a mobilização do cálculo,
🚨 Para cálculos distais 5-10mm.
🚨 Se menor < 5mm a expulsão espontânea é mais provável, nao devendo ser prescrita.
🚨 Reavaliação após 4-6 semanas da tansulosina para documentar migração. Se não resolver, encaminhar ao urologista.
OU
Nifedipino VO
🔵▸ orientar aumento da ingesta hidrica
🔵▸ Avaliação com urologista : junto de exame de imagem para calculos entre < 10mm apos 4-6semanas. Exceção essa feita para calculos > 10mm que deve receber consulta precocemente sem esperar esse tempo.
qual diferença entre nefrolitíase e nefocalcinose e qual clinica suspeita
Cálculo que se forma no ducto coletor (litíase) enquanto que o calculo que se forma no parênquima renal é nefrocalcinose (uso crônico de furosemida e diuréticos)
A abordagem cirúrgica é pelo urologista enquanto que a abordagem clinica do calculo se dá pelo nefrologista
CLINICA
▸ Dor lombar que pode ter ou não irradiação para grandes lábios e testiculos a depender do local e se há impactação
▸ EAS com hematuria e leucocitúria mas sem bacteriuria
▸ Pode ter nauseas e vomitos associados
se impactação:
▸ Com febre, infecção associada a estase pelo calculo
▸ IRA pos renal
Quais tipos de calculo renal ?
pH alcalino > 7 🔵1 ) Oxalato de cálcio* e fosfato calcio 🔵2 ) Estruvita ---------------- pH acido (c-u) < 5,5 🔵3 ) Cistina 🔵4 ) Ácido úrico
- oxalato é indiferente, se formar tanto com ph acido ou alcalino
qual a patogênese e causas de cálculos de cálcio
Ocorre especialmente pelo excesso de cálcio na urina por hipercalciuria ou pela diminuição dos fatores antinucleação como citrato. Essa hipercalciuria pode ser primaria
▸ Idiopática
ou secundaria :
▸ Mieloma
▸ Sarcoidose
▸ HiperPTH
Fatores inibidores
1- magnésio
2-citrato
(liga-se ao Ca+, reduzindo sua ligação com oxalato)
3- diluição urinaria
O mecanismo fisiológico acontece por precipitação dos sais de cálcio em excesso na urina. O mecanismo se dá
▸ Diminuição da ingesta hídrica
▸ Excesso de cálcio na urina (hiperCa idiopática ou secundaria como por defeito tubular renal ou excesso de ingesta de Sódio)
▸ Diminuição do Cálcio intestinal leva a menor exceção de OXALATO e esse excesso de oxalato intestinal é reabsorvido e passa a ser eliminado em excesso rins. Acontece por sd disabsortivas ou cirurgias TGI (bariátricas, bypass)
▸ Citrato urinario baixo (impede nucleacao cristais)
quais exames pedir e tratamento para litíase por oxalato de calcio
ocorre por
1 ● hipercalciuria idiopática
- Ca+ sérico normal
- urina 24h com Ca+ urinário elevado
3● hiperparatireoidismo
- Ca + sérico aumentado
- PTH aumento
* intoxicação vit D causa hipercalcemia
4● hipocitratúria (inibidor da formaçao)
- diminuição citrato urinário 24h
5● hiperoxaluria
-oxalato urina 24h
Solicitar:
▸ EAS
(avaliar pH)
▸ Ca+ serico e urinário*
( calcio serico pode aumentar nas secundarias)
* 24h. > 250g (M) > 300mg (H)
▸ Citrato urinario
( se baixo, < 320mg/d interessante repor)
▸ Oxalato urinario
( avaliar causas secundarias)
Tratamento ▸ Aumentar ingesta hidrica ▸ Diminuir ingesta de sal, proteina, acido ascorbico, chocolates ▸ Aumentar ingesta de Cálcio (leite, iogurte) ▸ pH urinario 6-8 ▸ Tiazidicos ( Diminui calcio urina ) ▸ Citrato de Potassio (LitoCit®️5-10mEq) ( Se citrato urinario baixo, 01 cp de 10mEq )
cálculos de acido úrico
UNICO RADIOTRANSPARENTE
Solicitar :
- acido urico serico
- acido urico urinario ( > 750mg (M) > 800 (H)]
- demais exames para diagnostico diferencial
Características ▸ urina de pH acido (< 5,5) ▸ Obesidade e Sd metabolica ▸ Rx normal (radiotransparente) ▸ associado a hiperuricosúria/gota
Tratamento
▸ perda de peso e controle FRCV
▸ Alcalinizar urina 6-7 (reduzir acidez urina):
citrato K+ (Litocit) VO 30-60mEq/dia divididos 8/8h
( 01cp 10mEq 3x ou 20mEq 3x/dia)
▸ Alopurinol (reduzir uricosuria)
- se calculo recorrente apesar da alcalinizacao urina ou quando na presença de gota.
