HPB e CA prostata Flashcards
● Qual local na próstata é acometido pelo processos neoplásicos malignos, como adenocarcinoma
qual hormônio tem papel no crescimento/hiperplasia das céls da próstata
● Zona periferica
*transicao apenas para benignidades
DHT (dihidrotestosterona)
Esta é convertida a partir da Testosterona pela 5-alfa redutase, daí aas medicações que saõ antagonistas dessa enzima desempenham papel importante na diminuição do volume prostatico apos 12meses de uso
● Zona periférica, por isso causando menos sintomas urinários.
São causas e quais sao os sintomas obstrutivos/de esvaziamento em HPB
causada por
● Fatores mecânicos obstrutivos (próprio aumento da próstata diminui o calibre da uretra)
+
● Ativação e aumento de receptores alfa 1 adrenérgicos estimulados pelo SNAS (geram contração da glândula e redução do calibre uretral)
🔵 Sensação de esvaziamento vesical incompleto
🔵 Esforço miccional
🔵 Gotejamento terminal e pós miccional
🔵 Jato urinário fraco, afilado e intermitente (fluxo iniciando e parando durante a micção)
Sintomas irritativos ou de armazenamento em HPB e qual explicação para tais
● pela hipertrofia do m. detrusor secundaria a obstrução infravesical e isso impõe uma resistência à saída da urina na uretra prostática, levando a maior esforço (a qual TBM COMPRIME O URETER e favorece hidronefrose) na tentativa de impelir a urina, o que levará a falência em fases mais avançadas e não conseguirá eliminar urina totalmente, levando a AUMENTO DO VOLUME RESIDUAL e devido a isso, NOCTÚRIA e sensação de esvaziamento incompleto pela menor COMPLACÊNCIA e pela substituição das FIBRAS ELÁSTICAS E MUSCULARES por colágeno tipo 3 da bexiga, o que diminui sua elasticidade.
● pela contração involuntária da bexiga secundária a denervação colinérgica parassimpática
🔵 Urgência
🔵 Incontinência
🔵 Frequência urinária e polaciuria
(urinar PEQUENOS volumes várias vezes)
🔵 Noctúria
(acorda à noite > 1x para urinar)
● Saber se paciente com estrangúria e urgência miccional deve ser investigado para infecção do trato urinário devemos descartar uma ITU antes de pensarmos em hiperplasia prostática benigna, pois inclusive os quadros podem estar associados!
na HPB, quais podem ser achados ao exame fisico
● próstata aumentada (não se correlaciona bem com a gravidade dos sintomas) e não sensível ao toque retal.
● Pode-se avaliar presença de bexigoma pela retenção urinaria dada a dificuldade de esvaziamento imposto
complicações da HPB
● Retenção urinária aguda e hidronefrose
● Risco de ITU (devido a estase e maior volume residual) - sempre suspeitar de obstrução em homem com queixa de ITU
● litíase vesicais (pela estase)
● formação de divertículos vesicais
● danos renais.
● HEMATÚRIA MACROSCOPICA (pelo aumento vascularização da próstata E SANGRAMENTO dos vasos submucosos)
Antes de dar diagnostico de HPB, deve se suspeitar e descartar
● Estenose uretral
● Ca próstata
● Ca bexiga
● ITU
● Causas neurológicas de disfunção : parkinson, AVC
● DM mal controlado
(leva à diminuição da sensação da bexiga, diminuição da contratilidade do detrusor com sensação de esvaziamento incompleto da bexiga. Além disso, o aumento da filtração de glicose na urina leva a uma diurese osmótica e poliúria)
Os sintomas que merecem encaminhar ao urologista
●hematúria, incontinência ou retenção urinária
Avaliar na história e exames a solicitar dos pacientes com suspeita de HPB (ou ate que se possa descartar outras causas)
● História de trauma uretral ou instrumentação uretral que pode levar a estenose uretral
● Saber se paciente com estrangúria, tenesmo e urgência miccional deve ser investigado para infecção do trato urinário devemos descartar uma ITU antes de pensarmos em hiperplasia prostática benigna, pois inclusive os quadros podem estar associados!
