Les spondylarthrites Flashcards
Définir ce que sont les spondylarthrites
Les spondylarthrites sont un groupe de maladies articulaires qui se caractérisent par une atteinte inflammatoire chronique de la membrane synoviale et des enthèses. Les enthèses sont les sites d’insertion des ligaments, des tendons et des capsules articulaires sur l’os.
Quelles sont les 4 spondylarthrites?
- Spondylarthrite ankylosante
- Arthrite réactive
- Arthrite psoriasique
- Arthropathie associée aux MII
Quelles sont les caractéristiques communes des 4 spondylarthrites?
Les spondylarthrites sont regroupées dans une même catégorie d’arthrite parce qu’elles ont des caractéristiques communes.
Typiquement, ce sont des atteintes articulaires de quelques articulations périphériques (oligoarthrite), touchant davantage les membres inférieurs que les membres supérieurs et de façon asymétrique.
Les articulations sacro-iliaques sont souvent touchées, bien que parfois de façon asymptomatique.
Certaines manifestations extra-articulaires sont fréquentes comme l’uvéite.
Également, les patients n’ont pas de facteur rhumatoïde, de nodules rhumatoïdes ou d’autres manifestations articulaires typiques de la polyarthrite rhumatoïde (PAR).
Étant donné la composante héréditaire, plusieurs patients ont des antécédents familiaux de spondylite ankylosante, de psoriasis, d’uvéite, d’arthrite réactive ou de maladie inflammatoire de l’intestin. Cette composante génétique se traduit même par l’association avec le gène HLA-B27. Le pourcentage de présence de ce gène est variable selon l’entité, mais toujours plus prévalent dans cette population que dans la population générale.
Qu’est-ce que la sacro-illite?
La sacro-iliite est l’inflammation de l’articulation sacro-iliaque.
Ce diagnostic entre dans le diagnostic différentiel de la douleur lombaire. Il est donc important de savoir reconnaître ses caractéristiques.
Elle peut être unilatérale ou bilatérale. Elle se présente habituellement par une douleur à caractère inflammatoire au niveau des fesses, alternant d’un côté à l’autre et soulagée ou améliorée par l’exercice physique. Elle s’accompagne généralement d’enraidissement matinal.
Le début en est le plus souvent insidieux et avant l’âge de 45 ans et doit durer depuis plus de trois mois pour être significatif.
Savoir comparer les 4 spondylarhrites
* Il est important de souligner qu’environ 8% de la population saine caucasienne est positive pour le gène HLA-B27. Ce test ne doit donc pas être demandé à moins d’avoir un doute raisonnable pour une spondylarthrite sous peine d’obtenir un résultat positif qui pourrait induire en erreur quant au diagnostic.
Également, l’atteinte de l’oeil n’est pas la même avec chaque entité : en effet, la conjonctivite s’associe surtout avec l’arthrite réactive et l’arthrite psoriasique, alors que l’uvéite antérieure s’associe à l’arthrite associée aux maladies inflammatoires de l’intestin et à la spondylite ankylosante. *
Qu’est-ce que la spondylite ankylosante?
La spondylite ankylosante (SA) est une maladie inflammatoire chronique qui affecte le rachis et les sacro-iliaques.
La sacro-iliite est nécessaire au diagnostic.
Il existe une très forte association avec le HLA-B27 présent chez environ 90% des patients.
Quelle est la présentation clinique de la spondylarthrite ankylosante?
Elle se présente typiquement par une douleur lombaire chronique de type inflammatoire. Étant donné la forte prévalence chez la population adulte de douleur lombaire de type mécanique, il est important de savoir bien différencier les deux au questionnaire.
Comment différencier les douleurs lombaires inflammatoire et mécanique?
La douleur inflammatoire se présente habituellement chez le jeune adulte de façon insidieuse, alors que la douleur mécanique peut se présenter à tout âge et de façon aiguë ou chronique.
La présence d’enraidissement matinal de plus de 60 minutes ou de douleurs nocturnes doit faire suspecter fortement une atteinte inflammatoire.
Typiquement, toutes les douleurs articulaires inflammatoires sont améliorées à l’exercice physique.