▸ Evitar tiazidico pois causa hiperuricosuria
calculos de estruvita
Relacionado com infecção de bactéria Gram negativa produtora de urease como Proteus, Klebsiella e pseudomonas. características
▸ associado a ITU comumente em mulheres por bactérias produtoras de urease Proteus, Klebsiela
▸ calculos ocupam a pelve renal (coraliforme)
▸ pH alcalino urina ( > 6,5)
solicitar
– urocultura, EAS, exame de imagem
●Diagnosticado por EAS com pH >7 e urocultura positiva
● coraliforme
● cateter vesical demora
● bexiga neurogênica
tratamento
▸ urologico: nefrolitotomia percutanea (referenciar e tratar ITU) + monitoração com exame de imagem anual e se negativo, 2/2 anos
● ATB
calculos de cistina
caracteristicas
- pH acido e hexagonal
- Rara
- Ocorre por cistinuria (por hieprbsorcao de amnistiados como Cistina, Ornitina, Lisina e arginina) doença autossômica recessiva
tratamento
- ingesta hidrica
- alcalinizar urina com citrato de K+ para pH 6-7 (reduzir acidez urina): (Litocit) VO 30-60mEq/dia divididos 8/8h ( 01cp 10mEq 3x ou 20mEq 3x/dia)
- reduzir ingesta sal e proteina
- Penicilamina/ tiotropina: aumentam a solubilidade da cistina (deixar para especialista)
medicamento a se evitar se historico de litiase
Topiramato
inibidor do citrato
exames de imagem para uso na litíase renal
🔵▸ Rx
se calculo não visível pode ser acido urico
🔵▸ USG
vê apenas cálculos proximais e vesicais especialmente em gestantes e crianças. Calculo DISTAL pode mostrar apenas sinais de hidronefrose PELA obstrução e dilatação da via excretora. !!! Ureter medio é menos sensível e pode passar despercebido mesmo se houver hidronefrose ou caso haja hidronefrose sem visualizar calculo !!!
- imagem hiperecoica com sombra acustica
- acurácia da UsG diminui para individuos obesos com IMC > 30 ou peso > 120-130Kg
Sensibilidade 50% e especificidade alta
🔵▸ TC abdome total sem contraste
padrão ouro. Especialmente se hidronefrose sem visualização de cálculos ao USG ou em pacientes que pioram clinicamente ou evoluem com sinais infecciosos associados a clinica de litiase previa.
- na duvida diagnostica
- dor refrataria
- suspeita de obstrucao ou infeccao
- paciente de rim unico ou transplantado
🔵▸ RM
para gestantes que necessitam de exame de imagem por suspeita de complicacoes
opções de tratamento cirúrgico para litíase
● Para cálculos assintomáticas (exceto coraliforme) , nao fazer intervenção cirúrgica.
● Apenas para sintomáticos com calculos > 10mm (1cm) ou refratários ao tratamento clinico:
🔵▸ LECO
* calculo renal proximal < 2cm que nao estejam no polo inferior do rim
* calculo ureteral < 1cm
( evitar gravidez, aneurisma aorta, ITU e discrasias); pode causar Nefrite intersticial Aguda
🔵▸ Nefrolitotripsia percutanea
* APENAS para calculo renal proximal > 2 cm
🔵▸ Ureterorrenolitotripsia/ Ureteroscopia
* cálculos renal ou ureteral QUALQUER localizacao e que sejam < 2cm
( na contraindicação a LECO ou Densidade > 1000 UH)
🔵▸ Cirurgia aberta
se anomalias anatômicas
conduta para litíase com suspeita de infecção/IRA pos renal
▸ Dieta livre
▸ SF 0,9%, 500 ml, EV em 24 horas
▸ Cetoprofeno 100 mg, 01 frasco + 100 ml de SF 0,9% EV de 12/12h se dor
▸ Ondansetrona (8 mg/4ml), 01 ampola + 100 ml de SF 0,9%, correr EV em 30min
▸ Ceftriaxona 1g, 02 FA + 100 ml SF 0,9%, EV 1x dia
Após essas medidas, encaminhar para urologista desobstruir via urinaria
▸ cateter Duplo J ou nefrostomia
Após resolução do processo infeccioso, planejar retirada
tamanho calculo definidor de abordagem cirúrgica LECO/ureterorrenolitotripsia X litotripsia percutânea
> 2cm
*nefrolitotripsia percutanea
exames laboratoriais de seguimento ambulatorial para investigação de causas de litíase renal
SEGUIMENTO AMBULATORIAL:
avaliar causas subjacentes
🟨 EAS e urocultura
🟨 Urina 24h (pelo menos 2 coletas):
pH, cálcio, acido úrico, citrato, oxalato, fosfato
🟨 Na+ urina. A ingestão elevada de sódio contribui para o aumento da excreção de cálcio e afetará a resposta a um tiazídico para reduzir o cálcio na urina
+
Sangue:
🟨 Ca+2 sérico e vitamina D, PTH
🟨 Ur, Cr
🟨 ácido úrico sérico
🟨 K+