● Hematúria macroscópica ou dor na região da bexiga, : cálculos na bexiga ou câncer
● Cigarro: fator de risco para CA bexiga
● A relação entre o início e a gravidade dos sintomas com uso de medicamentos anticolinérgicos
● IPSS
EXAME RETAL
● Próstata dolorosa e sensível com consistencia mole ou não pode refletir presença de prostatite se não for, pensar CA ou HPB
● Presença de assimetria ou nódulos levanta a suspeita de malignidade especialmente se próstata endurecida
● Presença diminuição do tônus do esfíncter ou ausência de sensação perineal pode sugerir uma etiologia neurológica
EXAMES
🔹Ur, Cr
** Cr: para avaliar algum prejuízo renal seja por HPB ou secundário, e se alto, avaliar com USG
🔹 EAS
Avaliar piuria e se hematúria, avaliar neoplasia ou DM
🔹 USG transabdominal de próstata e vias urinárias
-avalia resíduo urinário pos miccional (normal < 12) e acompanhar falha no tratamento
-Espessura parede vesical (>6mm) com irregularidades e divertículos
-avaliar presença de cálculos vesicais
- informa volume prostatico
- sempre que Cr elevada
🔹 PSA
** PSA para avaliar CA e para rastreio. Também util antes de iniciar inibidor da 5 alfa redutase desde que PSA > 1,5 em pacientes
*** solicitar a fração livre se PSAt > 2
🔹 Cistoscopia
se hematuria macro e fator de risco para Ca bexiga
qual a importância de cada um dos exames diante de paciente com suspeita de HPB
🔹 USG transabdominal de próstata e vias urinárias
- avalia resíduo urinário pos miccional (normal < 12) e acomapnhar falha no tratamento
- Espessura parede vesical (>6mm) com irregularidades e divertículos
- avaliar presença de cálculos vesicais
- hidronefrose BILATERAL
- Usada para estimar o volume da próstata quando se considera o uso de um inibidor da 5-alfa redutase, quando próstatas >35g ou com PSA> 1,5 para paciente acima dos 50 anos
🔹 Cr sérica alta, a USG renal é indicada para avaliar a presença de hidronefrose do trato superior pois o tamanho da prostata não tem correlação com clinica nem com a gravidade dos sintomas
🔹PSA
- solicitar a fração livre se valores > 2
- valores > 1,5 em pacientes > 50anos guardam correlação com evolução para HPB
- excluir a possibilidade de neoplasia de prostata
🔹 EAS
para avaliar ITU ( se sintomas irritarivos ou suspeitos como estrangúria e urgência ) ou hematúria, que requer avaliação adicional para câncer de próstata ou bexiga especialmente nos mais idosos
USG TR na HPB, quando utilizar
● USG TR não é necessaria para dar diagnostico mas antes de iniciar inbidor da 5- alfa redutase, o qual depende do tamanho para da inicio a ese tto
instrumento de avaliação quantitativa dos sintomas de LUTS na HPB
IPSS
0-7: leve
8-19: moderado
20-35: grave
● LEVE (IPSS ≤ 7) :
1) acompanhamento clinico anual na ausência de complicações (como obstrução da saída da bexiga, insuficiência renal ou infecção recorrente)
●Evitar líquidos antes de dormir ou antes de sair
●Reduzir líquidos à noite, reduzir cafeína e álcool
● Evitar medicamentos associados a retenção urinária: ADT, antiparkinsonianos, antipsicótico
● MODERADO/GRAVE (IPSS ≥ 8) :
cujos sintomas que interferem na qualidade de vida ou complicações como hidronefrose, insuficiência renal, retenção urinária, infecção recorrente ou sintomas persistentes ou progressivos apesar de 1-2 anos de terapia
medicação +/- cirurgia se indicado
quando encaminhar paciente com HPB para urologista antes de inciar terapia medicamentosa
● Sintomas graves IPSS > 20 ou dor
● Anormalidade no toque retal
● Hematúria na ausencia de ITU
● PSA elevado > 4-7 ou que sobre em uso de inibidor de 5-afla redutase
● Disúria como um possível sintoma de câncer de bexiga
● Incontinência
● bexiga palpável/ retenção urinaria com RVP > 250mL
● litíase vesical
falha na terapia medicamentosa apos 1-2anos
opções farmacológicas para HPB
⏺️ (1ª ESCOLHA) ALFA BLOQUEADORES
Antagonistas alfa-1-adrenérgicos (doxazosina, terazosina, tansulosina): melhora mais rapida e em curto tempo pois agem contra a obstrução da saída da bexiga relaxando o músculo liso no colo vesical; efeito colateral de hipotensão porem menor com tansulosina e que menos interagem com inib das fosfodiesterase 5
🔹mais seletivo: Tansulosina
🔹não seleltivo: doxazosina (Duomo®️ Unopros®️)
+/-
⏺️ Inibidores da 5-alfa-redutase
INIBEM a conversão da testosterona em DHT, diminuído o tamanho prostático após 4-6 meses do uso devido ao seu inicio de ação lenta
🔹 Finasterida 5mg
🔹 Dutasterida 0,5mg (Dastene®️)
🔸 Colaterais: disfunção eretil e perda da libido