À l’examen physique, il est fréquent de pouvoir mettre en évidence une sensibilité à la palpation des sacro-iliaques et la mobilité de la colonne lombaire est habituellement affectée dans tous les plans, alors que typiquement, surtout la flexion est affectée dans les douleurs mécaniques.
Également, l’expansion thoracique peut être diminuée si la colonne thoracique est affectée par l’inflammation, ce qui n’est jamais vu avec une douleur mécanique lombaire. Par ailleurs, il n’y aura pas de déficit neurologique en lien avec l’atteinte inflammatoire, mais ils sont possibles avec l’atteinte mécanique.
Quels sont les critères pour le diagnostic d’une douleur lombaire inflammatoire?
Quelle est l’atteinte extra-articulaire typique de la spondylite ankylosante?
Uvéite antérieure (25-30% des cas)
Quels sont les critères de classification de la spondylite ankylosante ?
Le groupe ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International Society) a publié des critères de classification en 2009. Ces critères sont applicables chez des patients souffrant d’une lombalgie inflammatoire depuis au moins trois mois et qui étaient âgés de moins de 45 ans au début des symptômes.
Quelle est la physiopathologie de la spondylite ankylosante?
La maladie débute par une réaction inflammatoire à la jonction entre le disque et la vertèbre. Cette inflammation entraine l’érosion de l’os et ensuite un équarrissement de la vertèbre (le coin de la vertèbre devient carré).
Éventuellement, l’ossification se prolonge à la portion périphérique du disque vertébral, formant ainsi des syndesmophytes
Éventuellement, l’inflammation du rachis peut mener à une ossification complète de la colonne que l’on nomme « colonne de bambou ».
Savoir différencier les syndesmophytes de la spondylite ankylosante des ostéophytes de l’arthrose
Dans l’arthrose, l’espace intervertébral est diminué et les prolongements osseux sont horizontaux, alors que dans les spondylarthrites, l’espace intervertébral est normal et les prolongements osseux sont verticaux
Décrire les 6 manoeuvres de l’examen physique de la spondylite ankylosante
La flèche occipitale
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Technique qui permet de mesurer objectivement la sévérité de la cyphose dorsale. Le patient se tient adossé au mur avec la mâchoire parallèle au plancher: la flèche occipitale est la mesure entre le mur et l’occiput de façon perpendiculaire au mur
La mesure de l’expansion thoracique
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Se fait avec un gallon à mesurer en mesurant la circonférence du thorax en expiration complète puis en inspiration complète au niveau du quatrième espace intercostal. La valeur normale de l’expansion thoracique est de plus de 2,5cm et l’expansion est considérée anormale en deçà de cette valeur.
La distance doigt-sol
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Se mesure tout simplement en faisant pencher le patient le plus possible vers l’avant, puis la mesure est prise entre l’extrémité du majeur et le sol.
Le test de Schober
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Test qui permet d’objectiver la perte de flexibilité de la colonne lombaire. Une marque est faite au niveau des fossettes lombaires, puis dix (10) cm plus haut. Par la suite, le patient se penche vers l’avant et la mesure est reprise entre les deux repaires. Une flexibilité normale de la colonne est démontrée si la distance entre les deux points augmente de quatre (4) cm.
Un test de Schober modifié peut également être fait. La variante est qu’une marque est également faite cinq (5) cm plus bas que les fossettes lombaires, puis le patient se penche vers l’avant et la mesure est reprise entre les deux points. Une flexibilité normale de la colonne est démontrée si la distance entre les deux points augmente de cinq (5) cm.
L’absence de lordose inversée
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Signe une perte de flexibilité de la colonne lombaire. Elle est observée si l’aspect lordotique de la colonne lombaire est maintenu quand le patient se penche vers l’avant.
La manoeuvre de FABER
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Acronyme qui signifie Flexion, Abduction, Rotation externe. Le patient place son talon sur le genou de la jambe controlatérale, puis une pression est exercée vers le bas sur le genou ipsilatéral tout en maintenant la hanche controlatérale immobilisée. La manoeuvre est dite positive si une douleur est provoquée au niveau de la sacro-iliaque (au niveau de la fesse et non au niveau de l’aine).
