Lésions obstétricales du Plexus brachial

Question 1

Définition des LOPB

Answer 1

Lésions du plexus brachial qui se produisent pendant l’accouchement et qui amènent à une paralysie des muscles du MS.

Question 2

Incidence

Answer 2

• 1,74/1000 naissances.
• Lésion permanente : 10-18% des cas.

Question 3

Rappel : Anatomie du plexus brachial

Answer 3

L’innervation motrice et sensorielle du MS/Ceinture scapulaire (ipsilatérale) se fait par les racines C5-T1.

Question 4

Classification : Lésion haute

Answer 4

> implique les racines C5-C6 et parfois C7.
- Paralysie d’Erb ou d’Erb-duchenne.
- 70-85% des cas.

Question 5

Classification : lésion complète

Answer 5

• Paralysie d’Erb-Klumpke.
• 10-25 % des cas.
  > implique toutes les racines (C5 À T1).

Question 6

Classification : lésion basse

Answer 6

• Paralysie de Klumpke.
• 5 % des cas.
  > implique C8-T1 (et parfois C7).

Question 7

Classification Narakas : Groupe 1

Answer 7

> implique les racines C5-C6.

Question 8

Classification Narakas : Groupe 2

Answer 8

> Implique les racines C5-C6-C7 (permet de distinguer une lésion en présence de la racine C7).

Question 9

Classification Narakas : Groupe 3

Answer 9

> implique toutes les racines.

Question 10

Classification Narakas : groupe 4

Answer 10

> implique toutes les racine + syndrome de Horner (donc implique aussi la chaine sympathique).

Question 11

Étiologie 1 : Mécanisme et type de lésions

Answer 11

> Mécanisme de blessure qui se produit pendant l’accouchement, où il y a une augmentation forcée de l’angle entre les épaules et le cou qui amène une traction longitudinale sur les racines.
amène 2 types de lésions :
1. Lésion haute/Erb/Erb-Duchenne Groupe 1 et 2.
2. Lésion complète/Erb-Klumpe groupe 3 et 4.

Question 12

Le problème de dégagement lors de l’accouchement amène :

Answer 12

Dystocie de l’épaule (75% des cas).

Question 13

Étiologie 2 (rare) : mécanisme et type de lésion

Answer 13

> présentation du bras lors de l’accouchement (traction longitudinale sur les racines).
Lésion basse/paralysie de Klumpe.

Question 14

Facteurs de risque

Answer 14

> avec dystocie de l’épaule : risque de 114x plus grande (FR le plus important).
avec Macrosomie foetale : risque de 9,1x plus élevé.
avec un diabète gestationnel : risque de 4,2x plus élevé.
avec accouchement instrumenté : risque 3,8x plus élevé.
avec accouchement du siège : risque 2,5x plus élevé.
*Possible d’avoir une association entre plusieurs facteurs de risque.

Question 15

Est-il facile de prévenir une LOPB ?

Answer 15

Difficile à prévenir une LOPB parce que c’est difficile à savoir les facteurs de risque avant l’accouchement.

Question 16

Les lésions se produisent à cause d’une

Answer 16

force importante de traction sur les racines.

Question 17

Déficience primaire et récupération spontanée : Neuropraxie

Answer 17

• Étirement/compression
• Sans bris de l’axone/enveloppe.

Récupération spontanée :
* Totale;
* Premiers jours/semaines (jusqu’à un mois);
* Résolution de l’œdème.

Question 18

Déficience primaire et récupération spontanée : Axonotmèse

Answer 18

• Bris de l’axone;
• Préservation complète/partielle de l’enveloppe;

Récupération spontanée :
* Partielle;
* Lié au taux de repousse (axones) ≈ 1 mm/j;
* Lésions hautes : 4-6 mois, jusqu’à 2 ans;
* Lésions basses : 7-9 mois, jusqu’a 4 ans.

Question 19

Neurotmèse : bris de l’axone et de l’enveloppe du nerf : 2 types

Answer 19

1. Avulsion : nerf arraché du point d’insertion.
2. Rupture : nerf arraché à un point sur le trajet.
   Aucune récupération sans chirurgie

Question 20

Névrome en continuité

Answer 20

• Croissance de tissu nerveux anormale (fibrome).
• Lors de la guérison d’une lésion.
• Récupération dépend de l’intégrité du nerf.

Question 21

Le bébé peut-il avoir plus qu’un type de lésion ?