🔸 Antes de iniciar essa medicação, rastrear CA prostata pois seu uso interfere na interpretação do PSA e por isso o rastreio segue normal mas com cuidado com esse detalhe na interpretaçaõ
🔹 USO se sintomas + PSA >1,5 + volume > 40mL
🔹 requer uso de 6-12 meses antes da melhora dos sintomas por diminuir volume da glandula em até 30% e reduz valores de PSA em 50%. É opção se paciente não tolerar antagonistas alfa1 ou em terapia combinada com este. Sao mais efetivos em homens com prostatas maiores; porem causam disfunção eretil, sendo contraindicado se esse ja for um problema
⏺️ Agentes anticolinérgicos
(Tolterodina , oxibutinina) com sintomas predominantemente irritantes (frequência e urgência) e sem resíduos elevados pós-esvaziamento
⏺️ Inibidores da fosfodiesterase-5
Tadalafila em pacientes com disfunção erétil e sintomas leves ou moderados (IPSS <20)
tratamento farmacologico padrão ouro para tto da HPB
Quando
🔸sintomas IPSS ≥ 8
🔸 retenção aguda
🔸 hidronefrose
🔸 ITU recorrente
🔸 hematuria macroscópica
⏺️ Alfa bloqueadores (1a linha)
🔹 tansulosina (menos efeitos colaterais)
🔹 doxazasina (menos especifica ao receptor)
🔸 USO 1x/dia a noite antes de dormir* devido ao efeito de hipotensão postural alem disso, podem alterar o volume da ejaculação, com ejaculação retrograda
🔸 para sintomas leve-moderado < 8-19, relaxando a musculatura e diminuindo efeito da noradrenalina e melhorando sintomas de armazenamento e esvaziamento, sendo eficazes em próstatas menores
USO NO GERAL:
◾️ COMBODART®️; DUTAM®️
🔸 Alfa bloqueador + Inibidores da 5 alfa redutase
🔸0,4mg tansulosina + 0,5mg dutasterida
– sintomas graves IPSS ≥ 20
– não resolveram apenas com alfa bloqueador em monoterapia
– próstata > 40g a USG
◾️ Tansulosina 0,4mg/d +/- Tadalafil 5mg/d
🔸 Alfa bloqueador + inibidor fosfodiesterase
🔸 Para sintomas leve-moderados com IPSS < 20 e queixas de disfunção erétil
*USo tansulosina de preferencia em associação pois os demais potencializam o efeito do inibidor da fosfodiesterase
◾️ Duomo HP®️
🔸 Alfa bloqueador + Inibidores da 5 alfa redutase
🔸 Doxazosina 2mg + finasterida 5mg
comportamento PSA
Marcador órgão especifico mas nao câncer-especifico. Porem é um forte preditor futuro de evolução para CA em pacientes que aos 40 anos ja apresentam valores mais altos e risco de evolução para HPB quando valores > 1,5 em pacientes > 50anos
O valor normal é < 4 em pacientes > 60anos e < 2,5 em pacientes < 60 anos. Mas no HPB costuma estar entre 4 e 10. Acima de 10, a suspeita de CA aumenta
● 50 -59a – 0- 3.5 ng/mL
● 60- 69a– 0-4.5 ng/mL
● 70 -79a – 0 -6.5 ng/mL
Outras causas de PSA elevado
- HPB (qto maior tamanho)
- Ca prostata
- Prostatite
- Trauma perineal
Se PSA total 2,5-10, usar relações abaixo de rastreio:
( sempre solicitar a fração livre se PSAt > 2)
🔴 Relação PSA livre/ PSA total: > 10-15% para benignidade, pois no CA é < 10% (aumenta sensibilidade dos valores de PSAt 4-10)
🔴 Velocidade ano: < 0,75 para benignidade
( pois no CA é > 0,75/ ano indicando biopsia )
🔴 Densidade PSA < 0,15 para casos benignos, enquanto que maior que isso, malignidade
◾️ biopsia prostata por USG TR se algum acima sugestivo de malignidade
inibidores de 5-alfa redutase (finasterida e dutasterida) interferem nos valores de PSA em 50% menor e por isso sempre antes de iniciar essas medicaçoes, o CA prostata deve ser rastreado com PSa e toque retal e e apos descartado, o rastreamento ainda deve ser mantido mas com cuidado com interpreçsão dos exames PSA anualmente
Quais indicações de alfa bloqueadores , efeitos colaterais e contraindicação na HPB
◾️ Doxazosina
◾️ Terazosina
◾️ Tansulosina
Melhora mais rápida e em curto tempo dos sintomas pois agem contra a obstrução da saída da bexiga relaxando o músculo liso no colo vesical; NÃO DIMINUEM TAMANHO. Iniciar 1x/dia antes de dormir por 3 meses
🔵 Tansulosina: tem menos efeitos colaterais. Iniciar e manter 0,4mg—> se não tiver resposta em até 2m—> 0,8mg
🔵 Doxazosina: iniciar 1mg nos três primeiros dias e depois 2mg por 2 semanas. Depois passar para 4mg podendo usar máximo 8mg
COLATERAL
🔸 HIPOTENSÃO POSTURAL!!
🔸 TONTURA
* se recomenda a terazosina e doxazosina antes de dormir devido esses efeitos mais precoce da ingestão e tansulosina tem menor efeito. Deve-se evitar uso deles na mesma tomada com inibidor de fosfodiesterase 5, pois agrava hipotensão. melhor tomar com > 4h de diferença e em geral preferir nestes casos tansulosina
CONTRAINDICÃO
🔻 hipotensão postural
🔻 insuficiência renal
🔻 resíduo vesical elevado