Quel est la traitement non pharmacologique de la spondylite ankylosante?
L’approche non pharmacologique est très importante dans les spondylarthrites tout comme dans la plupart des maladies inflammatoires articulaires.
En effet, l’enseignement au patient des symptômes, de l’évolution naturelle de la maladie, des effets bénéfiques et secondaires des traitements est primordial.
Également, l’implication d’un physiothérapeute pour la posture, les exercices d’étirement et de maintien de l’amplitude articulaire et l’implication d’un ergothérapeute pour les attelles ou les aides fonctionnelles par exemple sont primordiaux.
Il est important que les patients demeurent actifs et la natation est un excellent sport à leur conseiller.
Étant donné la prévalence génétique, il peut être intéressant également de dépister les cas familiaux.
Quel est le traitement pharmacologique de la spondylite ankylosante?
L’approche thérapeutique sera différente en fonction de la localisation de l’atteinte articulaire : périphérique vs axiale.
Atteinte rachidienne (atteinte axiale)
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La première médication utilisée est la classe des AINS. Les agents de rémission non biologique (sulfasalazine ou méthotrexate) ne sont pas efficaces pour traiter une atteinte axiale inflammatoire et ne sont pratiquement jamais utilisés pour traiter cette condition.
Quand les AINS sont inefficaces malgré au moins 4 semaines de traitement à bonne dose, des agents de rémission biologiques (anti-TNF, anti-IL17) sont le traitement de choix chez les patients qui ont une atteinte axiale.
Atteinte périphérique
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Les agents non biologiques tels que le méthotrexate, la sulfazalazine et le léflunomide sont efficaces pour contrôler les signes et symptômes articulaires.
Les dactylites et les enthésites peuvent aussi répondent aux agents de rémission non biologiques.
En général, un agent biologique sera utilisé après un échec à 2 agents de rémission non biologiques.
Quelle est la présentation clinique de l’Arthrite psoriasique de forme oligoarthrite asymétrique ?
Présentation la plus commune de l’arthrite psoriasique (70%).
Avec le temps si la maladie n’est pas contrôlée de façon adéquate, la majorité des patients évolueront vers une forme polyarticulaire asymétrique ou symétrique
Quelle est la présentation clinique de l’arthrite psoriasique de forme polyarticulaire symétrique?
Elle atteint souvent les mêmes articulations que la PAR et de façon symétrique.
Les façons de différencier les deux maladies sont d’abord l’absence de nodules rhumatoïdes, l’absence de facteur rhumatoïde et l’absence de manifestations extra-articulaires propres à la PAR.
Également, les IPD ne sont JAMAIS touchées dans la PAR
Quelle est la présentation clinique de l’arthrite psoriasique de forme mutilante?
La forme mutilante se caractérise par des déformations importantes des doigts que l’on nomme doigts en lorgnette.
Quelle est la présentation clinique de l’arthrite psoariasique de forme dactylite?
La dactylite est une manifestation caractéristique et fréquente de l’arthrite psoriasique (40 à 50% des patients).
Une dactylite est une inflammation d’un doigt (ou d’un rayon) en entier, incluant les articulations et les tendons ce qui donne un gonflement concentrique d’un doigt ou d’un orteil qu’on dit «en saucisse ou en saucisson».
Quelle est la présentation clinique de l’arthrite réactive?
Classiquement, les symptômes articulaires débutent entre deux et six semaines après l’épisode infectieux.
L’atteinte est le plus souvent oligoarticulaire et asymétrique et touche davantage les membres inférieurs que dans l’arthrite psoriasique. Il peut également y avoir des dactylites et une atteinte du rachis.
Les manifestations extra-articulaires les plus fréquentes sont l’urétrite et la conjonctivite. Certaines manifestations cutanées sont également possibles : la kératodermie blennorhagique qui se présente par des lésions cutanées hyperkératosiques palmo-plantaires et la balanite circinée qui se présente par de petites ulcérations indolores du gland ou du méat urétral.