Answer 21

Oui

Question 22

Lésion haute/Paralysie d’Erb ou d’Erb-Duchenne/Groupes I et II : Posture au repos (côté ipsilatéral)

Answer 22

Épaule : extension/rotation interne/adduction.
Coude : extension;
Avant-bras : pronation.
Poignet : flexion/déviation cubitale.
Doigts : flexion.
Préhension : préservée.
Sensibilité : peut être atteinte.
Si C7 impliqué : faiblesse en extension du coude/doigts.

Question 23

Lésion haute/Paralysie d’Erb ou d’Erb-Duchenne/Groupes I et II : muscle (C5-C7)

Answer 23

Deltoïde
Biceps
Supraépineux, infraépineux
Long et court supinateur
Radiaux
Grand pectoral (chef sup)
Grand rond, grand dorsal
Longue portion triceps
Sous-scapulaire
Rond pronateur
Triceps
Palmaires
Extenseurs
communs doigts
Extenseur propre du pouce

Question 24

Lésion complète/Paralysie d’Erb-Klumpke/Groupes III/IV : conséquences

Answer 24

• Membre supérieur ipsilatéral impliqué.
• Paralysie totale du MS+ perte de sensibilité;
• MS flasque;
• Œdème souvent présent à la main;
• Si avulsion de C4 :
• Paralysie du diaphragme (ispilatéral).
• Si avulsion de T1 :
• Pourrait avoir un Syndrome de Horner (ispilatéral).

Question 25

Syndrome de Horner : amène...

Answer 25

> Glandes sudoripares affectées : transpiratoire déficience (hémi-visage). > muscle tarsal supérieur affecté : affaissement de la paupière supérieure (ptôsis). > psuedo-énophtalmie : ptosis donne l'apparence d'une récession du globe oculaire. > Muscle dilatateur de la pupille affecté : contraction de la pupille anormale (myosis). > iris de différentes couleurs après 2 ans, car le manque de stimulation sympathique perturbe le développement des mélanocytes (pigmentation de l'iris).

Question 26

Syndrome de Horner : Résumé des atteintes du côté ipsilatéral

Answer 26

* Transpiration déficiente (hémi-visage); * Affaissement de la paupière supérieure (ptosis); * Apparence d’une récession du globe oculaire (pseudo-énophtalmie); * Contraction de la pupille anormale (myosis); * Iris de différentes couleurs après deux ans.

Question 27

Lésion inférieure (paralysie de Klumpke) : côté ipsilatéral

Answer 27

* Main en griffe; * Coude en flexion si C7 impliqué; * Mouvements de l’épaule préservés; * Syndrome de Horner si avulsion de T1.

Question 28

Lésion inférieure (paralysie de Klumpke) : muscles touchés

Answer 28

C8 : Fléchisseurs des doigts/interosseux/cubital antérieur/lombricaux; T1 : Interosseux/grand pectoral chef inférieur/opposant du pouce; C7 : Triceps/palmaires/ Ext.communs des doigts/ext.propre du pouce/fléchisseurs propres du pouce.

Question 29

Déficiences secondaires ipsilatérales (4 types)

Answer 29

Motrice : * ↓ Force/amplitude articulaire active; * Altération du rythme scapulo-huméral; * Perturbation des réactions de protection; * Perturbation du développement des réactions/ajustements posturaux (asymétrie). Musculosquelettique : * Contractures, ↓ l’amplitude articulaire passive. Osseuse : * Hypoplasie/dysplasie de la tête humérale/de l’omoplate; * Membre atteint parfois plus court. Sensorielle : * Douleur; * Altération de la sensibilité du membre atteint; * Négligence du bras atteint; * Image corporelle perturbée.

Question 30

Limitations de mobilité probables chez un enfant ayant une LOPB

Answer 30

- Marche à 4 pattes. - saisir un objet (reaching). - lancer et attraper. - activités bimanuelles. - motricité fine. *varient selon la sévérité de l’atteinte. *limitation d'activité impliquant le MS atteint.

Question 31

Exemples de performances qui pourraient être restreintes

Answer 31

> performance impliquant les 2 MS. > certains sports : natation. *restrictions de performance impliquant surtout les deux MS. > enfiler/enlever chemise et pentalons.

Question 32

Processus diagnostic : fait par le médecin

Answer 32

1. Histoire (gestation/accouchement) + examen neuromusculosquelettique. 2. Évaluation des lésions : * IRM de la moelle épinière cervicale et thoracique (C5-T1) et des structures environnantes (identifier/localiser des avulsions). * Électrodiagnostics de stimulo-detection (évaluer les fonctions des nerfs) 3. Diagnostic différentiel : * Neuroimagerie de l’encéphale (identifier tumeurs/lésions de l’encéphale). * Radiographie (ex. identifier des fractures).

Question 33

Interventions médicales : 3 types

Answer 33

1. chirurgies nerveuses. 2. chirurgies orthopédiques. 3. Injection de Botox.

Question 34

Chirurgies nerveuses : reconstruction

Answer 34

Remplacer la partie endommagée avec une greffe. * Résection du névrome avant reconstruction. * Chirurgie à 3-9 mois. Greffe = partie d'un autre nerf qui agit comme pont pour guider la repousse. (souvent nerf saphène)

Question 35

Chirurgies nerveuses : transfert

Answer 35

* Transfert d’une partie d’un nerf fonctionnel à un nerf non fonctionnel. * Fait lorsqu’une greffe n’est pas possible (pas assez de tissus de greffe). * En même temps qu’une reconstruction. *Transfert de la partie distale du nerf spinal accessoire au nerf supra scapulaire (C5-C6) pour favoriser le fonctionnement de l'épaule.

Question 36

Pronostic. suite aux chirurgies de reconstruction

Answer 36

*Le succès dépend de l'étendue de la lésion. C5-C6 : épaule 80% de fonctionnement. C5-C7 : épaule 60% de fonctionnement. C5-T1 : Main 20% de fonctionnement. Améliorations suivant la reconstruction : * dans les 6 premiers mois; * parfois jusqu’à 2 à 4 ans.

Question 37

Qui devrait avoir une chirurgie nerveuse ? (Manque de flexion active au coude à 3 mois).

Answer 37

- Pas de flexion active au coude à 3 mois > MS non fonctionnel à long terme ou MS fonctionnel à long terme. - Flexion active au coude à 3 mois > MS fonctionnel à long terme ou MS non-fonctionnel à long terme. *Utiliser plus d'un indicateur*

Question 38

Qui devrait avoir une chirurgie nerveuse selon l'hospital for sick children ?

Answer 38

LOPB : 1. avulstiond de T1 ou Horner's syndrome or both = primary nerve operation ou T1 functioning without Horner's syndrome = étape 2. 2. Test score à 3 mois : fail = PNO ou pass = étape 3. Test score : échelle modifiée de l’Active Movement Scale. > Extension/flexion du coude; > Extension du poignet, des doigts, du pouce. > Mauvais résultat : < 3,5/10. 3. Évaluation à 6 mois : no progress = PNO ou progress = étape 4. 4. Cookie test à 9 mois : fail = PNO ou pass = étape 5. Cookie Test à 9 mois : > L’évaluateur maintient le bras atteint à côté du tronc. > Réussit = Le biscuit à sa bouche avec ≤ 45 º de flexion du cou. 5. évaluation de l'épaule à 9 mois : inadéquate = PNO ou adéquate = pas de PNO. Évaluation de l’épaule à 9 mois > Emphase sur l’amplitude articulaire active, en particulier la rotation externe.

Question 39

Chirurgies orthopédiques

Answer 39

* Allongement tendineux; * Transfert musculaire; * Ostéotomie (dérotation); * Arthrodèse. Paralysie restante > déformations et contractures > difficultés dans les AVQ.

Question 40

Injections de botox

Answer 40

> afin d'améliorer une déficience d'AA à cause d'un déséquilibre musculaire. > Affaiblir temporairement un muscle > permettre à l'antagoniste à contracter de façon plus efficace > permettre un étirement du muscle ciblé. *Augmentation des chances de succès avec les jeunes enfants < 7,5 ans. Exemples : Injection du triceps pour favoriser la flexion du coude. - Injection des grands pectoral, rond, dorsal pour favoriser la rotation externe/ABD. - Injection rond pronateur pour favoriser la supination.

Question 41

Exemples de contextes de services de physiothérapie

Answer 41

- Première ligne : à travers la vie. - À la maison : programme d'intervention précoce. - Écoles : consultations pour favoriser l'intégration. - Hôpital/CR : Cliniques/programmes spécialisés; * Période d’une possible récupération spontané; * Avant/après certaines interventions médicales (ex. une chirurgie nerveuse ou orthopédie ou injections de Botox); * Souvent comme partie d’une équipe interdisciplinaire.